许秀峰
主任医师
科主任
精神科卢瑾
主任医师
4.3
精神科姜红燕
主任医师 教授
3.7
精神科刘芳
副主任医师 副教授
3.6
精神科白燕
主任医师
3.6
精神科程宇琪
副主任医师
3.6
精神科熊鹏
主任医师
3.6
精神科王继才
副主任医师
3.6
精神科李娜
副主任医师
3.5
精神科戴南
副主任医师
3.5
梁志中
副主任医师 副教授
3.5
精神科徐飞
副主任医师 副教授
3.4
精神科沈宗霖
副主任医师
3.4
精神科宣煦
副主任医师
3.4
精神科杨润许
主治医师 讲师
3.4
精神科赵兴蓉
医师
3.3
精神科陈娴瑜
医师
3.3
精神科徐丽
医师
3.3
精神科唐诚霞
医师
3.3
儿童青少年心理姜林伶
副主任医师
2.9
原创大话精神大话精神7月4日2000个人中就有一个人患有22号染色体的微缺失,这可能导致青少年时期出现精神分裂症等精神疾病。除了幻觉或妄想等症状外,精神疾病还伴随着智商(IQ)的逐渐下降。如果目前的药物治疗成功控制了精神病症状,但无法防止导致自主能力丧失的智力退化。瑞士日内瓦大学(UNIGE)的研究人员发现,使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)——一种用于治疗儿童晚期焦虑和抑郁的药物,可以减少智力衰退,并对受精神病影响的大脑区域有神经保护作用。这项研究发表在《转化精神病学》杂志上,它为受22号染色体微缺失影响的人们开辟了一个新的研究领域,带来了新的希望。精神疾病智商的现状我们的平均智商在100分左右。然而,对于那些可能患有精神疾病的人,比如那些有22号染色体微缺失的人,平均分会下降到70-80分。问题是,当精神疾病发生时,比如精神分裂症,大脑额叶和海马体尤其会受到影响,这会导致本已低于平均水平的智力能力逐渐恶化。之后,这些人群的平均智商会下降到65-70分左右,进而丧失自主能力。目前,药物治疗设法控制精神病症状,如幻觉、焦虑或扭曲现实,但没有任何治疗可以减少智力能力的恶化。对200名患者进行了长达20年的跟踪研究,发现了一种可能的解决方案在过去20年里,UNIGE医学院精神学系教授Stéphan Eliez的团队一直在跟踪200名受22号染色体微缺失影响的患者。“30-40%的人发展为精神分裂症,”他解释道。“多亏了这个队列,我们发现患有这种综合症的人从童年到成年智商会下降7到8点。对于那些患有精神疾病的人来说,这个数字会上升到15。”然而,医生们指出,每年有两到三个青少年是例外,他们甚至智商分数提高了。这是为什么呢?Valentina Mancini解释说:“我们对这些患者的医疗数据进行了全面分析,以找出全科医生给他们开出的治疗方案的任何共同特征。”有两个观察结果引起了他们的注意。第一个是,在儿童晚期和整个青春期使用小剂量的SSRIs——一种可以增加5-羟色胺水平的药物,5-羟色胺是一种参与行为调节的神经递质。这些药物会增加神经发生,并对突触可塑性起作用。患者接受这种治疗的年龄越小,大约在10-12岁,他们的额叶和海马体(以及智力)就越能避免由精神病引起的恶化。第二个观察结果是,一种小剂量的神经安定药物——用于控制幻觉或妄想等精神病症状——如果在青少年时期添加到SSRIs中,似乎也有积极的效果。Stéphan Eliez评论说:“这两种药物,尤其是联合使用时,保护了大脑的解剖结构,这种结构受到了导致智力下降的退化的影响。”对精神病高危人群有希望的发现这项研究第一次为智商的发展和保护提供了神经保护性预防治疗的指征。应该强调的是,智力技能的严重退化会逐渐导致非常有问题的社会心理依赖。我们需要成功地保护这一群体。一旦这项研究的结果被证实,SSRIs的作用可以在其他类型的患者身上进行测试,并可能对那些有智力退化风险的人进行预防干预,比如患有脆性X染色体或唐氏综合征等其他遗传综合征的个体,或者是精神分裂症父母的孩子。研究者还想调查普通人群中3%-4%出现精神病症状的的青少年,是否会通过服用这种药物降低这种风险。日内瓦团队现在将他们的研究队列获得的结果与国际数据库进行比较,以确认在精神病发作的关键阶段(儿童晚期、青春期)这些治疗引起的神经保护作用。参考文献Valentina Mancini, Johanna Maeder, Karin Bortolin, Maude Schneider, Marie Schaer, Stephan Eliez.Long-term effects of early treatment with SSRIs on cognition and brain development in individuals with 22q11.2 deletion syndrome.Translational Psychiatry, 2021; 11 (1) DOI:10.1038/s41398-021-01456-x
转自 龚毅 昆明心理在线 儿童和青少年是祖国的未来,承载着家庭的希望,但近年来的一些研究和流调结果表明,越来越多的儿童和青少年正遭受着抑郁的困扰,给患儿自身和家庭、学校造成相当程度的影响,已经成为家长、学校乃至全社会的一个绕不开的沉重话题。根据国外流行病学研究, 大约 0.3% ~ 1.4%的学龄前儿童受到抑郁的影响〔1〕。 而青春期前儿童的患病率约为 1% ~2%。青少年的患病率约为 3% ~ 8%〔2〕。 青春期前男女患病率 无明显差异, 但青春期后女孩的患病率大约是男孩的两倍。 国内外均有报告儿童青少年抑郁症的发病率呈上升趋势。但国外有研究者对 26个流行病学研究进行了 meta分析, 他们分析后认为近 30年来儿童青少年的抑郁症的患病率并没有呈上升趋势。 有关儿童青少年抑郁症患病率呈上升趋势的说法, 从一个侧面反映了人们对此问题的关注〔4〕。抑郁症是一种持久的心境低落,多伴有焦虑、 躯体不适 感和睡眠障碍,属情感性障碍的一个方面,通常具有较强的隐匿性。从精神病学的角度来看,抑郁症的情况非常复杂。直到上世纪70年代,儿童青少年的抑郁症才受到关注。在70年代以前,人们普遍认为儿童青少年的悲伤情感只是他们在困难情况下的一种情绪,而与成人的抑郁症有着本质的不同〔5-6〕。曾有学者认为抑郁是青少年发育过程中的一种表现,视为“青春期的骚动”。随着人们对儿童青少年抑郁症研究的深入,逐渐发现抑郁是儿童青少年较常见的情绪问题。 (一)生物学因素有研究发现,抑郁症与大脑中枢神经系统的化学物质失衡有关,这些失衡的化学物质导致大脑对潜在的应激状态反应异常。而引起大脑化学物质失衡的神经递质非常复杂,其中促肾上腺释放因子( CRH)和5 -羟色胺失衡与焦虑和抑郁密切相关。早期的不良应激如受虐待、忽视、母爱剥夺等都会导致CRH的分泌亢进而影响下丘脑-垂体-肾上腺( HPA)轴的发育,从而导致HPA轴的功能持续亢进,分泌皮质醇增多,引发抑郁症〔8〕。(二)家庭因素儿童早期生活的稳定性对儿童身体和心理健康具有深刻的影响,不稳定的亲子关系、父母死亡、母爱剥夺、虐待和忽视儿童都是抑郁症的危险因素。这些早期生活的不利因素可导致儿童发展成特有的认知模式,严重干扰了儿童的社会化过程和心理发育过程〔9〕。近年来国外研究认为父母对子女过分干涉或保护、放纵不管、过多的拒绝否认和惩罚严厉、缺乏温暖理解和相互支持,均是抑郁症的危险因素〔10〕。而在国内,王高华等研究认为有抑郁障碍的青少年,其父母亲对待子女均缺乏温暖理解、过多用严厉惩罚、拒绝否认手段。另一方面,我们国家的父母亲往往认为过分关心和过分保护是对子女的爱,但是西方社会青少年崇尚独立,父母过度保护被认为是一种不良教养方式。父母的过度干涉容易使他们产生无能感,导致孩子成年以后社会技能损害,形成过分依赖的人格特征,这也是抑郁症的易感因素之一〔11〕。有抑郁病史的家族中,儿童期发生抑郁的风险增加,流行病学研究发现,父母有抑郁病史的儿童与正常对照组相比,患重型抑郁症的危险度增加3倍,终生患抑郁的风险上升到45%。父母无抑郁病史的抑郁青少年与正常人群对照组相比,他们在成年以后患重型抑郁症的风险无明显差异。有家族病史的抑郁青少年中,普遍存在物质滥用、反社会等行为障碍〔12〕。(三)个体易感因素研究发现,特定的气质类型儿童青少年抑郁症的危险因子,易烦躁不安、低自尊、不自信的青少年易患抑郁症。消极的认知模式、情感调节障碍、人际关系不良同样是儿童青少年抑郁症的危险因子〔13〕。临床研究还发现,婴儿期为难养气质类型的抑郁青少年更易发展为重型抑郁症〔16〕。另外,低出生体重问题对青少年抑郁症的影响研究结论不一,但最近的研究表明,低出生体重只影响青春期女孩抑郁症的发病率〔17〕。三、治疗(一)心理治疗大量临床研究表明,支持性心理治疗可作为儿童青少年轻度抑郁症的首选一线治疗方法[21]。目前,常用的心理疗法有认知行为疗法( CBT)、人际心理疗法( IPT)、家庭疗法( FT)等。有学者[22]应用网络Meta分析证实IPT与CBT最有效。 CBT是一种具有强结构性的短程心理 疗法,通过改变患者对自己、他人或事件的看法与态度来消除不良的情绪和行为。CBT的核心理念为:情境只是诱发事件,认知才是反应产生的原因,问题的根源在于认知。治疗内容主要包括:①认知治疗,有效了解抑郁症患者的病情及病因,通过训斥不合理信念、认知家庭作业、转变自我暗示等方式帮助患者建立正确的认知观念; ②行为治疗,主要是布置家庭作业,在实践中实行合理的新理念,对于不同患者采取不同的行为矫正技术[22]。CBT的疗效取决于医生与患者间的相互信任程度与合作程度,比起其他治疗方式,患者更愿意配合参加CBT。在治疗过程中,医生需随机应变并表现出愿意倾听患者意见的态度[21]。2、人际心理疗法( IPT)IPT是一种简短的、以依恋为中心的心理疗法,旨在解决人际关系中的难题,缓解患者的抑郁情绪。IPT具有高度结构化和时间限制性强的特点,因此需要大量的经验支持。成人版的IPT疗程一般在12~16周内[7]。在IPT治疗过程中,医生需帮助患者确定所处的困境,并培养其应对困境的能力,以改善患者的抑郁症状;当患者学会解决问题的方案后,可以此解决人际关系中出现的问题。最近的研究发现:相比于其他治疗方式,患者更能接受IPT且耐受性更好,这是因为与CBT相比,IPT以更间接的方式改善症状,患者可能认为这是一种低刺激且过程相对愉悦的治疗,因此可接受性与耐受性更好。(二)药物治疗 12岁以下的抑郁症患者是一个特殊群体,因受制于语言、认知能力等因素,常规的心理治①选择性5-羟色胺再摄取抑制剂( SSRIs),②去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺能抗抑郁药物( NaSSAs),③5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂( SNRIs) ④去甲肾上腺素多巴胺回收抑制剂,⑤三环类药物( TCAs)[7]。美国食品和药物管理局( FDA)仅批准了氟西汀和依他普仑用于儿童青少年抑郁症的临床治疗。英国国家卫生与临床优化研究所( NICE)发布的最新指南表明:氟西汀可联合特定心理疗法治疗青少年( 12~18岁)中重度抑郁症;对于5~11岁的儿童,仅在4~6次心理治疗后再谨慎考虑联合应用氟西汀。2003年,FDA、英国药品和保健品监管署( MHRA)相继发布了有关SSRIs增加未成年人自杀风险的警告,建议氟西汀是儿童重度抑郁症的一线治疗药物,但临床医生应特别注意平衡自杀风险和临床需求。(二)物理治疗1、重复经颅磁刺激术( rTMS)rTMS是一种非侵入性无痛无创的绿色疗法,它是利用电生理治疗技术,使用高频磁刺激大脑左背外侧前额叶,增强局部神经元活动;使用低频磁刺激右前额叶,减弱局部神经元活动,两者均可产生抗抑郁作用[25]。rTMS可以单独或联合药物治疗,但是对于病情严重,伴有自杀观念的抑郁患者不建议单独使用rTMS[26]。rTMS辅助治疗儿童抑郁症效果较好,且比药物治疗更安全[27]。低频经颅磁刺激能显著提高儿童抑郁障碍患者的认知功能及生活能力,且不良反应发生率低[28]。另外,低频经颅磁刺激联合认知疗法对儿童抑郁障碍的疗效显著,可用于早期干预[28]。但是,有研究[29-31]表明: rTMS治疗儿童青少年抑郁症存在短暂的副作用,如头痛、头皮不适、听力损害等。因此,有必要进一步确定rTMS在儿童青少年抑郁症患者中的临床耐受性、安全性和临床疗效[32] 2、电休克疗法( ECT)电休克疗法又称电痉挛治疗、电惊厥治疗,是利用短暂适量的电流刺激大脑,引起患者短暂意识丧失和全身抽搐的一种治疗精神疾病的方法,已被发现是一种有效和安全的治疗青少年精神疾病的方法[33]。电休克疗法一般在药物治疗及心理干预均无效时采用,对于难治性青少年抑郁症疗效显著[25],但会导致一些不良反应,并对认知功能有损害。改良电休克疗法( mECT)在治疗前使用肌松剂和静脉麻醉药以提高安全性和舒适性,因具有不良反应少、耐受性高、安全性高等优点而逐渐取代了传统的ECT[34]。临床指南[34]提出:在不进行后续治疗的情况下,尽管是电休克治疗后缓解的严重抑郁症患者,6个月内也有80%出现复发,但是继续进行抗抑郁药物治疗、使用巩固或维持治疗可以预防复发。总之,在使用电休克疗法时应仔细评估治疗适应证、禁忌证及并发症。(二)中医中药治疗2、儿童抑郁症以显著而持续的情绪失落、兴趣缺失为主要表现,患者可能表现出与成人抑郁症不同的症状,在心境方面,儿童青少年可能表现为心境易激惹,而非悲伤;在体质量方面,儿童可表现为未达到应增加的体质量,除此之外,儿童青少年抑郁症表现为有更多的躯体不适,但随着年龄增长,其症状会与成人抑郁症状逐渐接近。4、对于儿童青少年抑郁症的治疗,目前首选哪种具体疗法仍存在争议。多数临床指南指出:对于轻度抑郁症患者,应首选心理治疗;对于中重度抑郁症患者,药物治疗也是一种重要手段,但大多数药物不良反应明显,且效果不佳。采用药物治疗时,临床医生和家长应特别注意平衡自杀风险和临床需求。重复经颅磁刺激术、电休克疗法和中医中药、针灸治疗也是一种可供考虑的选择。因此,在儿童青少年抑郁症的治疗方面应该采取心理治疗、药物治疗和物理治疗等多种治疗方法综合运用的治疗策略。家长对儿童抑郁症的常见误解:误解1:抑郁症在成人与儿童之间的表现是一样的。正解:儿童因不具备成人的口头表达和认知领悟力来表达抑郁,所以通常通过躯体症状比如疼痛(头痛、腹痛),疲劳,行动迟缓呈现出悲伤,非现实的罪恶感,孤独感等。家长感到难以管理误解2:好的父母可以发现他们的孩子是否得了抑郁。正解:大部分患了抑郁症的孩子会把他们的想法和感受掩饰起来。父母理解抑郁的叭一方式就是了解孩子所在年龄阶段的行为和特点。最重要的是要知道抑郁症并非糟糕的家庭教养方式造成的。误解3:儿童抑郁症会自行消失。正解:严重的精神疾病不可能随着态度的转变而消失。抑郁症是一种严重但是可以治疗的精神疾病。80%以上接受干预的孩子成功治愈。误解4:与抑郁症的孩子谈论抑郁症的事情会使他们的情况更加糟糕。正解:与孩子谈论抑郁事实上会帮助孩子减少抑郁症状。通过开放式的交流支持和鼓励孩子是非常有意义的,让能够使你的孩子感受到他并不孤独,而且是被爱与关心的。误解5:抑郁症儿童的自杀风险是被夸大的。正解:自杀是导致15-24岁青少年死亡的第三大主要原因,是导致5-14岁儿童死亡的第六大主要原因。自杀与抑郁有着很大的联系,因此早期识别、诊断就显得特别重要。误解6:目前还没有被证实的治疗儿童抑郁症的治疗方法。正解:许多研究表明个别心理治疗、家庭心理治疗和心理咨询对于儿童抑郁症的症状改善有非常大的作用。80%以上的患儿通过心理治疗进入了缓解期,大约20%的重度抑郁需要药物治疗。误解7:抗抑郁药物会改变儿童的性格或个性。正解:抗抑郁药物可以将患心境障碍儿童的情绪调整到正常的范围,但不会改变儿童的性格或个性。误解8:一旦孩子开始吃抗抑郁药物,他就要终生服药了。正解:大多数接受抗抑郁药物治疗的孩子将在他们开始从抑郁状态恢复的时候谨慎地停药。临床上的抑郁康复状态一般在服药后一年左右的时候出现。误解9:如果抑郁症患儿拒绝治疗,家长将无计可施。正解:如果你的孩子拒绝治疗,你可以寻求心理健康专业人员的帮助,学习如何在孩子无法参与治疗的情况下帮助他。误解10: 重度抑郁症患儿将无法过上有质量的生活。正解:许多抑郁症患儿可以伴随抑郁成长,过有质量的生活。事实上,许多名人、高端人士,包括美国总统亚伯拉罕·林肯、作家J.K.罗琳、艺术家米开朗基罗、等人尽管在他们很年轻的时候就要与抑郁症作斗争,但在他们各自的职业领域都非常得成功。参考文献[1]EggerHL,AngoldA.Commonemotionalandbehavioraldisordersin preschoolchildren:presentation, nosology, andepidemiology〔J〕. 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简明版:非自杀性自伤的七大管理要点 | 专家视角原创医脉通编译医脉通精神科2月2日非自杀性自伤(NSSI)指个体直接、故意损害身体组织,但并不打算造成死亡。切割是NSSI最常见的形式,其他形式包括烧灼、刮擦/划伤皮肤、干扰伤口愈合、击打、咬伤、自我投毒,以及有目的性地参与非娱乐性的高危活动等。尽管大部分实施NSSI的个体并没有寻求死亡的意图,但自杀观念往往先于NSSI出现,而反复实施NSSI也是日后自杀未遂的高危因素。一项系统综述显示,NSSI在青少年及年轻成人中最为常见,12-14岁是高峰期。NSSI在青少年中的发生比例为7.5%-46.5%,在大学生中为38.9%,在成人中为4%-23%。目前尚无一种药物显示出针对NSSI的一致性的疗效。认知行为治疗(CBT)及辩证行为治疗(DBT)有效,但对于正处在紧急危机中的患者可能远水不解近渴。以下简要介绍成人NSSI的管理要点;青少年NSSI与之存在细微差异,如需要父母观察及降低蔓延风险等,但以下内容也可参考。一、探讨患者实施NSSI的原因。确定患者发生NSSI的原因,有助于我们与其共情,并将我们置于一个更理想的治疗位置。目前报告最多的NSSI动机包括应对痛苦及对他人施加影响。一项系统综述中,患者自我报告的NSSI原因还包括:因为存在积极的感觉而惩罚自己、惩罚他人、应对解离状态(如,主动追求麻木感)、寻求感官刺激(如,制造兴奋感)、避免自杀(如,摆脱自杀观念)、维持或试探界线、表达或应对性倾向等。探索患者实施NSSI的动机时,应确定这一行为是否基于真正的自杀欲望。鉴于NSSI与心境障碍、焦虑障碍、人格障碍及其他精神障碍存在相关性,有必要针对患者评估一切潜在的精神障碍,并开展相应的精神科治疗。二、开展自杀风险评估。无论患者因何种原因实施NSSI,都有必要开展个体化的、全面的自杀风险评估,以找到可变、不可变的高危因素及保护性因素,供制定治疗方案时参考。自杀风险评估的关键因素包括但不限于:当前及过去实施NSSI的冲动,既往NSSI及自杀未遂史,接触到致死手段的机会,以及遵循安全计划(safety plan)的能力。三、避免渲染NSSI的危险性及重要性。如果患者的NSSI受真正的自杀冲动和/或潜在精神障碍所驱动,那么你可能会考虑开住院单和/或开药。然而,由于大部分NSSI并非由真正的自杀冲动所驱使,医生的过度反应可能会在无意中向患者传递一种信息,即自伤是维持他人对自己注意的有效方式,进而强化他们在痛苦时以此方式寻求支持的行为。并且,过度反应也无助于患者理解及应对自伤行为背后的原因。四、避免让患者接触到致死方式。避免让患者接触到枪械、锐器、药物、可能导致窒息的物件及家居中的潜在毒物,可有效降低自杀率,也可降低个体实施NSSI的可能性。很重要的一点是,需要反复询问患者是否获取了新的工具,并且倾听患者是否有未主动告知的相关信息。另外也有必要询问,患者是否将某些已有的手段转移到其他更便于使用的地方。五、完善安全计划。书面的安全计划包括一系列危险信号(如,想法、意象、心境、情境、行为)的清单,应对策略(如,外出散步、锻炼、从事兴趣爱好、与亲朋好友社交),以及24小时危机援助热线、急诊、精神心理科医生的联系方式等。自杀预防资源中心(SPRC)提供了安全计划的模板:www.sprc.org/sites/default/files/resource-program/Brown_StanleySafetyPlanTemplate.pdf.8,可供参考。六、表达共情。从某种意义上讲,实施NSSI的个体正在发出绝望的求助信号,需要得到关切及支持性的回应,其中一种有效的回应方式就是提供共情。除了表达关切及同情之外,共情还包括识别及分享患者的情绪。通过共情,我们也可以考虑哪些话可以对患者说,哪些话不适合说,进而避免沟通中的阻抗。七、管理反移情。你可能会对实施NSSI的个体产生一些负面的感觉,甚至会直接将自伤视为患者试图获取注意的有意行为。然而,这种感觉可能会导致你忽视患者这一行为的意义,进而将其推向更危险的自伤行为。承认你对实施NSSI的个体存在嘲讽等负面的感觉,并理解自己为什么会出现这种感觉,有助于更好地理解患者,改善医患合作,以及不耽误恰当的治疗措施的及时开展。信源:Kaustubh G. Joshi, MD. Caring for adults who engage in nonsuicidal self-injury. Current Psychiatry. 2021 January;20(01):11, 45 | doi:10.12788/cp.0081
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