李付彬
主任医师
科主任
骨科谢瑞卿
主任医师 副教授
骨科主任
骨科徐永辉
副主任医师 副教授
3.4
骨科王德超
副主任医师 副教授
3.4
骨科侯秀伟
主任医师
3.3
骨科吴广良
主任医师
3.3
骨科宛磊
副主任医师
3.3
骨科曹鹏克
主任医师
3.3
骨科李杰峰
副主任医师
3.3
骨科高利峰
副主任医师
3.2
李俊明
主任医师
3.2
骨科崔冰
主任医师
3.2
骨科裴勇
主治医师
3.2
骨科吴铁男
主任医师
3.2
骨科王松茂
主治医师
3.2
骨科王亮
副主任医师
3.2
骨科李奎
主任医师
3.1
骨科杨彦亭
主任医师
3.1
骨科甄相周
主任医师
3.1
骨科李道选
副主任医师
3.1
徐向峰
副主任医师
3.1
骨科杨良锁
副主任医师
3.1
骨科牛腾峰
副主任医师
3.0
骨科贺喜顺
副主任医师
3.0
骨科李鹏
副主任医师
3.0
骨科魏新军
主治医师
3.0
骨科张冰
主治医师
3.0
骨科胡军华
3.0
经后入路椎弓根内固定治疗胸腰椎爆裂骨折临床分析及体会(转载) 随着社会工业和交通的发展,胸腰段脊柱骨折患者亦明显增多。治疗方面由原来的保守治疗逐渐过渡到手术治疗,效果较好,且在国内已广泛应用,经后入路椎弓根内固定治疗胸腰椎爆裂骨折具有复位满意、固定坚强、创伤小、并发症少、操作简便等优点。我院2006年4月~2008年12月间采用后入路椎弓根内固定治疗胸腰椎爆裂骨折25例,疗效较为显著,现分析如下。1 临床资料 1.1 一般资料 本组25例患者,男17例,女8例;年龄20~48岁之间(平均35.5岁);损伤节段:T124例, L115例,L26例;骨折分型:均为垂直压缩型;致伤原因:交通事故17例,高处坠落8例,术前均无神经症状;影像学评估:术前X线片测量Cobb's角及椎体前、后缘高度,CT观察椎管内占位情况,<30%17例,30%~60%8例。 1.2 手术方法 患者俯卧位于脊柱手术架上,C型臂影像增强系统定位。常规消毒,铺无菌巾,取后正中切口,显露病椎及相邻椎体的椎板,上下关节突及横突的基底部。椎弓根定位方法:胸椎定点以横突切除后沿横断面内上象限进针;腰椎以人字嵴顶点及横突水平线中线与上关节突外缘垂线的交点来综合评判确定进钉点。用椎弓根探子凭手感徐徐探入,测深,置入自攻椎弓钉。对显示骨折块凸入椎管且占位40%以上者给予椎板减压,安放连接杆,达到沿生理前凸的轴线向撑开。将伤椎及相邻椎体上下关节面凿毛糙,取棘突或椎板之碎骨块植入关节突间植骨。 1.3 术后处理 本组病人术后第1天开始进行直腿抬高锻炼,10~12 d拆线后均配戴支具下地活动。 1.4 术后复查 术前、术后拍摄X线片及CT(图1~2),测量Cobb's角及椎体前后缘高度的变化,并进行统计学分析。2 结果 2.1 Cobb's角及椎体前后缘高度的比较(表1) 测量Cobb's角及椎体前后缘高度与术前比较均有统计学意义(P<0.01)。 2.2 并发症的情况 本组术后均无神经症状,双下肢运动感觉良好,大小便均正常。 2.3 随访 本组病人经过10~24个月的随访均无腰痛症状的发生,椎间盘退变在MRI T2加权像按照Pearce分级标准均在Ⅱ级。其中有8例患者10~14月时拆除内固定。 3 讨论 胸腰椎骨折多由高能量损伤引起,是创伤及脊柱外科常见的损伤。胸腰椎骨折在诊断和治疗方面存在较多争论,国外也曾对此开展过大样本的多中心研究[1],但至今仍有不少问题未能达成共识。 3.1 骨折稳定性的判断 胸腰椎爆裂性骨折稳定程度的判定直接关系到治疗的选择,而有关稳定性概念的界定又一直是争论较多的一个问题。1983年,Denis[2]提出了著名的“三柱理论”,将主要的胸腰椎骨折分为4种类型,即压缩性骨折、爆裂骨折、安全带损伤和骨折脱位。这一理论强调了中柱的作用,并提出若前、中、后柱中同时有两柱骨折者即为不稳定骨折。该理论得到了生物力学研究结果的支持[3],在此基础上提出的分类系统在临床应用也相当广泛。Magerl等[4]在AO长骨骨折分类研究的基础上提出了胸腰椎骨折的AO分类。遵循AO系统的传统思路,胸腰椎骨折被分为A、B、C 3型,即压缩、牵张和旋转损伤,每一型又可进一步划分为组和亚组。这一分类系统的最主要依据是骨折的稳定性,与神经损伤程度的相关性较好。但该分类系统比较复杂 (共分为55个亚组),重复性不够理想,因而在临床的应用受到限制。McCormack等[5]提出的载荷分享分类(load sharing classification)是根据X线片、断层片及CT扫描轴位片和矢状位重建图像,从以下 3个方面进行评分:①椎体粉碎程度。1分为≤30%的椎体粉碎骨折;2分为30%~60%的椎体粉碎骨折;3分为60% 以上的椎体粉碎骨折。②骨折片移位程度。1分为移位0~1 mm;2分为移位至少2 mm,移位骨折片占椎体横截面面积的比例 <50%;3分为移位至少2 mm,移位骨折片占椎体横截面面积的50%以上。③后凸畸形程度。1分为后凸矫正≤3°;2分为后凸矫正4°~9°;3分为后凸矫正≥10°。建立这一系统的初衷是合理地选择手术入路,防止后凸畸形的进行性加重和后路内固定的失败。生物力学研究表明,载荷分享评分与骨折的稳定程度具有显著相关性[6],因而可用于指导治疗的选择。 结合上述分类系统可对胸腰椎骨折的稳定性加以分析:①压缩性骨折。由屈曲压缩暴力所致,由于其中柱仍保持完整,在多数情况下为稳定性骨折,但如果后柱因牵张暴力而损伤,则可能为不稳定性骨折。②爆裂性骨折。系前、中柱在压缩载荷作用下发生的损伤,在胸腰椎损伤中最为常见。主要特征为椎体前方的楔形压缩和后方骨皮质的连续性中断,椎体后缘骨折片常常发生向后移位凸入椎管导致神经损伤。按照Denis的定义,存在中柱损伤即为不稳定性骨折,但也有学者主张将爆裂性骨折分成稳定性骨折和不稳定性骨折[7]。爆裂性骨折在AO分类中分属A3组和C型,由此可见,爆裂性骨折的稳定程度差异较大。③屈曲牵张骨折。为剪切力所致的后、中柱损伤或三柱损伤,多为安全带损伤。损伤可仅累及韧带及椎间盘,或同时伤及骨及韧带,根据AO分类属于B型骨折。④骨折脱位。损伤机制复杂,稳定性差。 3.2 手术治疗的适应证 胸腰椎骨折治疗的目的在于恢复脊柱解剖结构的完整性和稳定性,并为神经功能的恢复创造有利条件。以往胸腰椎骨折的治疗以非手术方法为主,但随着脊柱生物力学、影像学和内固定技术研究的不断深入,人们对胸腰椎骨折的治疗选择倾向已更加积极,手术治疗所占比例也越来越高。关于胸腰椎骨折手术治疗的适应证选择,多数意见主张应首先考虑骨折的力学稳定性。对于绝大多数压缩性骨折仍应行非手术治疗,屈曲牵张性骨折则经常考虑手术治疗,而对骨折脱位则倾向于采取手术治疗。对胸腰椎爆裂性骨折伴神经功能损害者,多倾向于手术治疗。因此,争论实际上主要集中在无神经功能损害的爆裂性骨折的治疗上。Wood等[8]对无神经损害的爆裂性骨折作随机、前瞻性比较研究后认为,非手术治疗与手术治疗疗效差异无统计学意义,而Siebenga等[9]则报告手术治疗疗效要优于非手术治疗。但对这两个研究进行具体分析后不难看出其在研究设计上的明显缺陷,如Wood组中患者后凸畸形及椎管狭窄程度跨度较大,而Siebenga组的34例中则收入了除AO 1.1之外所有类型的胸腰椎骨折,所得结论的说服力难免受到研究异质性的影响。如何判定胸腰椎爆裂性骨折尤其是无神经功能损害爆裂性骨折的稳定程度,将是胸腰椎骨折研究的重要内容。 3.3 手术治疗的时机 在手术时机的选择上也一直存在着争论。对于多发伤患者,复苏和挽救生命的手术在治疗选择上始终应处于最为优先的地位,但对于骨折的处理以往则多主张行延迟内固定手术。自20世纪80年代以来,大量的研究表明,积极治疗长骨骨折有利于多发伤的救治:对于长骨的不稳定骨折行早期确定性固定可降低死亡率并减少重症监护和呼吸机使用天数,而急性呼吸窘迫综合征、感染、静脉血栓形成、多器官功能衰竭,以及与骨折有关的并发症发生率也有相应下降,由此住院时间和所需费用均有所减少。但也有人认为,对多发伤患者行长骨骨折的急诊手术并非治疗所必需。相比之下,对于多发伤患者的脊柱骨折的手术时机选择还很少见有研究报告。早期胸腰椎骨折的手术治疗有助于降低并发症发生率,并可缩短住院及ICU时间[10],但是否能够确实促进神经功能的恢复仍无定论。我们认为,其紧急手术的绝对适应证仅限于神经功能损害进行性加重的患者,其次,对于合并不完全脊髓损伤的胸腰椎骨折脱位也应尽早行确定性手术治疗。固然治疗多发伤时对胸腰椎骨折行早期固定有利于患者的早期功能锻炼,从而降低死亡率和并发症的发生率,但这并不意味着对所有胸腰椎骨折均应行早期确定性手术治疗。多发伤患者胸腰椎骨折手术时机的选择应建立在对患者全身情况评估以及手术治疗利弊权衡的基础之上,而不应作机械的界定且一味强调早期手术治疗。应综合患者的全身情况,首先处理危及生命的损伤,如不稳定的骨盆骨折、颅脑及胸腹部损伤等,当患者尚未复苏或血流动力学不稳定时,则应考虑延期手术。 3.4 手术入路与融合范围 与手术治疗指征选择方面的众说纷纭相比,在手术入路的选择方面意见却相对统一。多数意见认为,当椎体骨折、椎管狭窄及后凸畸形程度较严重时,应选择前方入路,反之则可选择后方入路。可应用载荷分享评分[11]选择手术入路:当3项分数合计≤6分时选择后方入路,>6分时则应经前方入路。这一评分易于掌握,重复性好[12],尤其是在应用于爆裂性骨折的手术入路选择时效果满意。内固定技术的发展极大地推动了胸腰椎骨折的手术治疗,其中椎弓根螺钉系统在临床上应用相对广泛,其手术创伤相对较小,技术上容易掌握,手术并发症也相对要少。后路手术对骨折的复位常通过间接复位来完成,间接复位成功的前提是后纵韧带的完整,也可能有赖于椎间盘纤维环和前纵韧带的作用,当后纵韧带完全断裂时常被视为禁忌。当前、中柱损伤较严重时,后路手术后可发生进行性椎体塌陷及脊柱后凸畸形,此时可考虑行前路手术,以恢复前、中柱的结构完整和力学稳定。前路手术的优越性在于可直接显露损伤的神经组织,并对其彻底减压而不需施加任何牵拉动作,而减压及融合所涉及的活动节段也相对要少;但手术的创伤相对要大,并有损伤大血管的危险。手术入路的选择在很大程度上受到手术医师对手术操作熟悉程度的影响,长节段固定(固定伤椎上下2个或更多椎节)利用三点固定原则维持或重建脊柱在冠状和矢状面的稳定,防止后凸畸形的发生,保证了融合率和复位的稳定性,也减少了内固定的失效。长节段固定及融合手术适合于胸腰椎骨折脱位移位明显者,尤其适合于合并完全性脊髓损伤的患者,对于多发压缩性或爆裂性骨折也可考虑施行。长节段固定牺牲了脊柱的活动功能,其下方一般不应超过L3[13],以避免下腰椎的退变。如果椎体粉碎严重,则不宜行后路长节段固定手术。而对于体力劳动者,也应尽量保留脊柱的活动度,避免长节段固定融合。 【参考文献】 1] Gertzbein SD.Scoliosis Research Society.Mulicenter spine fracture study[J].Spine,1992,17:528-540. [2] Denis F.The three column spine and its significance in the classification of acute M thoracolumbar spinal injuries[J].Spine,1983,8(8):817-831. [3] Panjabi MM,Oxland TR,Kifune M,et al.Validity of the three-column theory of thoracolumbar fractures:a biomechanieinvestigation[J].Spine,1995,20(10):1122-1117. [4] Magerl F,Aebi M,Gertzbein SD,et al.A comprehensiveclassification of thoracic and lumbar injuries[J].Eur Spine J, 1994,3(4):184-201. [5] McCormack T,Karaikovie E,Gaines RW.The load sharing class-ification of spine fractures[J].Spine,1994,19(15):1741-1744. [6] Wang XY,Dai LY,Xu HZ,et al.The load sharing classifica-tion of thoracolumbar fractures:an in vitro biomeehanieal validation[J].Spine,2007,32(11):1214-1219. [7] MeAfee PC,Yuan HA,Fredriekson BE,et al.The value of computed tomography in thoracolumbar fractures:an analysis of one hundredconsecutive eases and a new classification[J].J Bone Joint Surg(Am),1983,65:461-473 [8] Wood K,Buttermann G,Mehbod A,et al.Operative comparedwith nonoperative treatment of a thoracolumbar burst fracture without neurological deficit:a prospective,randomized study[J].J Bone Joint Surg(Am),2003,85(5):773-781. [9] Siebenga J,Leferink VJ,Segers MJ,et al.Treatment oftraumatic thoracolumbar spine fractures:a muhicenter prospective randomized study of operative versus nonsurgical treatment[J].Spine,2006,31(25):2881-2890. [10] Rutges JP,Oner FC,Leenen LP.Timing of thoracic and lumbar fracture fixation in spinal injuries:a systematic reviwe of neurological and clinical outcome[J].Eur Spine J,2007,16(5):579-587. [11] McCormack T,Karaikovie E,Gaines RW.The load sharing class-ification of spine fractures[J].Spine,1994,19(15):1741-1744. [12] Dai LY,Jin WJ.Interobserver and intraobserver reliability in the load sharing classification of the assessment of thoraco-lumbar burst fractures[J].Spine,2005,30(3):354-358. [13] 戴力杨.胸腰椎骨折的治疗原则[J].中华创伤杂志,2007,23(9):645.
骨囊肿为骨的良性瘤样病变,又名孤立性骨囊肿、单纯性骨囊肿(simplebonecyst)。囊壁为一层纤维包膜,囊内为黄色或褐色液体。好发于4-20岁,多见于5-15岁儿童,少见于成人,男性发病多于女性,比率约为2:1。病变部位多在长骨的干骺端。最常见部位为肱骨近端,其次为股骨近端。活动性(active相对具有侵袭性的)骨囊肿靠近骨骺区,随着儿童年龄增大,病灶会逐渐远离骨骺,成为非活动性(inactive)。主要以手术治疗为主,预后良好。病理病因骨囊肿的确切病因与发生机理尚不明确,目前学说很多,国外学者Mirra推测可能是在胚胎时期少许具有分泌功能的滑膜细胞陷入骨内,结果引起滑液聚集而形成骨囊肿。但更多学者认为与创伤后的反应有关。最流行的发生学理论便认为局部静脉回流障碍,导致压力升高,造成局部反应性的骨吸收。试验数据证明,单纯骨囊肿囊液所富含的前列腺素和白介素IB均可独立地造成骨吸收。临床表现骨囊肿在其发展过程中很少出现症状,大部分病人是由于外伤造成病理性骨折后产生局部肿痛、肿胀、压痛、不能活动等骨折表现才被发现。少数病例表现为局部包块或骨增粗,关节活动多正常,肌肉可轻度萎缩。发生在下肢的患者,偶有跛行。1.好发于股骨颈、股骨上端和肱骨上端。随着年龄增长,囊肿逐渐向骨干方向移动。2.一般无明显症状,多数因病理性骨折,出现疼痛、肿胀,功能障碍而就诊,X线摄片才发现此病。仅有隐痛或间歇性不适或劳累后出现酸痛。3.X线摄片显示长骨干腄端或骨干部位有椭圆形溶骨破坏,边界清楚,其周围可见薄层硬化带,骨皮质可有轻度膨胀变薄。4.80%患者有外伤史。5.常合并有病理骨折。6.常为单发,偶为多发。影像学检查一X线:X线平片位于长骨干骺端,呈圆形、卵圆形或柱形,沿长骨纵轴发展,表现为轻度膨胀性生长,局部骨皮质变薄,边缘光整,无骨膜增生。有时脱落的骨皮质成份落入囊腔中,X片显示被称为“落叶征”。合并病理骨折时,骨碎片向囊内移位,称“碎片陷落征”,有助于鉴别。二CT:1.骨囊肿一般多呈圆形、卵圆形低密度骨质缺损,边缘清晰,无硬化。2.局部骨皮质变薄呈囊性膨胀。3.少数囊肿内可见骨性间隔,呈多房改变。4.骨囊肿内的CT值多为水样密度,有出血时密度可升高。5.增强扫描囊肿不强化。三MRI表现:1.多发在长管骨的干骺端,病灶呈圆形或椭圆形,其长轴与长骨纵轴一致。2.病灶于T1WI上多呈低或中等均匀信号,T2WI呈明显均匀高信号,若囊液内有出血或含胶样物质则T1WI和T2WI上均呈高信号,少数呈多房改变时T2WI上可见低信号纤维间隔。3.病灶周边骨壳呈圆圈样低信号,一般完整,边缘清晰。局部骨皮质变薄,无骨膜反应。常伴发病理性骨折,表现为骨皮质断裂,骨片陷落而插入病灶内,称之为骨片陷落征(fallenfragmentsign),此征在T2WI上显示较清晰即在高信号的囊液中见低信号的骨片线条影。4.增强扫描:病灶不强化。病理检查组织学检查会发现腔壁的内膜为一层扁平,立方的生发细胞,形同内皮样细胞。囊液成份近似滑膜液。骨折发生时,常伴血肿,肉芽增生,钙化成分,并可见巨细胞,易造成误诊。诊断有经验的骨肿瘤医生仅凭X线平片就可以作出骨囊肿的临床诊断。病变灶为边界清晰的液性低密度灶,四壁为薄层的硬化灶壳。病变灶略向近骨骺的干骺部位扩大。病灶非偏心性,也不破坏骨外壳,更不会突破骨质形成骨膜外反应骨,除非是在病理骨折后的愈合期。(FallenleaforFallenfragment)。当病灶发生在骨盆,CT扫描对病灶部位及囊肿形态的判断有价值。MRI可以明确囊内富含的液性成分。骨ECT扫描表现为外周薄的浓集而中央病灶冷区。1.多见于儿童及少年,好发于长骨干骺端,肱骨近端、股骨颈、股骨近端。2.无明显症状,或有轻微疼痛和压痛,病理性骨折可为最早症状和体征,或经X线摄片发现病变。3.X线摄片显示长骨干骺端有椭圆形密度均匀的透明阴影,病变局限,与骨囊肿正常骨质间有明显界线,骨皮质膨胀变薄。4.病理检查可确诊。鉴别诊断1.骨巨细胞瘤:多见于20岁以上者,好发于骨端而非干骺端,病变区膨胀更明显,膨胀方向呈横行,肿瘤内实性部分有强化。2.动脉瘤样骨囊肿:膨胀明显,病变偏心发展,病灶内有骨嵴形成,液—气液平面较常见,囊变区之间实质部分可钙化或骨化。3.非骨化性纤维瘤:非骨化性纤维瘤最常见于儿童及青少年,5~20岁最多见。发病部位以下肢长骨最多见,主要位于膝关节周围。股骨远端干骺端最常见,其次为胫骨近端及远端干骺端,腓骨近端干骺端也常见。典型的X线特征,病变始于长骨的干骺端,靠近骺板,且总在一侧皮质上膨胀、偏心性随骨的生长发育病变可以逐渐向骨干移行,病灶内为界限清楚透亮阴影,呈分叶状卵圆形,周边有一硬化缘。治疗治疗医生必须完全肯定自己的诊断,并应对选择的治疗方法充满信心,必须与骨肿瘤专家进行术前的咨询、讨论,因为治疗方法有多种。一般来讲,骨囊肿均需手术治疗,手术最好在骨骺愈合施行,目的为减少复发的机会。临床医师应避免盲目决定手术治疗,遇到复发的或部位复杂的骨囊肿,最好转院至骨科肿瘤中心。由于完全切除病灶,骨连续性损失太大,单纯刮除手术应用较普遍,但复发率竟高达40%-45%。另外手术治疗时,谨防损伤病灶附近的生长骨骺,以免影响骨生长。1. 微创手术治疗:用醋酸甲基强的松龙囊肿腔内注射多次,药量示囊腔大小和儿童年龄而定,一般用80—200mg,2个月1次,最多可注射7次,平均为2-3次即可愈合。2.当儿童骨骺闭合或接近成年,以手术治疗为主。手术刮除、植骨,术中需彻底刮除纤维包膜,以防骨囊肿复发。若骨皮质较薄,有病理性骨折的风险时可以辅助内固定治疗。3.合并病理性骨折者,有时骨囊肿可自行愈合。若骨折愈合后,仍残留囊肿,则应作手术治疗,可选择微创手术或刮除植骨。
膝关节炎是一种常见病、多发病,在50岁以上人群中发病率很高,尤其是女性,发病率大于60%。如果膝关节炎没有得到有效的控制常常会影响病人的生活质量,严重时会导致残疾。下面带大家了解一下膝关节炎的病因以及如何有效的防治膝关节炎等等。 首先膝关节炎的具体病因及发病机制尚不明确,但下面图例中列举的因素会加重膝关节炎的发展: 膝关节炎的临床症状有哪些呢? 主要表现为:髌骨下方疼痛;关节反复肿胀;“打软腿”;晨僵;交锁;肌肉萎缩;以及后期严重时出现关节畸形,活动受限等等。 如何预防膝关节的发展呢? 其实随着年龄的增加,膝关节炎必然会出现,这就像人类生老病死的自然规律,谁都不可阻挡,但是我们能做的是尽量延迟关节炎的发生,延缓关节炎的发展。 尽量做到以下这些方面: (1)、避免湿、寒对膝关节的侵袭,寒冷可使血管收缩,血液循环减慢,代谢产物不能及时排出,往往使疼痛加重。故在天气寒冷时应注意保暖,必要时戴上护膝。 (2)、 膝关节不要过于劳累或负荷过重,尽量少上下楼梯、少登山、少久站、少提重物;尽量避免身体肥胖,防止加重膝关节的负担,对身体超重者,要积极减肥,控制体重。同时避免长时间坐着和站着,要经常变换姿势,防止膝关节固定一种姿势而用力过长过大。 (3)、关节肿胀、疼痛较重者应休息。避免深蹲、负重,上下楼梯等活动,同时最好配合理疗和药物治疗。 (4)、 不要穿高跟鞋,要穿厚底而有弹性的软底鞋,以减少膝关节所受的冲击力,避免膝关节发生磨损。 (5)、 适当的功能锻炼,游泳和散步是最好的运动,其次,仰卧起坐、俯卧撑、桥形拱身以及仰卧床上把两退抬起放下的反复练习,仰卧抬腿,空蹬自行车,都是病人最好的运动,另外饮食方面,应多吃含蛋白质、钙质、胶原蛋白、异黄酮的食物,如奶及奶制品、豆及豆制品、鱼虾、海带、黑木耳、鸡爪、猪蹄、羊腿、蹄筋等,这些既能补充蛋白质、钙质,防止骨质疏松,又能营养软骨及关节润液,还能补充雌激素,使骨骼、关节更好地进行钙质的代谢,减轻关节炎的症状。 治疗方面,膝关节一旦出现疼痛,要积极治疗,可以采取理疗等简易疗法,但不建议进行膝关节周围的侵入性治疗,如:穿刺、抽液等,以免引起关节感染;如果保守治疗无效而且影响行走及日常生活,应到大医院给予专业的诊疗方案,比如用关节镜技术清理膝关节,严重的骨关节病患者关节镜治疗效果不佳可选择关节置换术,以恢复关节功能及保持良好的生活质量等等。