血液内科

一名长年吸烟的张大爷因为咳血到医院就诊，初步检查结果考虑为肺癌，儿子拿到CT报告后就急急忙忙地带张大爷到了一家大医院，挂了呼吸专家，专家看完后给他安排了气管镜等检查，检查结果回来后又给他预约了肿瘤多学科综合治疗团队（MDT）门诊。一下子面对这么多的专家，张大爷有点不知所措了，我真的需要这么多的人给看吗？他还以为是儿子有本事找了这么多的人帮忙，心里暗地夸儿子孝顺。国内MDT模式从90年代起步，其影响也在不断扩大，开展MDT的医院和中心逐渐增多，有越来越多的患者从中受益。但由于目前的医疗体制尤其是经济利益的影响阻碍了MDT的发展，医生更愿意将患者留在自己的科室。随着医改的不断深入和患者对疾病认识的不断提高，MDT必将成为肿瘤治疗的标准模式。MDT是指临床多学科工作团队， MDT的成员一般包括多个学科的专家，如内科，外科，放疗科，医学影像科室、病理科、介入科、护理和心理治疗专家以及社会工作者等。团队针对某种疾病进行定期定时的临床讨论会，用循证医学的原理，制定出符合当前研究方向的、共同认可的治疗和研究计划 ，根据患者的需要将其转到合适治疗的医生那里。MDT真正体现了以患者为中心，避免单一学科治疗的局限性，为患者提供一站式医疗服务，增进医患和谐。MDT模式和传统诊疗模式的不同在于传统模式是单学科诊疗，看人生的病，MDT模式多学科协作，看生病的人。英国全国共有1500多个肿瘤MDT团队，每年出席会议的人次小时约为10亿小时，治疗决策过程中能够考虑患者的意愿，肿瘤如肺癌、结肠癌和食管癌等的5年生存率都得到了明显提高。欧盟委员会于2009年正式发布成立欧盟抗癌合作组织（ EPAAC ），确定MDT为肿瘤治疗的核心要素，制定了 26个关键性条款指导MDT为肿瘤患者服务。目前国内关于肿瘤的多学科治疗还存在许多认识上的不足, 在恶性肿瘤有效治疗手段不断增多、对癌症疾病复杂性本质的认识越来越深的今天，肿瘤分科体系的局限性也就显而易见了。各自为政是治疗手段分科体系的一大特点, 相对于肿瘤综合治疗而言, 这一特点反而成为了缺陷。许多癌症患者抱怨说, 咨询 5 个科室就有 5 个治疗方案, 实际上这是分科体系的必然结果。有意无意夸大各自手段的作用，同时贬低其他手段的作用也是这种分科体系的特点。目前我国临床肿瘤学的分科体系, 主要沿袭着以治疗手段分科的特点, 即分为肿瘤内科、肿瘤外科、肿瘤放射治疗科等，按治疗手段分科室有利于手术、 放疗、 化疗等专科自身的纵向发展，但不得不承认各种治疗手段都有其局限性，在这种模式下相当一部分肿瘤患者的诊断、 分期不规范，治疗上更是各自为政，这必将影响恶性肿瘤整体治疗水平的提高。为了患者的利益，真正体现以患者为中心，肿瘤病人不管在哪个科室就诊，都应有外科、化疗科、放疗科以及等相关科室的会诊意见，如果患者有冠心病、糖尿病等基础病，也应有相应专家会诊意见，应避免“唯我独尊”的治疗。恶性肿瘤的多学科治疗是提高恶性肿瘤疗效的根本途经，它不仅涉及医院内部多学科、多部门的有机合作，同时涉及医院、医疗保险机构（包括政府机构或商业医疗保险机构）、患者甚至家属利益。医疗费用问题、患者及其家属对治疗方案的选择和期望有时也会影响医疗程序的正常进展。我们期待着医疗保障体系的完善，同时我们也要做好患者和家属的宣传、指导工作，让患者能理智就医。除医疗体制要改革外，有关部门还应制定较为详细的肿瘤诊疗规范并定期修改，卫生行政部门督促临床医生按此规范实施肿瘤患者的治疗。一名肿瘤患者家属如何从MDT 中获益呢？我有五个建议：一是在肿瘤确诊后与经治医院的专科医生沟通，可以通过门诊和会诊的方式，了解自己患者的诊断依据和疾病分期，检查是否充分，下一步可选的治疗的方案。目前国际上对肿瘤的治疗都有严格的规范，不同分期有不同的治疗方案，国际上遵循的主要是美国NCCN指南，国内也会有一些基于NCCN基础上的专家共识。在互联网时代，这些信息都是公开的，家属也可以查阅到，并了解医生的建议是否科学。经过沟通后如果您对医生有信心，那么您就可以在该院接受治疗。您可以申请医生进行MDT，确定治疗计划。肿瘤对一个家庭而言可以说是一个灾难，所以当怀疑肿瘤时，很多家庭都会选择到专科医院就诊。如果专科医院有MDT门诊，最好选择到MDT就诊，如果没有，建议多听几位专家意见，尤其是非常规的治疗手段或者是自费较多的治疗。如果患者有较严重的基础疾病，如冠心病、严重高血压、糖尿病合并其他脏器损害等，综合医院可能是更合理的选择。MDT需要基础病的医生参与，才能保证医疗安全。现在有很多物理治疗如各种消融以及免疫治疗等，患者在选择这类治疗前，最好经过MDT，这样才不会走弯路。治疗到一定阶段进行评估时，MDT也是必须的。国外的医院在治疗过程中不断进行MDT的监控，但在国内，即使有MDT，也往往是在诊断初期进行MDT，整个治疗过程中缺乏监控。为了更好地保障患者的利益，建议家属在了解患者病情的专科医生的协助下，进行个人的MDT，由该医生与家属或患者本人共同选择下一步的治疗和随访。

20年以前，当我说自己是从事肿瘤专业的医生时，对方往往会很惊愕，恨不得离你远一点，也不愿意听癌症这个词，很多人对白血病的了解也只是电视剧“血凝”中的一些概念。周围如果谁家有个人得了癌症，大家都会惊讶，因为肿瘤的发病率实在是太低了。但伴随着人民生活水平提高的同时，现如今肿瘤的发病率明显升高，恶性肿瘤已经成为我国居民死亡的第一原因。对肿瘤大家已经不再陌生了，周围的同事和邻居总是有这样的传闻，甚至是年纪轻轻就得了肺癌、乳腺癌、肠癌甚至是卵巢癌等等。但事情落到自己头上，恐怕谁也不容易接受。 患者了解病情有三种方式：第一种是最常见的，就是偶然间从家属甚至是医务人员的口中得知自己患的是癌症。按道理，医生不会直接告诉患者诊断，但护士台的小卡片、送检的申请单上可能会有诊断的简写，或者交班时被患者偶然听到，这些情况是有可能发生的，也有的是自己从门诊取报告直接看到结果的。偶然间知道诊断后，多数人的第一反应是恐慌、想不开，总觉得医生的诊断有问题，标本送错了等等。还有的人总是以泪洗面，不肯接受现实。情绪的表露因人而异，忧郁、焦虑、困惑、恐惧、急躁等等都有可能。即使有的人表示自己很乐观，不会有影响，但实际上内心的活动也是很多的。第二种是与医生谈话，了解自己的病情，这是我最倡导的，患者有知情权，应该告诉患者基本的实情。但如何告诉，这里就很有学问，不是简单的告诉患者你得了肺癌，而应当让患者在你的谈话中找寻到希望。所以，我在临床工作中非常重视治疗前的谈话，经过我们专业的谈话和心理疏导，患者的情绪会比较容易过渡到基本正常的状态。第三种是患者被瞒了很长时间，病情始终不好，或者是根本没有接受专业的治疗，只是给予一般性的治疗，比如说中药治疗，家属在万般无奈的情况下才告诉自己实情，患者才忽然得知自己得了肿瘤，尽管以前也有猜测，但真正了解了自己的情况，这时患者情绪也非常不好控制。刚刚了解病情，惊吓是正常的反应，镇定自若即使是伟人、心理素质再好恐怕也不容易，但关键的是千万别被自己吓倒，情绪的不稳定会影响自己的治疗和生活，甚至是做出很不适宜的决策。不良的情绪需要宣泄，需要最亲的人陪伴在身边，但一般的安慰话无济于事，这时非常需要专业的指导。在国外，有心理医生或者牧师等进行指导，但在国内，懂得肿瘤患者心理的心理医生实在是太少太少，所以我自己就经常充当了这一角色，协助患者度过这一关。 患者害怕的原因最主要的是对肿瘤不了解，害怕痛苦，害怕死亡，相对而言，对痛苦的恐惧更加明显。我在跟患者交流的时候，很多人都表示，其实我不怕死，已经活了这么大，死倒是不怕，千万别把我折磨死。大家的印象其实都是很多年前的情形，随着医学的进步，肿瘤的治疗也取得了很大的进展，虽然不能说避免不痛苦，但生活质量比以前有了很大的改善。所以患者的恐惧其实很重要的原因是对肿瘤的不了解。即使在我们医院，也有很多的患者不选择在肿瘤科进行治疗，其中有个原因就是家属不希望患者知道自己病情，或者病人不承认自己患的就是恶性肿瘤。如果患者大致知道自己的病情，他就会主动去了解相关知识，无论是从医生，还是从病友那里，或者是从媒体和书本上，这样他会很快地度过恐惧的阶段。我自己的病人，我一般先和家属沟通后，在家属在场的情况下，用比喻的方式让患者了解自己面临的状况和选择，鼓励患者积极配合治疗。通过心理疏导，一般大致有2-3天的时间，多数患者基本上能度过恐惧期，开始接受治疗。除非病情太急，我更喜欢让病人情绪调整后再进行治疗，否则一旦治疗出现不良反应，会增加患者的恐惧。有的病人反映，以前给我治疗的医生很少与我交流，只是给我提供治疗方案，说上几句话都很不容易。在这种情况下，你也可以依靠自己。现在网络很发达，你可以通过家属上网了解肿瘤相关的知识，特殊问题你也可以向医生请教，在这种情况下，医生一般不会拒绝你的 问题。在治疗前，你应该了解治疗的相关不良反应，比如化疗期间可能出现的恶心、呕吐、便秘、饮食，或者是比较关心的掉头发等等，这样在治疗期间你就不会因为没有准备而害怕。但网络上的资料五花八门，你也不能都信，有病乱投医，还是应当选择正规的治疗，不轻信偏方和各种保健品。肿瘤的生存期即使是客观的，你也没有必要惊慌，关键是想如何提高自己的生活质量，注意饮食起居，注意和家属之间的和谐共处。 肿瘤往往是不期而遇，对患者来说没有任何思想准备。住院前你可能是单位的中流砥柱，更是家中的一家之长，还有很多未尽的义务，所以一旦得病，往往不仅担忧自己的未来，更多的是对事业和家庭的眷恋和义务，也很容易出现悲观情绪，而且更不容易调整。在临床工作中，这样的患者往往需要更多的精神上的照顾，而且需要策略才能让他转换角色。患者自己应该明白放下工作，接受家庭的照顾，照顾好自己，其实就是照顾了家人。 到目前为止，绝大多数的癌症还是不知之症，没有办法治愈。如果仅仅看到这一点，你恐怕很容易感到害怕甚至是绝望。如果你每天都在想哪一天会死，你不仅不会活下来，而且这种不良情绪还会影响你的整个生活甚至是你最爱的亲人的生活。肿瘤的发病和不良情绪有关，疾病进展也与情绪有关，如果你整天郁郁寡欢，即使是再好的治疗，也挽救不了你的性命。如果保持乐观的情绪，积极面对生活，有时即使是晚期肿瘤，也会出现奇迹。我有一个病人，当初诊断为晚期肺癌，当时预计生存期不过半年，但她非常的乐观，对疾病也非常的坦然，积极配合治疗，出院积极参加社区活动，带瘤生存了八年。这样的实例在我们的患者中有很多，能够创造奇迹的多半都是比较豁达、乐观的人。