心悸是对心脏搏动的一种不适感,常作为心慌的同义语,常伴有心前区不适。属祖国医学“惊悸”和“怔仲”的范畴。病人常用“心里发慌”、“心蹦跳”或“心乱跳”等词来描述,实际上是心跳的频率、节律或心脏收缩的强度改变所致。 一、病因1.心血管疾病 常见于各种类型的心脏病,如心肌炎、心肌病、心包炎、心律失常及高血压等。2.非心血管疾病 常见于贫血、低血糖、大量失血、高热、甲状腺功能亢进症等疾病以及胸腔积液、气胸、肺部炎症、肺不张、腹水、肠梗阻、肠胀气等;还可见于应用肾上腺素、异丙肾上腺素、氨茶碱、阿托品等药物后出现的心悸。 3.神经因素 自主神经(植物神经)功能紊乱最为常见,神经衰弱、更年期综合征、惊恐或过度兴奋、剧烈运动后均可出现心悸。二、心律失常的分类正常心律起源于窦房结,频率60次~100次/min(成人),比较规则。窦房结冲动经正常房室传导系统顺序激动心房和心室,传导时间恒定(成人0.12~1.21秒);冲动经束支及其分支以及浦肯野纤维到达心室肌的传导时间也恒定(;B、窦性心动过缓;C、窦性心律不齐;D、窦性停搏;E、窦房阻滞。②异位心律被动性异位心律:A、逸搏(房性、房室交界性、室性);B、逸搏心律(房性、房室交界性、室性)。主动性异位心律:A、过早搏动(房性、房室交界性、室性);B、阵发性心动过速(室上性、室性);C、心房扑动、心房颤动;D、心室扑动、心室颤动。(2)冲动传导异常①生理性:干扰及房室分离。②心脏传导阻滞:A、窦房传导阻滞;B、心房内传导阻滞;C、房室传导阻滞;D、心室内传导阻滞(左、右束支及左束支分支传导阻滞)。③房室间传导途径异常:预激综合征。(3)激动起源失常伴传导失常:异位心律、反复心律、并行心律临床上,心律失常可按其发作时心率的快慢分为快速性和缓慢性两大类三、抗心律失常药物的作用与分类抗心律失常药物治疗作用机制虽然复杂,但其主要机制不外:1、通过减慢舒张期自动复极速率,或提高细胞阈电位来抑制自律性增高;2、抑制动作电位的[0]位相除极,减慢激动传导速度;3、延长有效不应期。抗心律失常药物分类目前被国际通用的是Williams分类法,根据药物作用的电生理特点,将众多的抗心失常药物归纳为四大类:钠通道阻滞剂、β受体阻滞剂、延长动作电位时程剂和钙通道阻滞剂。(一)、 钠通道阻滞剂分为Ia、Ib和Ic三个亚类:Ia类包括奎尼丁、普鲁卡因酰胺、丙吡胺等。临床电生理效应为抑制传导速度,消除折返机制,抑制自律性,属于广谱抗心律失常药物。应用Ia类药物不使窦性心率减慢,相反稍有增快。因对复极期的抑制作用,可致使Q-T间期延长,易诱发或加重心律失常的发生。 Ib类包括利多卡因、慢心律、苯妥英那等。是临床上治疗室性心律失常的常用药,但属窄谱抗心律失常药。苯妥英那可以抑制洋地黄中毒时出现的触发活动,并可改善洋地黄中毒时伴随的传导阻滞。Ic类包括氟卡胺、英卡胺、普罗帕酮(心律平)等。作用特点是具有较强的钠通道抑制作用,对心肌自律性及传导性有较强的抑制作用,明显延长有效不应期,对消除激动和传导异常均有作用,是临床广谱抗心律失常药。(二)、b受体阻滞剂 b受体阻滞剂主要通过竞争性阻滞b肾上腺素能受体发挥抗心律失常作用,常用药物包括心得安、氨酰心安、倍他乐克等。b受体阻滞剂可使心脏自律性降低,包括正常或自律性过高或异常自律性机制的形成,但对安静时窦性心率影响不大,只在交感神经明显兴奋使窦性心率升高才呈抑制状态。可使用权心肌(尤为房室结)的不应期延长,使心肌组织传导性下降,有利于消除各种折返激动,但对浦氏纤维及心室肌组织不应期及传导性短期给药很少影响。可明显提高心室致颤阈值,减少缺血所致室颤和室速。b受体阻滞剂另一特点是促进心脏复极过程,可使Q-T间期缩短。(三)延长动作电位时程剂延长动作电位时程剂又称复极化抑制药,包括胺碘酮、溴苄胺、索他洛尔等。主要作用机制为抑制电压依赖性钾通道,电生理表现为抑制动作电位时程延长和心肌复极过程受抑,尤其是心房心室肌,浦氏纤维。该类药有很强对房室旁路组织作用,无论对前向传导或是逆向传导均受抑制;并可使心室致颤阈值升高,虽然动作电位延长,却可避免早期后除极的发生。由于延长动作电位时程剂是广谱抗心律药物,故对室上性和室性心律失常均有效。(四)钙通道阻滞剂 钙通道阻滞剂除主要用于抗高血压治疗,治疗心律失常主要应用维拉帕米(异搏定)及硫氮卓酮。电生理特点是通过阻滞L型钙通道,临床效应表现为窦房结兴奋性下降,房室结传导性下降,不应期延长。临床主要用于治疗室上性快速性心律失常,并对部分因触发活动产生的室性心律失常亦有效。(五)其它抗心律失常药 仍有些列在四类抗心律失常药物之外的常用药,如洋地黄和抗胆硷能药物。其中洋地黄仅对快速室上性心律失常者有控制心室率的作用,而抗胆硷能药物对缓慢心律失常者可提高心率,如阿托品能缩短动作电位和有效不应期。
一. 心脏病学发展1.我院心脏病的专科治疗始于急性心肌梗死经静脉(尿激酶)溶栓。2.二000年,经食道非程控刺激超速抑制终止室上性心动过速。3.二00四年九月,临时心脏起搏器安置术,埋藏式心脏起搏器植入治疗。4.二00五年,经食管心脏电生理检查 。5.二00六年一月,DSA选择性肺动脉造影术 。6. 二00七年七月,开展“冠状动脉造影检查和治疗”,我院冠心病的治疗直接进入药物洗脱支架时代,为冠心病的介入诊疗揭开了序幕。7.二00七年十一月,开展“经导管先天性心脏病介入治疗”,成功治愈第一例先天性心脏病(动脉导管未闭)患者,十二月,成功治愈第一例房间隔缺损患者。8.二00八年元月继续完成先心(室间隔缺损)的封堵,进一步拓宽了我市介入心脏病学的范围。 二.概况(一)食管法心脏电生理 食管法心脏电生理检查是一项无创伤性临床心脏电生理技术。1906年,Cremer等就通过一根放置在食管内的电极导管成功记录到心脏电活动,即食管导联心电图.1973年Monotoyo应用经食管心房调搏术进行了全面的心脏电生理检查,并治疗了多种快速性心律失常。 我国苏州大学医学院蒋文平教授1978年率先开展.左房与食管关系最为密切,其距离仅为0.5-1.5cm,食管内记录到的高大的P波为左房激动所形成。 该技术充分利用这一解剖特点,将电极导管经鼻腔送入食管内,应用心脏电生理刺激仪发放直流电脉冲,通过贴近心脏的食管电极间接地对心房或心室进行调搏,记录体表及食管心电图,以获得心脏各部位的电生理参数,揭示某些心律失常的发生机制,诊断的治疗某些心律失常。食管法心脏电生理检查临床应用于范围了解心房激动顺序,测定心脏各部位的前向不应期以及传导特性。测定窦房结功能,评价房室交界区传导功能及起搏功能。诱发和终止折返性室上速或触发性心律失常,阐明形成机制及区分类型。了解旁道、房室结双径路、多径路的电生理特性以及引起的多种心律失常。 5.复制研究一些常见和少见的心电生理现象,如裂隙现象、蝉连现象及拖带现象等。 6.预防、抢救、治疗某些缓慢性心律失常及尖端扭转型室速。 7.导管射频消融前的筛选以及术后疗效的评估。(二)心脏起搏健康的心脏 每分钟按稳定且有规律的节奏跳动(正常窦性心律),在剧烈运动时,心脏的输血量在数秒内可增至平均值的四倍。正常成人的心率在每分钟60—100次之间,如果超过100次称为心动过速,低于60次就称为心动过缓。心动过缓的治疗方法 药物治疗 心脏起搏治疗药物治疗及其局限性 药物治疗只能于紧急情况或临时挽救生命 药物治疗不适于长期治疗(不能持久、也不可靠) 有些心律失常不适宜用药物治疗心脏起搏术埋藏式心脏起搏器植入治疗临时心脏起搏术 治疗性心脏紧急起搏 预防性临时心脏起搏 电生理研究 心脏起搏治疗的作用 让起搏器与您一起重建美好生活! 经半个世纪不断完善; 手术死亡率几乎为0; 全球共有三百多万患者行心脏起搏治疗; 每年约有三十多万患者新置入起搏器起搏器是什么? 起搏器其实由两部分组成 脉冲发生器:一个内含电路和长效电池,体积较小的钛壳; 导线:一段绝缘电线起搏器的特征 大小:如男式手表重量:20-30克外壳:钛金属寿命:10年左右控制:程控仪遥控两根导线的双腔起搏 一根导线安置在心房 一根导线安置在心室 更符合正常的生理条件起搏器置入 手术室有X线透视 基本外科技能 局麻 手术时间短,不开胸,创伤小 短暂住院起搏器置入过程1.局部麻醉2.经静脉放置起搏导线和测试3.制作囊袋、置入起搏器、 埋在皮下.4.手术过程只需1小时左右!起搏器是非常安全而有效的治疗手段 手术操作简单,风险小 仅需局部麻醉,无须开胸,出血量少,操作历时短。术后恢复快 可明显改善生活质量,不影响日常生活、工作程控随访起搏器的重要性 对于起搏治疗而言,起搏器的植入只是一个开始, 临床随访与程控应贯串于起搏器系统整个寿限。“植入而不随访, 犹如生而不养育”为什么要随访?调整起搏器参数,使病人获益达到最大程度随 访 间 隔 随 访 频 率急性期(8周)—————— 1-2周/次中 期—————— 6-12月/次临近更换期(一年)—————— 1-2月/次如何判断电池耗竭? 起搏频率降低或者大于或者等于某一个特定的频率(各厂家对此都有一个明确的设定值) 起搏器的电池电压和电池内阻明显下降,达到或接近厂家规定的更换数值。 起搏器的磁铁频率指示某一个特定需要更换的频率数值 注:上述三点中,只有第一点可能被患者自己检测观察到,其余两点均需由医生用程控仪才能检测到 ,为了安全,再次强调程控随访的重要性。(三)冠状动脉造影检查及介入治疗 冠状动脉造影术:利用导管对冠状动脉解剖进行放射影像学检查的一种介入性诊断技术。 目的:检查冠状动脉血管树的全部分支,了解其解剖的详细情况,为冠心病的诊断提供可靠的解剖和功能信息,为介入治疗或冠状动脉搭桥术方案的选择奠定科学依据。 冠状动脉造影检查是诊断冠心病的“金标准”。冠状动脉造影术的发展史 1929年,德国医生Wemer Forssmann在自己身上进行了人类首例心导管检查术。他将导管经左肘前静脉、锁骨下静脉、上腔静脉送入右心房,并拍了医学史上第一张心导管胸片,从此揭开了介入心脏病学的序幕。 Forssmann相继在自己身上做了九次右心导管术。将浓缩的碘化钠溶液经导管注入心腔,摄下了第一张右心室造影片。1956年与他人共同获得了诺贝尔生理学奖。国际介入心脏病学的发展 第一次成功的PTCA:1977年,Gruentzig等;第一次支架植入术:1986年3月 Puels等;美国每年的PCI(PTCA/stent)数量达50万例以上。中国介入心脏病学的发展 1951年开展右心导管检查(黄宛、方圻和陈灏珠);1954年开展左心导管检查;1973年上海中山医院和北京阜外医院开展选择性冠脉造影检查;到2001年底全国112家医院开展介入治疗,完成PCI 1,6345例,仍处在较低水平;天长市人民医院冠脉介入心脏病学发展 二00七年七月六号:第一例选择性冠状动脉造影检查。 二00七年七月二十号:第一例直接药物凃层支架植入。 二00八年元月三十一号:第一例急性心肌梗死急诊经皮冠状动脉介入(PCI)治疗。冠脉造影的适应症 已知或怀疑冠心病;稳定型心绞痛;不稳定型心绞痛/非ST段抬高的心肌梗死;急性心肌梗死;血运重建后复发;非心脏手术;心脏瓣膜病;冠脉造影的穿刺途径股动脉穿刺(最常用); 桡动脉穿刺(逐渐增多)介入时代 1958年10月瑞典医生Ake senning植入第一台全埋藏式心脏起搏器,人工心脏起搏即成为心动过缓治疗的惟一有效方法;1977年9月Gruentzig进行了世界第一例经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA),开创了介入心脏病学的新纪元;以这为里程碑,人类与心血管疾病的斗争,进入了介入时代。(四)先天性心脏病介入治疗先心分类 非紫绀型:ASD、VSD、PDA、PS等 紫绀型:TOF、TGA等 目前可介入治愈的先心病:ASD、VSD、PDA、PS以及部分的肺动静脉瘘、冠状动静脉瘘等先天性心脏病介入治疗发展趋势 先心病的介入治疗趋于小龄化 介入与手术方法镶嵌治疗复杂畸形 复合及复杂先天性心脏畸形的介入治疗 经皮人工瓣膜置换术 介入影像学将有革命性进步ASD的分型 原发孔型:又称I孔型房缺,约占5%,房间隔下部回声缺失,因其缺损下部为房室瓣,多合并房室瓣发育异常。 继发孔型:又称 II孔型房缺,约占ASD的95%。占先心病的10%-20% 中央型 76% 下腔型 12% 上腔型 3% 混合型 9%房间隔缺损的适应症 年龄大于3岁,体重大于8Kg 中央型(继发孔),左向右分流 外科手术后的残余缺损 ASD最大径≤30mm(国外)、≤36mm(国内) 左房侧的残端长度距右上肺静脉、二尖瓣≥7mm 右房侧残端长度距上腔静脉、下腔静脉、冠状静脉窦≥5mm 多发房间隔缺损之间的间距<7mm 不合并需外科手术矫治的心内畸形如肺静脉异位引流等室间隔缺损分类 膜部(膜周部)室缺:78% 漏斗部室缺:20% 肌部室缺:2%膜部VSD的适应症 年龄>3岁,体重>10Kg 有外科手术适应症的膜部VSD 缺损左室面直径 成人3-12mm,儿童≤10mm 若缺损右室侧多孔,大孔径≥2mm 缺损缘距主动脉瓣的距离 >1.5mm缺损缘距三尖瓣的距离 >1.5mm,同时无明显三尖瓣发育异常及中度以上三尖瓣返流 合并可以介入治疗的心血管畸形 外科手术后残余漏 轻中度肺动脉高压无右向左分流室间隔缺损封堵装置动脉导管未闭 动脉导管未闭(PDA)是主动脉和肺动态之间的一种先天性异常通道,多位于主动脉峡部和左肺动脉根部之间,约占先心病的20%左右, 男女之比为1:3临床表现 未闭动脉导管内径较小,临床上可无主观症状,突出的体征为胸骨左缘第二肋间及左锁骨下方可闻及连续性机械样杂音,可伴有震颤, 脉压可轻度增大.介入封堵术—适应症、禁忌症 适应症:绝大多数PDA均可介入封堵 禁忌症:极少数晚期已形成右向左分流者不易行此手术完善学科建设,落实科学发展 ------心血管科发展计划 一、构建学科结构齐全、梯队结构合理的队伍 二、转变循证医学模式,发展介入心脏病学 三、营建学术氛围,加强交流协作 我们的局面已经打开,走进了心血管科专业化的学术境地,但水平还有相当的差距,使命任重道远。医乃仁术,我们本着仁者之心、患者至上的原则,努力提高学术水平、专业技能,一步一步有计划地科学发展,不断提高综合实力,才能造福我市人民。
心律失常,是指心脏的正常节律发生了异常改变,而快于正常心率(60-100次/分)的心律失常则称为快速性心律失常,临床上以心悸、心慌、胸闷、乏力、头晕、目眩等为主要表现,严重者可出现胸痛、呼吸困难、肢冷汗出、意识丧失、抽搐等表现。 目前,经导管射频消融术是治疗该疾病的方法之一。该手术是在X光血管造影机的监测下,通过穿刺血管,把电极导管插入心脏,先检查确定引起心动过速的异常结构的位置,然后在该处局部释放高频电流,在很小的范围内产生很高的温度,通过热效能,使局部组织内水分蒸发,干燥坏死,达到治疗目的。 由于射频电流对心肌局部造成损伤非常局限,约3-4毫米直径范围及深度,不会影响周围正常心肌组织,故患者术中一般无明显不适。手术大多于1小时左右完成,患者一般两到三天即可出院。 一般来说,以下心律失常可用心导管射频消融来进行治疗: 阵发性室上性心动过速 心慌突发突止,每次持续数分钟至数小时不等,发作时心电图可明确诊断; 预激综合症 大部分平时普通心电图就可明确诊断,如伴有心慌或房颤则应行射频消融; 心房扑动和房性心动过速 心慌为主要表现、发作时心电图可明确诊断; 特发性室性心动过速 无其它器质性心脏病,心慌时常伴有头昏,有时有晕厥; 心房纤颤包括阵发性和持续性,反复心慌,易产生血栓而使脑卒中发生率明显增加。目前房颤射频消融成功率没有其他类型心动过速成功率高,但仍是房颤的一种重要治疗手段; 室性早搏 症状明显频发室性早搏,经药物控制不佳者。
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