肾病科

阴虚主要是指人体阴液不足，一般以肝肾之阴亏虚为主，因人体阴液不足，不能制约阳气，从而出现虚火上炎的症状，如身体消瘦、五心烦热、面红目赤、口燥咽干、盗汗、骨蒸潮热、失眠等。邢大庆主任第五批全国老中医药专家学术继承人山西省中医院肾病专家山西中医药大学国医传承教育导师 出诊信息：山西省中医院肾二科周五全天

更年期女性出现浑然汗出，身体肌肉疼痛，乏力等症状与更年期卵巢功能衰退，雌激素水平下降有关。 早在两千多年前古人已经认识到这一问题，《内经·上古天真论》曰：（女子）七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。也就是说女子七七四十九岁左右，生殖之肾精已竭尽，月经停止，失去了生育的能力，身体的机能也进入减退的阶段。所以在绝经前后，女性要注意身体的调养，才顺利过渡正常的生理变化。症状明显的话，可以给与中药调理，我在临床中针对更年期综合征总结出3个证型，根据不同证型分别给与疏肝解郁、滋阴敛汗；补肾疏肝、益气温阳；滋补肝肾、养血填精，往往都有很好的疗效。

中华医学会儿科学分会肾脏病学组一、前言肾病综合征(nephrotic syndrome，NS)是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白的通透性增高、大量血浆蛋白自尿中丢失而导致一系列病理生理改变的一种临床综合征，以大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症和水肿为其主要临床特点，可分为原发性、继发性和先天性3种类型，而原发性肾病综合征(primary nephrofic syndrome，PNS)约占小儿时期Ns总数的90％…，是儿童常见的肾小球疾病。国外报道儿童NS年发病率约2—4／10万，患病率为16／10万旧…，我国部分省、市医院住院患儿统计资料显示，PNS约占儿科住院泌尿系疾病患儿的21％一31％。自20世纪50年代以来口服糖皮质激素(glueocorticosteroid，Gc)一直是PNS公认的一线治疗方法。由于85％甚至更多儿童PNS的肾脏病理改变为微小病变，因此对Gc治疗敏感，80％一90％的PNS患儿初始激素治疗可获完全缓解，但有76％～93％的患儿复发，其中45％一50％为频复发(FD)或激素依赖(SD)。由于长期或反复使用GC会导致肥胖、生长抑制、高血压、糖尿病、骨质疏松、白内障等副作用，临床常加用或改用免疫抑制剂。然而免疫抑制剂义会带来更多、更严重的副作用。故探索合理和有效的治疗方法甚为重要。近十余年来国内外就GC和免疫抑制剂进行了大量的临床应用观察，并进行了循证医学分析。中华医学会儿科学分会肾脏病学组为此对有关PNS诊治的文献进行了收集和分析整理，在2000年11月珠海会议制定的《小儿肾小球疾病临床分类诊断发治疗》”的基础上，制定了本循证指南试行稿，以期为我国儿科临床医生提供符合我国国情的、可操作性的中国儿童PNS规范化诊断和治疗的参考。指南并不排除经验治疗，且认为治疗应注意个体化。四、诊断标准1．大量蛋白尿：l周内3次尿蛋白定性(+++)～(++++)，或随机或晨尿尿蛋白／肌酐(mg/mg)≥2.O；24 h尿蛋白定量≥50 mg/kg。2．低蛋白血症：血浆白蛋白低于25g／L。3．高脂血症：血浆胆固醇高于5.7 mmol/L。4．不同程度的水肿。以上4项中以1和2为诊断的必要条件。(二)临床分型1．依据临床表现可分为以下两型：(1)单纯型NS(simple type NS)：只有上述表现者。(2)肾炎型NS(nephritic type NS)：除以上表现外。尚具有以下4项之1或多项者：(2周内分别3次以上离心尿检查RBC≥10个／高倍镜视野(HPF)，并证实为肾小球源性血尿者；②反复或持续高血压(学龄儿童130／90 mm Hg，学龄前儿童≥120／80 Film Hg；1 mill Hg=0．133 kPa)，并除外使用Gc等原因所致；③肾功能不全。并排除由于血容量不足等所致；④持续低补体血症。2．按糖皮质激素(简称激素)反应可分以下3型：(1)激素敏感型NS(Steroid．sensitive NS，SSNS)：以泼尼松足量[2 mg／(kg·d)或60 mg／(m2·d)]治疗≤4周尿蛋白转阴者。(2)激素耐药型Ns(Steroid．resistant Ns，sRNS)：以泼尼松足量治疗>4周尿蛋白仍阳性者。(3)激素依赖型NS(Steroid·dependent Ns，SDNS)：指对激素敏感，但连续两次减量或停药2周内复发者。(三)Ns复发与频复发1．复发(Relaps)：连续3d，晨尿蛋白由阴性转为(+++)或(++++)．或24 h尿蛋白定量≥50mg/kg或尿蛋白／肌酐(mg/mg)≥2.0。2．频复发(Frequently relaps，Fit)：指肾病病程中半年内复发≥2次，或1年内复发≥3次。(四)NS的转归判定1．临床治愈：完全缓解，停止治疗>3年无复发。2．完全缓解(CR)：血生化及尿检查完全正常。3．部分缓解(PR)：尿蛋白阳性<(+++)。4．未缓解：尿蛋白≥(+++)。五、SSNS的治疗(一)初发Ns的治疗1．激素治疗：可分以下两个阶段[A/I]：(1)诱导缓解阶段：足量泼尼松(泼尼松龙)60mg／(m2·d)或2mg／(kg·d)(按身高的标准体重计算)，最大剂量80mg／d，先分次口服，尿蛋白转阴后改为每晨顿服，疗程6周。(2)巩固维持阶段：隔日晨顿服1.5 mg/kg或40 mg／m2(最大剂量60 mg／d)，共6周，然后逐渐减量。应用激素时注意以下几方面：(1)初发NS的激素治疗须足量和足够疗程，足量和足够的疗程是初治的关键，可降低发病后l一2年复发率[A／I]。激素的疗程超过2个月，每增加1个月疗程，在停药的12～24个月内，复发的危险度降低ll％，可减少复发发生率7．5％，此效应维持至7个月，同时不增加激素副作用。而延长激素治疗至1年并不能进一步降低复发率，因此不建议激素的疗程过长，国外研究建议不超过7个月[B／IIa]，我国2000年11月珠海会议制定的《小儿肾小球疾病临床分类、诊断及治疗》主张9—12个月。(2)激素用量有性别和年龄的差异。初始的大剂量泼尼松对>4岁的男孩更有效，男孩最大剂量可用至80 mg／d[B／I]。(3)对<4岁的初发患儿，每日泼尼松60mg/m2 应用4周，然后改为隔日60mg／m2 再用4周，以后每4周减10mg／m2至停药，此种长隔日疗法比每日 60 mg／m2 6周，然后改为隔日 40mg／m2 6周的方法能减少患儿的复发率[B／I]。(4)诱导缓解时采用甲泼尼龙冲击治疗3次后与口服泼尼松治疗与口服泼尼松治疗相比，经1年随访观察，缓解率并无区别，因此不建议初治时采用甲泼尼龙冲击治疗[B／I]。2．激素加环孢素治疗：不推荐所有初发患儿采用激素加环孢索(CsA)的治疗方案[泼尼松治疗12周(每日60mg/m2 6周，隔日40 mg／m2 6周)，在尿蛋白转阴后3 d加CsA 150mg／(m2-d)治疗8周]，仅对部分年龄<7岁、发病时血清总蛋白<44 g／L的患儿可考虑采用3个月泼尼松加2个月CsA的疗法[B／IIa]。(二)非频复发NS的治疗1．积极寻找复发诱因，积极控制感染，少数患儿控制感染后可自发缓解[c／I]。2．激素治疗：(1)重新诱导缓解：泼尼松(泼尼松龙)每日60 mg／m2或2 mg／(kg·d)(按身高的标准体系计算)，最大剂量80mg／d，分次或晨顿服，直至尿蛋白连续转阴3 d后改40 mg／m2或1．5 mg,／(kg·d)隔日晨顿服4周，然后用4周以上的时间逐渐减量¨列[B／I]。(2)在感染时增加激素维持量：患儿在巩固维持阶段患上呼吸道感染时改隔日口服激素治疗为同剂量每口日服，可降低复发率[B／I]。(三)FRNS／SDNS的治疗1．激素的使用：(1)拖尾疗法：同上诱导缓解后泼尼松每4周减量0．25mg／kg，给予能维持缓解的最小有效激素量(0．5—0．25mg／kg)，隔日口服，连用9一18个月[c／IIa]。(2)在感染时增加激素维持量：患儿在隔日口服泼尼松0.5 mg／kg时出现上呼吸道感染时改隔日口服激素治疗为同剂量每日口服，连用7 d，可降低2年后的复发率[B／I]。(3)改善肾上腺皮质功能：因肾上腺皮质功能减退患儿复发率显著增高，对这部分患儿可用氢化可的松7.5—15mg/d 口服或促肾上腺皮质激素(ActH)静滴来预防复发障[c/IIa．]。对SONS患儿可予ACTH 0.4U／(kg·d)(总量不超过25 U)静滴3-5 d，然后激素减量，再用1次ACTH以防复发。每次激素减量均按上述处理，直至停激素[c/IIa]。(4)更换激素种类：去氟可特(Deflazacort)与相等剂量的泼尼松比较，能维持约66％的SDNS患儿缓解，而副作用无明显增加[B／IIa]。2．免疫抑制剂治疗：(1)环磷酰胺(CTX)剂量：2—3 mg／(kg·d)分次口服8周，或8—12 mg／(kg·d)静脉冲击疗法，每2周连用2 d，总剂量≤200mg／kg，或每月1次静注，500 mg／(m2-次)，共6次。①口服治疗8周，与单独应用激素治疗比较，可明显减少6一12个月时的复发率，但无证据表明进一步延长疗程至12周能再减少12—24个月时的肾病复发[A／I]。②几服大剂量CTX 3 mg／(kg·d)联合泼尼松治疗的效果较小剂量2 ms／(kg·d)联合泼尼松的效果好[B／Ⅱa]。③静脉每月1次冲击治疗，与口服治疗相比，两者有效率无差异，而WBC减少、脱发、感染等不良反应较口服法轻[A／I]。④治疗时患儿的年龄大于5.5岁效果较好，缓解率为34％，而<5.5岁患儿的缓解率为9％Ⅲ1[c／II a]。(置)FRNS治疗效果好于SDNS，FRNS 2年和5年的缓解率分别为72％和36％，SDNS 2年和5年的缓解率分别为40％和24％[A／I]。(2)环孢素A(CsA)剂量：3—7 mg／(kg·d)或100—150 mg／(m2·d)，调整剂量使血药谷浓度维持在80～120 ng／ml，疗程1～2年。①CsA治疗6个月时的疗效和CTX或苯丁酸氮芥(CHL)无差异，但后二者在2年时维持的缓解率明显高于CsA[A／I]。②CsA用药时能维持持续缓解，停药后即刻或90d内90％患儿复发，30％的患儿重复使用时无效[B／Ⅱa]。③每日较小剂量单次服用CsA治疗，可增加药物的峰浓度，对谷浓度无影响，能达到同样的治疗效果，同时可减少不良反应，并能增加患儿的依从性[C/IIa]。④联合应用CsA和小剂量酮康唑(50mg/d)，可提高CsA的血药浓度，减少CsA用量，不仅能达到同样的疗效，还可减轻肾损害的发生率，降低治疗费用[B／I]。⑤CsA治疗时间>36个月、CsA治疗时患儿年龄<5岁及大量蛋白尿的持续时间(>30 d)是CsA肾毒性(CsAN)发生的独立危险因素，发生CsAN的患儿复发率明显高于无CsAN的患儿[c／IIa]。应对连续长时间使用CsA的患儿进行有规律监测，包括对使用2年以上的患儿进行肾活检明确有无肾毒性的组织学证据，如果患儿血肌酐水平较基础值增高30％，即应减少CsA的用量[A／I]。(3)霉酚酸酯(MMF)剂量：20—30mg／(kg·d)或800—1200 mg／m2，分两次口服(最大剂量1 g，每天2次)，疗程12—24个月。①长疗程MMF治疗可减少激素用量、降低复发率，未见有明显的胃肠道反应和血液系统副作用[B／I]。②对CsA抵抗、依赖或CsA治疗后频复发患儿，MMF能有效减少泼尼松的用量和CsA的用量[B／I]，可替代CsA作为激素的替代剂Ⅲ1[c／IIa]。③MMF停药后，68.4％患儿出现频复发或重新激素依赖，需其他药物治疗口。(4)他克莫司(FK506)剂量：0.10～0.15 mg/(kg·d)，维持血药浓度5一10ug/L，疗程12—24个月。①FK506的生物学效应是CsA的10～100倍，不良反应较CsA小②对严重SDNS治疗的效果与CsA效果相似[c／II a]。(5)利妥昔布(rituximab，RTX)剂量：375 mg／(m2·次)，每周1次，用l一4次。对上述治疗无反应、副作用严重的SDNS患儿，RTX能有效地诱导完全缓解，减少复发次数，能完全清除CDl9细胞6个月或更长，与其他免疫抑制剂合用有更好的疗效[B／I]。(6)长春新碱(VCR)剂量：1 mg／m2，每周1次，连用4周，然后1．5 mg／m2，每月1次，连用4个月。能诱导80％SDNS缓解，对部分使用CTX后仍FR的患儿可减少复发次数m1[C／IIa]。(7)其他免疫抑制剂①苯丁酸氮芥(CHL)：CHL可明显减少6个月、12个月时的复发，且与CTX的疗效相似，但其致死率、感染率、诱发肿瘤、惊厥发生率均高于CTX。其性腺抑制剂量与治疗有效剂量十分相近，故目前已很少推荐用于临床[A／I]。②硫唑嘌呤：与单纯激素治疗和安慰剂治疗相比，硫唑嘌呤治疗在6个月时的复发率无差别，现已不建议临床应用[A／I]。③咪唑立宾：与安慰剂相比，咪唑立宾治疗的复发率无差别。现已不建议临床应用[B／I]。3．免疫调节剂左旋咪唑：一般作为激素辅助治疗，适用于常伴感染的FRNS和SDNS。剂量：2．5 mg／kg，隔日服用12—24个月。(1)与单纯激素治疗相比，加用左旋咪唑可降低SDNS和FRNS复发风险[A／I]。(2)左旋咪唑治疗6个月以上，其降低复发效果相当于CTX 8—12周的效果，可降低6个月、12个月、24个月复发风险[B／I]。(3)左旋咪唑在治疗期问和治疗后均可降低复发率，减少激素的用量，在某些患儿可诱导长期的缓解[c／11a]。 综上所述，经过近半个世纪的探索，FRNS和SDNS的治疗已取得长足进步。经循证医学分析，CTX、CsA和左旋咪唑等有比较充分的证据能延长缓解期和减少复发，可作为首选的非激素治疗药。长达5年的随访显示，CTX治疗的患儿复发率较CsA更低，无复发时间更长，但使用时需注意患儿的年龄，尤其对青春期应予高度的重视。从循证医学的证据看MMF、FKS06、RTX等在治疗方面也显示出明显的效果，但国内尚缺乏相关研究证据。因此，对SDNS和FRDS患儿用药时，应考虑免疫抑制剂的不良反应、治疗的时间和费用、结合患儿的个体差异和对药物的耐受情况，由医生和患儿(或家属)共同选择，同时要避免过度和不恰当的使用，以避免药物的滥用和不良反应。