肺大疱(pulmonary bulla)是因肺泡内压力升高,肺泡壁破裂互相融合,最后形成巨大的囊泡状改变。病因及病理肺大疱一般继发于小支气管的炎性病变,如肺炎、肺结核或肺气肿。临床上常与肺气肿并存。因小支气管发生炎性病变后引起水肿、狭窄,造成管腔部分阻塞,产生活门作用,使空气能进入肺泡而不易排出,致肺泡内压力升高。炎症使肺组织损坏,肺泡间隔逐渐因泡内压力升高而破裂,肺泡互相融合形成大的含气囊腔。如果肺泡破裂后空气进人脏胸膜下间隙,则形成胸膜下大疱。肺大疱有单发也有多发。继发于肺炎或肺结核者常为单发或只有数个大疱,亦无明显肺气肿同时存在;继发于肺气肿者常为多发,表现为几个大疱伴有多个小疱,大疱周围的肺实质常伴有阻塞性肺部病变和肺气肿。肺大疱以位于肺尖部及肺上叶边缘多见。疱壁很薄,大小不一,数目不定。既可表现为宽基底座.亦可表现为狭颈体大的大疱。显微镜下可见疱壁为肺泡扁平上皮细胞,有时可仅有纤维膜或纤维结缔组织存在。大的肺大疱可压迫周围肺组织,造成余肺膨胀不全,影响气体交换。一般常因剧烈咳嗽、屏气或运动,使肺内压力骤然升高,导致大疤突然破裂,形成自发性气胸(spontane-ous pneumothorax)。还有的可因疱与胸顶粘连形成枯连条索,在突然发生气胸时条索被撕断,引起出血造成血气胸。临床表现 病人的症状主要与大疱的数目、大小以及是否伴有慢性弥漫性阻塞性肺部疾病密切相关。较小的、数目小的单纯肺大疱可无任何症状,有时只是在X线检查时或因其他疾病作剖胸术时偶被发现。体积大或多发性肺大疤可有胸闷、气短等症状。当肺大疱病人突然发生气急、咳嗽、呼吸困难、或有与心绞痛相似的胸痛;体格检查有发绀,气管向健侧移位,患侧叩诊呈鼓音,听诊呼吸音消失时,应疑有大疱破裂并形成自发性气胸。肺大疱继发感染少见,亦很少并发咯血,主要并发症是自发性气胸或血气胸。诊断 胸部X线检查是诊断肺大疱的主要方法。表现特点是肺透亮度增强,见有大小不等、数目不一的薄壁空腔。腔内肺纹理稀少或仅有条索状阴影,肺大疱周围有受压致密的肺组织。大的肺大疱可看上去类似气胸,鉴别困难。但后者透亮度更高,完全无肺纹理可见,且肺组织向肺门方向压缩,弧度与肺大疤相反。CT是有效的鉴别诊断方法,可减少肺大疱在立体位的重叠影,能显示大炮的范围,也有助子与气胸的鉴别诊断。鉴别气胸与巨大肺大疱时,作胸穿应持慎重态度。若将肺大疱误认为气胸而作胸穿,可致大疤漏气,造成医源性气胸,甚至成为张力性气胸。若不能区别肺大疱或张力性气胸,而病人又出现高度呼吸困难时,在紧急情况下可暂时行穿刺或引流减压以挽救生命,但同时需作好进一步剖胸术的准备工作。治疗 体积小的肺大炮,特别病人年龄>60岁、伴有慢性阻塞性肺部疾病、呼吸功能低下者不宜手术。治疗多采用非手术疗法,如禁烟、锻炼肺功能、控制呼吸道感染等。除上述情况外,对体积大的肺大疤,特别对反复并发自发性气胸或继发感染等,应考虑外科治疗。1.肺大疱切除术 手术要点是切开肺大炮后,仔细缝合漏气部位。部分切除多余的疱壁,缝合边缘。对较小的肺大疱可作缝扎或结扎术。对双侧肺大疙可根据病人情况采用分侧切除或双侧开胸一次完成双侧手术。有人在切除肺大疤后同时作壁胸膜剥除术或应用其他使肺与胸壁粘连的方法促进枯连,防止自发性气胸复发。有条件的可经电视胸腔镜行肺大疱切除术。如果切除肺大疱后已无正常肺组织,也可根据病人呼吸功能情况考虑作肺叶切除术。2.肺大疱外引流术 用于对开胸危险性极大的肺大疤病人作为暂时或长远的治疗方法。在大疱最紧靠胸壁处切除2.5 cm一段肋骨,在壁胸膜完整的悄况下将缝线同时穿过壁胸膜和大疱壁作荷包缝合。插人带气囊的软胶管。充满气囊,牵拉引流管使大疱壁与胸壁紧贴后,妥善固定引流管。若并有气胸,应同时安放胸腔闭式引流管。并加强抗生素治疗。需要引流的时间远长于肺大炮切除术后。一般发生感染多不严重,感染有时有助于大疱闭合。本文系张宏飞医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
漏斗胸(Pectus excavatum)是儿童时期最为常见的胸壁畸形之一,其发病率在1~3‰之间,男孩约为女孩的5倍。表现为部分胸骨、肋软骨及肋骨向脊柱侧呈漏斗状凹陷的一种畸形,多自第3肋软骨开始到第7肋软骨向内凹陷变形,一般在剑突的上方凹陷最深,有时凹陷偏向一侧不对称。绝大多数漏斗胸患儿出生时或生后不久胸部便出现浅的凹陷,且多以剑突处明显,一般在婴幼儿期及学龄前期凹陷进行性加深。由于凹陷的胸壁对心、肺造成挤压,气体交换受限,肺内易发生分泌物滞留,故常发生上呼吸道感染,有时活动后出现心慌、气短、呼吸困难等症状,且患儿食量少,与同龄儿童相比消瘦明显。 漏斗胸的最佳手术时间应在学龄前,在心理及生理两方面均为最有利。矫形后解除了心肺受压,改善心肺功能,改善外观,防止“漏斗胸”体征继续发展,防止脊柱侧弯。 以往治疗“漏斗胸”常采用传统的胸壁畸形矫正手术,该术式属开放性手术,需4~6小时,出血多、创伤大、风险高,对肌肉、软骨造成一定破坏,且术后并发症和复发率高,已不能为医患双方接受。随着技术的进步,目前治疗“漏斗胸”最先进、最有效的方法是行NUSS微创手术。 NUSS微创手术源于20世纪90年代末,仅需在胸腔镜导引下植入一块量身塑造的钢板,将胸骨凹陷和所有向内凹变形的肋软骨往外推出来做矫正手术,使得胸骨恢复正常位置,待2~4年后取出钢板。与传统手术相比,该术式伤口小、出血少、时间短(仅需不到半小时),肌肉软骨保留完整,术后恢复快、下床活动早、术后并发症少、畸形矫正效果满意率高、复发率低,对于大龄儿童和成年人亦能获得良好的效果。目前,NUSS手术已经历了多种不同手术方式的改良,在实际临床工作中,医生需根据不同类型、不同复杂程度的“漏斗胸”患者采取更加合适的手术方法以达到最佳疗效。我院开展的NUSS术是对原技术的进一步改良,与之前相比,不使用胸腔镜而且不进胸腔,达到更加微创的效果,由于该术式不进胸腔,避免了一切进胸腔带来的的不良后果和并发症,矫形钢板更加牢固,不易移位。当然,其对医生的技术要求无疑更高。
胸腔镜外科手术(VATS)目前已成为自体外循环技术问世以来胸心外科界的又一重大技术革命,一些常见的胸外科疾病如自发性气胸、纵隔肿瘤、手汗症等,应用VATS已成为公认的首选手术方法。而对于肺部结节而言曾经有过争议,但目前国际上已公认其优势。 VATS在肺部结节的诊断及治疗方面均有无可比拟的优势。首先在诊断方面:1、对于直径小于1cm的结节穿刺活检困难(不易穿刺到结节或获取的组织太少)且有一定的假阴性(病理报告为良性肿瘤但不能排除恶性病变可能),而胸腔镜下结节切除后病理可明确诊断且可达到治疗目的。2、对于双侧多发结节,有时怀疑转移而又穿刺活检困难的只有胸腔镜下结节切除后病理才可明确诊断。单凭经验诊断为转移是错误的,有时会严重影响治疗方案的选择甚至延误治疗。在治疗方面:对于直径2-3cm的肺部结节恶性病变的概率在增高,故行VATS可以在明确病理的同时行肿瘤根治性手术*(目前国际上公认的安全且有效的术式)。 综上所述,尤其是位于肺周边经细胞学和纤支镜检查未能确诊的肺部结节适宜行VATS。符合下列条件的更佳:1、直径小于3cm的无钙化结节;2、常规检查无法定性的单个肺结节;3、病灶位于肺外围1/3;4、没有支气管内播散。在术中对于>1cm的病变可术中直接观察、器械或手直接触摸定位;而<1cm的病变宜术前行CT引导下的细针穿刺定位。
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