中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组酒精性肝病表现多样,初期通常表现为脂肪肝,进而可发展成酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化。在严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚或肝功能衰竭。 一、酒精性肝病临床诊断标准目前,我国乙型肝炎病毒(HBV)和丙型肝炎病毒(HCV)感染较为常见,因此,在诊断上应考虑区分为单纯酒精性肝病抑或酒精性肝病合并HBV和HCV等病毒感染。(一)酒精性肝病1.有长期饮酒史,一般超过5年,折合酒精量>40g/d,女性略低;或2周内有暴饮史。2.禁酒后血清ALT和AST明显下降,4周内基本恢复正常,即在2倍正常上限值(ULN)以下。如禁酒前ALT和AST
拉米夫定临床应用专家指导小组目前公认有效的抗病毒治疗药物主要是干扰素和以拉米夫定为代表的新一代核苷类似物[1]。 在拉米夫定临床应用的同时也遇到了一些与以往治疗类似的问题,如持续应答率不满意、部分患者停药后复发、需长期用药和耐药变异等。1999年以来先后制定或修订的《2000年拉米夫定临床应用指导意见》和《2001拉米夫定临床应用专家共识》对临床医生合理、科学、正确使用拉米夫定起了重要作用[2, 3]。在此基础上,根据最近几年在国内广泛应用拉米夫定积累的丰富经验,并参照亚太肝病学会、欧洲肝病学会和美国肝病学会的共识和指南[4, 5],结合最近的国际文献补充修订本共识,为我国临床医生提供进一步的参考一、适应证及注意事项1. 适应证:拉米夫定片适用于伴有丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase,ALT)升高和病毒活动复制的、肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎患者。2. 注意事项:①ALT2ULN(正常值高限)的患者,如果ALT持续增高至少1个月,或6个月以内反复增高,可以开始治疗;②ATL持续正常的患者可暂不进行治疗,每隔3~6个月随访肝功能、血清病毒学标志物和进行肝细胞肝癌监测 ;③ALT水平在(1~2)ULN之间,需根据具体情况(如肝活检结果等), 在告知患者治疗的利与弊、了解患者配合程度的前提下,决定是否实施治疗。无论治疗与否均应密切随访,为治疗提供更为科学的根据;④治疗前如有可能,建议作肝活组织检查,了解肝脏的炎症活动度分级和纤维化分期;⑤剂量和给药途径:每日1次,每次100mg, 口服。二、疗效评价1. 疗效评价指标及检测方法:细分为以下几部分:①生物化学指标:ALT,如伴有总胆红素等生物化学指标异常者可进行相应指标的评价。②病毒核酸测定:乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)DNA。可根据各医院实际情况选择经国家食品药品监督管理局(SFDA)批准的试剂和检测方法,要求治疗前后在同一实验室采用同一检测方法,以达到较好的可比性。③病毒血清标志物指标(用经SFDA批准的试剂检测):乙型肝炎表面抗原(hepatitis B surface antigen,HBsAg)、抗-HBs、乙型肝炎e抗原(hepatitis B e antigen,HBeAg)和抗-HBe、抗-HBc、④组织学指标:提倡有条件的医院按中华医学会传染病与寄生虫病学会与肝病学会修订的《2000年病毒性肝炎防治方案》制订的标准并参照Knodell的HAI指数,对治疗前后的肝脏炎症活动度分级和纤维化分期进行评价[6,7]。2. 疗效评价标准:①生物化学应答:完全应答:2次监测ALT均复常(间隔1个月);无应答:ALT未恢复正常。值得注意的是评价生物化学应答时应排除其他药物或疾病对ALT升高或下降的影响。②病毒学应答:完全应答按所采用的HBV DNA检测方法说明书上提供的实验敏感性和检测范围确定,临床上一般认为采用国际公认的检测方法或敏感性相当的检测方法检测HBV DNA定量的患者,不宜轻易停药,并应加强对症保肝治疗。4. HBeAg阴性伴HBV DNA活跃复制的慢性乙型肝炎患者,综合疗效完全应答者疗程至少2年;对于完成1年治疗仍无应答者可改用或加用其他有效治疗方案。四、监测和随访无论是治疗过程中还是结束治疗后,定期监测和随访是不可缺少的重要组成部分。监测和随访的时间应根据病情的严重程度不同和变化来确定。1. 治疗过程中的监测和随访:①肝功能:包括转氨酶、胆红素、白蛋白。治疗开始前应测定基线水平,治疗开始后每月1次、连续3次,以后随改善情况延长到每3个月1次。②病毒学标志:治疗开始前应测定HBeAg和HBV DNA的基线状态或水平,治疗开始后每3个月监测HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA。尽可能做到在治疗开始后每月1次、连续3次定量检测HBV DNA。③根据病情需要检测血常规、血小板、磷酸肌酸激酶、血肌酐等指标。④肝组织学:有条件的单位治疗前和治疗后各行肝组织检查1次。⑤观察临床表现和不良反应。⑥了解患者用药顺应性,督促患者配合治疗和正规用药,告诫患者不能擅自停药。2.治疗结束后随访:无论有否治疗应答,都应对患者定期随访。建议停药后的前3个月每月1次、以后每3~6个月1次检测肝功能、HBV血清标志物和HBV DNA,以及临床表现和不良反应。随访至少6~12个月。如病情有变化,可随时随访。如随访观察到患者病情复发,可参考以下“停药-复发-再治疗”中阐明的方法处理。五、疗效影响因素抗病毒治疗的疗效受多种因素影响,其中机体的免疫状态是重要因素之一,ALT水平高低是反映机体免疫状态的重要指标。一般来讲,治疗前ALT水平越高患者对抗病毒治疗的应答越好。评价基线ALT水平时要排除药物等因素的影响,基线ALT水平以近1个月内检测的最高水平为准。六、治疗过程中ALT升高的处理临床实践中观察到,在拉米夫定治疗早期及以后治疗过程中都可能出现ALT升高或ALT复常后再次升高(复升)的现象,原则上应分析ALT升高的各种具体原因,动态观察ALT变化的同时,继续使用拉米夫定,并给予适当对症治疗。同时,应注意鉴别因应用降酶药物引起的假性 ALT 正常。1. 查找原因:有无合并其他病毒感染包括嗜肝病毒和非嗜肝病毒(柯萨奇病毒、巨细胞病毒、EB病毒等)、有无合并细菌感染(如胆道、泌尿道、胃肠系统等炎症)、有无酗酒、合并酒精性或非酒精性脂肪肝、有无同时使用其他导致肝脏损害的药物或食品及伪劣药物、患者是否按规定服药、有无非正规用药、是否由于疾病本身的波动或正处HBeAg血清转换期等。如排除以上原因,疗程6个月以上则应注意是否出现YMDD变异,有条件的医院可进行HBV DNA定量检测和YMDD变异株检测,以明确诊断。2. 处理措施:建议按ALT复升的程度,作以下相应的处理:①ALT
中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组非酒精性脂肪肝是一种无过量饮酒史肝实质细胞脂肪变性和脂肪贮积为特征的临床病理综合征。疾病谱随病程的进展表现不一,包括单纯脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化和肝硬化。一、临床诊断标准凡具备下列第1~5项和第6或第7项任一项者即可诊断为非酒精性脂肪肝。1.有易患因素如肥胖、2型糖尿病、高脂血症和女性等;2.无饮酒史或饮酒折合酒精量每周<40g;3.除外病毒性肝炎、药物性肝病、Wilson病、全胃肠外营养和自身免疫性肝病等;4.除原发病临床表现外,可出现乏力、肝区隐痛等症状,可伴肝脾肿大;5.血清转氨酶可升高,并以ALT为主,可伴有GGT、铁蛋白和尿酸等增高;6.肝脏组织学有典型表现;7.有影像学诊断依据。二、影像学诊断(一)单纯性脂肪肝B超表现为:(1)肝区近场弥漫性点状高回声,回声强度高于脾脏和肾脏,少数表现为灶性高回声;(2)远场回声衰减,光点稀疏;(3)肝内管道结构显示不清;(4)肝脏轻度或中度肿大,肝前缘变钝。仅具备(1)项者作为疑似诊断;具备第(1)项加其余1项以上者可确诊为脂肪肝。CT平扫表现为肝脏密度普遍低于脾脏或肝/脾CT比值1。肝脏密度降低,CT值稍低于脾脏,肝/脾CT比值1.0者为轻度;肝/脾CT比值0.7,肝内血管显示不清者为中度;肝脏密度显著降低甚至呈负值,肝/脾CT比值0.5,肝内血管清晰可见者为重度。(二)脂肪性肝炎除上述影像学表现外,可出现肝实质密度和信号改变,脾增厚或肿大,胆囊壁增厚或胆囊形态改变等。(三)脂肪性肝纤维化和肝硬化影像学主要表现为肝裂增宽,肝包膜厚度增加,肝表面不规则,肝内回声/密度/信号不均匀,各肝叶比例失常,门静脉主干管径增粗,门静脉每分钟血流量参数增加,脾脏体积指数增大,胆囊壁增厚或胆囊形态改变等。三、组织学诊断非酒精性脂肪肝病理改变主要为大泡性或大泡性为主伴小泡性的混合性肝细胞脂肪变性,组织学诊断可分为单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化和肝硬化。(一)单纯性脂肪肝低倍镜下1/3以上的肝细胞脂肪变性和脂肪贮积,但无其他明显组织学改变;即无炎症、坏死和纤维化。脂肪变性和脂肪贮积的肝细胞<1/3者为肝细胞脂肪变。占肝小叶1/3~1/2为轻度脂肪肝;占肝小叶1/2~2/3为中度脂肪肝;占肝小叶2/3以上者或肝细胞弥漫脂肪变性呈鱼网状者为重度脂肪肝。(二)脂肪性肝炎主要表现为肝细胞内有大泡性脂肪滴贮积,伴肝细胞气球样变,甚至肝细胞不同程度的坏死,以及小叶内和门管区混合性炎症细胞浸润。可伴有肝纤维化、糖原核、小叶内脂肪性肉芽肿、嗜酸小体和脂肪囊肿等表现,少数病例可见Mallory小体和肝细胞巨大线粒体。(三)脂肪性肝纤维化和肝硬化根据肝腺泡3区纤维化、门静脉纤维化、架桥纤维化的程度和肝硬化的有无可将脂肪性肝纤维化分为4期:S1为局灶或广泛的肝腺泡3区窦周纤维化;S2为上述病变+局灶性或广泛性门静脉周围纤维化;S3为S2病变+局灶性或广泛桥接纤维化;S4为脂肪性肝硬化,形成的纤维隔从中央静脉到门管区分隔肝小叶,形成假小叶。在肝硬化发生后,肝细胞脂肪变性和炎症可减轻,有时可完全消退。四、临床分型诊断符合非酒精性脂肪肝临床诊断标准者,其临床分型如下:(一)单纯性脂肪肝凡具备下列第1~2项和第3或第4项任一项者即可诊断。1.具备临床诊断标准1~4项;2.肝功能检查基本正常;3.影像学表现符合轻、中度脂肪肝;4.肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝,无明显肝内炎症和纤维化。(二)非酒精性脂肪性肝炎凡具备下列第1~2项和第3或第4项任一项者即可诊断。1.具备临床诊断标准1~4项;2.血清ALT和(或)GGT高于正常值上限的1.5倍,持续时间大于4周;3.有影像学诊断依据;4.肝脏组织学诊断证实。(三)脂肪性肝纤维化和(或)肝硬化凡具备下列第1~2项和第3或第4项任一项者即可诊断。1.具备临床诊断标准1~4项;2.肝功能和血清肝纤维化标志可正常或异常;3.影像学提示脂肪肝伴肝纤维化或肝硬化;4.肝脏组织学诊断证实。
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