定义:梨状肌综合症是指由于梨状肌损伤而压迫坐骨神经所引起的一侧臀腿疼痛为主的病症。 解剖:梨状肌是臀部的深部肌肉,从骶椎前面开始,穿出坐骨大孔,而将其分成梨状肌上孔与下孔,止于股骨大转子。梨状肌主要是协同其它肌肉完成大的外旋动作。坐骨神经走行恰好经梨状肌下孔穿出骨盆到臀部。可见梨状肌和坐骨神经的解剖关系非常密切,梨状肌若受损伤或梨状肌与坐骨神经解剖发生变异就可能使坐骨神经受到挤压而发生各种症状。 病因:梨状肌损伤是导致梨状肌综合征的主要原因,大部分患者都有外伤史,如闪、扭、跨越、站立、肩扛重物下蹲、负重行走及受凉等。某些动作如下肢外展、外旋或蹲位变直位时使梨状肌拉长、牵拉而损伤梨状肌。梨状肌损伤后,局部充血水肿或痉挛,反复损伤导致梨状肌肥厚,可直接压迫坐骨神经而出现梨状肌综合征。其次,梨状肌与坐骨神经的解剖关系发生变异,也可导致坐骨神经受压迫或刺激而产生梨状肌综合征。此外,由于部分妇科疾患如盆腔卵巢或附件炎症以及骶髂关节发生炎症时也有可能波及梨状肌,影响通过梨状肌下孔的坐骨神经而发生相应的症状。因此对于此病的女性患者还需了解有无妇科炎症疾患。 临床表现: 疼痛是梨状肌综合征的主要表现。疼痛以臀部为主,并可向下肢放射,严重时不能行走或行走一段距离后疼痛剧烈,需休息片刻后才能继续行走。患者可感觉疼痛位置较深,放散时主要向同侧下肢的后面或后外侧,有的还会伴有小腿外侧麻木、会阴部不适等。疼痛严重的可诉说臀部呈现“刀割样”或“灼烧样”的疼痛,双腿屈曲困难,双膝***卧,夜间睡眠困难。大小便、咳嗽、打喷嚏等因为能增加腹压而使患侧肢体的窜痛感加重。 梨状肌综合征主要的临床表现如上面所说:臀部疼痛且向同侧下肢的后面或后外侧放射;大小便、咳嗽、喷嚏可增加疼痛。除此之外,梨状肌综合征的诊断还需要一些检查体征的支持:患侧臀部压痛明显,尤以梨状肌部位为甚,可伴萎缩,触诊可触及弥漫性钝厚,成条索状或梨状肌束,局部变硬等。直腿抬高在60°以前出现疼痛为试验阳性,因为梨状肌被拉长至紧张状态,使损伤的梨状肌对坐骨神经的压迫刺激更加严重,所以疼痛明显,但超过60°以后,梨状肌不再被继续拉长,疼痛反而减轻。另外,除了直腿抬高试验外,还要做梨状肌紧张试验。通常梨状肌综合征时梨状肌紧张试验也为阳性。 梨状肌紧张试验是检查梨状肌损伤的一种方法。具体步骤如下:患者仰卧位于检查床上,将患肢伸直,做内收内旋动作,如坐骨神经有放射性疼痛,再迅速将患肢外展外旋,疼痛随即缓解,即为梨状肌紧张试验阳性。是梨状肌综合征的常用检查方法。其他还有:Freiberg手法,即内旋患肢产生疼痛.Pace手法,即外展患肢诱发疼痛.Beatty手法,即让患者躺在桌上,健侧卧位,患侧下肢膝关节弯曲,置于健侧下肢后面的桌面上,抬高膝关节数英寸即引起疼痛.Mirkin试验,患者取站立位,双膝伸直,缓慢弯腰向下,检查者按压臀部坐骨神经穿越梨状肌的部位,在两者接触的那一点起引起疼痛,并延伸至小腿后侧.骨盆和直肠检查亦会出现疼痛. 梨状肌综合征的主要表现为臀部疼痛并向患侧放射,即坐骨神经压迫症状。在临床中造成坐骨神经压迫症状的疾病有多种,因此确诊梨状肌综合征时需要除外其他疾病造成的坐骨神经疼痛。主要有坐骨神经炎和根性坐骨神经痛。坐骨神经炎起病较急,疼痛沿坐骨神经的通路由臀部经大腿后部、腘窝向小腿外侧放散至远端,其疼痛为持续性钝痛,并可发作性加剧或呈烧灼样刺痛,站立时疼痛减轻。根性坐骨神经痛多由于椎间盘突出症、脊柱骨关节炎、脊柱骨肿瘤及黄韧带增厚等椎管内及脊柱的病变造成。发病较缓慢,有慢性腰背疼痛病史,坐位时较行走疼痛明显,卧位疼痛缓解或消失,症状可反复发作,小腿外侧、足背的皮肤感觉减退或消失,足及 趾背屈时屈肌力减弱,踝反射减弱或消失,这类病变可做X光片检查以协助诊断。此外,梨状肌综合征还应该和其他造成干性坐骨神经痛的疾病相鉴别,如臀部脓肿、坐骨神经鞘膜瘤等病。 梨状肌综合征的治疗可分成手术治疗与非手术治疗。绝大部分的病人都可采用非手术治疗,只有当非手术保守治疗无效,而诊断又很明确时才采取手术疗法。患者应立刻停止跑步,骑车以及其他一切可能诱发疼痛的活动。如果坐位时也有疼痛,则应取站立位或抬高患侧臀部。虽然牵引疗法是常规治疗,但很少有效。任何强迫伸直膝关节的动作均会引起疼痛。 非手术疗法治疗梨状肌综合征包括手法、局部封闭、肌注、理疗、中草药、针灸等。局部封闭对缓解疼痛有一定作用,可能与其减少肌肉周围脂肪,减少对神经的压迫有关,常用25%葡萄糖水18ml加入2%普鲁卡因2ml进行局部注射,每3天1次,每2~3次为一疗程。也可用2%普鲁卡因6ml加强的松龙25毫升进行局部封闭,每周2次,每3~5次为一疗程。肌注胎盘组织液,可治疗坐骨神经盆腔出口处的组织粘连,每日一次,每次2ml,30 次为1疗程。 手法是治疗梨状肌综合征的主要方法,可以明显改善症状,缓解病人的痛苦。采用手法治疗时,首先要选准部位。患者可取俯卧位,双下肢后伸,使腰臀部肌肉放松,术者自髂后上棘到股骨大粗隆做一连线,连线中点直下2cm处即为坐骨神经出梨状肌下孔之部位,其两侧即为梨状肌。手法治疗围绕此部位进行,常用的手法有以下几种: 按摩揉推法:术者双手交叉用力揉按臀部痛点,患者可有发热舒适感。 弹拔点拔法:术者双手拇指相叠压,在钝厚或变硬的梨状肌部位用力深压并来回拔动,应注意的是,弹拔方向应与梨状肌纤维方向垂直。弹拔 10~20次左右,若拇指力量不够,不能深达梨状肌,术者可用肘尖替代进行治疗。 按压法:医者双手交叉按压痛点1分钟左右。 以上手法可循序进行。按压后,术者双手握住患者踝部,微用力做连续小幅度的上下牵抖10~20次左右而结束。 手法治疗不需每天都做,每周2次即可,连续治疗2~3周。应该提醒患者的是,应去正规医院的相关科室进行治疗,以确保安全有效,不宜去非法行医的个体按摩处求医。手法治疗对于接受过正规学习和训练的操作者而言是安全有效的,但如果是没有学习过解剖知识的个体按摩人员,难免粗野蛮干,仍有一定的危险性。
作者:紫川秀第二 编辑: orthop010按照传统观点,锁骨中段骨折通常采取保守治疗,但是鉴于锁骨中段粉碎性骨折保守治疗较多的术后并发症,如骨折不愈合,畸形愈合,锁骨缩短等,目前学界倾向于对这些患者采取更加积极的手术治疗。尽管切开复位内固定术是目前治疗锁骨骨折的金标准,但其术后并发症仍不少见,如骨折不愈合或感染等。为克服这些困难,有医生将弹性髓内钉技术应用在锁骨中段粉碎性骨折中,但该技术方法缺点在于固定效果不确切,术后存在内固定移位,缩短,断端重叠等可能性;经皮钢板内固定技术以其较好的骨折固定和愈合效果受到广大医生推崇,但因锁骨特殊的形态结构,经皮钢板内固定术中骨折复位和维持较为困难。近日有来自韩国的骨科医生将弹性髓内钉技术和经皮钢板内固定技术相结合成功治疗14例锁骨中段粉碎性骨折,术后未发现明显并发症,相关技术方法发表在injury杂志上。研究者回顾性分析了2009-2010年因锁骨中段粉碎性骨折住院治疗的患者。共15例患者符合研究纳入标准,所有患者均为锁骨B2.1或以上分型的骨折,其中14例患者获得术后至少12月随访,11例男性,3例女性,平均年龄42.9岁,相关人口统计学数据见表1.表1:研究纳入患者的人口统计学数据手术技术:在麻醉达成前预备好需要的内固定材料。所需要的内固定材料为锁定或非锁定重建钢板,远近端钢板螺钉孔数至少有3枚可供固定。通过一个锁骨模型进行钢板的预弯以使钢板服帖。全麻后,患者仰卧位放置,患者肩关节垫高,以获得较好的手术术野。常规消毒铺巾。在距离锁骨内侧头2cm处做皮肤切口,在C臂机透视下使用2或2.5mm钛弹性髓内钉从锁骨髓腔穿入,进过骨折断端,维持骨折复位情况,若复位困难,可在骨折远端打入一枚4.0mm施氏针进行撬拨,协助骨折复位。而后在锁骨骨折近,远端锁骨表面皮肤开口2-3cm,使用器械沿锁骨行走区域在两开口间建立皮下隧道,经皮下隧道置入钢板而不暴露骨折端,确定钢板处于正确位置后使用两枚克氏针在近远端临时固定钢板以维持钢板和骨折复位位置,在近端及远端各攻入1-2枚螺钉固定钢板,后取出临时固定的弹性髓内钉,再经皮置入其余的皮质骨或锁定螺钉。术中无需断端植骨。如图1,2,3,4所示。图1:a,48岁男性,OTA B2.2型锁骨中段骨折;b,影像学X片提示锁骨中段骨折端重叠,锁骨显著缩短 图2:手术过程:A-C:在距离锁骨内侧头2cm处做皮肤切口,在C臂机透视下使用2或2.5mm钛弹性髓内钉从锁骨髓腔穿入,进过骨折断端,维持骨折复位情况,若复位困难,可在骨折远端打入一枚4.0mm施氏针进行撬拨,协助骨折复位。D:弹性髓内钉维持骨折复位。E-F:经皮放置经过事先塑形的重建钢板,在钢板螺钉孔钻孔时使用钻套保护。G:经皮肤切口或皮肤钻入螺钉。H:术后皮肤切口,骨折端未切开。图3:A-B,术后当时X片,3.5mm事先塑形后的锁骨重建板放置骨折锁骨表面。 图4:A-B:术后11周,骨折断端骨痂形成,桥接两骨折端,患侧和健侧锁骨长度差别细微。C,患者肩关节运动度良好。D,术后疤痕较小。术后患肢悬吊,在无疼痛情况下可行上肢肩关节功能锻炼。术后复查X片,若出现骨折愈合征象,则可开始患肢负重。术后6月及12月随访患者的肩关节Constant功能,DASH评分;术后1,2,3,6,12月影像学随访骨折愈合情况和术后并发症情况,通过健侧和患侧锁骨对比,评估骨折愈合,锁骨缩短等情况。术后平均随访17.6月(15-31月),伤后到接受手术时间5.1天(1-15天),11例患者使用锁定重建板,3例使用普通重建板,平均手术透视时间109s,手术时间92min。术后结果显示:随访6月,肩关节Constant评分97分,平均DASH评分5.5分;12月时分别为99分,4.2分。所有患者术后肩关节活动良好,可以恢复到伤前水平;手术切口愈合良好。影像学检查显示,术后平均愈合时间15.6周(11-18周),无患者出现骨折不愈合或延迟愈合。锁骨缩短比例0.4%(-1.5%-2.4%),无患者术后出现骨折部位钢板突出。未发现患者出现术后并发症,如钢板断裂,感染,螺钉松动,再手术等。研究者在讨论中认为,弹性髓内钉联合经皮钢板内固定技术具有以下技术优势:弹性髓内钉进行骨折复位时无需暴露骨折断端,可以最大限度的保证骨折断端血液供应,以利后期愈合;经皮钢板内固定技术在弹性髓内钉辅助复位下可以维持较好的骨折断端复位,同时避免弹性髓内钉固定不牢靠的缺点。两技术联合治疗锁骨中段粉碎性骨折术中骨折复位简便,术后骨折愈合率高,无明显切口感染,血管神经损伤等并发症,是一项值得推广的技术。
科常见疼痛的处理专家建议来源:丁香园 编辑: helen一 、前言世界卫生组织(WHO,1979年)和国际疼痛研究协会(IASP,1986年)定义疼痛为:组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和情感体验[1]。1995年,美国疼痛学会主席 James Campell提出将疼痛列为“第五大生命体征”。疼痛是骨科医生面临的常见临床问题。如果不在初始阶段对疼痛进行有效控制,持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构,急性疼痛有可能发展为难以控制的慢性疼痛。慢性疼痛不仅是患者的一种痛苦感觉体验,而且会严重影响患者的躯体和社会功能,延长住院时间,增加医疗费用,使患者无法参与正常的生活和社交活动。近年来,随着生活水平的改善和对疼痛认识的提高,人们对镇痛的需求也日益增加。因此,在明确病因、积极治疗原发骨科疾病的基础上,尽早镇痛是医生亟待解决的问题。本建议所涉及的疼痛处理仅指对非恶性、肿瘤性的急、慢性骨骼肌肉疼痛及骨科围手术期疼痛的处理,不涉及对其原发疾病的诊断和处理。本文仅为学术性建议,具体实施时仍需根据患者以及具体的医疗情况而定。二 、疼痛的分类根据疼痛持续的时间和性质,可分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛是指新近产生并可能短期存在(3个月以内)的疼痛[2,3],持续3个月以上的疼痛即为慢性疼痛[4]。根据病理学机制,疼痛可分为伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛或包含两者的混合性疼痛。伤害感受性疼痛是指伤害感受器受到有害刺激引起的反应,疼痛的感知与组织损伤有关。由外周或中枢神经系统损伤或疾病引起的疼痛综合征称之为神经病理性疼痛。三 、疼痛的判定及评估在疼痛诊断与评估过程中,应通过详细的病史询问、体格检查及辅助检查,确认患者是否存在以下情况:(1)需要紧急评估处理的严重情况,如肿瘤、感染、骨折及神经损伤等; (2)影响康复的精神和职业因素,包括:对疼痛的态度、情感、 职业特点等。对于上述临床、精神和职业因素需要同时进行干预处理。四 、疼痛的处理目的及原则(一 ) 疼痛的处理目的:(1)解除或缓解疼痛;(2)改善功能;(3)减少药物的不良反应;(4)提高生活质量,包括身体状态、精神状态的改善。(二 ) 疼痛的处理原则:应包括五方面。1. 重视健康宣教:疼痛患者常伴有焦虑、紧张情绪,因此需要重视对患者进行健康教育,并与其沟通,以得到患者的配合,达到理想的疼痛治疗效果。2. 选择合理评估:对急性疼痛而言,疼痛评估方法宜简单。如需要量化疼痛的程度,可以选择量化方法。3. 尽早治疗疼痛:疼痛一旦变成慢性,治疗将更加困难。 因此,早期治疗疼痛十分必要。对术后疼痛的治疗,提倡超前镇痛(preemptive analgesia),即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗。4. 提倡多模式镇痛:将作用机制不同的药物组合在一起, 发挥镇痛的协同或相加作用,降低单一用药的剂量和不良反应,同时可以提高对药物的耐受性,加快起效时间和延长镇痛时间。目前,常用模式为弱阿片类药物与对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药(NSAIDs)等的联合使用,以及NSAIDs和阿片类药物或局麻药联合用于神经阻滞。但应注意避免重复使用同类药物。5. 注重个体化镇痛:不同患者对疼痛和镇痛药物的反应存在个体差异,因此镇痛方法应因人而异,不可机械地套用固定的药物方案。个体化镇痛的最终目标是应用最小的剂量达到最佳的镇痛效果。五、骨科疼痛处理的常用方法:(一 ) 非药物治疗:包括患者教育、物理治疗(冷敷、热敷、 针灸、按摩、经皮电刺激疗法)、分散注意力、放松疗法及自我行为疗法等。非药物治疗对不同类型疼痛有不同的治疗效果及注意事项,应根据疾病及其进展选择不同的治疗方法。(二 ) 药物治疗:在使用任何一种药物之前,请参阅其使用说明书。1. 局部外用药物:各种NSAIDs乳胶剂、膏剂、贴剂和非 NSAIDs擦剂辣椒碱等。局部外用药物可以有效缓解肌筋膜炎、肌附着点炎、腔鞘炎和表浅部位的骨关节炎、类风湿关节炎等疾病引起的疼痛。2. 全身用药:(1)对乙酰氨基酚[5],可抑制中枢神经系统合成前列腺素,产生解热镇痛作用,日剂量不超过4000 mg 时不良反应小,过量可引起肝损害,主要用于轻、中度疼痛。 (2)NSAIDs[6],可分为传统非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂,用于轻、中度疼痛或重度疼痛的协同治疗。目前,临床上常用的给药方式包括口服、注射、置肛等。选用 NSAIDs时需参阅药物说明书并评估NSAIDs的危险因素(表1)。如患者发生胃肠道不良反应的危险性较高,使用非选择性NSAIDs时加用H2受体阻断剂、质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂米索前列醇(misoprostol)等胃肠道保护剂,或使用选择性COX-2抑制剂。应用NSAIDs时,对于心血管疾病高危患者,应权衡疗效和安全性因素。应注意避免同时使用两种或两种以上NSAIDs。老年人宜选用肝、肾、胃肠道安全性记录好的NSAIDs药物。3. 阿片类镇痛药[7]:主要通过作用于中枢或外周的阿片类受体发挥镇痛作用,包括可待因、曲马多、羟考酮、吗啡、芬太尼等。阿片类镇痛药最常见的不良反应包括:恶心、呕吐、 便秘、嗜睡及过度镇静、呼吸抑制等。阿片类镇痛药用于治疗慢性疼痛时,应及时监测患者疼痛程度,以调整其剂量,避免药物依赖。4. 复方镇痛药[8,9]:由两个或多个不同作用机制的镇痛药组成,以达到协同镇痛作用。目前,常用的复方镇痛药有对乙酰氨基酚加曲马多[10]等。在复方制剂中,对乙酰氨基酚日剂量不超过2000 mg 。5. 封闭疗法:是将一定浓度和数量的类固醇激素注射液和局部麻醉药混合注射到病变区域,如关节、筋膜等。临床应用类固醇激素主要是利用其抗炎作用,改善毛细血管的通透性,抑制炎症反应,减轻致病因子对机体的损害。常用皮质激素有甲基强的松龙、地塞米松等。应用于局部神经末梢或神经干周围的常用药物为利多卡因、普鲁卡因和罗哌卡因等。6. 辅助药物:包括镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药或肌松药等。六 、骨骼肌肉疼痛处理流程骨骼肌肉疼痛处理流程[11-13](图1)主要包括:(1)评估病史、体格检查等;(2)制定疼痛处理方案;(3)分析疼痛、镇痛 效果和药物不良反应;(4)必要时修改疼痛处理方案;(5)健康宣教及反复评估。七 、骨科围手术期疼痛处理骨科围手术期疼痛包括原发疾病和手术操作引起的疼痛,或两者兼而有之。(一 )围手术期镇痛的目的:(1)减轻术后疼痛,提高患者的生活质量;(2)提高患者对手术质量的整体评价;(3)使患者更早地开展康复训练;(4)降低术后并发症。(二 ) 骨科围手术期疼痛处理:有效的围手术期疼痛处理[14-19](图2)应包括术前、术中及术后三个阶段,术中镇痛由麻醉科医生承担,在本建议中不再赘述。1.术前镇痛:部分患者由于原发疾病需要术前镇痛治疗, 考虑到药物对出血的影响(如阿司匹林),应换用其他药物或停止使用。2.术后镇痛:术后疼痛强度高,炎症反应重;不同手术的疼痛强度及疼痛持续时间有较大差异,与手术部位及手术类型相关(表2)。术后即可进食者可采用口服药物镇痛,术后禁食者可选择静脉点滴等其他给药方式。八 、常见疼痛强度评估方法(一 )数字评价量表(numerical ratings cale,NRS)[20]:用0-10代表不同程度的疼痛:0为无痛,1-3为轻度疼痛(疼痛尚不影响睡眠),4-6为中度疼痛,7-9为重度疼痛(不能入睡或睡眠中痛醒),10为剧痛(图3)。应该询问患者疼痛的严重程度,作出标记,或者让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字。此方法目前在临床上较为通用。(二 )语言评价量表(verbalde scriptions cales,VDS)[21]:可 分为四级。0级 :无疼痛。Ⅰ级(轻度):有疼痛但可忍受,生活正常,睡眠无干扰。Ⅱ级 (中度):疼痛明显,不能忍受,要求服用镇静药物,睡眠受干扰。Ⅲ级(重度):疼痛剧烈,不能忍受,需用镇痛药物,睡眠受严重干扰,可伴自主神经紊乱或被动体位。(三 )视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)[21]:在纸上划一条长线或使用测量尺(长为10 cm),一端代表无痛,另 一端代表剧痛(图4)。让患者在纸上或尺上最能反应自己疼痛程度的位置划“X"。评估者根据患者划“X”的位置估计患者的疼痛程度。疼痛的评估不但在患者静息时进行,对使用镇痛药物的患者还应在运动时进行,只有运动时疼痛明显减轻,才更有利于患者的功能锻炼和防止并发症。VAS虽在临床广泛使用,但仍存在缺点:(1)不能用于精神错乱或服用镇静剂的患者;(2)适用于视觉和运动功能基本正常的患者;(3)需要由患者估计,医生或护士测定;(4)如果照相复制长度出现变化,则比较原件和复制品测量距离时有困难。(四 ) 面部疼痛表情量表(FPS-R)[22,23]: FPS较为客观且方便,是在模拟法的基础上发展而来,使用从快乐到悲伤及哭泣的6个不同表现的面容(图5),简单易懂,适用面相对较广,即使不能完全用语言表达清楚的幼儿也可供临床参考。(五 )McGill调查问卷(MPQ)[24]:MPQ主要目的在于评价疼痛的性质,它包括一个身体图像指示疼痛的位置,有78个用来描述各种疼痛的形容词汇,以强度递增的方式排列,分别为感觉类、情感类、评价类和非特异类。此为一种多因素疼痛调查评分方法,它的设计较为精密,重点观察疼痛性质、特点、强度、伴随状态和疼痛治疗后患者所经历的各种复合因素及其相互关系,主要用于临床研究。
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