痛风是一种由于嘌呤代谢紊乱及尿酸、排泄减少引起的一种晶体性关节炎,临床表现为高尿酸血症和尿酸盐结晶沉积所致的特征性急性关节炎,痛风石形成痛风石性慢性关节炎并发尿酸盐肾病、尿酸性尿结石等,严重者出现关节炎致残,肾功能不全。痛风常与中心性肥胖、高血脂症、糖尿病、高血压以及心脑血管病伴发。研究发现,痛风是先天遗传基因和后天饮食环境两个因素共同造成的。痛风的危险因素 年龄:初次发作年龄一般为40岁以上。性别:95%为男性,女性患者大多为绝经期后。职业:脑力劳动者多饮酒与痛风有明显关系,高嘌呤膳食、高血压家庭史,冠心病家族史,肥胖者,痛风家族史有约10%~20%的患者为阳性,血脂异常。当血尿酸超过70毫克/升(0.41毫摩尔/升)时,其血浆溶解度就呈饱和状态,过多的尿酸则容易形成尿酸钠结晶,沉积于关节及附近软组织部位,引起全身关节,特别是指、趾、腕、踝、膝关节红肿疼痛。 痛风在临床上可分为四个阶段:第一阶段为高尿酸症期,病人仅是血尿酸升高,尚未出现痛风的临床症状。第二阶段为痛风早期,血尿酸持续性增高,导致急性痛风性关节炎突然发作。绝大多数人是在睡梦中被刀割般的疼痛所惊醒,首发部位常是大脚趾,表现为关节红肿、灼热发胀、疼痛难忍,症状可在数月或数周内自动消失。第三阶段为痛风中期,痛风性关节炎反复急性发作,逐渐波及到指、趾、腕、踝、膝等全身关节,进而周围的软组织和骨质也遭到不同程度的破坏,出现功能障碍,尿酸结晶不断沉积,慢慢地形成了结石一样的“痛风石”,肾功能正常或轻度下降。第四阶段为痛风晚期,患者关节畸形及功能障碍日益严重,痛风石增多,体积增大,易破溃流出白色尿酸盐结晶。由于关节永久性畸形,影响了日常工作和生活,给病人的身心带来极大的痛苦。 引起痛风的根本原因是体内尿酸过多。而尿酸由嘌呤代谢而来,正常人从饮食中摄取的嘌呤仅占20%,其余的嘌呤是在机体代谢过程中产生的。从食物摄取的嘌呤虽少,但极少被机体利用,大部分分解转化为尿酸,所以从饮食中获取的嘌呤对尿酸水平的影响不容忽视。痛风的饮食治疗原则: 减少外源性尿酸的来源,促进体内尿酸的排泄。“三低一高”即:低嘌呤饮食、减轻体重、低盐低脂膳食和大量饮水。1.限制总热量,保持理想体重 痛风患者多伴有肥胖、高血压、糖尿病,应限制能量的摄入,尽可能地维持理想体重。超重患者可每日减少摄入总热量的10%~15%,使体重逐渐降至标准范围。减轻体重应循序渐进,以防止酮症或痛风急性发作。2.限制脂肪摄入量 脂肪有阻碍肾脏排泄尿酸的作用,脂肪摄取量应控制在总热量的20%~25%以内,每日脂肪摄入总量以50克左右为宜,注意要以植物油为主,少吃动物脂肪。3.限制嘌呤摄入量 嘌呤是细胞核中的一种成分,凡是含有细胞的食物都含有嘌呤,动物性食品中嘌呤含量较多。蛋白质摄入导致嘌呤增多的原因,主要是食物中的核酸多与蛋白质结合形成核蛋白存在于细胞内。食用蛋白质不可避免地摄入核酸。例如肉制品中含有大量的细胞和线粒体,其中含有大量的DNA和RNA等遗传物质,细胞破裂后,导致嘌呤增高。蛋白质可按0.8~1克/千克(标准体重)摄取,以牛奶、鸡蛋为主。如果是瘦肉、鸡鸭肉等,应该煮沸后去汤食用;避免吃炖肉或卤肉;每日蛋白质总量应控制在40克左右,适当限制鱼类、豆类食物的摄入量;禁食含嘌呤高的食物。 内脏>肉鱼>干豆坚果>叶菜>谷类>淀粉,多吃含嘌呤少或不含嘌呤的食物如精白米、精白面、玉米、卷心菜、胡萝卜、黄瓜、芹菜、茄子、甘蓝莴笋、南瓜、西红柿、西葫芦、山芽、土豆、各种牛奶各种水果等,禁食动物内脏、肾脏、脑、沙丁鱼、虾类蟹黄、酵母及各种肉汤。4.多食蔬菜和水果 蔬菜类除香菇、豆类(如扁豆)和菠菜不宜大量食用外,其余大部分均可选用,水果则无禁忌。蔬菜和水果含有丰富的B族维生素和维生素C,属碱性食物,能促使结晶的尿酸溶解而容易由尿中排出。碱性饮料也有类似的作用。5.禁酒,少用刺激性饮料或调味品 酒精容易使体内乳酸堆积,对尿酸排出有抑制作用,易诱发痛风。咖啡、茶、可可等饮料也能阻碍尿酸的排出。传统中医强调避免刺激性的饮料,如浓咖啡及浓茶类,甚至调味品、香料等也不宜多用。但现代医学主张根据食物中的嘌呤含量来选择食品。6.大量喝水,促进尿酸排出 一定要多饮水,以白开水最好,每日应该喝水2000~3000毫升,以利于尿液稀释和尿酸的排泄保证每日尿量在2000毫升以上为宜。7.禁用或少用影响尿酸排泄的药物 如青霉素、四环素、大剂量噻嗪类及氨苯喋啶等利尿剂,阿司匹林等。8.运动疗法 适当运动能减轻体重,减少内脏脂肪,减轻胰岛抵抗,运动量以中等为度,如每日早、晚各30分钟,如散步、健身等,值得注意的是不可剧烈运动,剧烈运动反而使血容量、肾血流量减低,尿酸、肌酸、排泄减少导致一过性高尿酸血症。 此外,痛风病人要注意劳逸结合,避免过劳和精神紧张,一般不主张痛风病人参加跑步等较强的体育锻炼,或进行长途步行旅游。【薏仁粥】取适量的薏仁和白米,两者的比例约为三比一薏仁先用水浸泡四五个小时,白米浸泡三十分钟,然后两者混合,加水一起熬煮成粥。薏仁具有利水渗湿、健脾、保肾补气之功效,对痛风患者很有益处。【冬瓜汤】取去皮冬瓜三百克,红枣五六颗,姜丝少许。先用油将姜丝爆香,然后连同冬瓜切片和红枣一起放入锅中,加水及适量的调味料煮成汤。冬瓜有很好的利尿作用,可以使容易尿酸溶解排出。【白茅根饮】鲜竹叶、白茅根各10克,洗净后放入保温杯中以沸水冲泡30分钟,代茶饮。鲜竹叶、白茅根可以利尿,防止痛风性肾结石。【玉米须饮】鲜玉米须100克,加水适量,煎煮1小时滤出药汁,小火浓缩至100毫升,停火待冷,加白糖搅拌吸尽药汁,冷却后晒干压粉装瓶。每日3次,每日10克用开水冲服,具有利尿作用,可以防止肾结石。
糖尿病患者饮食要求为: (1) 碳水化合物和纤维素的含量较高; (2) 脂肪(特别是饱和脂肪)的含量要低; (3) 尽量少加糖和盐; (4) 每次进餐的间隔时间基本相等; (5) 食物的品种应多样化(6) 宜多食高膳食纤维食物,如荞麦、燕麦、豆类和蔬菜等。 糖尿病患者应在糖尿病医生和营养师的指导下,按每个人的具体情况制定饮食计划。应以淀粉类食物(米、面、地瓜、土豆、山药等)作为主食,宜多吃些蔬菜、瓜果,限量少吃糖、油脂、动物脂肪,根据需要适量进食奶及奶制品、肉类、禽蛋类及坚果类。一般来说,在糖尿病患者的饮食中,碳水化合物占总热量的55-60%,蛋白质占15-20%,脂肪占25% 。糖尿病患者的饮食原则 1、控制体重,控制食量。 肥胖是糖尿病的一个有害因素,而过度消瘦又意味着营养不良,怎样的身型才算是理想呢?下面这个很简单的公式可以帮助我们进行自我监测。理想体重(公斤)=身高(厘米)-105顎勬妸鐜版椂鐨勪綋閲嶄笌鐞嗘兂浣撻噸姣旇緝锛屽氨鍙?互鐭ラ亾鑷?繁鐨勪綋閲嶆槸鍚﹀悎涔庣悊鎯充簡銆?最好把体重控制在理想体重的95-105%范围内)调整饮食和运动可以帮助你减肥或增肥,这最好在医生指导下进行。控制食量是指在医生协助下,根据你的身高、体重及活动量,制订出一个既可以供给足够的营养,又可以减轻你的胰腺负担的饮食方案,你应按规定的份量进食。在一般情况下不应任意加减。 2、尽量保持血糖曲线平稳 正常人饥饿时血糖处于低值,每一次进食后,血糖都会升高,此时胰腺便会分泌胰岛素以降低血糖。由于糖尿病患者体内胰岛素不足或对胰岛素不敏感,餐前餐后血糖波动就更大,这对糖尿病是很不利的,怎样才能避免呢?有以下几个措施: (1)少吃多餐,同样的份量,分次吃完会比一次吃完的效果好。 (2)多选用含膳食纤维的食物,因为膳食纤维可以减慢食物的吸收,延缓血糖的升高,同时又能降低胆固醇,通利大便。富含膳食纤维的食物有:粗粮、糙米红米、蔬菜、麦片、麦麸、豆类等。 3、避免吃甜食。 1、 糖尿病患者的主食一般以米、面为主,但是,我们比较喜欢粗杂粮,如燕麦、麦片、玉米面等,因为这些食物中有较多的无机盐、维生素,又富含膳食纤维,膳食纤维具有减低血糖作用,对控制血糖有利。 2、 糖尿病患者的蛋白质来源,大豆及其豆制品为好,一方面,其所含蛋白质量多质好;另一方面,其不含胆固醇,具有降脂作用,故可代替部分动物性食品,如肉类等。 3、 糖尿病患者在控制热量期间,仍感饥饿时,可食用含糖少的蔬菜,用水煮后加一些佐料拌着吃。由于蔬菜所含膳食纤维多、水分多,供热能低、具有饱腹作用,是糖尿病患者必不可少的食物。 4、 禁用食物有:白糖、红塘、葡萄糖及糖制甜食,如糖果、糕点、果酱、蜜饯、冰激凌、甜饮料等。另外,含碳水化合物较多的土豆、山药、芋艿、藕、蒜苗、胡萝卜等少用或食用后减少相应的主食量。 5、 富含饱和脂肪酸的猪油、牛油、洋油、奶油、黄油等少用,最好不用。可用植物油代替部分动物油,花生、核桃、芝麻、瓜子中含脂肪也相当多,尽量不吃或少吃或减少油类摄入。 6、 蛋黄和动物内脏如肝、脑、腰等含胆固醇相当高,应尽量少用或不用。 7、 水果中含葡萄糖、果糖,能使血糖升高,故在血、尿糖控制相对稳定时,空腹血糖<7.8mmol/L或餐后2小时血糖<10mmol/L时,可在两餐或临睡前食用,但也要减少相应主食。 8、 酒类,主要含酒精,产热高,而其他营养素含量很少,故不饮为宜。 9、 糖尿病患者的饮食除控制总热卡外,还应做到食品多样化,但因为限制糖、盐,使菜肴味道较单一。针对这一点,市场上生产了多种甜味剂如甜味菊、甜味糖,其不产热、不含任何营养素,近两年有一种甜味剂为蛋白糖,其有氨基酸组成,也不产热,无任何副作用,是目前较理想的甜味剂,如纽特糖、元真糖。 10、对于胰岛素依赖型的患者,同样需要在医生和营养师的指导下严格执行饮食控制,对肥胖合并有高血压、冠心病的糖尿病患者,除了较严格的饮食控制外,忌食动物内脏、蛋黄、鱼子等,严格控制动物油如黄油、猪油、牛油等,其中的饱和脂肪酸对预防动脉粥样硬化不利。 11、对于合并肾脏功能不全的糖尿病患者,除控制总热量外,应根据病情注意少盐,无盐或少钠及蛋白质的摄入量,蛋白质供应不宜过高,并且忌食豆制品,对于尿毒症应低蛋白饮食,蛋白质每天在30克左右,主食以麦淀粉代替米、面、蛋白质供给首选优质蛋白质,如牛奶、鸡蛋、瘦肉等。
一、西医诊断病名:慢性阻塞性肺疾病急性加重 中医诊断病名:喘病、肺胀病二、定义:2000年欧美共识会议提出了AECOPD常用的可操作定义:与稳定期相比,患者病情持续恶化,超过日间正常变化,即有COPD基础的患者为急性起病,需要调整常规用药。目前大多数研究仍采用Antoine定义和分型标准,至少具有以下3项中的2项即可诊断:①气促加重,②痰量增加,③痰变脓性。中国2007年 COPD诊治指南将AEC0PD定义为:患者在短期内出现超越日常状况的持续恶化,并需改变C0PD常规用药,患者在短期内咳嗽、气短和或喘息加重,痰量增多呈脓性或黏液脓性,可伴发热等症状明显加重的表现。本病相当于中医学 “喘病”、“肺胀病”等范畴,三、病因病理1、西医病因病理(1)病因:引起AECOPD最常见原因是气管-支气管感染,主要是病毒、细菌感染。部分AECOPD 病例的原因难以确定,环境物理化学因素改变可能有作用。部分病例加重的原因尚难以确定。肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺血栓栓栓塞症、心律失常等可以引起与COPD加重类似的症状,需加以鉴别。(2)病理生理:COPD特征性的病理学改变存在于中央气道、外周气道、肺实质和肺的血管系统。在中央气道———气管、支气管以及内径大于2~4mm的细支气管,炎性细胞浸润表层上皮;黏液分泌腺增大和杯状细胞增多使黏液分泌增加。在外周气道———内径小于2mm的小支气管和细支气管内,慢性炎症导致气道壁损伤和修复过程反复循环发生。修复过程导致气道壁结构重构、胶原含量增加及瘢痕组织形成,这些病理改变造成气腔狭窄,引起固定性气道阻塞。COPD患者典型的肺实质破坏表现为小叶中央型肺气肿,涉及呼吸性细支气管的扩张和破坏。病情较轻时,这些破坏常发生于肺的上部区域,但病情发展,可弥漫分布于全肺,并有肺毛细血管床的破坏。由于遗传因素或炎性细胞和介质的作用,肺内源性蛋白酶和抗蛋白酶失衡为肺气肿性肺破坏的主要机制,氧化作用和其他炎症后果也起作用。COPD肺血管的改变以血管壁的增厚为特征,这种增厚始于疾病的早期。内膜增厚是最早的结构改变,接着出现平滑肌增加和血管壁炎性细胞浸润。COPD加重时,平滑肌、蛋白多糖和胶原的增多进一步使血管壁增厚。在COPD肺部病理学改变的基础上出现相应COPD特征性病理生理学改变,包括黏液高分泌、纤毛功能失调、气流受限、肺过度充气、气体交换异常、肺动脉高压和肺心病。黏液高分泌和纤毛功能失调导致慢性咳嗽及多痰,这些症状可出现在其他症状和病理生理异常发生之前。呼气气流受限是COPD病理生理改变的标志,是疾病诊断的关键,主要是由气道固定性阻塞及随之发生的气道阻力增加所致。肺泡附着的破坏使小气道维持开放的能力受损,但这在气流受限中所起的作用较小。随着COPD的进展,外周气道阻塞、肺实质破坏及肺血管的异常等减少了肺气体交换容量,产生低氧血症,以后可出现高碳酸血症。长期慢性缺氧可导致肺血管广泛收缩和肺动脉高压,常伴有血管内膜增生,某些血管发生纤维化和闭塞,造成肺循环的结构重组。在肺血管结构重组的过程中可能涉及血管内皮生长因子、成纤维生成因子以及内皮素(ET)-1。慢性缺氧所致的肺动脉高压患者,肺血管内皮的ET21表达显著增加。在COPD后期产生的肺动脉高压中ET-1具有一定作用。COPD晚期出现的肺动脉高压是COPD重要的心血管并发症,并进而产生慢性肺原性心脏病及右心衰竭,提示预后不良。COPD加重时使上述的病理变化加重、从而导致各种症状的加重。2、中医病因病机本病多由慢性咳嗽逐渐加重演变而成,发病缓慢。久病多虚或年老体弱者,更易感受外邪,致使病情愈演愈重。病因涉及脏腑功能失调、六淫等邪气侵袭。本病病位在肺,累及脾肾。平时以本虚为本为主,复感外邪则虚中夹实。病程日久,肺脾肾虚损更趋严重,终至喘脱。四、临床表现1、症状 COPD加重的主要症状是气促加重,常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和(或)黏度改变以及发热等,此外亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等症状。2、体征早期体征可不明显。出现胸部过度膨隆,前后径增大,膈运动受限;叩诊呈过清音,心浊音界缩小或不易叩出;听诊心音遥远,呼吸音普遍减弱,呼气延长,并发肺部感染时,两肺干湿罗音明显。晚期病人呼吸困难加重,常采取身体前倾位,颈肩部辅助呼吸肌参与呼吸运动,呼吸时常呈缩唇呼气,有口唇发绀及肺动脉高压、右心室肥厚体征,甚至右心衰竭体征。3、实验室检查及其他检查(1)胸部X线检查:肺容量扩大,胸廓前后径增大,肋骨定向变平,肋间隙增厚;肺野透明度增加,膈位置降低,心脏悬垂狭长,肺野周围血管纹理减少、纤细等。(2)胸部CT检查:CT检查,特别是高分辨率CT比普通胸片更具敏感性和特异性,它可以确定小叶中心型和全小叶型等病变,了解肺大疱的大小和数量,估计非大疱区域肺气肿的程度,对预计外科手术效果有用。但CT不应该作为一种常规检查。(3)肺功能检查:肺功能检查对于阻塞性肺气肿诊断以及估计其严重程度、疾病进程和预后有着重要的意义。A.第一秒用力呼气量∕用力肺活量(FEV1/FVC)是轻度COPD的敏感指标,阻塞性肺气肿时常﹤60%。B.残气量(RV)、RV/TLC(肺活量)增加等肺活量的改变也可作为肺气肿指标,RV/TLC﹥40%对诊断阻塞性肺气肿有重要意义。(4)动脉血气检查:动脉血气检查是显示低氧血症、高碳酸血症和酸碱失衡最客观的敏感指标,也是判断疾病预后、治疗疗效有意义的指标。早期COPD病人可显示轻度至中度的低氧血症和呼吸性碱中毒。随着疾病的进展,除低氧血症逐渐明显外,可同时出现高碳酸血症。五、诊断(一)中医诊断要点:1、以气短喘促,呼吸困难,甚则张口抬肩,鼻翼煽动,不能平卧,口唇紫绀为特征。2、多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史,每遇外感及劳累而诱发。(二)西医诊断:1、有慢性支气管炎、支气管哮喘、慢性纤维空洞型肺结核、尘肺、支气管扩张等慢性肺病史,或可见于老年瘦弱者。2、临床表现咳嗽、咯痰、气急、呼吸困难、胸闷等症状较前加重,同时具有桶状胸、肺部叩诊过清音、听诊呼吸音低等肺气肿体征。3、X检查可见肺容积增大,肺野透亮度增强,肋骨平行,肋间隙增宽,横膈活动度减弱,位置低平,心影缩小,常呈垂直位。4、心电图检查 一般正常或呈低电压。5、肺功能检查 残气量增多,最大通气量降低,第1秒时间肺活量降低。六、鉴别诊断1、西医鉴别诊断阻塞性肺气肿的诊断要根据病史、临床症状、体征、实验室检查等综合分析。肺功能检查(RV、RV/TLC)对确定气流阻塞及严重程度、对肺气肿诊断有重要意义。胸部X线检查对肺气肿的诊断和鉴别其他原因所致的肺部疾病有较大意义。动脉血气分析对于判断低氧血症及其低氧血症的严重程度、有无高碳酸血症和酸碱失衡有重要意义。2、中医类证鉴别(1)气短 两者同为呼吸异常,但喘证是以呼吸困难,张口抬肩,甚至不能平卧为特征;气短亦即少气,呼吸微弱而浅促,或短气不足以息,似喘而无声,亦不能抬肩但卧为快。(2)哮病 哮与喘都表现为呼吸困难,但哮指声响言,呼吸困难而兼喉中哮鸣,是一种反复发作的独立性疾病;喘指气息言,为呼吸气促困难而无喉中哮鸣,是多种急慢性疾病的一个症状。一般来说,哮必兼喘,喘未必兼哮。七、治疗(一)西医治疗1、院外治疗对于COPD加重早期、病情较轻的患者可以在院外治疗,但需特别注意病情变化,及时决定送医院治疗的时机。长期家庭氧疗(LTOT):纠正缺氧对有进行性低氧血症的COPD患者具有重要作用,已经证明LTOT可改善COPD伴慢性呼吸衰竭病人的生存率。当呼吸衰竭稳定3-4周,氧分压低于55mmHg不论是否有高碳酸血症都可进行LTOT。LTOT通常是经鼻导管吸入氧气,流量1.5-2.5L/min,氧分压一般可达60mmHg以上。吸氧持续时间不应少于15小时/天。康复治疗:康复治疗可以使因进行性气流阻塞、严重呼吸困难而很少活动的病人改善活动能力提高生活质量,是COPD病人一项重要的治疗措施。它包括呼吸生理治疗、肌肉训练、营养支持,精神治疗与教育等多方面措施。COPD加重期的院外治疗包括适当增加以往所用支气管舒张剂的量及频度。若未曾使用抗胆碱药物,可以加用,直至病情缓解。对更严重的病例,可以给予数天较大剂量的雾化治疗。如沙丁胺醇2500μg、异丙托溴铵500μg、或沙丁胺醇1000μg加异丙托溴铵250~500μg雾化吸入。全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益,可能加快病情缓解和肺功能恢复。如果患者的基础FEV1<50%预计值,除支气管舒张剂外可考虑加用糖皮质激素,如口服泼尼松龙每日30~40mg,连用7~10d。COPD症状加重、特别是痰量增加并呈脓性时应给予抗生素治疗。抗生素的选用需依据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况决定。2、住院治疗COPD加重期主要的治疗方法:1.控制性氧疗:氧疗是COPD加重期患者住院的基础治疗。无严重合并症的COPD加重期患者氧疗后较容易达到满意的氧合水平(PaO2>60mmHg或SaO2>90%),但有可能发生潜在的CO2潴留。给氧途径包括鼻导管或Venturi面罩,其中Venturi面罩更能精确地调节吸入氧浓度。氧疗30min后应复查动脉血气以确认氧合满意而未引起CO2潴留或酸中毒。2.抗生素:当患者呼吸困难加重,咳嗽伴有痰量增加及脓性痰时,应根据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况积极选用抗生素。由于多数COPD急性加重由细菌感染诱发,故抗感染治疗在COPD加重治疗中具有重要地位。3.支气管舒张剂:短效β2受体激动剂较适用于COPD加重期治疗。若疗效不显著,建议加用抗胆碱药物。对于较为严重的COPD加重者,可考虑静脉滴注茶碱类药物;监测血茶碱浓度对估计疗效和副作用有一定意义。4.糖皮质激素:COPD加重期住院患者宜在应用支气管舒张剂基础上加服或静脉使用糖皮质激素。5.机械通气:①无创性机械通气:COPD急性加重期患者应用无创性正压通气(NIPPV)可以降低PaCO2,减轻呼吸困难,从而降低气管插管和有创机械通气的使用,缩短住院天数,降低患者的病死率。使用NIPPV要注意掌握合理的操作方法,避免漏气,从低压力开始逐渐增加辅助吸气压和采用有利于降低PaCO2的方法,从而提高NIPPV的效果。6.其他住院治疗措施:在出入量和血电解质监测下适当补充液体和电解质;注意补充营养,对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或予静脉高营养;对卧床、红细胞增多症或脱水的患者,无论是否有血栓栓塞性疾病史均需考虑使用肝素或低分子肝素;积极排痰治疗(如用刺激咳嗽、叩击胸部、体位引流等方法);识别并治疗伴随疾病(冠心病,糖尿病等)及合并症(休克,弥漫性血管内凝血,上消化道出血,肾功能不全等)。(二)中医治疗1、中医辩证要点:(1)辩证首当分清虚实 实喘者呼吸深长有余,呼出为快,气粗声高,伴有痰鸣咳嗽,脉数有力,病势多急;虚喘呼吸短促难续,深吸为快,气怯声低,少有痰鸣咳嗽,脉象微弱或浮大中空,病势徐缓,时轻时重。遇劳则甚。(2)实喘当辨外感内伤 外感起病急,病程短,常因外感风寒或风热所致,多由表证;内伤病程较长,或反复发作,常因痰浊阻肺或肝气逆肺所致,无表证,兼有胸闷,脘痞,痰多等痰浊症状,或情志刺激,咽中如窒等肝气郁滞的特点。(3)虚喘应辨病变脏器 肺虚者劳作后气短不足以息,喘息较轻,常伴有面色晄白,自汗,易感冒;肾虚者静息时亦有气喘,动者更甚,伴有面色苍白,颧红,怕冷,腰膝酸软;心气、心阳衰弱时,喘息持续不已,伴有紫绀,心悸,浮肿,脉结代。2、辩证分析(1)外寒内饮证症状:受凉后出现咳嗽,流涕,喘促气急,喉中痰声辘辘,痰色白清稀,胸闷气憋,面色晦滞,口不渴,或喜温饮。舌质淡,苔薄白,脉滑,脉浮紧或弦紧。治法:解表散寒,温肺化饮方药:小青龙汤加减。麻黄9g 桂枝9g 细辛3g 干姜6g 制半夏9g 白芍9g 五味子6g 炙甘草6g等。中成药:外寒内饮证可选用小青龙颗粒,咳喘六味合剂。艾灸:取穴:檀中、合谷,每次三壮,每日一次,七天为一疗程。疗效评估:本期患者症状较轻,中医药治疗效果较好,可使患者病情迅速逆转,是提高总体疗效的关键阶段。(2)痰浊闭阻证症状:咳嗽喘息,咯唾痰涎,胸胁膨满,气短,不得平卧,心胸憋闷疼痛。伴倦怠乏力,口黏纳呆,恶心便溏,苔白腻,脉弦滑。治法:通阳泄浊,豁痰开结方药:宽胸理肺汤:法半夏15g 茯苓各15g 全瓜蒌30g 薤白12g 杏仁12g 陈皮12g 桃仁12g 地龙各12g 麻黄9g 甘草6g。中成药:脾气虚者可选用补中益气丸或黄芪颗粒,肾虚者可选用金水宝。注射剂:脾气虚者可选用黄芪注射液静注。脾肾阳虚者可选用喘可治注射液肌注。艾灸:取穴:足三里、脾俞,每次三壮,每日一次,七天为一疗程。疗效评估:采用以瓜蒌薤白半夏汤为主组成的宽胸理肺汤治疗本证取得良好的临床疗效。瓜蒌薤白半夏汤是通阳泄浊、豁痰开结的代表方,有明显的镇咳、化痰、平喘作用,可改善肺通气功能,改善低氧血症,降低肺动脉高压等作用。(3)痰热壅肺证症状:咳嗽气粗喘急,痰黄质稠,不易咯出,胸满烦热,目睛胀突,口干渴欲饮,溲黄,便干。舌红,苔黄腻或无苔,脉滑数。治法:清热解毒,化痰平喘方药:麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减。麻黄6g 杏仁9g 生石膏24g 甘草6g苇茎60g 薏苡仁30g 冬瓜仁24g 桃仁9g等。中成药:痰热壅肺证可选用十味龙胆花胶囊、金荞麦片、贝羚胶囊。咳喘痰稠,大便秘结者可合用礞石滚痰丸。注射剂:痰热壅肺证可选用穿琥宁注射、痰热清注射液、鱼腥草注射液。超声雾化:鱼腥草注射液、鲜竹沥口服液超声雾化,并以氧气为动力驱动吸入。艾灸:取穴:檀中、大椎,每次三壮,每日一次,七天为一疗程。疗效评估:感染是AECOPD的重要诱因。临床所见,此期患者常表现为痰热蕴肺,为伏痰化热所致,与感染有关。清热解毒化痰是此期的重要治则。(4)肺气郁闭证症状:常因情志刺激而诱发,发时突然呼吸短促,息粗气憋,胸闷,咽中如窒,但喉中痰鸣不甚,或无痰声。平素多忧思抑郁,失眠、心悸。苔薄,脉弦。治法:开郁、降气平喘方药:五磨饮子加减。木香6g 沉香6g(后下) 槟榔9g 枳实9g 台乌药9g等。中成药:发作与情志相关者,可服用柴胡疏肝丸,兼有寒象者可服通宣理肺丸,痰量较多者,可服用竹沥化痰丸。艾灸:取穴:肝俞、檀中,每次三壮,每日一次,七天为一疗程。疗效评估:本型患者常因情志不遂,忧思气结,气机不利而致肺气郁痹,故保持心情开朗以配合治疗,可减少复发,提高疗效。(5)痰瘀阻肺证症状:咳嗽咯痰,喘促,气逆痰涌,胸部憋闷,唇甲青紫,胁下痞块,面黯,唇甲青紫,舌质紫暗,苔浊、脉弦滑。治法:化痰祛瘀方药:桃红四物汤合葶苈大枣泻肺汤加减。当归12g 白芍12g 熟地黄9g 川芎12g 桃仁15g 红花15g 葶苈子9g 大枣4枚。中成药:痰瘀阻肺证者可选用川芎平喘合剂,瘀血之象重者可加用血府逐瘀颗粒。注射剂:可选用苦碟子注射液、灯盏花素注射液静脉注射。艾灸:取穴:足三里、肾俞,每次三壮,每日一次,七天为一疗程。疗效评估:痰和瘀作为COPD的重要病理因素,二者常相互影响,互生互助,胶结难解。对于热象较盛、痰黏难出、久不能愈,尤其处于急性加重期的COPD患者,在常规治疗的基础上,加用活血化瘀中药或中成药能显著提高疗效,并改善患者预后。(6)痰热蒙窍症状:咳逆喘促,神志恍惚,躁烦不安,撮空理线,表情淡漠,嗜睡,昏迷,舌质暗红,苔白腻或黄腻,脉细滑数。治法:清热涤痰开窍方药:涤痰汤加减。半夏12g 茯苓12g 胆黄星10g 陈皮12g 枳实10g 石菖蒲12g 竹茹10g等中成药:可选用安宫牛黄丸。注射剂:可选用醒脑静或清开灵注射液静脉注射。灌肠:可采用大承气汤加味保留灌肠。组方:大黄15g 芒硝10g(冲) 枳实30g 厚朴30g 黄芩15g 鱼腥草30g。艾灸:取穴:涌泉、关元,每次三壮,每日一次,七天为一疗程。疗效评估:本证型病情危重,多见于肺性脑病患者,如不及时控制则预后不良,应积极救治。中医清热涤痰开窍法可促进炎症吸收和痰液的排出。(7)阳虚水泛证症状:喘促气急、痰涎上涌、不得平卧,动则喘咳更甚,心悸气短、烦躁不安,尿少肢肿、形寒肢冷,腹胀、颜面灰白、口唇青紫,舌体胖、边有齿印、苔白,脉沉滑数。治法:温阳利水。方药:真武汤加减。茯苓30g 芍药9g 白术6g 生姜9g 炮附子15g 葶苈子30g 地龙9g 大枣15g中成药:阳虚水泛证者可选用金匮肾气丸或济生肾气丸。注射剂:参附注射液静脉注射。艾灸:取穴:脾俞、三阴交、关元,每次三壮,每日一次,七天为一疗程。疗效评估:COPD患者并发肺心病右心衰,多表现为阳虚水泛证,治以温阳利水多收良效。九、预后本病随病情发展,可出现多种并发症,如呼吸衰竭或慢性肺源性心脏病、心力衰竭等,预后较差。十、预防与调护1、教育或劝导病人戒烟。注意气候变化,预防感冒、流感及慢性支气管炎的发生。2、节饮食,少食荤腥肥腻、辛辣食品,还要慎起居、畅情志、适劳逸、避寒暑。