CT引导下经皮激光切割椎间盘术加臭氧氧化髓核术联合治疗颈.腰椎间盘突出症
王明明 周四学 李辉 王勇 唐元德 占祥友 刘灵军 张鑫晟 【 摘要】 目的 探讨经皮激光椎间盘气化术(PLDD)加臭氧(O3)髓核氧化术联合治疗腰椎间盘突出症的疗效 方法 应用医用半导体激光(功率3~15W,波长980nm),医用臭氧发生器,在CT引导下采用18G穿刺针经皮穿刺至髓核区,然后由穿刺针插入600um光导纤维,用自动脉冲式激光切割、汽化髓核,以每个椎间盘600~800J切割、汽化,再向椎间盘內注入浓度为60ug/mlO3约8~12ml,共治疗216例319节椎间盘。疗效判定标准采用Macnab的标准[1]。结果 随访3-30个月后,216例患者术中,有147例疗效为优,59例为良,6例为有效,4例为差;优良率:95.4%,有效率2.8%,差1.8%。,无任何严重的并发症发生。结论 经皮激光椎间盘汽化术加臭氧髓核氧化术组合治疗治疗腰椎间盘突出症,具有创伤小,痛苦少,安全性高,疗效佳的特点,值得在临床上推广。关健词 激光椎间盘汽化术 臭氧 髓核氧化术 腰椎间盘突出症 联合治疗 Percutaneous Laser Disk Decompression Combining Ozone Nucleus Gelatinosus Oxidizing Technique Treats Lubar Intervertebral Disc Protrusion【Abstract】 Objective To explore the therapeutic effects of Percutaneous Laser Disk Decompression(PLDD) combining Ozone Nucleus Gelatinosus Oxidizing Technique to treat Lubar Intervertebral Disc Protrusion (LIDP). Methods Under CT guidance, the spinal needle was inserted in the space of the nucleus gelatinosus. 216 patients with 319 intervertebral disks were treated by auto pulsed-wave mode laser cutting and vaporizing (with the power of 600-800 J for each intervertebral disk) and then O3 (8-12 ml with concentration of 60ug/ml) was influxed. Therapeutic effects were judged by Macnab’ standard. Results Among the total 216 patients with the follow up of 3 to 30 months, 147 patients had excellent therapeutic effects, 59 patients had good therapeutic effects,6 patients had some therapeutic effects and 4 patients had no therapeutic effects. The total excellent and good effective rate is 94.5%, 2.8% with some therapeutic effects and 1.8% with no therapeutic effects. No complications were occurred among the patients. Conclusion The method that Percutaneous Laser Disk Decompression(PLDD) combining Ozone Nucleus Gelatinosus Oxidizing Technique treats Lubar Intervertebral Disc Protrusion, with advantages of little injury and pain, high safety and better therapeutic effect, can be widely applied in clinic.【Key words】Percutaneous Laser Disk Decompression(PLDD) ; Ozone; Nucleus Gelatinosus Oxidizing Technique; Lubar Intervertebral Disc Protrusion (LIDP); Therapeutic alliance腰椎间盘突出症为临床常见病,多发病,临床表现为腰痛伴或不伴下肢疼痛,严重者可表现为卧床不起,行走困难,二便障碍。该病多发生在25-40岁之间。给人们的身心健康带来了极大的危害。我院自2005年8月至2008年3月应用HT-M15-980半导体激光机和CHY-11-B臭O3发生器,实施了经皮激光椎间盘汽化术加O3髓核氧化术联合治疗腰椎间盘突出症,有回访资料者216例。该技术是利用通过经皮穿刺技术及激光加臭氧有效组合应用于同一治疗目的,通过激光对髓核组织的汽化,切割,凝固减少髓核组织,降低椎间盘压力,使突出椎间盘组织压力减小,回缩,使神经根松弛并减少与疼痛有关的多肽物质释放达到治疗目的;而臭氧是一种强氧化剂,它的氧化能力仅次于氟。注入椎间盘后,能迅速氧化髓核内的蛋白多糖(液态髓核),使髓核的渗透压降低,水分丢失发生变性,坏死而萎缩,使椎间盘容量减少,在降低椎间盘压力的同时也改变了局部的血液循环,增加氧供,因而改善症状,臭氧同时还具有抗炎和镇痛的作用。由于二者的联合应用不仅拓宽了手术适应症及应用空间,更重要的是明显的提高了疗效。随访3-30个月,取得良好的治疗效果。现报告如下:1 材料与方法:1.1临床资料:216例患者,男118例,女98例,年龄18~71岁。病史3个月~16年,165例腰痛伴下肢放射疼痛,71例有下肢麻木;本组15例腰痛不伴或伴轻微的下肢症状。85例患侧直腿抬高试验小于45°,加强试验阳性。共319节段减压,L3/4,L4/5,L5/S1,21例,L3/4,L4/5,16例,L4/5,L5/S1,45例,L4/5,71例,L5/S1,63例。全部病例均行CT或MR或CT加MR影像诊断。1.2仪器设备:SOMATOM Spirit CT机,HT-M15-980半导体激光机,CHY-11-B臭O3发生器,医用纯氧,18G穿刺针或和21G多侧孔酒精注射针。1.3手术方法:216例均采用俯卧头进位,腹部加垫,CT透视下定位。用激光加O3组合术,穿刺在病变椎间隙患侧后正中线旁开8-12cm,在表皮标记穿刺进针点。常规消毒铺巾,1%利多卡因10ml局部浸润麻醉,穿刺在CT引导下取与身体矢状面约45~65°角进针,18G ×15-20cm,穿刺经皮肤-皮下-骶棘肌-腰方肌-腰大肌通过安全三角区刺入病变椎间盘中后1/3处。(穿刺针前端应尽量贴近突出部位)。退出针芯,置入激光光纤,使光纤纤头裸露并超出穿刺针尖端3-5mm,将半导体激光器功率调至10W,脉冲辐射时间为1.0s,脉冲间隔时间1.0s,每节能量500~800焦耳,分两点汽化(汽化过程中患者若胀痛感明显时,应通过延长脉冲时间,以减轻因气体集聚引起的椎间盘内压力骤升所造成的疼痛不适),退出光纤,再向椎间盘内注入浓度为60ug/ml O3约10ml[8.9]。退针至神经根附近注入浓度为35ug/ml O3约8ml,再注入40mg曲安奈德,行局部封闭后即可拨针。单一O3突出物靶点注射于病变间隙棘突旁开约0.5~2.0CM,在CT引导下取与身体矢状面15-30°角进针,21G ×15cm穿刺针经皮肤-皮下-骶棘肌-关节内侧缘-硬膜囊外侧缘刺入椎间盘突出物,回抽无血及脑脊液。(穿刺过程中,为了顺利刺入突出物可先向椎间内注入适量的O3,将马尾和神经推至一边)。术后患者宜俯卧1小时,术后给予抗炎、脱水治疗3天。术后一个月内宜多卧床避免腰部负重和坐位工作,禁负重及剧烈的运动。2 结果 216例患者术后随访3-30个月,本组疗效判定结果参照Macnab [1] 法制定,即优:症状消失,无运动功能受限,恢复正常工作和生活。良:症状大部分减轻能做轻工作,无需继续治疗。可:症状改善但仍需继续治疗。差:症状无改善。依此标准本评出优147例,良59例,可6例,差4例,优良率:95.4%,可2.8%,差1.8%。本组技术成功率为100%,所有病例均未见发生穿刺孔和椎间盘感染及脊髓,神经根,血管及腹腔脏器损伤等严重并发症。极少数病人可出现术后短期的疼痛加剧,经对症处理后缓解。在随访中,有49例治疗有效病例进行了CT复查(3~5个月),发现有21例(42.9%)显示突出物有不同程度的回缩(无1例完全回缩),有8例(16.3%)显示髓核区呈斑片状密度减低区或真空征样改变[12]。3 讨 论3.1治疗机理3.1.1.PLDD治疗机理:对于PLDD的治疗机理目前在认识上比较一致,即激光汽化一定量的髓核组织后,椎间盘内压力显著减低,从而缓解神经根及痛觉感受器的压迫和刺激达到缓解或消除症状的目的。激光汽化髓核降低椎间盘内压作用确切:有人证实椎间盘在激光汽化后内压减一半。3.1.2臭氧的治疗机理:(1)氧化髓核的蛋白多糖:臭氧是一种强氧化剂,它的氧化能力仅次于氟。注入椎间盘后,能迅速氧化髓核内的蛋白多糖(液态髓核),使髓核内的渗透压降低,水分丢失发生变性、坏死即萎缩,使椎间盘容量减少,在降低椎间盘压力的同时也改变了局部的血液循环,增加氧供应而改善症状。(2)抗炎作用:由于突出的髓核及纤维环压迫神经根及周围的静脉血管,淋巴组织,会造成静脉、淋巴回流障碍及神经水肿,渗出。释放糖蛋白和β脂蛋白等抗炎物质,从而使机体产生免疫反应形成无菌性炎症、粘连等。这些因素是构成椎间盘突出后产生疼痛的重要因素。O3的抗炎作用是通过拮抗免疫因子释放起到抗炎作用。(3)镇痛作用:椎间盘突出引发疼痛的主要原因是突出或刺激神经根产生炎性物质及酶类产物(如P物质,磷脂酶A2等),刺激分布于椎间盘表面,邻近韧带,小关节及腰部肌肉的神经末梢,从而导致疼痛,臭氧的强氧化作用能迅速使上述炎性介质失活而达到止痛作用[4.5.11]。PLDD+O3组合术的优势主要体现在:(1)突破了既往对巨大突出物应用技术的瓶颈。(2)对特大突出物单独使用难达疗效(盘内外)。(3)联合应用技术的创新不仅扩大了手术适应症,弥补了单一方法应用的不足,更重要的是提高了疗效,据本组病例证实及有关文献报道,联合应用治疗效果与单独使用O3或激光相比优良率提高了近20%。(本组病例中有3例曾使用单一O3治疗3~5个月后因效果差,后再用激光加O3联合治疗法后有了显著的治疗效果)。(4)激光与O3都具有强力杀死病原微生物的功能,因而将极大的降低了术后椎间盘感染这一并发症发生的可能性。3.2临床疗效评价 本组资料显示,总有效率可达95.4%,约半数的患者术后3天即可缓解症状体征,从随访中得知,患者普遍认可该治疗方法创伤小,疼痛轻,安全性高,疗效高,治疗期短,可在门诊或住院治疗,其费用也低,乐于接受。国内个文献报道该治疗有效率在89.62%-98%之间[6.10.12]与之相符。 影响腰椎间盘突出症介入治疗疗效的因素较多,综合各家所见,我们认为主要与下列几方面有关:掌握手术适应症与禁忌症及操作技术关健点非常重要[9.11]。3.2.1适应症该手术最佳适应症是腿痛重于腰痛,跛行,感觉异常等临床症状,有脊神经受压体征,如直腿抬高试验阳性,腰脊柱屈伸试验阳性,足背伸/拇背伸肌力减弱等;临床症状和体征CT/MRI影像学表现一致;以保守治疗3个月无效或反复;影像学检查表现为椎间盘膨出,轻中度突出,纤维环完整者,椎间隙高度与正常相比大于50%者(为影像学最佳适应症);椎间盘突出巨大且尚未游离(扩大适应症)。3.2.2禁忌症:手术禁忌症的掌握也是非常重要的。对椎管狭窄,后纵韧带骨化,游离型椎间盘突出者,效果不好,伴腰椎滑脱,传统手术后形成瘢痕粘连,椎间隙高度小于50%者疗效欠佳。3.2.3影响激光加O3联合术疗效的几个关健性技术[11]:3.2.3.1穿刺针的前端应位于上、下终板间的髓核区(椎间盘的中后1/3)并应尽量贴近突出物,否则会因灼伤终板而出现剧烈的疼痛。对于L5/S1椎间隙的穿刺临床上往往有一定的难度,一般可采用弯针穿刺的技术来解决。3.2.3.2对L5/S1激光切割、汽化椎间盘时,常因穿刺针头倾角度太大,针的前端难与椎间盘呈平行状态,容易导致S1终板的灼伤,在切割操作过程中应有意地压弯针,使针尖向头侧翘,从而达到有效的髓核切割,汽化,同时又避免了对S1终板的灼伤。3.2.3.3在利用激光切割椎间盘时,应采用两点式切割技术,在第一点汽化后退针5~8mm后再行第二点气化,这样有利于充分减压的效果。汽化过程中还应多次检查裸露的光纤头,随时清理碳化物和处理光纤断裂,以防止激光能量衰减。汽化过程中还应密切观察病人腰部疼痛的反应情况,并视情况随时调整激光发射的量和时间。3.2.3.4对于椎间盘突出巨大或侧隐窝被突出物填塞严重者,一般要采取椎间盘内减压加突出物后路O3靶点注射二者相结合方可达到治疗效果。在先行椎间盘內减压时,适当多注入些O3,,使过多的O3流入椎管内将马尾、神经根挤压至一边,为为后路穿刺能顺利刺入突出物辟开良好的穿刺通道。3.3 激光椎间盘汽化术加O3髓核氧化术联合治疗椎间盘突出术,一般来说大多实施的是盘内减压,根据本组有效病例CT复查所显示的椎间盘回缩的程度与病人的治疗效果不相吻合,其原因还有待于作进步的探讨[12]。 3.4与其它几种微创治疗方法的比较普遍认为:髓核化学溶解法有较多的并发症,临床应用受到限制。经皮穿刺椎间盘切割术疗法有一定的优点,但也存在套管粗、损伤大,疗效相对低,操作频繁,有些并发症(如:神经根的损伤,椎间盘感染)等缺点[3.7]。单一的激光汽化术,对于椎间盘突出物巨大者不能实施后路治疗突出物而影响疗效。而单一的O3氧化术,对于椎间盘内O3滞留效果不理想者往往影响疗效。综上所述激光加O3有效组合治疗才是目前微创手术治疗椎间盘突出的理想选择,其疗效更高,适应症更广。激光椎间盘汽化术加O3髓核氧化术联合治疗椎间盘突出术具有局麻、创伤小、安全性更高、并发症极少,治疗效果更佳等特点,是目前微创治疗腰椎间盘突出症的有效组合方法。参 考 文 献1 macnab I.Negative disc exploration.An analysis of thecause of nerve-root involvement in six eight pation [J].jbonejonnt surg .1971,53:8912 choy DS prcutaneous Laser Disc Decompression(PLDD):twelve years\"experience with 752 procedure in 518pation[J]Jclin lase med,1998,16:325-331.3 腾皋军,朱丹,郭金和等.利用自制电动旋切式椎间盘摘除器行椎间盘摘除术.中华放射学杂志,1994,28(4):237.4 何晓峰,俞志坚, 腾皋军,李彦豪,曾庆乐,陈勇,卢伟,孔伟东,许小丽,李龙,彭静.经皮穿刺O2-O3混合气体注射术治疗腰椎间盘突出症[J]. 中华放射学杂志2003.37:827-830.5 Muto M.Avella F.Percutaneous treatment of beyniated lumbar disc by intradiscal boxier ozone injection. intervent Neuroradid ,1998.4:279_286.6 程杰平,杨有赓,任宪盛,李春根.经皮激光治疗腰椎间盘突出症不同年龄组的疗效比较[J].中国脊柱脊髓杂志,2004,14(20:114-116.7 李春根.应用PLDD方法治疗腰椎间盘突出症[网上期刊.中华脊柱学,2005.2(1):2-3.]8 俞志坚,何晓峰,李彦豪医用治疗腰椎间盘突出症[J]. 中国医学影像技术.2004.20(2):598-830.9 孙运强,徐强,施锋,夏义勇,黄元玲.经皮激光椎间盘汽化减压术加臭氧溶解术联合治疗腰椎间盘突出症[网上期刊. 中国激光医学杂志.2007.10(2)3-4]10 池永龙,黄其杉,等半导体激光颈椎间盘汽化减压术的实验研究[J]. 中国脊柱脊髓杂志,2002,12(6):427-427.11 李继海,孙新明,牟广韬,朱达克,王晶,高树仁,杨玉峰. 半导体激光治疗腰椎间盘突出症临床研究.天津国际激光微创外科新技术研讨会(PLDD EVLT专题)资料汇编.12俞志坚,李彦豪 医用臭氧经皮椎间盘內注射治疗腰椎间盘突出症。介入放射学杂志2004.12.(6.)作者单位 423000 湖南省郴州市第三人民医院CT室 王明明 1959.10 副主任医师 联系电话:0735-2249558 13973531908 2008.03.11收稿图1经皮激光椎间盘汽化术加臭氧髓核氧化术联合治疗腰椎间盘突出症 王明明 周四学 李辉 王勇 唐元德 占祥友 刘灵军 张鑫晟 【 摘要】 目的 探讨经皮激光椎间盘气化术(PLDD)加臭氧(O3)髓核氧化术联合治疗腰椎间盘突出症的疗效 方法 应用医用半导体激光(功率3~15W,波长980nm),医用臭氧发生器,在CT引导下采用18G穿刺针经皮穿刺至髓核区,然后由穿刺针插入600um光导纤维,用自动脉冲式激光切割、汽化髓核,以每个椎间盘600~800J切割、汽化,再向椎间盘內注入浓度为60ug/mlO3约8~12ml,共治疗216例319节椎间盘。疗效判定标准采用Macnab的标准[1]。结果 随访3-30个月后,216例患者术中,有147例疗效为优,59例为良,6例为有效,4例为差;优良率:95.4%,有效率2.8%,差1.8%。,无任何严重的并发症发生。结论 经皮激光椎间盘汽化术加臭氧髓核氧化术组合治疗治疗腰椎间盘突出症,具有创伤小,痛苦少,安全性高,疗效佳的特点,值得在临床上推广。关健词 激光椎间盘汽化术 臭氧 髓核氧化术 腰椎间盘突出症 联合治疗 Percutaneous Laser Disk Decompression Combining Ozone Nucleus Gelatinosus Oxidizing Technique Treats Lubar Intervertebral Disc Protrusion【Abstract】 Objective To explore the therapeutic effects of Percutaneous Laser Disk Decompression(PLDD) combining Ozone Nucleus Gelatinosus Oxidizing Technique to treat Lubar Intervertebral Disc Protrusion (LIDP). Methods Under CT guidance, the spinal needle was inserted in the space of the nucleus gelatinosus. 216 patients with 319 intervertebral disks were treated by auto pulsed-wave mode laser cutting and vaporizing (with the power of 600-800 J for each intervertebral disk) and then O3 (8-12 ml with concentration of 60ug/ml) was influxed. Therapeutic effects were judged by Macnab’ standard. Results Among the total 216 patients with the follow up of 3 to 30 months, 147 patients had excellent therapeutic effects, 59 patients had good therapeutic effects,6 patients had some therapeutic effects and 4 patients had no therapeutic effects. The total excellent and good effective rate is 94.5%, 2.8% with some therapeutic effects and 1.8% with no therapeutic effects. No complications were occurred among the patients. Conclusion The method that Percutaneous Laser Disk Decompression(PLDD) combining Ozone Nucleus Gelatinosus Oxidizing Technique treats Lubar Intervertebral Disc Protrusion, with advantages of little injury and pain, high safety and better therapeutic effect, can be widely applied in clinic.【Key words】Percutaneous Laser Disk Decompression(PLDD) ; Ozone; Nucleus Gelatinosus Oxidizing Technique; Lubar Intervertebral Disc Protrusion (LIDP); Therapeutic alliance腰椎间盘突出症为临床常见病,多发病,临床表现为腰痛伴或不伴下肢疼痛,严重者可表现为卧床不起,行走困难,二便障碍。该病多发生在25-40岁之间。给人们的身心健康带来了极大的危害。我院自2005年8月至2008年3月应用HT-M15-980半导体激光机和CHY-11-B臭O3发生器,实施了经皮激光椎间盘汽化术加O3髓核氧化术联合治疗腰椎间盘突出症,有回访资料者216例。该技术是利用通过经皮穿刺技术及激光加臭氧有效组合应用于同一治疗目的,通过激光对髓核组织的汽化,切割,凝固减少髓核组织,降低椎间盘压力,使突出椎间盘组织压力减小,回缩,使神经根松弛并减少与疼痛有关的多肽物质释放达到治疗目的;而臭氧是一种强氧化剂,它的氧化能力仅次于氟。注入椎间盘后,能迅速氧化髓核内的蛋白多糖(液态髓核),使髓核的渗透压降低,水分丢失发生变性,坏死而萎缩,使椎间盘容量减少,在降低椎间盘压力的同时也改变了局部的血液循环,增加氧供,因而改善症状,臭氧同时还具有抗炎和镇痛的作用。由于二者的联合应用不仅拓宽了手术适应症及应用空间,更重要的是明显的提高了疗效。随访3-30个月,取得良好的治疗效果。现报告如下:1 材料与方法:1.1临床资料:216例患者,男118例,女98例,年龄18~71岁。病史3个月~16年,165例腰痛伴下肢放射疼痛,71例有下肢麻木;本组15例腰痛不伴或伴轻微的下肢症状。85例患侧直腿抬高试验小于45°,加强试验阳性。共319节段减压,L3/4,L4/5,L5/S1,21例,L3/4,L4/5,16例,L4/5,L5/S1,45例,L4/5,71例,L5/S1,63例。全部病例均行CT或MR或CT加MR影像诊断。1.2仪器设备:SOMATOM Spirit CT机,HT-M15-980半导体激光机,CHY-11-B臭O3发生器,医用纯氧,18G穿刺针或和21G多侧孔酒精注射针。1.3手术方法:216例均采用俯卧头进位,腹部加垫,CT透视下定位。用激光加O3组合术,穿刺在病变椎间隙患侧后正中线旁开8-12cm,在表皮标记穿刺进针点。常规消毒铺巾,1%利多卡因10ml局部浸润麻醉,穿刺在CT引导下取与身体矢状面约45~65°角进针,18G ×15-20cm,穿刺经皮肤-皮下-骶棘肌-腰方肌-腰大肌通过安全三角区刺入病变椎间盘中后1/3处。(穿刺针前端应尽量贴近突出部位)。退出针芯,置入激光光纤,使光纤纤头裸露并超出穿刺针尖端3-5mm,将半导体激光器功率调至10W,脉冲辐射时间为1.0s,脉冲间隔时间1.0s,每节能量500~800焦耳,分两点汽化(汽化过程中患者若胀痛感明显时,应通过延长脉冲时间,以减轻因气体集聚引起的椎间盘内压力骤升所造成的疼痛不适),退出光纤,再向椎间盘内注入浓度为60ug/ml O3约10ml[8.9]。退针至神经根附近注入浓度为35ug/ml O3约8ml,再注入40mg曲安奈德,行局部封闭后即可拨针。单一O3突出物靶点注射于病变间隙棘突旁开约0.5~2.0CM,在CT引导下取与身体矢状面15-30°角进针,21G ×15cm穿刺针经皮肤-皮下-骶棘肌-关节内侧缘-硬膜囊外侧缘刺入椎间盘突出物,回抽无血及脑脊液。(穿刺过程中,为了顺利刺入突出物可先向椎间内注入适量的O3,将马尾和神经推至一边)。术后患者宜俯卧1小时,术后给予抗炎、脱水治疗3天。术后一个月内宜多卧床避免腰部负重和坐位工作,禁负重及剧烈的运动。2 结果 216例患者术后随访3-30个月,本组疗效判定结果参照Macnab [1] 法制定,即优:症状消失,无运动功能受限,恢复正常工作和生活。良:症状大部分减轻能做轻工作,无需继续治疗。可:症状改善但仍需继续治疗。差:症状无改善。依此标准本评出优147例,良59例,可6例,差4例,优良率:95.4%,可2.8%,差1.8%。本组技术成功率为100%,所有病例均未见发生穿刺孔和椎间盘感染及脊髓,神经根,血管及腹腔脏器损伤等严重并发症。极少数病人可出现术后短期的疼痛加剧,经对症处理后缓解。在随访中,有49例治疗有效病例进行了CT复查(3~5个月),发现有21例(42.9%)显示突出物有不同程度的回缩(无1例完全回缩),有8例(16.3%)显示髓核区呈斑片状密度减低区或真空征样改变[12]。3 讨 论3.1治疗机理3.1.1.PLDD治疗机理:对于PLDD的治疗机理目前在认识上比较一致,即激光汽化一定量的髓核组织后,椎间盘内压力显著减低,从而缓解神经根及痛觉感受器的压迫和刺激达到缓解或消除症状的目的。激光汽化髓核降低椎间盘内压作用确切:有人证实椎间盘在激光汽化后内压减一半。3.1.2臭氧的治疗机理:(1)氧化髓核的蛋白多糖:臭氧是一种强氧化剂,它的氧化能力仅次于氟。注入椎间盘后,能迅速氧化髓核内的蛋白多糖(液态髓核),使髓核内的渗透压降低,水分丢失发生变性、坏死即萎缩,使椎间盘容量减少,在降低椎间盘压力的同时也改变了局部的血液循环,增加氧供应而改善症状。(2)抗炎作用:由于突出的髓核及纤维环压迫神经根及周围的静脉血管,淋巴组织,会造成静脉、淋巴回流障碍及神经水肿,渗出。释放糖蛋白和β脂蛋白等抗炎物质,从而使机体产生免疫反应形成无菌性炎症、粘连等。这些因素是构成椎间盘突出后产生疼痛的重要因素。O3的抗炎作用是通过拮抗免疫因子释放起到抗炎作用。(3)镇痛作用:椎间盘突出引发疼痛的主要原因是突出或刺激神经根产生炎性物质及酶类产物(如P物质,磷脂酶A2等),刺激分布于椎间盘表面,邻近韧带,小关节及腰部肌肉的神经末梢,从而导致疼痛,臭氧的强氧化作用能迅速使上述炎性介质失活而达到止痛作用[4.5.11]。PLDD+O3组合术的优势主要体现在:(1)突破了既往对巨大突出物应用技术的瓶颈。(2)对特大突出物单独使用难达疗效(盘内外)。(3)联合应用技术的创新不仅扩大了手术适应症,弥补了单一方法应用的不足,更重要的是提高了疗效,据本组病例证实及有关文献报道,联合应用治疗效果与单独使用O3或激光相比优良率提高了近20%。(本组病例中有3例曾使用单一O3治疗3~5个月后因效果差,后再用激光加O3联合治疗法后有了显著的治疗效果)。(4)激光与O3都具有强力杀死病原微生物的功能,因而将极大的降低了术后椎间盘感染这一并发症发生的可能性。3.2临床疗效评价 本组资料显示,总有效率可达95.4%,约半数的患者术后3天即可缓解症状体征,从随访中得知,患者普遍认可该治疗方法创伤小,疼痛轻,安全性高,疗效高,治疗期短,可在门诊或住院治疗,其费用也低,乐于接受。国内个文献报道该治疗有效率在89.62%-98%之间[6.10.12]与之相符。 影响腰椎间盘突出症介入治疗疗效的因素较多,综合各家所见,我们认为主要与下列几方面有关:掌握手术适应症与禁忌症及操作技术关健点非常重要[9.11]。3.2.1适应症该手术最佳适应症是腿痛重于腰痛,跛行,感觉异常等临床症状,有脊神经受压体征,如直腿抬高试验阳性,腰脊柱屈伸试验阳性,足背伸/拇背伸肌力减弱等;临床症状和体征CT/MRI影像学表现一致;以保守治疗3个月无效或反复;影像学检查表现为椎间盘膨出,轻中度突出,纤维环完整者,椎间隙高度与正常相比大于50%者(为影像学最佳适应症);椎间盘突出巨大且尚未游离(扩大适应症)。3.2.2禁忌症:手术禁忌症的掌握也是非常重要的。对椎管狭窄,后纵韧带骨化,游离型椎间盘突出者,效果不好,伴腰椎滑脱,传统手术后形成瘢痕粘连,椎间隙高度小于50%者疗效欠佳。3.2.3影响激光加O3联合术疗效的几个关健性技术[11]:3.2.3.1穿刺针的前端应位于上、下终板间的髓核区(椎间盘的中后1/3)并应尽量贴近突出物,否则会因灼伤终板而出现剧烈的疼痛。对于L5/S1椎间隙的穿刺临床上往往有一定的难度,一般可采用弯针穿刺的技术来解决。3.2.3.2对L5/S1激光切割、汽化椎间盘时,常因穿刺针头倾角度太大,针的前端难与椎间盘呈平行状态,容易导致S1终板的灼伤,在切割操作过程中应有意地压弯针,使针尖向头侧翘,从而达到有效的髓核切割,汽化,同时又避免了对S1终板的灼伤。3.2.3.3在利用激光切割椎间盘时,应采用两点式切割技术,在第一点汽化后退针5~8mm后再行第二点气化,这样有利于充分减压的效果。汽化过程中还应多次检查裸露的光纤头,随时清理碳化物和处理光纤断裂,以防止激光能量衰减。汽化过程中还应密切观察病人腰部疼痛的反应情况,并视情况随时调整激光发射的量和时间。3.2.3.4对于椎间盘突出巨大或侧隐窝被突出物填塞严重者,一般要采取椎间盘内减压加突出物后路O3靶点注射二者相结合方可达到治疗效果。在先行椎间盘內减压时,适当多注入些O3,,使过多的O3流入椎管内将马尾、神经根挤压至一边,为为后路穿刺能顺利刺入突出物辟开良好的穿刺通道。3.3 激光椎间盘汽化术加O3髓核氧化术联合治疗椎间盘突出术,一般来说大多实施的是盘内减压,根据本组有效病例CT复查所显示的椎间盘回缩的程度与病人的治疗效果不相吻合,其原因还有待于作进步的探讨[12]。 3.4与其它几种微创治疗方法的比较普遍认为:髓核化学溶解法有较多的并发症,临床应用受到限制。经皮穿刺椎间盘切割术疗法有一定的优点,但也存在套管粗、损伤大,疗效相对低,操作频繁,有些并发症(如:神经根的损伤,椎间盘感染)等缺点[3.7]。单一的激光汽化术,对于椎间盘突出物巨大者不能实施后路治疗突出物而影响疗效。而单一的O3氧化术,对于椎间盘内O3滞留效果不理想者往往影响疗效。综上所述激光加O3有效组合治疗才是目前微创手术治疗椎间盘突出的理想选择,其疗效更高,适应症更广。激光椎间盘汽化术加O3髓核氧化术联合治疗椎间盘突出术具有局麻、创伤小、安全性更高、并发症极少,治疗效果更佳等特点,是目前微创治疗腰椎间盘突出症的有效组合方法。参 考 文 献1 macnab I.Negative disc exploration.An analysis of thecause of nerve-root involvement in six eight pation [J].jbonejonnt surg .1971,53:8912 choy DS prcutaneous Laser Disc Decompression(PLDD):twelve years\"experience with 752 procedure in 518pation[J]Jclin lase med,1998,16:325-331.3 腾皋军,朱丹,郭金和等.利用自制电动旋切式椎间盘摘除器行椎间盘摘除术.中华放射学杂志,1994,28(4):237.4 何晓峰,俞志坚, 腾皋军,李彦豪,曾庆乐,陈勇,卢伟,孔伟东,许小丽,李龙,彭静.经皮穿刺O2-O3混合气体注射术治疗腰椎间盘突出症[J]. 中华放射学杂志2003.37:827-830.5 Muto M.Avella F.Percutaneous treatment of beyniated lumbar disc by intradiscal boxier ozone injection. intervent Neuroradid ,1998.4:279_286.6 程杰平,杨有赓,任宪盛,李春根.经皮激光治疗腰椎间盘突出症不同年龄组的疗效比较[J].中国脊柱脊髓杂志,2004,14(20:114-116.7 李春根.应用PLDD方法治疗腰椎间盘突出症[网上期刊.中华脊柱学,2005.2(1):2-3.]8 俞志坚,何晓峰,李彦豪医用治疗腰椎间盘突出症[J]. 中国医学影像技术.2004.20(2):598-830.9 孙运强,徐强,施锋,夏义勇,黄元玲.经皮激光椎间盘汽化减压术加臭氧溶解术联合治疗腰椎间盘突出症[网上期刊. 中国激光医学杂志.2007.10(2)3-4]10 池永龙,黄其杉,等半导体激光颈椎间盘汽化减压术的实验研究[J]. 中国脊柱脊髓杂志,2002,12(6):427-427.11 李继海,孙新明,牟广韬,朱达克,王晶,高树仁,杨玉峰. 半导体激光治疗腰椎间盘突出症临床研究.天津国际激光微创外科新技术研讨会(PLDD EVLT专题)资料汇编.12俞志坚,李彦豪 医用臭氧经皮椎间盘內注射治疗腰椎间盘突出症。介入放射学杂志2004.12.(6.)作者单位 423000 湖南省郴州市第三人民医院CT室 王明明 1959.10 副主任医师 联系电话:0735-2249558 13973531908 2008.03.11收稿图1图2图3图4图片说明:1.穿刺针从棘突左侧旁刺入突出的髓核。2.注射O3分部在突出物内。3.穿刺针由左侧后方经皮刺入髓核区。经皮激光椎间盘汽化术加臭氧髓核氧化术联合治疗腰椎间盘突出症 王明明 周四学 李辉 王勇 唐元德 占祥友 刘灵军 张鑫晟 【 摘要】 目的 探讨经皮激光椎间盘气化术(PLDD)加臭氧(O3)髓核氧化术联合治疗腰椎间盘突出症的疗效 方法 应用医用半导体激光(功率3~15W,波长980nm),医用臭氧发生器,在CT引导下采用18G穿刺针经皮穿刺至髓核区,然后由穿刺针插入600um光导纤维,用自动脉冲式激光切割、汽化髓核,以每个椎间盘600~800J切割、汽化,再向椎间盘內注入浓度为60ug/mlO3约8~12ml,共治疗216例319节椎间盘。疗效判定标准采用Macnab的标准[1]。结果 随访3-30个月后,216例患者术中,有147例疗效为优,59例为良,6例为有效,4例为差;优良率:95.4%,有效率2.8%,差1.8%。,无任何严重的并发症发生。结论 经皮激光椎间盘汽化术加臭氧髓核氧化术组合治疗治疗腰椎间盘突出症,具有创伤小,痛苦少,安全性高,疗效佳的特点,值得在临床上推广。关健词 激光椎间盘汽化术 臭氧 髓核氧化术 腰椎间盘突出症 联合治疗 Percutaneous Laser Disk Decompression Combining Ozone Nucleus Gelatinosus Oxidizing Technique Treats Lubar Intervertebral Disc Protrusion【Abstract】 Objective To explore the therapeutic effects of Percutaneous Laser Disk Decompression(PLDD) combining Ozone Nucleus Gelatinosus Oxidizing Technique to treat Lubar Intervertebral Disc Protrusion (LIDP). Methods Under CT guidance, the spinal needle was inserted in the space of the nucleus gelatinosus. 216 patients with 319 intervertebral disks were treated by auto pulsed-wave mode laser cutting and vaporizing (with the power of 600-800 J for each intervertebral disk) and then O3 (8-12 ml with concentration of 60ug/ml) was influxed. Therapeutic effects were judged by Macnab’ standard. Results Among the total 216 patients with the follow up of 3 to 30 months, 147 patients had excellent therapeutic effects, 59 patients had good therapeutic effects,6 patients had some therapeutic effects and 4 patients had no therapeutic effects. The total excellent and good effective rate is 94.5%, 2.8% with some therapeutic effects and 1.8% with no therapeutic effects. No complications were occurred among the patients. Conclusion The method that Percutaneous Laser Disk Decompression(PLDD) combining Ozone Nucleus Gelatinosus Oxidizing Technique treats Lubar Intervertebral Disc Protrusion, with advantages of little injury and pain, high safety and better therapeutic effect, can be widely applied in clinic.【Key words】Percutaneous Laser Disk Decompression(PLDD) ; Ozone; Nucleus Gelatinosus Oxidizing Technique; Lubar Intervertebral Disc Protrusion (LIDP); Therapeutic alliance腰椎间盘突出症为临床常见病,多发病,临床表现为腰痛伴或不伴下肢疼痛,严重者可表现为卧床不起,行走困难,二便障碍。该病多发生在25-40岁之间。给人们的身心健康带来了极大的危害。我院自2005年8月至2008年3月应用HT-M15-980半导体激光机和CHY-11-B臭O3发生器,实施了经皮激光椎间盘汽化术加O3髓核氧化术联合治疗腰椎间盘突出症,有回访资料者216例。该技术是利用通过经皮穿刺技术及激光加臭氧有效组合应用于同一治疗目的,通过激光对髓核组织的汽化,切割,凝固减少髓核组织,降低椎间盘压力,使突出椎间盘组织压力减小,回缩,使神经根松弛并减少与疼痛有关的多肽物质释放达到治疗目的;而臭氧是一种强氧化剂,它的氧化能力仅次于氟。注入椎间盘后,能迅速氧化髓核内的蛋白多糖(液态髓核),使髓核的渗透压降低,水分丢失发生变性,坏死而萎缩,使椎间盘容量减少,在降低椎间盘压力的同时也改变了局部的血液循环,增加氧供,因而改善症状,臭氧同时还具有抗炎和镇痛的作用。由于二者的联合应用不仅拓宽了手术适应症及应用空间,更重要的是明显的提高了疗效。随访3-30个月,取得良好的治疗效果。现报告如下:1 材料与方法:1.1临床资料:216例患者,男118例,女98例,年龄18~71岁。病史3个月~16年,165例腰痛伴下肢放射疼痛,71例有下肢麻木;本组15例腰痛不伴或伴轻微的下肢症状。85例患侧直腿抬高试验小于45°,加强试验阳性。共319节段减压,L3/4,L4/5,L5/S1,21例,L3/4,L4/5,16例,L4/5,L5/S1,45例,L4/5,71例,L5/S1,63例。全部病例均行CT或MR或CT加MR影像诊断。1.2仪器设备:SOMATOM Spirit CT机,HT-M15-980半导体激光机,CHY-11-B臭O3发生器,医用纯氧,18G穿刺针或和21G多侧孔酒精注射针。1.3手术方法:216例均采用俯卧头进位,腹部加垫,CT透视下定位。用激光加O3组合术,穿刺在病变椎间隙患侧后正中线旁开8-12cm,在表皮标记穿刺进针点。常规消毒铺巾,1%利多卡因10ml局部浸润麻醉,穿刺在CT引导下取与身体矢状面约45~65°角进针,18G ×15-20cm,穿刺经皮肤-皮下-骶棘肌-腰方肌-腰大肌通过安全三角区刺入病变椎间盘中后1/3处。(穿刺针前端应尽量贴近突出部位)。退出针芯,置入激光光纤,使光纤纤头裸露并超出穿刺针尖端3-5mm,将半导体激光器功率调至10W,脉冲辐射时间为1.0s,脉冲间隔时间1.0s