梅毒,一个被低估的公共卫生问题 近十多年来,中国的梅毒发病率在迅速攀升。2006年的全国梅毒报告数据表明,离退休人员、民工和农民的梅毒增长幅度最高 □本报记者李虎军 孙兰23岁时结婚怀孕,但不幸流产。半年后她再次怀孕,家里人小心翼翼,把她当成公主来伺候,可是离预产期还差3个月时又流产了。五年内,同样的悲剧连续发生了4次。夫妻俩后来去省城求医,一家医院让孙兰抽血查梅毒,居然呈阳性。夫妻俩难以置信,遂远赴北京协和医院,被确诊为梅毒。这正是孙兰“习惯性流产”的罪魁祸首。 卷土重来 曾经在中国大地上销声匿迹的梅毒如今卷土重来,成为一个值得关注的公共卫生问题。每年都有数以万计的中国人像孙兰和她丈夫那样被查出梅毒。本月13日,中国疾病预防控制中心性病控制中心(以下简称国家性病中心)研究人员和美国北卡大学科恩(MyronCohen)等人在著名医学杂志《柳叶刀》上发表论文说,中国的梅毒发病率迅速攀升,1993年每10万人的全部梅毒发病数不足0.2例,而2005年每10万人中仅一期和二期梅毒发病数就达到了5.7例。 上述数据来自官方的全国梅毒报告系统。“由于存在漏报的情况,实际发病率还会高很多。”论文通讯作者、国家性病中心陈祥生教授说。 梅毒最早起源于美洲。1493年,哥伦布的船员将梅毒从新大陆带回欧洲。1504年,梅毒传入中国广东,当时名为“广东疮”。 据统计,新中国成立之前,梅毒泛滥,上海、北京等城市的发病率高达5%-10%。在内蒙古、新疆、广西等一些地区,由于梅毒等性病蔓延,“只见娘怀胎,不见儿出世”的悲惨故事比比皆是。 解放初期,人民政府开展了消灭性病运动。北京在1949年率先封闭妓院,一次解放妓女1300余名,此后一两年内中国铲除了妓院,暗娼也被取缔。各地采用群防群治的办法,在重点地区或重点人群中进行普查,同时免费治疗病人。 1964年,时任中央皮肤性病所所长的胡传揆在北京科学讨论会上宣读《我国对梅毒的控制和消灭》一文,宣布中国已基本消灭梅毒。这被视为毛泽东时代的公共卫生奇迹。 但基本消灭不等于完全消灭,少数地区还有散在病例,为梅毒的死灰复燃埋下火种。1979年,重庆再次报告梅毒病例。实际上,此前部分地区已有不公开的零星病例报告。龙振华在《梅毒病学》一书中写道,他1971年就在北京地区再度发现一例二期梅毒患者,是来自皖南大别山区的军人。龙目前的同事、北京积水潭医院皮肤科主任邝捷说,当时确诊梅毒患者需要冒相当大的风险。 自1986年起,全国各省市先后恢复“文革”期间撤销的性病防治所或组建新的性病防治所。卫生部随之启动了全国范围的性病监测报告系统。根据这个报告系统,梅毒疫情逐年上升,1993年之后的上升趋势尤为明显。 意义被低估 由于青霉素可以治愈梅毒,梅毒的公共卫生意义往往被低估。但陈祥生说,如不及早发现和治疗,可能导致其他器官受损,不仅助长梅毒的蔓延,还会通过母亲传播给胎儿,影响下一代的健康;梅毒患者感染艾滋病的机会也更高,从而大大增加艾滋病传播的风险。 据本月17日《重庆晨报》报道,重庆市儿童医院消化感染科有一名两个月大的男婴,躺在医院的温箱里,大腿根部和下身溃烂,眼睛肿得睁不开,“以后是否会有痴呆等后遗症很难说”。由于母亲是梅毒患者,这名男婴在母体内感染了梅毒。 近年来,越来越多的怀孕妇女感染上梅毒。据深圳市慢性病防治院副院长周华介绍,深圳自2001年7月率先在全国启动梅毒的母婴传播阻断项目,为64万多名怀孕妇女提供免费的梅毒检查并为患者提供规范治疗,至今发现约3000例梅毒患者,患病率接近0.5%。但由于国内很多地区缺乏这种普查和治疗,过去15年里,全国胎传梅毒病例数正以平均每年70%以上的速度递增,2006年报告的胎传梅毒已达5999例之多。 研究人员在那篇《柳叶刀》论文中还称,梅毒发病率最高的是上海、浙江、福建、北京、广东等经济发达省市。其中,2005年上海报告的每10万人发病数达到55.3例,约为全国平均水平的10倍。 陈祥生说,这表明上海的性病报告系统比较完善,但并不意味上海就是实际发病率最高的地区。 即使在报告系统比较完善的地区如上海、北京等,仍然存在漏报现象,至于那些报告系统较差的地区,统计数据反映出的情况肯定只是冰山一角。 公共卫生专家将梅毒在中国的重新流行归结于生物学因素和社会学因素综合作用的结果。研究人员在《柳叶刀》论文中说,随着经济改革,收入差距拉大、男女性别失衡、大量农民工涌现,社会文化开始接纳性服务;年轻人对待性的态度也在改变,婚前性行为增多,首次性行为的时间提前;公共卫生服务没有受到足够重视,影响了筛查和治疗。所有这些社会学因素,都为梅毒传播提供了有利土壤。 北京协和医院性病中心的诊室外坐满了患者。据该中心副主任医师何志新介绍,就诊患者中梅毒病例的增长率超过了其他性病。她还说,每个梅毒患者可能接触过多个性伴,“确诊一个,我可以再拽出七八个(梅毒患者)”。 在没有正确使用安全套的情况下,平均每两次性交就会传播一次梅毒。但这些性伴很难被追踪和发现。 性工作者、购买性服务者、男同性恋等是梅毒传播的高危人群。《柳叶刀》论文作者之一、国家性病中心龚向东教授透露,某省一项调查的初步分析发现,星级宾馆等高档娱乐场所的“小姐”梅毒发病率约为0.9%,歌舞厅等中档场所为4.2%,发廊、出租屋等低档场所“小姐”的梅毒发病率则超过10%。 2006年的全国梅毒报告数据表明,离退休人员、民工和农民的梅毒增长幅度最高。龚向东说,这三类人群一般不为社会关注,尤其是民工,远离家乡,处于性活跃期,感染梅毒等性病后,因其低下的社会经济地位而影响治疗,且容易将性病从外地带回本地,传染给配偶,从而产生一系列社会问题。 投入不足 梅毒发病率是一个国家公共卫生水平的重要指标之一。“梅毒在中国的感染率比艾滋病高得多,已经成为一个十分严重的公共卫生问题。”陈祥生说。 梅毒的重新流行已经引起了公共卫生专家和政府部门的警觉。但与解放初期那场声势浩大的消灭性病运动相比,梅毒的防治工作尚难如人意。“控制梅毒在技术上并不是什么难题,”陈祥生说,“但各项控制措施的落实力度远远不够。” 梅毒具有较长的潜伏期。有的人已经感染病毒,却并无症状,被称为隐性梅毒。因此,在缺乏重点人群梅毒普查的情况下,梅毒很容易悄悄地扩散。新婚姻法生效后,取消了强制婚检,医学界对此诟病甚多。而婚检取消的一个后果是,胎传梅毒明显增加。 实际上,梅毒血清学的初步诊断容易操作,每份试剂的成本也只需两三元人民币,便于推广。遗憾的是,在全国范围内,针对重点人群的梅毒等性病监测网络还相当薄弱。国家性病中心研究人员希望,公共财政能够像深圳那样为重点人群的梅毒普查埋单。 青霉素至今未对梅毒产生抗药性,这对梅毒控制无疑是一大幸事。但专家表示,梅毒治疗一定要遵循“早、准、狠”的原则,早是早发现早治疗,准是准确按照该型梅毒的方案治疗,狠是严格按照推荐方案的疗程治疗。 龚向东刚刚从山西平遥田野考察归来。他在那里访谈了5名“小姐”。这5名“小姐”都比较注意清洗阴道,也都会去私人诊所。其中有一名年仅18岁的“小姐”手臂上还留有针眼:她在前一天接待了7个“客人”,生怕染上性病,跑到一家私人诊所注射了一种杀菌药物。至于具体是什么药物,她已经记不清了。 龚的同事、性病参比实验室主任尹跃平说,与淋病等不同,梅毒是惟一可全身扩散、引起系统病变的性病,局部冲洗对梅毒没多大作用,自行或随意服用抗生素也控制不住梅毒。 不过,像山西平遥那些“小姐”一样,许多怀疑自己可能感染性病的人出于隐私等考虑,宁愿去看不规范的私人性病门诊或“老军医”。混乱的性病医疗市场不仅耽误了诊治,还会进一步扩大梅毒等性病传播的机会。 艾滋病的防治已经引起中国政府和社会各阶层的高度重视,并投入了大量经费。但在国家性病中心王千秋教授等专家看来,梅毒防治上的投入与艾滋病相比可谓杯水车薪。 受卫生部委托,中国疾控中心性病中心正在制定全国梅毒预防控制规划。“未来五年之内,我们的目标是降低梅毒发病率增长的幅度。”王千秋说。至于像40多年前那样基本消灭梅毒,目前还是一个可望而不可及的目标。
胎心出现了,再发生胎停,是为什么呢?一个种子成长成一棵大树,需要优秀的种子、土壤和水肥,还要防止病虫害。所以,胎心出现了,再发生胎停,主要有以下的几种主要原因:1.土壤不够肥沃:子宫内膜就是种子发育的温床,内膜不好,就会导致种子不能生根发芽,或者生根发芽了不能成活,这就是胎停。子宫内膜的生长需要雌激素的足够分泌,来维持内膜这个土壤的正常环境。种子的根系就是胚胎的绒毛,须根发育的时候就会分泌hcg。所以hcg的高低反映了绒毛的发育。如果HCG值不够高,说明这颗树根很小,就像沙漠里的树,那树就长不成大树,容易在生长过程中枯死,所以茂盛的树根是树能长成大树的基本条件。怀孕也一样,胎心胎芽出现了,但绒毛长的不旺盛,等胎儿继续生长了,还是容易胎停。看绒毛长的是否旺盛,主要看HCG的值。正常妊娠在妊娠70天前,HCG应该达到10万或更高。如果HCG太低,就会胎停,根据最近几年的经验,很多胎心胎芽出现,但HCG只有1-2万的最终还是会胎停。在保胎的病历中最低胎儿能到足月的是HCG达到5万。所以,对有过胎停病史的孕妇,除了B超看胎心是否出现,一般还要监测HCG的上升情况。如果HCG上升缓慢,及时寻找原因,尽力治疗。因为,树根从种子种下来就开始生长,在树根生长的过程是治疗的最佳时间,如果到了停经50-60天,绒毛生长都完成了,这时候如果发现HCG低,再治疗的效果就会差。所以对于于有复发性流产的患者,一般孕前来查原因,怀孕后要马上干预,所以,一般建议复发性患者在知道怀孕后当天或第二天就来就诊。早孕期至少一周两次的HCG监测。2.子宫动脉血流供应非常差(水肥供给不足)如果胎心出现了,HCG也能达10万左右,但如果子宫动脉血流供应非常差,也容易胎停。就像农民伯伯种树,芽长出来了,不浇水,芽也会枯萎掉。所以,有胎停史的孕妇我们一般会在备孕时和怀孕后做胎心B超的时候同时做个子宫动脉的阻力指数,如果子宫动脉缺如或倒置,要及时干预。至少用阿司匹林和达肝素来治疗,如果能够找到引起动脉缺如的免疫凝血因素,还会加免疫药物。3.胚胎质量不好(种子品质太差)胚胎质量不好也是高龄女性发生胚胎停育最重要的原因。精子和卵子在相遇的过程中可能会出现各种装配的失误。大的错误表现为生化妊娠,中等大小的错误,如三倍体 69XXY,可在没有胎心的时候就出现流产,单条染色体的三体,如16三体、12三体等,可在出现胎心后发生胎停。更小的染色体异常,比如21三体、18三体,胎儿能在宫内存活到足月,所以需要唐氏筛查来把她们抓出来。胚胎质量不好的胎停我们不值得心痛,优胜劣汰。但要知道是不是胚胎质量问题,那需要胚胎绒毛送染色体检查。4、胚胎遭遇病虫害(射线、病毒、病菌感染) 感冒发烧就有可能导致胚胎被病毒细菌杀死而导致胎停育。因此孕期要避免感冒、用药物等。由此可见,有胎心胎芽也不能避免胎停育的发生,发生胎停育原因复杂,单次胎停育有可能是胚胎自身原因或偶然因素,这情况下可再次试孕,如反复出现胎停则应该进行全面系统检查,明确胎停原因。建议各位女性朋友尽量在生育最佳年龄生育,平时也要养成良好的生活习惯,注意健康饮食,对于高龄二胎,需理性对待。
去年网络上的一篇文章“华大癌变”引起很大的风波,也让无创胎儿DNA检测(NIPT)上了无数的头条。很多人对无创DNA开始怀疑,说这个不准确,所以很多人去做羊水穿刺,那么羊水穿刺和无创DNA到底怎么选择,我再次给大家科普一下:无创DNA筛查的是什么,不能筛查又是什么?和唐氏筛查大致一样,唐氏筛查的是21三体、18三体和开放神经管畸三种的风险,无创DNA筛查的是21三体、18三体、13三体,不包括其他的染色体异常,这是因为这三种染色体三体发病率比较高。无创DNA不对开放神经管畸形进行检查。一般开放神经管畸形是通过彩超筛查的。这一点要记住。每一项检查都有适应证,无创DNA的适应症是下列情况根据中国的法律法规和国际上的文献和通行做法制订的NIPT的适应人群,相对适应人群和不适应人群。适应人群□唐氏筛查提示染色体非整倍体风险在1/270~1/1000之间的孕妇。□超声发现胎儿有这种异常情况:如心室强光点、肾盂分离、侧脑室轻度增宽、肠回声增强、脉络膜囊肿等。□有羊水穿刺禁忌证者(先兆流产、发热、出血倾向、感染未愈等)。□就诊时的孕周超过21周,错过血清学筛查最佳时间,或错过常规产前诊断时机,但要求降低21三体综合征、18三体综合征及13三体综合征风险的孕妇。□珍贵儿妊娠,知情后拒绝介入性产前诊断的孕妇。□ 对介入性产前诊断极度焦虑的孕妇。□无法预约到产前诊断的孕妇。相对适应人群□ 大于等于35岁-小于40岁的孕妇,拒绝羊水穿刺有创检查的。□健康年轻孕妇(年龄小于35岁,无不良产史)唐氏筛查风险在1/270-1/50之间者。□孕周小于12周的孕妇。□高体重的孕妇(体重大于等于100公斤者)。□通过体外受精-胚胎移植方式受孕(IVF)的孕妇。□双胎妊娠的孕妇。□合并恶性肿瘤的孕妇。不适应人群□唐氏筛查高危值大于等于1/50者。□孕妇年龄大于等于40岁者。□产前超声检测发现胎儿异常的孕妇,包括早孕颈项透明层厚度(NT)大于等于3.5mm,早中孕超声发现任何胎儿大结构异常,羊水量的异常,严重的胎儿宫内生长发育异常等。□三胎及以上妊娠者(注:双胞胎目前累积数据量有限,需检测者要事先充分知情同意,到胎儿医学部咨询)。□染色体异常胎儿分娩史,夫妇双方之一有明确染色体结构或数目异常的孕妇。□胎儿疑有其他(除21、18、13三体综合征以外)染色体数目及染色体结构异常,或染色体微缺失/重复及单基因病的孕妇。□一年内接受过异体输血、移植手术、干细胞治疗、免疫治疗的孕妇。无创DNA是通过采集孕妇外周血(5ml以上),提取游离DNA,采用新一代高通量测序结合生物信息分析,得出胎儿患染色体非整倍体疾病的风险率,对于21三体综合征的检出率达99%以上,12孕周以上均可进行检测,最佳检测孕周为12-22+6周。1、该方法不适宜检测:染色体中的嵌合体型、易位型、微缺失、微重复等结构性异常;怀有多胞胎的孕妇;孕妇本人为染色体非整倍体疾病患者;孕妇接受过异体输血、移植手术、干细胞治疗、免疫治疗等。2、该检测可在孕12周开始进行,鉴于当前医学检测技术水平的限制和孕妇个体差异等不同原因,即使在检测人员已经履行了工作职责和操作规程的前提下,仍有可能出现假阳性或假阴性。如果孕妇孕周推测不准,或孕周过小(实际孕周<12周),可能影响检测结果的准确性。3、该检测仅针对21三体综合征、18三体综合征和13三体综合征三种染色体疾病。4、胎盘嵌合、孕妇自身染色体异常患者等可能造成假阳性或假阴性结果。5、由于不可抗拒因素所致样品损耗或出现特殊原因(如因个体差异血浆中胎儿游离DNA含量过低),为保证检测结果准确性,受检者须配合再次抽血取样。检测周期须从重抽血之日起延长数个工作日。6、该检测结果仅供临床参考,不能作为诊断的依据。对患者的临床诊断应结合临床金标准方法(染色体核型分析等)以及其症状/体征、病史、其他实验室检查等情况综合考虑。无创DNA与唐氏筛查的比较原国家卫计委2016年制订的“孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断技术规范”中提出,无创DNA技术对21三体的检出率不低于95%,对18三体的检出率不低于85%,对13三体的检出率不低于70%。现实的情况是,绝大多数的检测机构的检出率都高于这些最基本的要求。通常情况下,唐氏(21三体)筛查对21三体的检出率为60%-75%,筛查阳性率为5%,阳性预测值为2%。 无创DNA技术对21三体的检出率为99%,筛查阳性率为0.2%,阳性预测值为50%-80%。(标红很重要)与血清学指标和超声软指标相比,无创DNA技术是非常好的筛查手段,检出率高,漏诊率低,筛查阳性率低,可以大大减少羊膜腔穿刺的数量。中孕期三联唐氏筛查的人,每100人当中大约有5个人是高风险,需要做羊膜腔穿刺。每100个穿刺的人当中,只有大约2个人是有染色体异常,也就是说有98个胎儿染色体正常的人是要陪着做羊膜腔穿刺的。而做无创DNA技术的人,每100人当中只有0.2个人是高风险,需要做羊膜腔穿刺,每100个穿刺的人当中,有50-80个人是有染色体异常的,也就是说只有20-50个胎儿染色体正常的人是要陪着做羊膜腔穿刺的。这样说来,大家应该能够明白了吧,选择羊水穿刺还是无创DNA不用那么纠结了吧!有的聪明人就发现其中的问题,既然唐氏筛查这么不靠谱,干嘛不直接取消而直接选择无创DNA,这个问题提的尖锐,其实,就是一个钱字。出于卫生经济学的考虑,中孕期三联血清学筛查的费用在150-300元之间,NIPT的收费在1500-2500元之间。卫生经济学考虑的是总费用,也就是说在整个人群中筛出一个21三体的平均成本,不是技术的先进性。如果NIPT的价格降低到一定的水平,筛出一个21三体的平均成本低于中孕期三联血清学筛查费用的时候,就应该把它作为一线筛查方案全面推广了。现在全国已经有好几个发达的地方把唐氏筛查换成无创DNA了。等大家经济再好一些,就不纠结了,直接做无创DNA,如果风险高就做羊水穿刺。想必这个时间不会太长,毕竟广州深圳等地方已经这样了。纠结还不是因为一个字:“穷”。
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