一般来说,人体的血压在一天之内会有正常的波动,早晨起床之后血压开始逐步上升,中午时到达最高值;午后血压逐渐下降到一个较低的水平,到傍晚时分的时候再次上升,达到一天中的另外一次峰值;直到夜间入睡以后血压又再次回落,大约在2:00am~3:00am时降至最低,这样一个“两峰一谷”的模式构成了人体血压的正常波动。但是,对于某些特殊的高血压患者而言,他们的血压在晨起后迅速而大幅度地升高,可持续4~6h,这种情况我们称之为清晨高血压,也称为血压晨峰。清晨高血压对人体的心脑血管等靶器官的损害尤为明显,而且在治疗上也有独特之处,值得引起重视。一、清晨高血压的判定关于清晨高血压的判定标准,目前国际上尚无统一意见。由于在高血压靶器官损害方面收缩压占主导作用,因此在诊断清晨高血压时大多采用的是动态血压监测结果中收缩压的数值。现在临床上常用的判定方法包括:(1)起床后2h收缩压的平均值减去起床前2h收缩压的正常值;(2)起床后3h内收缩压的最高值减去起床时收缩压的即刻值;(3)起床时收缩压的即刻值减去起床前最后一次的血压值;(4)起床后3h内收缩压的最高值减去起床前收缩压的最低值;(5)起床后2 h内的平均值减去夜间睡眠时的最低值(包括最低值在内1 h的平均值);(6)起床后血压每60min或30 min内收缩压的上升速率。另外还有一种在国内外研究中都被认为更具临床价值的判定方法,称之为睡一谷晨峰值,指的是用清晨血压(醒后2h内平均血压)减去夜间最低血压(睡眠中最低血压所在的1 h的平均血压)。2010年公布的《中国高血压防治指南》中采用的即为上述测量方法,具体规定为:起床后2h内收缩压的平均值减去夜间睡眠期间血压最低值(包括最低值在内1小时的血压平均值),如结果≥35mmHg,则可诊断为清晨高血压。二、清晨高血压的心脑血管损害研究表明,跟一天中的其他时间相比,6:00am~12:00am这段时间内心血管疾病发作的危险度高出40%,心脏性猝死发生的危险度高出29%,各种类型中风发生的危险度高出49%。由于清晨血压的升高和心脑血管事件发生的高峰在时间上的一致性,很多学者建议把清晨高血压列入心脑血管疾病的独立危险因素。清晨高血压对心脏的损害首先体现在加重了心肌肥厚的进程,这主要是通过增加心脏后负荷并促进动脉血管硬化而实现的。作为评价心肌肥厚和心功能水平的重要指标,结合人体表面积计算出的人体质量指数在清晨高血压患者当中显著升高。此外,同单纯高血压患者相比,清晨高血压患者的QT间期明显延长,这反应了高血压对心脏自主神经的损害程度更重,也预示了患者发生室速、室颤等恶性心律失常的风险大大增加。除此之外,统计还显示,清晨高血压患者的心电图ST段压低更明显,提示心肌缺血的加剧。有关研究表明,清晨异常升高的血压可加重血管的炎症反应,进而诱导斑块的不稳定性。高血压伴过度血压晨峰患者相比无血压晨峰患者,颈动脉内膜中层增厚,尿中儿茶酚胺排出增多,炎症标志物水平明显增高。此外,具有清晨高血压现象的高血压患者发生脑血管事件如脑梗塞、脑出血等的风险也相应增加。相关研究结果表明,84%的高血压病合并脑梗塞患者血压昼夜节律消失,而单纯高血压病患者58%消失;在合并高血压的脑梗赛患者当中,有85%出现清晨血压异常升高现象,而这一数据在单纯高血压患者中仅为55%,提示血压的昼夜变化以及是否存在清晨高血压与脑梗塞的发病率密切相关。三、清晨高血压的治疗对于清晨高血压患者而言,生活方式的改善对血压控制效果不可忽视。对该类人群而言,晨醒后不建议立即起床或进行剧烈活动,应继续卧床片刻或慢慢侧身起床,平时生活注意不吸烟,不饮酒,不喝咖啡等兴奋交感神经的饮料,避免情绪激动,加强运动等。在用药方面,清晨高血压患者对降压药物种类和用药时间的选择尤为重要。首先,选用长效降压药和联合用药是基本原则,推荐使用谷峰比值大于50%和平滑指数大于0.8的降压药,这可使得在全天平稳降压的基础上确保清晨血压不致过高。在用药时间方面,多项临床研究均证实,睡前服药比晨起后服药更能降低清晨高血压。在具体选择药物时,钙拮抗剂类药物降压作用有依赖基础血压的特点,可明显降低血压晨峰幅度;由于肾素血管紧张素醛固酮系统的过度激活是清晨高血压的重要机制,因此血管紧张素转换酶抑制剂(均以XX普利命名)和血管紧张素受体拮抗剂(均以XX沙坦命名)类药物也是治疗清晨高血压的较好选择,如依那普利、贝那普利、培哚普利、氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦、坎地沙坦等都是推荐用药。关于利尿剂,由于可以改变血压正常的节律性以及对肾素血管紧张素醛固酮系统的激活,因此,不推荐单独应用于清晨高血压患者,但是可以和其他类药物合用。肾上腺素能受体阻滞剂(如美托洛尔、比索洛尔等)因其具有抑制交感神经的作用,也可以用于治疗清晨高血压,但在睡前用药时需注意其对心率的负性作用。清晨高血压是一种常见的24小时血压异常变异,尤其多见于中老年人群。心血管科医生充分了解清晨高血压的发病特点和治疗方法,对于清晨时段心脑血管疾病发作的预防至关重要。来源:医疗圈那点事作者:北大人民医院 张海澄
古代民间传说,有一书生体弱多病,到终南山寻仙求道,在山中转了好几天,也没有见到神仙踪影。正烦恼间,忽见一年轻女子正在痛骂责打一年迈妇人,赶忙上前劝阻,并指责那年轻女子违背尊老之道。那女子听了,呵呵笑道:“你当她是我什么人?她是我小二媳妇。”书生不信,转问那老妇,老妇答道:“千真万确,她是我婆婆,今年92岁了,我是她第七个儿子的媳妇,今年快五十了。”书生看来看去,怎么也不像,遂追问缘由。那婆婆说:“我是一年四季以枸杞为生,春吃苗、夏吃花、秋吃果,冬吃根,越活越健旺,头发也黑了,脸也光润,看上去如三四十岁。我那几个儿媳妇照我说的常常吃枸杞,也都祛病延年。只有这个小二媳妇好吃懒做,不光不吃枸杞,连素菜也不大吃,成天鸡鸭鱼肉,吃出这一身毛病。”书生听了这番言语,回答家里,多买枸杞服食,天长日久,百病消除,活到八十多岁。这虽然是神话传说的故事,但枸杞的功效却是古今公认的! 枸杞,性甘、平,归肝肾经,具有滋补肝肾,养肝明目的功效,常与熟地、菊花、山药、山萸肉等药同用。
动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)是导致老年人死亡和影响生活质量的主要疾病。而随着年龄增长,ASCVD患病率和病死率相应增加。他汀类药物是安全、有效的调脂药物。然而,对老年人使用他汀类药物是否获益以及长期治疗安全性的担忧。2010年,我国发布了“血脂异常老年人使用他汀类药物的中国专家共识”;2015年,我国血脂领域专家借鉴近年发布的国际血脂管理指南和临床证据,对指南进行了修订。一、老年人血脂异常特点流行病学调查结果显示,随着年龄增加,总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和甘油三酯(TG)水平逐渐增加。与欧美国家相比,我国老年人的TC、LDL-C和TG平均水平均低于西方人群,以轻、中度增高为主。二、临床证据老年人临床试验和老年亚组的结果显示,他汀类药物明显降低心脑血管病的患病率、病死率和心脑血管事件的发生率。但目前缺乏转为80岁以上老年人设计的他汀类药物防治心脑血管的临床试验数据。三、治疗目标共识建议,应用他汀前,充分权衡治疗获益风险比,根据个体特点确定老年人他汀类药物治疗的目标、种类和剂量,推荐调脂治疗目标四、药物的选择国内现有他汀类药物有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀和匹伐他汀为亲脂性他汀类药物;普伐他汀、瑞舒伐他汀为亲水性他汀类药物。血脂康胶囊的主要调脂成分为洛伐他汀及他汀类同系物,1.2 g的血脂康胶囊约含10 mg洛伐他汀。洛伐他汀与食物同服更容易吸收,瑞舒伐他汀、辛伐他汀和匹伐他汀不受食物影响,阿托伐他汀、氟伐他汀和普伐他汀与食物同服影响吸收。不同种类和剂量他汀类药物的降胆固醇幅度不同。注:摘自美国食品药品管理局网站(http ://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm256581),基于单个他汀类药物、非老年人疗效数据,他汀类药物非直接疗效比较数据;a高强度:他汀类每日剂量降低LDL-C≥50%,中等强度:他汀类每日剂量降低LDL-C 30%-50%,低强度:他汀类每日剂量降低LDL-C<30% ;b血脂康1.2 g/d可使LDL-C降低28. 5%。五、血脂监测生活方式干预者:于6~8周复查血脂水平,达标或明显改善者坚持干预,并于3~6个月后复查;如持续达标,6~12个月复查。应用他汀者:要关注有无肌痛、肌肉压痛、肌无力、乏力和消化道症状等。在服药前、服药后4周复查血脂、肝酶、肌酶及肾功能;3~6个月未达标者,应调整他汀类药物剂量或种类,达标后每6~12 个月复查。停用他汀:当血ALT、AST超过正常上限3倍或肌酸激酶升高超过正常上限5倍时需停用他汀并复查,直至恢复正常;若未恢复正常,应排除其他原因。对发生肝酶、肌酶异常者,应再次评估获益与风险,再决定是否继续应用,若继续用,可更换种类或减少剂量后密切观察。六、老人用他汀的安全性通常老年人对他汀类药物安全性和耐受性好,避免盲目应用大剂量他汀类药物导致不良反应。注意他汀类药物禁用于活动性肝病、失代偿性肝硬化及急性肝衰竭、不明原因肝酶持续升高和任何原因导致血清肝酶升高超过3倍正常上限的患者。慢性肝脏疾病,并非他汀类药物使用的禁忌证。不过他汀类药物与抗肝炎病毒药物合用时可增加不良反应,应选择不经肝脏细胞色素P450酶(CYP)3A4代谢的他汀类药物。肾功能不全者容易发生他汀类药物相关的不良反应,因此对于肾功能受损(GFR<60 mlmin-11.73 m2)者推荐使用目前临床试验已经证实安全有效的剂量七、建议及注意事项1、鼓励所有血脂异常的老年患者调整饮食结构、采取健康的生活方式。如何减轻体重和运动需根据患者自身情况决定,不提倡老年人过分严格控制饮食和过快减轻体重。2、应根据老年人个体特点选择调脂药物,如无特殊原因或禁忌证,应鼓励具有多种ASCVD危险因素的老年人使用他汀类药物。对于不能耐受他汀类药物的老年患者,可考虑:(1)更换不同种类的他汀类药物;(2)减少他汀类药物剂量;(3)隔日小剂量服用他汀类药物。对于使用小剂量他汀类药物后TC或LDL-C水平迅速下降的老年人,应注意排除是否患有肿瘤等消耗性疾病。3、他汀类药物相关的肌肉、肝脏、肾脏及新发糖尿病等不良反应随他汀类药物剂量增大而增加。老年ASCVD患者使用他汀类药物应从小或中等剂量开始,以后根据他汀类药物疗效调整剂量,以避免他汀类药物的不良反应。与<65岁患者相比,相同剂量的他汀类药物可使老年患者的LDL-C多降低3%~4%,多数老年患者使用中、小剂量的他汀类药物血脂即可达标。对于ACS等极高危患者可使用中等剂量他汀类药物,尽快使血脂达标。对使用中等剂量他汀类药物不能达标的老年患者,可与依折麦布联用。对具有多种心血管疾病危险的老年人,可考虑使用小剂量他汀类药物进行一级预防。4、随着年龄的增长,老年人生理性改变导致肌肉萎缩、肌力减弱,他汀类药物引起的肌肉不良反应可使相关症状加重,影响身体的功能状态和生活质量。部分患者在尚无肌酶升高或肌病发生时即可出现不利影响,如肌肉无力降低了患者的生活质量并增加跌倒所致创伤的可能。因此,使用他汀类药物前后应充分评估老年人调脂治疗的获益/风险,避免他汀类药物的不利影响。5、女性、体形瘦小、合并慢性肾功能不全、围手术期、存在低血容量的老年患者发生肌病的危险增加,应严格掌握适应证并监测不良反应。他汀类药物用于缺血性脑血管病预防时,血压控制不佳、有脑出血病史或脑出血风险高的老年人需权衡风险和获益后再决定是否使用。6、老年人的生理变化导致肝肾功能减退、常使用多种药物,应重视药物间的相互作用。合并用药选择不当,可增加药物的不良反应或降低疗效。应尽量选择使用在肝内或体内不同代谢途径的药物。7、年龄不应成为高龄老年人(≥80岁)使用他汀类药物的障碍,应根据心血管疾病的危险分层,结合生理年龄、肝肾功能、伴随疾病、合并用药、预期寿命等,充分权衡调脂治疗的利弊,积极、稳妥地选择调脂药物。8、使用他汀类药物使血脂达标后,应坚持长期用药,可根据血脂水平调整剂量甚至更换不同的他汀类药物,如无特殊原因不应停药。停用他汀类药物后血脂升高甚至反跳,使心血管事件及死亡率明显增加。摘编自:血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识组.血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识.中华内科杂志, 2015, 54:467-477.
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