普外科

有部分切除胆囊手术后患者会出现消化系统症状，如腹泻、腹胀，消化不良等，一般是“胆囊切除术后综合征”的表现。绝大多数患者这些胆囊切除术后消化道症状是可以逐步缓解的，时间长短因人而异，有些病人持续的时问相对较长。胆囊切除术后产生腹泻的发病机制尚不明确，临床也缺乏有效的治疗措施。一般认为胆囊是贮存胆汁的器官，患者胆囊切除后腹泻与胆囊功能的突然丧失有直接关系。 （1）从进食开始到食物进入小肠内，会引起胆汁的分泌和排出，在正常生理情况下，胆囊强烈收缩，贮存在胆囊中的胆汁的大量输出，以助于消化食物。而胆囊切除后，胆汁不再规律排出，胆盐吸收受到影响而较多地进入结肠，会刺激结肠运动而引起腹泻，大量胆盐从粪便流失也可引起并加剧腹泻。 （2）胆囊切除后腹泻主要以饮食脂肪后腹泻为主，食物的消化吸收尤其是对脂肪食物的消化吸收需要大量的胆汁。胆囊切除后胆囊排空和浓缩功能丧失，至使胆汁持续不断地流入十二指肠，肠内胆汁浓度不足，导至脂肪消化和吸收不完全，产生腹泻。 胆囊切除术后，胆道系统可扩张代偿部分胆囊功能，这种代偿功能需要一段时间才能完善，所以患者常在一段时间内出现胃肠道功能障碍。出现这种症状怎样处理？（1）饮食干预：患者接受胆囊切除手术后尤其是在三个月内，需要加强饮食干预，应食用的脂质易消化类的食品，尽量控制脂肪和高档固醇含量食物的摄入。避免食用油炸以及动物肝脏等食品，严格戒烟戒酒防止对肝功能产生不利影响。 （2）心理疏导：患者手术后保持心情的愉悦和舒畅，能够有效避免其中枢神经以 及植物神经等出现调节机制的紊乱情况，特别是在患者手术之后 3 到 6 个月内加强患者的心理疏导。（3）定期复查：手术后患者需要严格遵医嘱进行服用药物，同时还需定期回医院 内进行复诊，特别是术后若存在不适情况时，需立即回院就诊。有报道服用参苓白术散加减或应用益生菌可以缓解腹泻症状。

刘会春我国原发性肝癌的发病率和病死率均占全球的50% 以上，且有其自身特点。治疗方法众多，缺少统一规范。为此，我国卫生部医政司组织多学科专家进行深入研讨，修订了《原发性肝癌诊疗规范》，已正式公布，期望能积极推动我国原发性肝癌( 主要指肝细胞癌，HCC) 的规范化治疗。1 手术治疗: 包括肝切除和肝移植术1． 1 肝切除术的基本原则本指南强调遵循最大限度完整切除肿瘤、使切缘无残留肿瘤的彻底性和最大限度保留正常肝组织、降低手术死亡率及并发症的安全性的原则。早期 HCC( 单发病灶、直径 ＜5 cm、无肝内转移和大血管侵犯) 肝切除疗效明显，近 10 年来手术切除的 5 年存活率显著提高，近 80%［1］。因此，代偿良好的早期 HCC 首选肝切除。中晚期 HCC 多为直径 ＞ 10cm 的单发肿瘤、多发肿瘤、伴门静脉或肝静脉癌栓或胆管癌栓，仅小部分适于手术。术前的选择和评估、手术细节的改进及术后复发转移的防治等是提高疗效的关键。术前常采用 Child-Pugh 分级和 ICG 清除试验等综合评价肝功能，采用 CT 和/或 MRI 计算余肝体积。1． 2 肝切除术方法分类包括根治性和姑息性切除。本指南根据手术完善程度将根治切除标准分为 3 级: Ⅰ级标准是指完整切除肉眼所见肿瘤，切缘无残癌。Ⅱ级标准需在I 级基础上增加 4 项条件: ①肿瘤数目≤2 个; ②无门脉主干及一级分支、总肝管及一级分支、肝静脉主干及下腔静脉癌栓; ③无肝门淋巴结转移; ④无肝外转移。Ⅲ级标准是在 II 级基础上增加术后随访结果的阴性条件，即术前 AFP 增高者，术后 2 月内AFP 应降至正常和影像检查未见肿瘤残存。1． 3 肝切除术的适应证1． 3． 1 患者的基本条件全身状况可耐受、肝脏病灶能切除、预留肝脏可代偿。具体包括: 一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变; 肝功能 Child-Pugh A 级，或经短期治疗后达 A 级; 肝储备功能( 如 ICG-R15) 基本正常; 无不可切除的肝外转移灶。1． 3． 2 根治性肝切除的局部病变，必须满足①单发肝癌，表面较光滑，界限较清楚或有假包膜，受累肝组织 ＜30%; 或虽 ＞ 30%，但无瘤侧肝脏代偿增大达标准肝体积的 50% 以上; ②多发肿瘤，结节 ＜3 个，且局限于一段或一叶内。1． 3． 3 腹腔镜肝切除术主要用于孤立癌灶，＜5cm，位于 2 ～6 肝段; 有创伤小、失血少和手术死亡率低的优点［2］。1． 3． 4 姑息性肝切除术的局部病变，必须符合①3 ～5 个肿瘤，超越半肝范围者，行多处局限性切除; ②肿瘤局限于相邻 2 ～ 3 个肝段或半肝内，无瘤肝组织代偿增大达标准肝体积的 50% 以上; ③肝中央区( 中叶或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段) 肝癌，无瘤肝组织代偿增大达标准肝体积的 50% 以上; ④肝门部有淋巴结转移者，能同时行淋巴结清扫或术后治疗; ⑤周围脏器受侵犯者一并切除。1． 3． 5 姑息性肝切除还涉及肝癌合并门静脉癌栓和( 或) 腔静脉癌栓、胆管癌栓、肝硬化门脉高压及难切性肝癌的切除。伴门静脉癌栓者，若肿瘤局限于半肝且预期术中癌栓可取净，可切除肿瘤并经门静脉取栓，术后再行肝动脉化疗栓塞( TACE) 及门静脉化疗。伴腔静脉癌栓可在全肝血流阻断下切开腔静脉取栓，并切除肿瘤。合并胆管癌栓可致明显黄疸。如能切除肿瘤并取净癌栓，可很快解除黄疸，故非手术禁忌。HCC 合并肝硬化门脉高压者，若肝癌可切除，有明显脾大、脾亢可同时切除脾脏; 有明显食道胃底静脉曲张，尤曾有曲张静脉破裂大出血者，可同时作贲门血管离断; 有严重胃黏膜病变者，可作脾肾分流或其他选择性门腔分流术。若肝癌不可切除，有明显脾大、脾亢，无明显食道胃底静脉曲张者，在切脾术中作选择性肝动脉栓塞化疗、冷冻或射频等; 有明显食道胃底静脉曲张，尤曾有曲张静脉破裂大出血，无严重胃黏膜病变，可作脾切除或脾动脉结扎加冠状静脉缝扎; 肝癌可术中射频或冷冻，不宜作肝动脉插管栓塞化疗。1． 4 手术禁忌证①心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者; ②肝硬化严重，肝功能 Child －Pugh C 级; ③已有肝外转移。1． 5 肝移植术主要用于小肝癌合并严重肝硬化者。但静脉癌栓、肝内播散或肝外器官转移者应为禁忌。国内对 HCC 肝移植的适应证在国际公认的 Milan 标准和 UCSF 标准基础上进一步扩大指征，提出多个选择标准，尚待在循证医学基础上取得共识。由于肝源短缺等因素，本指南暂不推荐在肝功能良好、能耐受肝切除的患者行肝移植术。2 局部消融治疗影像引导定位，用物理或化学方法直接杀灭肿瘤。主要包括射频、微波、冷冻、高功率超声聚焦消融及无水乙醇注射治疗。影像引导技术包括 US、CT 和 MRI。治疗途径有经皮、经腹腔镜和经开腹手术。2． 1 适应证单发肿瘤，最大径≤5 cm; 或肿瘤≤3 个，且最大径≤3 cm。无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移。肝功能 Child － Pugh A 或 B 级，或经治疗达此标准。对不能切除的直径 ＞5 cm 的单发肿瘤，或最大径 ＞3 cm 的多发肿瘤，消融作为姑息性综合治疗的一部分，可提高疗效［3］，但需严格掌握。2． 2 禁忌证①肿瘤巨大或弥漫型肝癌; ②门脉主干至二级分支癌栓或肝静脉癌栓、邻近器官侵犯或远处转移;③肿瘤位于肝脏脏面，其中 1 /3 以上外裸; ④肝功能Child-Pugh C 级，经护肝治疗无法改善; ⑤治疗前 1月内有食管胃底静脉曲张破裂出血; ⑥不可纠正的凝血功能障碍和明显的血象异常，有明显出血倾向;⑦顽固性大量腹水，恶液质; ⑧合并活动性感染，尤其是胆管系统炎症等; ⑨肝肾、心肺和脑等重要脏器功能衰竭; ⑩意识障碍或不能配合治疗者。第一肝门区肿瘤为相对禁忌; 肿瘤紧贴胆囊、胃肠、膈肌或突出于肝包膜为经皮穿刺路径的相对禁忌; 伴有肝外转移的肝内病灶不是绝对禁忌，有时仍可用以控制局部病灶。2． 3 疗效评估在消融后 1 个月左右复查肝脏三期 CT/MRI 扫描或超声造影。疗效可分为: ①完全消融( CR) : 经肝脏三期扫描或超声造影，肿瘤区域为低密度( 超声为高回声) ，动脉期未见强化; ② 不完全消融( ICR) : 经肝脏三期扫描或超声造影，病灶局部动脉期有强化，提示肿瘤残留，可再次消融。若 2 次消融后仍有肿瘤残留，视为消融治疗失败，应改用其他疗法。2． 4 消融与手术的选择能耐受解剖性肝切除者，当首选肝切除。对同时满足局部手术和消融指征的≤5 cm 肝癌，射频与手术的效果相近，但有条件仍首选手术，消融可作为另一选择。对 2 ～3 个癌灶位于不同区域、肝功能差不能手术者，包括 Child-Pugh B 级或经治疗后达 B级者，可选消融。位于深部或中央型≤3 cm 的肝癌，优先选择消融。各消融方法中，射频的优势似乎较明显［4］。3 肝动脉介入治疗按治疗操作的不同，常分为肝动脉灌注化疗( TAI) 、肝动脉栓塞( TAE) 和肝动脉栓塞化疗( TACE) 。主要适应证有: ( 1) 不能切除的中晚期 HCC，无肝肾功能严重障碍，包括: ①巨块型肝癌: 肿瘤占全肝比例 ＜70%; ②多发结节型肝癌; ③门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成; ④外科手术失败或术后复发; ⑤肝功能 Child-PughA 或 B 级，ECOG 评分 0 ～2 分; ⑥肝癌破裂出血及肝动脉 － 门静脉分流造成门静脉高压出血。( 2) 肝切除术前应用，可使肿瘤缩小，利于二期切除，并明确病灶数目; ( 3) 小肝癌，但不宜或不愿接受手术及局部消融者; ( 4) 控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉瘘; ( 5) 肝癌切除术后，预防复发。以下情况应为禁忌: 肝功能 Child-Pugh C 级; 凝血功能严重减退，且无法纠正; 门静脉主干完全被癌栓栓塞，且侧支血管形成少; 合并活动性感染且不能同时治疗; 远处广泛转移，估计生存期 ＜ 3 个月者;恶液质或多器官功能衰竭者; 肿瘤占全肝比例≥70% 的癌灶，若肝功能基本正常，可用少量碘油分次栓塞; 白细胞 ＜3. 0 ×109/ L( 非绝对禁忌，如脾亢者与化疗性白细胞减少有所不同) ，血小板 ＜60 ×109/L。可手术切除的肝癌，原则上术前不主张行 TACE; HCC 经多次 TACE 后，如肿瘤明显缩小，应争取及时手术切除。对疑为非根治性切除者，术后预防性 TACE 可进一步清除肝内可能残存的肿瘤。4 系统治疗( 全身治疗)主要适用于: 有肝外转移者; 局部病变不适合手术、射频或微波消融和 TACE，或局部治疗失败者;弥漫型肝癌; 合并门静脉主干和/或下腔静脉癌栓者。4． 1 分子靶向药物治疗在控制肿瘤增殖、预防和延缓复发转移及提高生活质量等方面有独特的优势［5］。索拉非尼是口服的多靶点、多激酶抑制剂。国际多中心Ⅲ期临床研究证明，索拉非尼能延缓 HCC的进展，明显延长晚期患者生存期，且安全性较好。已相继获得欧洲 EMEA、美国 FDA 和我国 SFDA 批准，用于治疗不能手术切除和远处转移的 HCC。要求肝功能 Child － Pugh A 或较好的 B 级。肝功能良好、分期较早、及早用药者的获益更大。与肝动脉介入或系统化疗联合应用，可使患者更多获益。4． 2 系统化疗不推荐传统化疗。国内多中心研究表明，亚砷酸注射液治疗中晚期 HCC 具有一定的姑息性作用，已获 SFDA 批准增加晚期肝癌的适应证。国际多中心Ⅲ期临床研究( EACH 研究) 结果证明，含奥沙利铂的联合化疗可为晚期 HCC 患者带来较好的客观疗效、控制病情和生存获益，且安全性好。4． 3 中医治疗有助减少放、化疗的毒性，改善癌症相关症状和生活质量，可能延长生存期。除辨证论治、服用汤药外，我国药监部门已批准了若干种现代中药制剂，包括消癌平、康莱特、华蟾素、榄香烯和得力生注射液及其口服剂型等用于治疗肝癌，具有一定的疗效和各自的特点。4． 4 其他治疗生物治疗可改善生活质量，有助提高抗肿瘤疗效，降低术后复发率。适当应用胸腺肽 α1 可增强机体免疫功能，有辅助抗病毒和抗肿瘤作用; 而HBV 相关 HCC 患者切除术后，长期应用 α 干扰素及其长效制剂，能有效延缓复发和降低复发率。有HBV 和 / 或 HCV 背景者，应监测病毒载量( HBVDNA / HCV RNA) 及肝炎活动。若发现肝炎病毒复制活跃，必须及时抗病毒治疗，可选核苷类似物、α 干扰素及其长效制剂和胸腺肽 α1 等。我国 HCC 多发生在慢性肝病或肝硬化的基础上，高度恶性和复杂难治，故特别强调多学科规范化综合治疗。依据患者的具体病情，制定最佳的个体化方案，各种疗法的合理、序贯应用，将有助于提高总体疗效。对于临床疗效的评价，必须依据循证医学的原则，开展多中心随机对照研究，实事求是的分析和总结，提高 HCC 规范治疗的水平

作为结石形成的一般规律，它们具有胆汁成分的析出、沉淀、成核及积聚增长等基本过程。其发病机制包括以下几种要素：①胆汁中的胆固醇或钙必须过饱和；②溶质必须从溶液中成核并呈固体结晶状而沉淀；③结晶体必须聚集和融合以形成结石，结晶物在遍布于胆囊壁的黏液、凝胶里增长和集结，胆囊排空受损害有利于胆结石形成。 胆囊胆固醇结石的形成机制较复杂，一般认为是三方面因素作用的结果：①胆固醇溶解体系的热力学平衡紊乱；②胆道运动动力学异常；③胆汁中促、抑成核因子动力学失衡。 依据结石发生部位不同，分为胆囊结石、肝内胆管结石、胆总管结石。从我国20世纪80年代初全国调查结果看，胆囊结石发生率约为52.8%，肝内胆管结石为36.2%，胆总管结石为11%。胆结石患者中，女性明显多于男性，并常见于40岁以上的肥胖者。依据结石化学成分不同，结石通常包括胆固醇结石、胆色素结石或二者的混合物。