小儿麻醉知多少小儿麻醉常见疑问问答 原创:袁淼 刘海贝 华西医院 小儿外科 昨天 俗话说,外科医生治病,麻醉医生保命,可见麻醉在外科手术中的重要性,而华西麻醉科连续多年排名全国第一,其实力也是有目共睹。本次由小儿外科袁淼医生和麻醉科刘海贝老师就家属们常关心的小儿麻醉问题进行解答。 我手术,你麻醉!我治病,你保命!!! 麻醉对宝宝的智力发育会不会造成不好的影响啊? FDA(美国食品及药物管理局)指出对于下于岁对于3岁以下儿童长时间多次使用全麻以及镇静药物可能会影响儿童大脑发育,并未指出对于3岁以上儿童存在影响。目前对于3岁以上儿童使用全麻普遍认为全麻并没有对智力造成影响,但对于3岁以下儿童的影响,存在争议,根据2018年发表在《ANESTHESIOLOGY》上的实验对于年龄小于3岁小朋友,多次经历全麻,经历过一次全麻以及未经历全麻的小朋友来说,总体的智力的评分没有明显差异,多次经历全麻的儿童在精细运动、运算速度的能力有所下降。仅经历一次麻醉的儿童与未经历过全麻的儿童没有差异。也有实验报道中显示对于3岁以下健康儿童的智力影响,全麻并不是主要因素。智力的影响是多方面的。 综上所述目前普遍认为,对于3岁以上儿童,全麻并不会对儿童智力发育造成明显影响。对于3岁以下儿童,多次长时间的全麻可能对儿童智力造成影响,但目前存在争议。对于3岁及以下儿童的手术时机需要结合具体情况。如果是急诊手术,例如化脓性阑尾炎,那么此刻手术是救命的,和生命相比,其他都是微不足道,肯定需要尽快手术。对于择期手术,例如腹股沟斜疝,推迟手术可能之后发生疝坎顿可能,需要与手术医生沟通推迟手术的利弊,由家长做出选择。 宝宝有点咳嗽咳痰就不能放麻醉了吗? 咳嗽、流鼻涕等症状为上呼吸道感染表现。上呼吸道感染(URI)在儿童中很常见,冬季的时候大约30%的儿童都存在上呼吸道感染。手术前两周以内发生过上呼吸道感染,以及目前正处于上呼吸道感染期都会增加围术期呼吸道相关的风险,例如喉痉挛、支气管痉挛,缺氧等,合并了肺炎、支气管炎等下呼吸道感染表现的患者则风险明显增高,在单纯上呼吸道干扰患者中,正处于上呼吸感染期并合并有粘稠分泌物风险发生率高于分泌物清亮的患者。合并上呼吸道感染会增加围术期气道风险,因此有些文献提倡推迟择期手术。但是也有观点认为上呼吸道感染所带来的围术期风险是可以预估的,可以通过加强麻醉管理避免发生的,但这对麻醉医生的要求也相应提高。目前认为对于合并上呼吸道干扰的患者是否需要推迟择期手术,麻醉医生应该结合自己的经验、患者家属对风险的态度来综合决定。 综上所述:宝宝合并上呼吸道感染症状很常见,主要风险是围术期气道风险(喉痉挛、支气管痉挛等等)。其中合并下呼吸道感染例如肺炎的患儿风险发生率>单纯上呼吸道感染的患儿。对于单纯上呼吸道感染的患儿呼吸道风险发生率:麻醉时存在上呼吸到感染且分泌物为粘稠的>麻醉时存在上呼吸到感染且分泌物为清凉的>术前两周内存在上呼吸道感染症状但麻醉时没有症状>术前两周以上包括麻醉时均无上呼吸道感染症状。是否需要推迟,需要根据患儿情况,例如是否合并下呼吸道感染、分泌物是否浓稠,由麻醉医生结合自己的经验来判定。 什么是全身麻醉,什么是局部麻醉,有什么区别? 局部麻醉是指在患者神志清醒状态下,将局麻药应用于身体局部,使机体某一部分的感觉神经传导功能暂时被阻断,运动神经传导保持完好或同时有程度不等的被阻滞状态。这种阻滞应完全可逆,不产生任何组织损害。全身麻醉是指麻醉药经呼吸道吸入、静脉或肌肉注射进入体内,产生中枢神经系统的暂时抑制,临床表现为神志消失而无疼痛的一种可逆性功能抑制状态。二者主要区别见下表: 什么情况下需要气管插管?有什么负作用吗?可以不用插管吗? 当使用了全身麻醉的时候,宝宝的呼吸会受影响,需要使用气道管理设备来辅助通气。从无创到有创分别有:面罩、喉罩、气管插管。如果手术时间较长,其手术操作区域会影响到呼吸道及肺部则必需要使用气管插管建立稳定安全的气道。患儿全麻后呼吸受抑制,如果不能建立安全的气道,保证有效通气,将会发生缺氧窒息导致死亡。气管插管的相关风险主要是: 1、插管及拔管操作期间的风险:牙齿及口咽喉部的一过性损伤;喉痉挛;支气管痉挛;操作刺激引起的一过性颅内压血压升高、心率失常。 2、带气管插管期间的影响:气管插管可能对周围组织造成压迫,时间长后可能出现咽喉部疼痛。 外科医生说手术时间很短,为什么我的娃娃进手术室需要几个小时啊? 患儿进入手术间后首先是核对病情再次评估麻醉风险,然后进行麻醉诱导并建立安全的气道,常规麻醉诱导大约15-30分钟,如果患儿存在通气困难,那么为了麻醉安全,麻醉诱导时间将会延长。麻醉诱导结束后由外科医生消毒铺巾准备就绪后才开始手术。手术结束后,开始麻醉苏醒,也就是让患儿恢复良好的自主呼吸,如果是气管插管的患儿,还需要拔出气管插管。拔出气管导管后观察患儿自主呼吸良好,则转运至麻醉复苏室,等待患儿恢复意识,这个时候才通知家属进入陪同。因此除了手术时间以外,还有麻醉诱导建立安全气道,手术消毒铺巾,麻醉复苏的时间,因此家属会觉得孩子在手术室的时间很长。 手术后回病房能不能让宝宝睡觉呢?宝宝要多久才能完全清醒呢? 宝宝在麻醉苏醒期由于麻醉药物的少量残留,虽然对外界刺激有反应,但仍存在嗜睡表现,嗜睡的主要危险在于呼吸遗忘、舌后坠、呼吸抑制。全麻结束后一般90分钟内患儿可恢复意识(对外界语言有反应),超过90分钟仍没有恢复意识则为苏醒延迟,这与麻醉药、呼吸抑制、电解质紊乱等多因素有关,需要请医生来处理。 患儿恢复意识后可能仍有嗜睡的表现,这是因为还有少量麻醉药物的残留,药物完全清除需要一定时间,且根据患儿肝肾功能不同,代谢速度也有差异,一般需要到术后第二天才不会有这种嗜睡的变现。 为降低麻醉风险,在华西手术结束后,除了夜间的急诊手术,宝宝都会被送到到麻醉复苏室(目前我院麻醉复苏室位于第一住院大楼十楼)进行观察,等待至宝宝完全清醒。在等待苏醒的过程中,有设备对宝宝的心跳和呼吸进行持续监测,会有一名家长被允许进入麻醉复苏室陪伴及安抚宝宝,麻醉复苏室的医生或护士会告知家长需要注意观察宝宝的哪些参数及保护液体通道,待患儿完全清醒即可返回病房。通常被允许回到病房的宝宝可以安心入睡,在使用静脉镇痛泵的宝宝需要警惕过度镇痛镇静,家长可以定时给予熟睡的宝宝一点小小刺激(如挠手脚心等),只要娃娃会动有知觉就可以啦。 宝宝醒了后就开始哭闹,是不是麻醉药效过了,宝宝痛的厉害啊?可不可以给点止痛的药啊? 宝宝无法用语言交流,如果有不适则会表现为哭闹。疼痛、饥饿、排尿困难、发热等不适均会造成患儿苦恼不安,疼痛是其中常见原因。全麻中使用的药物主要是维持术中的镇痛镇静,宝宝恢复意识后全身麻醉期间所使用的药物浓度水平较低,无法维持术后的镇痛,宝宝这个时期的镇痛主要依靠镇痛泵及病房追加镇痛药物。 当患儿烦躁不安时,在排除无手术并发症及其他情况下,可考虑追加止痛药物。 1.口服非处方类止痛药物包括非甾体类抗炎药物(包括美林、泰诺林等),具体使用方法请戳链接小儿术后非处方口服止痛剂的注意事项 2.处方药物:包括弱阿片类药物(包括曲马多、强痛定等)、强阿片类药物(包括芬太尼、吗啡等)。处方药物需遵医嘱使用,阿片类药物在术后使用时常见的可能风险:呼吸抑制、恶心呕吐、便秘等。特别是刚刚全麻后使用时,需要注意呼吸抑制的发生。 哪些手术需要使用镇痛泵?有什么负作用吗? 对一些普遍术后疼痛明显的手术类型需要术后使用镇痛泵。对小儿来说,尿道成形、漏斗胸、鸡胸矫正术、髋关节手术等是推荐术后使用镇痛泵的手术类型。我院常用的是静脉自控式镇痛泵(见后图)镇痛泵泵中加入了阿片类、非甾体镇痛药物、止呕药物。镇痛泵会以恒定的速度泵入镇痛泵中的药物,通过按压开关,患者可以单次追加镇痛泵中的药液。镇痛泵并不能完全消除疼痛。镇痛泵中虽然有阿片类药物,但是其浓度较小,一般不会引起呼吸抑制,其主要副作用是嗜睡、恶心、呕吐。 温馨提示: 1.留置镇痛泵需在术前签署麻醉同意书时向麻醉医生提出需求并由麻醉医生评估是否适合使用。对于10kg以下的小儿,为了安全起见,我院暂不予以镇痛泵。 2.如有镇痛泵患儿请在护士指导下合理使用 镇痛泵顾名思义就是手术后止痛的一个装置,起到术后持续镇痛的作用,但不是有了镇痛泵就不会痛哦!因为个体差异,每个孩子对疼痛的感受不一样,镇痛的效果也会不一样。如使用镇痛泵后还感觉疼痛剧烈,可加按自控给药按钮。 3.符合条件但术前忘了申请,没有镇痛泵怎么办呢? 不用急!如果您的孩子手术后没有使用镇痛泵,孩子说痛,请告诉医护人员,我们会根据孩子的病情及时处理的。 注意!!下面图片中留置针和镇痛泵的开关一定要打开才能起到镇痛的作用哦! 参考文献: Warner D O,Zaccariello M J,Katusic S K,et al.Neuropsychological and Behavioral Outcomes after Exposure of Young Children to Procedures Requiring General Anesthesia:The Mayo Anesthesia Safety in Kids(MASK)Study.[J].Anesthesiology,2018:1. Graham M R.Clinical update regarding general anesthesia-associated neurotoxicity in infants and children[J].Current Opinion in Anaesthesiology,2017,30(6):682. Mallory M D,Travers C,Mccracken C E,et al.Upper Respiratory Infections and Airway Adverse Events in Pediatric Procedural Sedation.[J].Pediatrics,2017,140(1):e20170009. Fregene T,Visram A.Should a child with an upper respiratory tract infection have elective surgery[J].British Journal of Hospital Medicine,2014,75(6):358. Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration:Application to Healthy Patients Undergoing Elective Procedures:An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration.Anesthesiology 2017,126(3):376-393. Weimann A,Braga M,Carli F,et al.ESPEN guideline:Clinical nutrition in surgery[J].Clinical Nutrition,2017,36(3):623. 本文为小儿外科党支部“患教科普——党员先行”医疗系列,所有图文均由病房医护党员利用业余时间整理,我们将竭诚为广大患儿提供更加优质、便捷、高效的医疗护理服务,让孩子轻松解除病痛,远离疾病,成为完全正常的宝贝!如家长针对小儿麻醉还有其他疑问,欢迎在后台留言,小编将选择比较集中的问题再次邀请作者为大家答疑哦! 温馨提示:由于患儿存在个体差异、如手术现场家长接到的指导信息与本文不一致,请以医护人员现场指导为准!
来源:中国妇幼健康研究.2018年2月第29卷第2期. 性早熟指任何一个性征出现的年龄早于正常人群平均年龄的2个标准差。女性性早熟定义为女孩在8岁前出现第二性征发育或10岁前月经来潮。根据下丘脑-垂体
腹腔镜技术起源于20世纪80年代,1987年法国医生第一次用腹腔镜成功施行了胆囊切除术,开启了腹腔镜外科的新纪元。目前腹腔镜胆囊切除术(LC)已经成为胆囊切除的“金标准”,其所具有的“创伤小、恢复快、手术疤痕小、住院时间短”等优点以为广大患者熟知。胆囊结石合并胆总管结石能否行微创手术呢?答案是肯定的。近日我科已成功开展了腹腔镜+胆道镜行胆总管探查取石+胆囊切除术,手术效果良好。我们在腹腔镜下游离胆囊管,经胆囊管切开,置入胆道镜用网篮取出胆总管远端结石,然后切除胆囊;如果胆囊管过细或局部炎症重,可腹腔镜下切开胆总管,同样置入胆道镜用网篮取出胆总管远端结石,胆总管内留置“T”型管并缝合固定,然后切除胆囊。这一技术可以同期在腹腔镜下切除胆囊及处理胆总管结石,实现了微创治疗的目的,同时也可以避免十二指肠镜取出胆总管结石后再腹腔镜切除胆囊的治疗模式治疗周期长、容易并发急性胰腺炎、十二指肠乳头功能破坏后容易出现反流性胆管炎等并发症。是目前胆囊结石合并胆总管结石病人的首选治疗方案。