鼻咽癌诊疗规范鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一,其中华南地区发病率最高。鼻咽癌的发病因素至今尚未完全明确,可能与EB病毒感染,遗传因素,进食腌制食物和居住受污染空气的环境等有关。鼻咽腔解剖虽较为简单,但鼻咽邻近的结构较为复杂和重要。鼻咽部正对后鼻孔,是鼻腔的直接延续,是咽部最宽的一部分。由后鼻孔到软腭游离缘的平面即为鼻咽腔,横径4cm,垂直径4cm,前后径2cm。鼻咽癌的肉眼形态分为结节型,菜花型,黏膜下型,浸润型和溃疡型。我国的病理组织类型主要是低分化鳞癌(非角化型鳞癌)占85~90%,高分化鳞癌(角化型鳞癌)占5%,未分化癌占5%,其他类型的癌占5%左右,包括腺癌、腺样囊性癌(圆柱瘤)、黏液表皮样癌、恶性多形性腺瘤、恶性混合瘤等。WHO分为三型:I型为角化型鳞状细胞癌;II型为非角化型鳞状细胞癌;III型为低分化癌或未分化癌。鼻咽癌最常见颈淋巴结转移,远处转移的发生部位依次为骨、肝和肺等。【临床表现】鼻咽癌可以没有任何临床症状仅以颈部肿块表现,有些仅通过体检时的EB病毒血清学的普查,怀疑鼻咽癌后经鼻咽组织活检确诊为鼻咽癌。鼻咽癌的临床表现主要表现为鼻咽肿物和肿物侵犯的部位产生不同的症状和体征以及颈部肿块和颅神经受累产生相应症状和体征。1、鼻咽局部病变引起的症状:头痛、鼻塞、鼻衄、涕血、耳鸣、听力下降。2、颈部肿块:颈淋巴结转移率高达60%~86%,其中以上颈淋巴结转移最多,双颈淋巴结转移也达30%~50%。3、鼻咽肿物局部侵犯与临床表现:(1)口咽受侵:吞咽受阻,呼吸不畅,张口可见肿物或黏膜下隆起。(2)鼻腔侵犯:从后鼻孔侵入鼻腔,有鼻塞、鼻衄,呼吸不畅。(3)眼眶侵犯:视蒙、复视、视力下降、眼眶胀痛、眼球外突。(4)颞下窝受侵:从咽旁蔓延至颞下窝,可致面麻、张口困难和颞区隆起。(5)鼻咽肿瘤局部继发感染:可有脓血涕、臭味、头疼、出血发热等。(6)副鼻窦,颅底骨和颅内侵犯:主要是以头痛和12对脑神经受累相应部位神经麻痹为临床表现。【诊断要点】1、症状:部分早期病人可以没有任何症状和体症。大部分病人可以出现涕血、头痛、鼻塞、鼻衄、耳鸣、听力下降和面麻或咽喉不适。2、体症:鼻咽肿物,颈部肿块和脑神经受侵的临床表现。3、辅助检查(1)鼻咽活检:有鼻咽出血倾向和高血压的病人要慎重进行。a.间接鼻咽镜活检:通过间接鼻咽镜直接看到鼻咽肿物的部位后,可以经口或鼻腔直接钳取肿物活检。b.直接鼻咽纤维镜活检:有条件的单位可以用直接鼻咽纤维镜活检,这种方法可以直接看到肿瘤部位进行活检,活检部位准确、可靠。尤其对张口困难及咽反射敏感病人的活检更方便。但活检所取得的组织较少,阳性率相对较低。c.鼻咽细针穿刺:一些黏膜下肿瘤的患者可通过此方法获得病理诊断(2)EB病毒血清学检查:EB病毒壳抗原(VCA)滴度1:10;EB病毒早期抗原(EA)滴度1:5;EB病毒脱氧核糖核酸酶(DNA酶)滴度25%等,可协助诊断。(3)MRI扫描:首选MRI扫描检查,应包括鼻咽、颅底及颈部。应用T1WI、T2WI和Gd-DTPA增强后T1WI序列进行横断、矢状和冠状面的扫描,对诊断鼻咽癌的粘膜下浸润,以及对腭帆提、张肌,咽旁间隙,咽颅底筋膜,颅底骨质和颅内的侵犯程度了解更清楚。鼻咽肿瘤的MRI信号强度均匀。肿瘤的T1WI信号强度较肌肉低,T2WI呈偏高信号,Gd-DTPA增强后有明显强化。肿瘤侵犯骨髓腔T1WI信号强度明显减低。(4)CT扫描:对不能做MRI检查的患者行CT检查。对了解鼻咽癌的侵犯范围和对周围结构的侵犯情况比临床检查更有优越性,尤其对咽旁、颅底和颅内侵犯。增强扫描对颈动脉鞘区肿瘤侵犯,海绵窦侵犯和颈淋巴结转移的诊断更有帮助。检查的部位应包括颅底、鼻咽和颈部。(5)其他辅助检查包括肝脾、腹部肿块超声波检查,胸片或胸部CT,肝肾功能、血常规等。对N2以上者行胸部CT及骨ECT检查,PET/CT不作为常规检查。【分期原则】采用2008分期及UICC2002分期鼻咽癌2008分期T1限于鼻咽T2侵犯鼻腔、口咽、咽旁间隙T3侵犯颅底、翼内肌T4侵犯颅神经、鼻窦、翼外肌及以外的咀嚼肌间隙、颅内(海绵窦、脑膜等)N0影像学及体检无淋巴结转移证据N1N1a咽后淋巴结转移N1b单侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区淋巴结转移且直径≤3cmN2双侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区淋巴结转移,或直径>3cm,或淋巴结包膜外侵犯N3Ⅳ、Ⅴb区淋巴结转移M0无远处转移M1有远处转移(包括颈部以下的淋巴结转移)Ⅰ期T1N0M0Ⅱ期T1N1a~1bM0,T2N0~1bM0Ⅲ期T3N0~2M0,T1~2N2M0Ⅳ期Ⅳa期:T4N0~3M0,T1~3N3M0Ⅳb期:任何T、任何N和M12002UICC分期T分期Tis原位癌T1肿瘤局限于鼻咽腔内T2肿瘤侵犯鼻腔或口咽T2a无咽旁间隙侵犯T2b有咽旁间隙侵犯T3肿瘤侵犯颅底骨质和/或副鼻窦T4肿瘤侵犯下咽、颅内或/颅神经、颞下窝、眼眶、乳突间隙N分期NX局部淋巴结不能评价N0无局部颈淋巴结转移N1单侧颈淋巴结转移,<或直径6cm淋巴结位于锁骨上窝以上部位N2双侧颈淋巴结转移,<或直径6cm淋巴结位于锁骨上窝以上部位N3颈淋巴结转移(a)直径>6cm(b)锁骨上窝转移M分期M0无远处转移M1有远处转移临床分期0期TisN0M0I期T1N0M0Ⅱ期AT2aN0M0Ⅱ期BT1N1M0T2aN1M0T2bN0-1M0Ⅲ期TlN2M0T2a-2bN2M0T3N0-2M0Ⅳ期AT4N0-2M0Ⅳ期B任何TN3M0Ⅳ期C任何T,任何N,M1【治疗方案及原则】鼻咽癌治疗的目的是有效提高鼻咽原发灶和颈淋巴结转移灶控制率,减少局部肿瘤的复发率和降低远处转移率,并提高患者的生存质量。围绕这个目的,其综合治疗的原则是以放射治疗为主,辅以化学治疗、手术治疗。临床可以根据初治或复发鼻咽癌不同的TNM分期选用不同的综合治疗方法。鼻咽癌应首选放射治疗,一般而言鼻咽癌5年生存率达到50%~70%。即使是复发性鼻咽癌,经过合理的再程治疗,也可以达到10%~20%的5年生存率。(1)初治鼻咽癌:指初次确诊鼻咽癌首次进行治疗的病例。①早期鼻咽癌(I/II期)单纯放射治疗,包括外照射或外照射加腔内后装治疗。对IIb期患者可以考虑放化综合治疗。②中、晚期病例可选用放疗与化疗的综合治疗,包括同期放化疗、诱导化疗或辅助化疗。③有远处转移的病例,应采用化疗为主辅以放射治疗。(2)复发鼻咽癌:指鼻咽癌放射治疗治愈后,经过半年以上复发的病例。①放射治疗后1年以内鼻咽复发者,尽量不采用再程常规外照射放疗。可以选用辅助化疗、近距离放疗或调强放射治疗。②放射治疗后颈淋巴结复发者,建议手术治疗,不能手术者可采用化疗。③放射治疗后1年以上鼻咽复发者,可做第二程根治性放射治疗,其方法包括单纯外照射或外照射+近距离照射。④复发鼻咽癌再程放射治疗时,只照射复发部位,一般不作区域淋巴引流区的预防照射。⑤对于已经出现脑、脊髓放射性损伤的病例,不主张再程常规外照射放疗,应采用化疗。【鼻咽癌放射治疗】一、放射源:(一)鼻咽照射:直线加速器6~8MV高能X线。(二)颈淋巴结照射:直线加速器6~8MV高能X线以及6~12Mev的电子线、180~210KV深部X线。(三)近距离照射:高剂量率的192铱(192Ir)等。二、照射靶区与范围:(一)鼻咽原发灶区:原发灶区是指临床检查及CT/MRI/PET等影像学所见的鼻咽肿瘤区域。(二)鼻咽亚临床灶区:指鼻咽癌可能扩展、侵犯的区域如颅底、鼻腔、上颌窦后1/4-1/3、后组筛窦、蝶窦、咽旁间隙、颈动脉鞘区和口咽等。(三)颈淋巴结转移灶区:指临床检查和/或影像学观察到的颈部肿大淋巴结所在区域。(四)颈淋巴引流区:指临床检查和影像学均未见颈部肿大淋巴结的所在区域。临床根据病人颈部中段皮肤的横纹线或环甲膜水平分为上颈和下颈淋巴引流区。三、照射剂量、时间和分割方法:(一)鼻咽原发灶:66~76Gy/6~7.5周(二)颈淋巴结转移灶:60~70Gy/6~7周(三)颈淋巴结阴性及预防照射区域:50~56Gy/5~5.5周(四)分割照射方法:1、常规分割:1.9~2Gy/次,每天一次,每周五天照射。2、非常规分割:非常规分割放射治疗鼻咽癌的方法有很多种类和变化,有超分割,加速超分割等,临床可以根据病情选择使用。四、常规外照射方法:鼻咽癌常规外照射的方法,采用仰卧位等中心照射技术治疗。(一)仰卧位等中心照射技术1、等中心定位:在模拟机下进行体位固定和确定照射靶区。2、采用MLC或低熔点铅制作不规则野的铅模挡块。3、放射治疗时的体位应与等中心模拟定位时的体位一致。4、照射野的设置与照射方法:(1)颈淋巴结阴性的病例第一段面颈联合野36~40Gy后,第二段改为耳前野+辅助野+上半颈前野(切线野)照射至总量。(2)颈淋巴结阳性的病例第一段面颈联合野36~40Gy后,第二段改为耳前野+辅助野+全颈前野(切线野)照射至总量。(3)对口咽侵犯较大,第一段面颈联合野36~40Gy后,口咽肿瘤仍未消退者,第二段仍用小面颈联合野照射至总量,但后界必须避开脊髓,颈后区用电子线照射。下颈区用前野(切线野)照射。(4)对于鼻腔、颅底和颈动脉鞘区受侵犯者,可分别辅助选用鼻前野、颅底野和耳后野。5、常用照射野的设计:(1)面颈联合野:应包括前面叙述的鼻咽原发灶区、鼻咽亚临床灶区和上半颈区的范围。(2)耳前野:应包括前面叙述的鼻咽原发灶区、鼻咽亚临床灶区。(3)颈前分割野:上界与不规则耳前野衔接,上半颈预防照射时照射上半颈区;全颈照射时,下界要包括锁骨上区。(4)鼻前野:上界可包括筛窦,下界包括鼻腔,两侧界包括咽旁间隙。设计照射野时,注意双侧眼睛要设置铅挡块保护。(5)耳后野(咽旁野):应包括颈动脉鞘区,颈动脉管,岩尖和斜坡。设计照射野时,注意避免脑干和上颈段脊髓受过量照射。(6)颅底野:可包括鼻咽顶壁,筛窦后组,蝶窦,海绵窦和斜坡。五、近距离照射技术与方法由于近距离放射治疗(后装治疗)空间剂量分布的不均匀性,即照射剂量衰减梯度大的特点,其治疗范围具有一定的局限性,因而只能治疗比较小且表浅的肿瘤,作为外照射的补充治疗手段。(一)适应证:1、早期鼻咽腔内局限病灶。2、常规外照射放疗后鼻咽腔内有残留。3、放疗后鼻咽腔内复发。(二)治疗技术与方法:1、剂量与分割方法①每次8~10Gy,每周1次。②配合外照射的后装放疗,总量15~25Gy。2、外照射与后装治疗的配合①早期鼻咽癌的鼻咽病灶外照射55-60Gy后,加后装治疗10~20Gy。②常规外照射66~70Gy后,鼻咽局限残留病灶者,加后装治疗10~15Gy。③常规外照射放疗后鼻咽局部复发的病例,再程外照射50~54Gy后,加后装治疗20Gy。六、立体定向放射治疗:目前在国内、外作为鼻咽癌治疗后残留或复发病灶的辅助治疗。七、三维适形放射治疗与调强放射治疗:这一新技术目前在国内、外已经使用,且调强放射治疗能提高鼻咽癌的生存率,降低正常组织的并发症。该技术精度要求高,根据CT扫描的图像勾画肿瘤靶区,进行三维图像重建,给予精确的正向或逆向计划设计,采用共面或非共面多野照射。这种技术在鼻咽癌放疗中的分割剂量及总剂量,总疗程时间,还有待于进一步研究。以下介绍初治鼻咽癌的调强放射治疗规范。【初治鼻咽癌的IMRT规范】1.面罩固定用碳素纤维底架及热塑面罩,头略过仰位或中仰位,以患者舒适,可耐受和便于每日重复摆位为前提。全颈淋巴结区域需要照射者采用头颈肩面罩。2.CT模拟定位扫描层次上界达头顶,下界达锁骨下缘。鼻咽原发区域内3mm/每层薄层扫描,治疗区域外建议5mm。定位参考点应选择在划分面颈联合野和锁骨上野的层面,通常为C4-5下缘。CT模拟机参数由操作员掌握,建议采用增强扫描或平扫+MRI融合。3.靶区的定义和勾画原发灶GTV定义为临床检查,内窥镜以及CT/MRI/PET所见的病灶原发灶CTV为GTV+鼻咽腔+外放一定的边界(至少5mm)其同时必须包括以下结构: 前界包括后1/4鼻腔及上颌窦后壁双侧界包括腭肌,翼内肌,部分翼外肌及翼板向上包括下1/2蝶窦及后组筛窦,(无蝶窦,鼻腔侵犯者,后组筛窦可以不包括在内);颅底部分须包括部分中颅窝,圆孔,卵圆孔和破裂孔,岩骨尖,枕骨斜坡及颈动脉管等重要解剖结构; 向下达口咽上部至C2颈椎中平面 后界需包括双侧咽后淋巴结原发灶PTV为CTV外放5mm(GTV累及临近脊髓/脑干区域,GTV,CTV,PTV后壁可无外放,勾画时与脑干/脊髓保留1mm的空隙)颈淋巴结以C5颈椎下缘为界分为上颈区域和下颈+锁骨上区域。N0的患者不行下颈+锁骨上区域的照射,N+的患者上颈区域与原发灶执行同一调强计划,下颈+锁骨上区域照射可以纳入同一调强计划中,也可以在同一体位下另设AP野照射。颈淋巴结GTV为CT/MRI/PET所见的颈部病灶,阳性病灶定义为直径〉1cm和/或中心有坏死区的淋巴结。N0病例:颈淋巴结CTV包括双侧后组Ib区颌下淋巴结(前界为颌下腺后缘),双侧II,III区及,V区上组淋巴结。N+病例:颈淋巴结CTV为GTV外放一定的边界(至少5mm),同时包括:双侧Ib,II,III,IV,V区淋巴结。4.重要器官勾画包括脊髓,脑干,脑颞叶,垂体,腮腺,内耳及中耳,晶体,眼球,视神经及视交叉,部分舌体和舌根,颞颌关节,下颌骨,气管,喉(声带),甲状腺。5.靶区及重要组织器官处方剂量-体积的给予原发灶GTV66T1-T266Gy/30Fx,T3-T470.4Gy/32Fx,2.2Gy/FxCTV6060Gy/30-32Fx2Gy/FxPTV6060Gy/30-32Fx2Gy/Fx颈淋巴结N+GTV6666Gy/30-32FxPTV66(GTV外放0.5cm)66Gy/30-32FxCTV6060Gy/30-32FxPTV6060Gy/30-32Fx下颈和锁骨上预防照射的淋巴结区域CTV5454Gy/30Fx1.8Gy/FxPTV5454Gy/30Fx1.8Gy/FxN0无GTV,只针对上颈进行预防性照射CTV5454-60Gy/30-32FxPTV5454-60Gy/30-32F如果下颈+锁骨上区域选择由常规方法照射,此区无阳性淋巴结者处方剂量为AP野皮下3cm处给予54Gy/30Fx照射,有阳性淋巴结者处方剂量为AP野皮下3cm处给予54Gy/30Fx照射后,缩野至阳性淋巴结处外放一定的边界,加量照射至60-70Gy。95%PTV-G66接受≥66Gy99%PTV-G66接受≥62.7Gy(95%处方剂量)≤20%PTV-G66接受≥72.6Gy(110%处方剂量)95%PTV60接受≥60Gy99%PTV60接受≥57Gy不超过1%的PTV外正常组织接受≥72.6Gy的剂量正常组织剂量-体积限制I类—非常重要必须保护的正常组织脑干、视交叉、视神经:Dmax54Gy或1%体积不能超过60Gy脊髓:Dmax45Gy或1%体积不能超过50Gy脑颞叶:Dmax60Gy或1%体积不能超过65GyII类—重要的正常组织,在不影响GTV,CTV剂量覆盖的条件下尽可能保护腮腺:至少一侧腮腺平均剂量<26Gy或至少一侧腮腺50%腺体受量<30Gy或至少20mm3的双侧腮腺体积接受<20Gy的剂量下颌骨、颞颌关节:Dmax70Gy或1cm3体积不能超过75GyIII类—其他正常组织结构,在满足I 和II类正常组织结构保护条件,且不影响GTV,CTV剂量覆盖的条件下尽可能保护眼球:平均剂量<35Gy晶体:越少越好内耳/中耳:平均剂量<50Gy舌:Dmax55Gy或1%体积不能超过65Gy6.计划的优先权7.如果肿瘤靶区剂量覆盖与正常组织受量限制不能同时满足时,参考以下计划优先顺序1.I类正常组织结构2.肿瘤3.II类正常组织结构4.III类正常组织结构【鼻咽癌的化疗】放射治疗是治疗鼻咽癌的基本方法,鼻咽癌多属非角化性癌或未分化癌,分化差,容易发生淋巴结和血道转移。在N2、N3病人中,远处转移率可达30~50%。鼻咽癌病人失败原因中,远处转移的致死率在所有死亡病人中要占50%,其次为鼻咽部和颈部复发。故如何降低远处转移,提高局部控制率,提高生存质量是以后研究的方向。目前,以DDP为主的化疗方案在鼻咽癌化疗中占据重要的地位。其中法国最新的Meta分析显示,放化联合治疗局部晚期鼻咽癌可将5年生存率提高6%,而以同期放化疗疗效最佳。在放疗与化疗的综合应用中,又分为放射治疗前的诱导化疗(即新辅助化疗),同期放化疗和放射治疗后的辅助化疗。目前常用的诱导化疗和辅助化疗方案为顺铂(DDP)与氟脲嘧啶(5-FU),及TPF(多西他赛,DDP和5-FU),GP(健择和铂类)等。同期化疗常用单药铂类。而对于姑息化疗的应用为:1.对鼻咽癌远处转移包括骨转移、肺转移等,化疗作为补充治疗;2.对鼻咽癌放射治疗后鼻咽或颈部淋巴结复发或纵隔转移不能手术、放疗的患者,有效的化疗,可以减轻病人的痛苦,延长生命;3.放射治疗前已发生远处转移的患者,化疗可作为姑息治疗。【手术治疗】鼻咽部位于头颅中央,位置隐蔽,周围有重要的血管、神经通过,手术路径比较复杂,难以按照肿瘤外科原则作整块切除;鼻咽癌颈部淋巴结转移率高,并且某些转移淋巴结不容易做颈淋巴结清除术;鼻咽癌大多数为低分化鳞癌,对放射治疗的敏感性较高,所以放射治疗被认为是鼻咽癌首选的治疗方法。单纯手术疗效较差。现在都认为鼻咽癌的手术治疗主要适用于放疗后鼻咽部和/或颈部残留与复发的病例,如果应用得当,是提高生存率的一种有效的补救措施。【靶向治疗】靶向治疗是肿瘤治疗的方向。关于鼻咽癌的靶向治疗,有一些报道如EGFR受体拮抗剂如爱必妥,泰欣生等。但缺乏大宗前瞻性随机研究。
早期乳腺癌放射治疗规范性指导原则临床研究证据和证据类型早期乳腺癌保留乳房治疗证据早期乳腺癌保留乳房治疗(保乳手术后放疗)和根治术(或改良根治术)疗效相同,生存率和远处转移率无差别,合适的病人应争取做保留乳房治疗(I类证据)。对大部分早期乳腺癌,腋窝淋巴结第I和第II水平清扫是标准治疗(II类证据)。局部肿瘤完全切除术后的放射治疗显著降低局部复发率,并减少进一步乳腺切除的可能性。既使在有选择的病人,术后放疗也不能省略(I类证据)。乳腺导管内癌保留乳房手术后的放射治疗显著减少局部复发(I类证据)。术后辅助治疗证据乳腺癌根治术后高危病人的术后放疗能显著减少局部区域复发率,并提高长期生存率(I类证据)。年龄少于50岁的女性乳腺癌病人,卵巢切除能减少复发率和死亡率(I类证据)。年龄少于70岁的病人,联合化疗能减少复发率和死亡率(I类证据)。4-6个月的联合化疗疗效优于少于4个月的化疗,4-6个月化疗和8个月的化疗疗效相同,但后者毒副作用增加(I类证据)。含阿霉素的联合化疗方案优于CMF方案,提高了总生存率和无病生存率,但脱发、心脏毒性和发热性中性粒细胞减少症危险性增高(I类证据)。高剂量化疗仅限于临床研究,而非常规治疗方法(II类证据)。不论年龄、原发肿瘤大小、腋窝淋巴结状况和绝经状况,三苯氧胺能显著提高雌激素受体阳性病人的总生存率和无病生存率(I类证据)。三苯氧胺降低对侧乳腺癌的发生率(I类证据)。三苯氧胺的潜在毒副作用包括子宫内膜癌、肺栓塞、深部静脉血栓形成和阴道干燥等,和其治疗增益比较,三苯氧胺的毒副作用微不足道(II类证据)。化疗合并三苯氧胺和单纯三苯氧胺或单纯化疗比较,提高无病生存率(I类证据)。没有证据证明,密切随诊能改善生存或提高生存质量(II类证据)。参加人员:余子豪教授、李晔雄教授、刘新帆教授、钱图南教授、顾大中教授、韩嘉珠副教授、雷英衡副教授。早期乳腺癌保留乳房手术后的放射治疗一、手术适应症单发病灶或局灶性显微钙化灶病变≤3cm乳腺足够大,行肿瘤切除术后乳腺外型无明显改变病变位于乳晕区以外的部位临床上腋窝无肿大淋巴结或有小而活动淋巴结无胶原性血管性疾病或胸壁/乳腺照射病史病人自愿二、治疗方法(一)外科A.原发灶处理肿瘤广泛切除(包括周围1-2cm正常乳腺组织)。术中对切缘作冰冻切片检查,如有肿瘤残留应再作扩大切除。在原发肿瘤周围作金属标志,供术后放疗定位用。B.腋窝淋巴结处理作Ⅰ、Ⅱ水平解剖对临床No病人可作前哨淋巴结检查(二)放射治疗1.手术切口愈合后6周内开始放疗,术后放疗可考虑做常规放疗或调强适形放疗。2.照射部位选择腋窝未作解剖或前哨淋巴阳性而未做腋窝淋巴结清扫者,需照射乳腺/胸壁、同侧腋窝、同侧锁骨上和腋顶。腋窝作解剖者,如果腋窝淋巴结阴性或腋窝淋巴结转移1-3个且腋窝清扫彻底,不必做淋巴引流区的照射,只照射乳腺/胸壁;腋窝淋巴结转移34个,需照射乳腺/胸壁、同侧锁骨上和腋顶。3.照射野设计(1)乳腺/胸壁野:采用内切野和外切野照射全乳腺。照射野上界:锁骨头下缘,即第一肋骨下缘。上界即锁骨上/腋顶野或锁骨上和腋窝联合野下界。下界:乳腺皮肤皱折下2cm.内界:体中线外界:腋中线或腋后线照射剂量:6MV-X线,全乳DT50Gy/5周/25次,不加填充物或组织补偿物,然后原发灶补量。原发灶补量:乳腺导管内癌不作原发灶补量。在模拟机下根据术中银夹标记定位或手术疤痕周围外放2-3cm,用合适能量的电子线补量,DT16Gy/1.5周/8次。或应用后装组织间插植补量,DT7Gy/次,共两次。(2)锁骨上/腋顶野:照射野上界:环甲膜水平。下界:与乳腺/胸壁野上界相接,即第一肋骨下缘水平。内界:体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘。外界:肱骨头内缘。照射剂量:DT50Gy/5周/25次,应用电子线和X线混合线照射以减少肺尖的照射剂量。最好与乳腺切线野半野衔接。4.调强适形放疗目的:乳腺内照射剂量梯度小,剂量分布均匀,提高美容效果;降低正常组织如肺、心血管和对侧乳腺的照射剂量,降低近期和远期毒副作用。方法:采用正向调强野中野的治疗计划(仍采用内切野和外切野)。年轻、乳腺大的病人可能受益大。注意CT扫描前要用铅丝标记全乳腺和手术疤痕,以辅助CT确定全乳腺照射和瘤床补量的靶区。三、疗效与并发症的观察应重视美容效果的观察与记录1.双乳及双上肢彩色照片:放疗前和结束时各一次,随访时每半年一次。2.病程记录及随访记录中应详细描写乳腺的外形、皮肤改变、手感柔软程度等。3.双上肢臂围测量:测量参考点在尺骨鹰嘴上下各15cm处之臂围周径。放疗前、疗毕时各测量一次,随诊时每半年一次。4.双乳X线平片及乳腺及区域淋巴结区B超:放疗前及疗毕时各一次,随诊时,每半年一次。四、原发肿瘤>3cm者,如病人有保留乳房要求时,可先做术前化疗,待肿瘤缩小,适合作保留乳房手术时再作(具体方案另定)。乳腺癌根治术或改良根治术后放疗一、适应证对术后全身治疗包括化疗或/和内分泌治疗者,具有下列高危因素之一,需考虑术后放疗:(1).原发肿瘤最大直径>5cm(2).腋窝淋巴结转移≥4个(3).腋窝淋巴结检出总数≤10个,且腋窝淋巴结转移1-3个.二、术后放疗照射部位及剂量1.锁骨上/腋顶野照射野上界:环甲膜水平。下界:与乳腺/胸壁野上界相接,即第一肋骨下缘水平。内界:体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘。外界:肱骨头内缘。照射剂量:DT50Gy/5周/25次,应用电子线和X线混合线照射以减少肺尖的照射剂量。2.胸壁野照射野上界:锁骨头下缘,即第一肋骨下缘。上界即锁骨上/腋顶野或锁骨上和腋窝联合野下界。下界:乳腺皮肤皱折下2cm.内界:体中线外界:腋中线或腋后线照射剂量:应用电子线照射,全胸壁DT50Gy/5周/25次。3.腋窝照射对未作腋窝淋巴结清扫,或腋窝淋巴结清扫不彻底,或腋窝淋巴结清扫显示有明显淋巴结外肿瘤侵犯的病人可作腋窝放疗。模拟机下设锁骨上腋窝联合野(与胸壁野衔接),锁骨上腋窝联合野的剂量按皮下3cm计算,腋窝剂量由腋后野补足DT50Gy。(1)锁骨上和腋窝联合野照射野靶区:包全锁骨上和腋窝区,与乳腺/胸壁野相接。照射剂量:6MV-X线,锁骨上区DT50Gy/5周/25次。锁骨上区肿瘤深度以皮下3cm计算。腋窝深度根据实际测量计算,欠缺的剂量采用腋后野补量至DT50Gy。(2)腋后野:照射野靶区:上界:锁骨下缘。下界:腋窝下界。内界:胸廓内侧缘。外界:肱骨内缘。照射剂量:6MV-X线,补量至DT50Gy/5周/25次。常规应用B超测定胸壁厚度,并根据胸壁厚度调整填充物(组织补偿物)的厚度,并决定所选用电子线的能量,减少对肺组织和心脏大血管的照射剂量,尽量避免产生放射性肺损伤.乳腺癌新辅助化疗加根治术或改良根治术后放疗放疗指征暂同未做新辅助化疗者。乳腺癌根治术或改良根治术后局部区域复发的放疗乳腺癌根治术或改良根治术后出现胸壁、锁上或腋窝淋巴结复发,如果可能,首先手术切除肿瘤,然后放疗。如果手术无法切除,应先予化疗,再考虑手术,然后放疗。既往未做过放疗的病人,治疗范围应包括全部胸壁、锁上或腋窝淋巴结区域。如腋窝或内乳淋巴结无复发,无需照射腋窝和内乳区。放疗剂量为预防部位DT50Gy/5周/25次,复发部位缩野补量至DT60-66Gy/6-6.5周/30-33次。既往做过放疗的病人,必要时予小野局部照射。附表1.保留乳房手术后美容效果评价标准Ⅰ、很好:病侧乳腺外形与对侧相同;Ⅱ、好:病侧乳腺与对侧稍有不同,差异不明显;Ⅲ、一般:与对侧有明显不同,但无严重畸形;Ⅳ、差:病侧乳腺有严重畸形。附表2:放射肿瘤协作组(RTOG)急性放射损伤分级标准器官组织0级1级2级3级4级皮肤无变化滤泡样暗色红斑/脱发/干性脱发/出汗减少触痛性或鲜色红斑,片状湿性脱皮/中度水肿皮肤皱折以外部位融合湿性脱皮溃疡,出血,坏死肺无变化轻度干咳或劳累时呼吸困难持续咳嗽需麻醉性止咳/稍活动即呼吸困难重度咳嗽,对麻醉性止咳药无效,或休息时呼吸困难/临床或影像有急性放射性肺炎证据/间断吸氧或需类固醇治疗严重呼吸功能不全/持续吸氧或辅助通气治疗心脏无变化无症状但有客观的心电图变化证据;或心包异常,无其它心脏病的证据有症状,伴心电图改变和影像学充血性心力衰竭的表现,或心包疾病无需特殊治疗充血性心力衰竭,心绞痛,心包疾病,对治疗有效充血性心力衰竭,心绞痛,心包疾病,心律失常,对非手术治疗无效血液学白细胞(X1000)≥4.03.0-<4.02.0-<3.01.0-<2.0<1.0血小板(X1000)>10075-<10050-<7525-<50<25或自发性出血中性粒细胞(X1000)≥1.91.5-<1.91.0-<1.50.5-<1.0<0.5或败血症血红蛋白(GM%)>1111-9.5<9.5-7.5<7.5-5.0--附表3:放射肿瘤协作组(RTOG)晚期放射损伤分级标准器官组织0级1级2级3级4级皮肤无变化轻度萎缩,色素沉着,些许脱发片状萎缩,中度毛细,血管扩张,全脱发中度纤维化,但无症状;轻度野挛缩<10%线性减少明显萎缩,显著毛细血管扩张重度硬化和皮下坏死组织和减少;野挛缩>10%线性单位溃疡皮下组织无变化轻度硬化/纤维化和皮下脂肪减少肺无变化无症状或轻微症状(干咳);轻微影像学表现中度症状的纤维化或肺炎(重度咳嗽)低热,影像学片样改变重度症状的纤维化或肺炎,影像学致密性改变严重呼吸功能不全/持续吸氧或辅助通气心脏无变化无症状或轻微症状;一过性T波改变;窦性心动过速>110(静息时)轻微劳累时心绞痛轻度心包炎;心脏大小正常;持续不正常T波和ST改变,QRS低严重心绞痛;心包积液;缩窄性心包炎;中度心力衰竭;心脏扩大;心电图正常心包填塞/严重心力衰竭/中度缩窄型心包炎骨无变化无症状,无生长停滞;骨密度降低中度疼痛或触痛;生长停滞;不规则骨硬化重度疼痛或触痛骨生长完全停滞;致密骨硬化坏死自发性骨折