耳鼻喉科

头晕和眩晕是临床科室医生常见的症状，也是患者看病的主要原因，尤其中老年人群较多。虽然有些老年人头晕或眩晕症状经治疗得到缓解，但是仍有相当数量的老年人头晕或眩晕却持续存在、医治无效，给老年人的生活质量带来严重影响，其中医生缺乏正确诊断是重要的原因之一。临床医生对常见的头晕或眩晕患者的病因不了解和对诊断方法的不熟悉是未能正确诊治的根本原因。头晕的病人常表现为走路摇晃不稳、醉酒感、漂浮感、头脑不清醒感；眩晕的病人常表现为身体倾斜感、恶心、呕吐、天旋地转感。头晕、眩晕的病因也很多，最常见的有脑血管病（椎动脉供血不足）、感染性疾病、颈椎病、良性阵发性位置性眩晕（耳石症），美尼尔综合征、前庭神经元炎、迷路炎、颅内占位等。良性阵发性位置性眩晕俗称耳石症，这种病对大家来说都很陌生，但它却占到眩晕病人的三分之一。表现为眩晕的耳石症已为省级三甲医院的耳科及神经内科医生所掌握，为了进一步提高广大医生对该病的认识，以及让广大基层医生掌握耳石症的治疗，减少患者的痛苦，成了我们今天讨论的话题。良性阵发性位置性眩晕（benignparoxysmalpositionalvertigo,BPPV）是因特定头位改变而诱发的短暂眩晕与眼震，偶或伴有漂浮或翻转感，为常见的前庭器官病变。也称耳石症，发病率较高，其实耳石是位于内耳前庭后上部的椭圆囊和球囊上，它是感受直线加速度结构，称为囊斑。它表面有一层耳石膜，称为耳石。由于各种原因致耳石脱落；或变性的耳石聚集于后半规管近壶腹处，当头位移动时，半规管改变方向，管石开始受到重力的作用，向离开壶腹的方向移动而牵引内淋巴。为了克服嵴顶的弹性以及半规管内内淋巴的惯性，需经数秒钟后，内淋巴及嵴顶才产生移位，此即为产生眩晕及眼震的潜伏期。内淋巴移位后出现平衡失调，引起前庭眼反射，导致眩晕、眼震，眼震的快相朝向位置在下的耳。当管石移动至半规管近水平的位置时，对内淋巴的牵引力减少或停止，弹性使嵴顶回至中间位，故眩晕及眼震停止。头位回复至直立位置时，管石的重力作用与悬头位方向相反，故眼震的方向与悬头位相反。良性阵发性位置性眩晕功能异常的半规管多见于后半规管，但外半规管和前半规管亦可受累。所以耳石症其实是病变在患者的半规管内，半规管内出现了脱落的耳石，才导致的平衡失调，出现眩晕。 一周前，我科来了一位眩晕的患者，60多岁的张女士夜间醒来翻身时突感天旋地转，一阵眩晕，伴恶心呕吐，急到我院经急诊收入脑内科治疗，静滴药物3天后，病情稍好转，可是在起床、躺下、翻身等这些与头部位置有关的动作时，经常会出现一阵天旋地转，时间较短，2-3分钟后缓解，内科医生遂瞩张女士到耳鼻喉科检查。我们给张女士行Dix-Hallpike变位性眼震试验，此为内耳后半规管耳石症的重要常规检查方法：我们嘱张女士坐于检查床上，头向右侧转45°，我位于患者侧方，双手持头，迅速移动张女士至仰卧侧悬头位，头应保持与矢状面成45°，张女士几秒后立即出现眩晕，天旋地转，双眼出现扭转性向下的眼震，持续约30s后眼震停止，让其头部和上身恢复至端坐位，然后，嘱张女士进行向对侧的侧悬头位检查，未发现眩晕与眼震。我们遂给张女士诊断为右耳后半规管耳石症。左耳后半规管耳石症者则左侧悬头位出现眩晕眼震，右侧悬头位不出现眩晕眼震。我们遂给张女士行耳石复位术也叫Epley耳石手法复位：我们让张女士纵行坐在床上，我在其背后扶头，按下列步骤进行治疗。第1步张女士端坐在诊断床上，头向右侧旋转45°，背后放置一个枕头以便仰卧时垫肩。第2步保持第一步姿势让张女士快速躺下，垫肩，伸颈，头放置在床上面，患耳向下几秒后张女士立即出现眩晕眼震，约30秒到一分钟后，眩晕眼震消失进入第三步。第3步将张女士的头逐渐转正，继续向对侧转45°，使耳石移近总脚，保持头位30秒--1分钟以上至眩晕眼震消失为止。第4步将张女士的头与躯干同时向健侧转135°，使耳石回归到椭圆囊，维持此位置30秒以上。第5步将张女士头转向正前方，让张女士慢慢坐起，呈头直位。至此，Epley耳石复位已经全部完成。张女士眩晕随后消失，停止静滴药物，治愈出院。 头晕和眩晕为很多老年人的首诊主诉，其具有多种病因，涉及神经内科、耳科、神经外科等，故对于以头晕和眩晕为主诉的患者，应详细了解症状的性质、程度、时间、诱发因素、伴随症状以及有可能引起眩晕的相关情况，才能得以对症处理。良性阵法性位置性眩晕发病后一般药物疗效并不理想，而通过物理的方法，即通过一定的手法复位让绝大多数患者的耳石归位，眩晕消失。张女士就是通过我们的检查患了耳石症，并采取了正确的方法，才使疾病得到了立竿见影的效果。所以对于一位眩晕的患者，尤其是神经内科和神经外科的医生一定要仔细检查，排除本科疾病后一定要到耳鼻喉科会诊，最大限度的治愈老年患者的疾病，让他们健康的生活。

鼻窦炎简介： 慢性鼻窦炎、鼻息肉是一种常见病，有些患者认为只要开刀就能够彻底根治，万事大吉，其实不然。慢性鼻窦炎、鼻息肉的治疗是由一套完整的综合治疗过程组成的，包括药物治疗和手术治疗，其中手术治疗包括鼻内镜手术和术后护理、治疗。俗话说得好，三分治疗，七分护理，鼻内镜手术只是整个治疗的一部分，术后认真的鼻腔护理和用药对及时清除鼻腔分泌物、减轻黏膜水肿和伤口愈合起到重要的作用，术后护理和用药与手术同等重要，能促进患者早日康复和预防复发。下面就对慢性鼻窦炎、鼻息肉鼻内镜手术后的护理和用药做个全面介绍。 慢性鼻窦炎、鼻息肉做鼻内镜手术后患者半卧位，头部抬高约30度。可以进食常温的米粥、奶、等半流食，术后24～48小时抽出鼻腔填塞物，填塞物取出后开始用生理盐水冲洗后予糖皮质激素喷鼻剂喷鼻，如果血痂和黏涕较多，还可以在两次冲洗鼻腔之间用生理性盐水喷鼻以软化血痂，湿润黏膜。 鼻窦炎、鼻息肉手术后出院后的护理： 鼻内镜手术只是慢性鼻窦炎治疗的开始，一般手术后4~5天出院。出院后3~6个月的复诊、换药、服药等综合治疗是手术的延续，这个时间是基于术腔创面的愈合所需的时间，鼻内镜术后术腔创面愈合过程分为三个阶段：（1）术后1~2周，为水肿渗出阶段，创面黏膜反应性水肿，术腔内有血液、纤维素渗出，分泌物潴留，在创面凝固成干痂。这时需要应用生理盐水冲洗鼻腔，保持术腔清洁。（2）术后3~10周，为上皮化开始阶段，术腔黏膜开始再生、上皮化，同时术腔有水肿、囊泡形成，生理性恢复与病理性改变相互竞争，这个阶段是术后护理的重要阶段，患者需按时复诊，医生清理术腔中的囊泡和黏涕等，防止术腔粘连，患者继续应用生理盐水冲洗鼻腔，以及生理性盐水喷鼻。（3）术后10~24周，为上皮化完成阶段，术腔黏膜在3个月完全愈合，到6个月最终完成上皮化。因此，复诊的时间安排是出院后第7--10天复查一次，第3~6个月每月一次，当然如果出现鼻部不适或脓性分泌物较多时则需及时就诊。 慢性鼻窦炎、鼻息肉的治疗是一个完整的系统工作，单独依靠鼻内镜手术而不注重术后护理和用药，不能获得满意的疗效。术后护理和用药对减少黏膜水肿，及时清除分泌物，促进黏膜上皮化，以及对患者早日康复和预防复发等都起到至关重要的作用。 术后用药参考： 很多患者不清楚怎么术后用药，我把术后用药的情况写下来供患者参考： 1）术后应用抗生素：罗红霉素150mg，每日两次口服，或头孢呋辛（对头孢不过敏者用）0.25，每日两次口服。口服7到10天左右，桉柠蒎软胶囊0.3，每日三次口服。口服一个月至三个月。 2）氧氟沙星滴眼液 4—5滴点患鼻，每日三次；可的松眼药水4--5滴点患鼻，每日三次。糖皮质激素（曲安奈德鼻喷雾剂或布地奈德鼻喷雾剂或者用辅舒良鼻喷雾剂均可）喷鼻，至少一个月或三个月。 3）术后冲洗鼻腔：生理盐水500ml+地塞米松10mg+庆大霉素16万单位冲洗鼻腔，每天早晚各一次，冲洗一个月至三个月。 4）术后患者每10天左右复查一次，至一个月，然后第二个月每半月复查一次，从第三个月至第六个月，每月复查一次至治愈。

患有鼻炎-鼻窦炎的患者们，你们可能被鼻部疾病所困扰，有的患者可能对鼻炎-鼻窦炎不太了解，现在我对鼻炎-鼻窦炎病情及治疗做一简单介绍，希望患者看到后对自己的病情有所认识。 急性鼻炎又称“感冒”，是由病毒感染引起的鼻腔粘膜的急性炎症性疾病，俗称“上风”，有传染性，四季均可发病，冬季更多见。病毒感染是首要病因，初期表现为鼻内干燥、灼热或痒感及喷嚏，继而出现鼻塞，水样鼻涕，嗅觉减退及闭塞样鼻音，继发细菌感染后出现流脓涕，可伴有头疼及发热。慢性鼻炎是鼻腔粘膜和粘膜下层的慢性炎症性疾病。临床表现以鼻腔粘膜肿胀、分泌物增多、无明确致病微生物感染、病程持续数月以上或反复发作为特征。慢性鼻炎是一常见病，多为急性鼻炎反复发作或者为鼻腔用药不当所致。多表现为闭塞、头疼、头晕，闭塞性鼻音及嗅觉减退。检查多发现鼻腔粘膜充血，下鼻甲肿胀。鼻窦拍片正常。 鼻窦炎是鼻窦粘膜的化脓性炎症，主要表现为鼻塞、脓涕（恶臭）、头痛或局部疼痛。鼻窦拍片表现为双侧鼻窦内有慢性粘膜肥厚，或者有脓性液平面。鼻窦炎必然同时合并有鼻炎，两者的发病机制及病理生理过程相同，且相辅相成。近年来已将鼻窦炎病名改为鼻-鼻窦炎。鼻窦分为四对窦腔：上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦，其中上颌窦炎最常见，可限于一窦，也可多窦发病，甚至全组鼻窦发病，上颌窦炎多为下午前额部头痛，前组筛窦炎与上颌窦炎相似，后组筛窦炎与蝶窦炎相似，额窦炎多为晨起头疼，午后缓解，蝶窦炎多为眼球深部或枕部疼痛晨轻午后重。 急性鼻炎抗感冒治疗后多好转治愈，慢性鼻炎多下鼻甲粘膜的激光、部分切除、下鼻甲的外折治疗后多好转。鼻窦炎较复杂，鼻窦炎的窦口小，鼻道狭窄而曲折，易于阻塞，引起鼻窦通气引流障碍。近年的观点认为，窦口及邻近鼻道的引流和通气障碍是鼻窦炎发生的最重要的机制。功能性鼻内镜外科及建立在上述理论的基础上，通过手术以使窦口及邻近鼻道保持永久通畅的引流和通气，即可达到治愈鼻窦炎的目的。 1886年Miclicz报道了经鼻行上颌窦穿刺术，这被认为是经鼻鼻窦手术的开始，1915年Halle报道了经鼻行筛窦切除术，1901年，Hirshman首先采用改良的膀胱镜检查鼻和鼻窦，1925年美国纽约鼻科医生Maltz提出了“鼻窦镜检查”一词。1967年Messerklinger在文献中提到了鼻内镜鼻窦手术的概念。1985年，Kennedy将功能性鼻内镜鼻窦手术（Functional endoscopic sinus surgery,FESS)的概念引人美国。我国的鼻内镜手术创立于20世纪80年代，进10年来，随着对鼻内镜的手术的发展及对鼻窦炎在认识，形成了我国鼻内镜外科学的系统理论。研究表明慢性鼻窦炎的发生于窦口鼻道复合体的病变所导致的鼻窦引流口阻塞有关；清除病变，开放阻塞的窦口、恢复鼻腔、鼻窦的通气引流功能后，病变的粘膜多可恢复正常，遭到破坏的粘液纤毛清除功能和腺体功能可得到恢复，从而实现治愈慢性鼻窦炎的目的。这从根本上改变了以往所认为的鼻窦粘膜的病变状态是不可逆的观念，奠定了FESS(Functional endoscopic sinus surgery)的理论基础。鼻内镜手术的目的是：拓宽了鼻腔和鼻窦间的联系空间，最大限度的保留了正常的解剖结构和粘膜，对局部生理功能的保护贯穿于整个手术治疗的过程中。 现在鼻内镜外科技术在我国得到了广泛发展，以慢性鼻窦炎、鼻息肉为主要治疗对象的鼻内镜手术，促进了耳鼻咽喉-头颈外科诸多疾病的诊治水平有了明显提高，也促进了相关解剖学、病理生理学、影像学等学科的研究不断取得新的进展，该技术的内涵更为丰富，应用范围在不断延伸，病在一定程度上更新了眼科和颅底外科的治疗手段，推动了学科整体的进一步发展。同时让大多数的患者受益。