临床上很多病人不知道什么是肛瘘,一直把肛瘘当做痔疮治疗,瘘管可能越发越凶,从单纯性变成复杂性,甚至癌变,笔者附上一张临床上发病10多年的肛瘘图片,这个病例有大概七个外口,外口的位置我在图上有标注。 这是目前我见过的外口最多的病例了,当时只有一个外口,由于时间久,加上瘘管反复发炎,往周围扩散,导致最后形成了7个外口。术中探查7个瘘管位置都不高,但是还是做得很头痛,而且这么多切口对肛门肌肉损伤也比较多。笔者还听前辈谈过,有个拖了三年的肛瘘,最后来做手术,发现癌变了,因为瘘管反复经过炎症的刺激,所以是有可能癌变的。肛瘘一般由肛周脓肿发展而来,是肛周脓肿的慢性阶段,所以有肛周脓肿的一定要尽早手术。
我科采用T形切口一次性治疗肛瘘合并外痔60例,疗效满意,现报告如下:临床资料:本组60例,男52例,女8例,年龄25—78岁,病程半月至50年;其中低位单纯性肛瘘32例,低位复杂性肛瘘18例,高位复杂性肛瘘10例,合并结缔组织外痔27例,静脉曲张性外痔22例,炎性血栓性外痔11例,外痔均有部分位于肛瘘内口两侧。治疗方法:腰腧穴麻醉下取膀胱截石位,肛门及会阴部消毒铺巾,用银质探针探寻到肛瘘内口后,沿探条切开瘘管,清除管壁,使引流通畅,于肛瘘切口近端肛缘皮肤处分别向两侧做横形切口切除外痔,使之成T形,修对横形切口平整后用1号丝线缝合;对于高位肛瘘、复杂性肛瘘内口处采取橡筋挂线和切开引流相结合治疗后同样方法处理外痔皮瓣;距离内口较远处的外痔可按外痔剥离术处理,术后消炎痛栓、凡士林油纱塞肛,酒精塔纱加压包扎,抗生素治疗3—5天,每日1:5000高锰酸钾液坐浴,九华膏及盐水庆大霉素纱条塞肛换药,术后7—10日拆除外痔切口缝线,继续换药至痊愈。结果:本组60例全部一次性治愈,疗程19—42天,平均25.4天;术后疼痛需口服止痛药8例,次日缓解,排尿困难7例,三日后症状消失,肛缘水肿5例,经口服迈之灵、消炎痛栓塞肛治疗后缓解,无肛门失禁、狭窄等并发症发生。讨论:行肛瘘切开引流(挂线)术或切除缝合术时,位于肛瘘内口两侧的外痔皮瓣会使肛瘘切口引流不通畅,不处理或处理不恰当均可能导致切口愈合缓慢、桥型愈合,且肛瘘感染灶的分泌物刺激肛周皮肤,也会引起外痔水肿、糜烂,加重局部炎症,形成恶性循环,有时还需二次手术,增加病人痛苦及伤口愈合时间,合理的处理应既使肛瘘切口引流通畅,又应充分保护肛管皮肤及切口之间的皮桥,T形切口在治疗肛瘘的同时横形切除外痔,避免了过多损伤肛管皮肤,也解决了外痔常用V形纵切口与肛瘘切口之间保留皮桥困难的问题,降低了术后并发症,可一次性治愈肛瘘及外痔,大大降低了二次手术的几率。
PPH治疗重度痔60例报告 成都市三医院肛肠科 颜洪亮关键词:PPH;痔;治疗摘要:目的:探讨PPH手术治疗重度痔的临床应用价值。方法:采用痔圆形吻合器对60例重度痔患者进行手术治疗。结果:手术时间平均15min,术后平均住院6d,有效率100%。术后常见并发症有:肛门坠胀; 肛门部疼痛;尿潴留等,基本可在短期恢复。结论:PPH手术简单,安全有效,住院时间短,并发症少,有进一步推广价值。在临床上,对于III、IV期脱垂性痔以及环状混合痔等重度痔,传统以常规外剥内扎为主,常出现手术难度大,术后患者疼痛剧烈、创面愈合慢、术后并发症多(大出血、肛门狭窄等)、反复修对伤口等缺点,我科自开展痔上粘膜环切吻合术(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids)以后,疗效满意,现将60例重度痔的治疗报告如下:1.临床资料:本组60例,男34例,女26例,年龄17—76岁。平均44岁。其中以II、III期内痔脱出为主症不伴外痔24例。IV期内痔(嵌顿痔)13例,环状混合痔15例,以II、III期内痔脱出为主症伴赘皮外痔、血栓外痔8例,病程半年至40年,平均7年。2. 方法:手术方法可分为四个步骤:(1) 固定扩肛器;(2) 荷包缝合;(3) 置入吻合器;(4) 环切吻合。3. 结果:手术时间10~20分钟,住院时间5~7天,平均6天。本组均一次吻合成功,吻合圈完整,术后2天内60例病人脱出痔块完全回缩至肛管内,3例因局部水肿严重,回缩不全,2周后基本回缩,大便粗细正常,有效率为100%。术后并发症主要有:肛门坠胀(10例) 16.7%疼痛能忍受,不需治疗(18例) 30.0%疼痛需口服去痛片等(3例) 5.0%尿潴留需安置尿管(3例) 5.0%本组病例中无一例出现大出血、肛门失禁、吻合口感染、吻合口瘘、吻合口狭窄等并发症。4.讨论:中华医学会外科学分会肛肠外科组于2004年4月对痔的概念做了新的定义,指出痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的局部团块,其治疗目的在于减轻、消除痔的症状而不是消除痔本身。痔的肛垫学说成为PPH术式开展的理论基础。PPH使用特制的手术器械和吻合器,环形切除直肠粘膜及粘膜下层组织后,再将直肠粘膜吻合,使脱垂的肛垫向上悬吊回缩原位,,消除痔核脱垂的症状,起到“悬吊”的作用。同时切断直肠下动静脉的终末支,减少痔核供血,使痔核逐渐萎缩,起到“断流”的作用。PPH因未对病理性肛垫的直接操作,充分保护了肛垫的生理功能,而且也较圆满的解决了术后疼痛的问题。从本组病例观察结果来看,术后出现疼痛症状的患者均行了外痔切除术,但疼痛也较传统外剥内扎术轻微。PPH手术方法我们有以下几点体会:(1) 麻醉方式可选用腰麻或腰俞穴麻醉。腰麻术后病人大多需要安置尿管、卧床、禁饮禁食6小时以上,不能完全体现PPH手术简捷的优势。腰俞穴麻醉操作简单,术后2小时即可活动自如。但少数患者在穿刺成功后仍出现麻醉不全,可能出现术中不同程度的腹胀腹痛,严重者可出现直肠—心反射。(2)荷包缝合:荷包缝合的高度应在齿状线上3~6cm,若缝合过高,则对肛垫向上的牵拉和悬吊作用减弱,痔块回缩不全,影响手术效果。反之,缝合过低,易引起术后疼痛和出血,严重者会出现感觉性大便失禁。荷包缝合的深度在粘膜下层,有时可达浅肌层,太浅易引起粘膜撕脱,吻合圈不完整;过深则易损伤肌层,引起吻合口狭窄或吻合口瘘,特别是女性应特别注意直肠阴道瘘。(3)阴道直肠瘘是PPH手术最严重的并发症,国外报道了PPH引起直肠阴道瘘的病例,原因是荷包缝合进针过深,进入肌层,吻合器出发时陷夹直肠阴道间隔。我们认为,对于女性患者荷包缝合前位粘膜及吻合器吻合前,术者一定用左手常规行阴道检查,切忌把阴道后壁牵入,以免形成直肠阴道瘘;(4)手术完毕后应认真检查吻合口、吻合口的完整性及出血情况,防止术后出血。本组16例(26.7%)术中可见吻合口出血,多位于截石位3、7、11点。对于活动性出血必须缝扎止血。对于渗血需局部压迫止血。(5)采用PPH时应注意严格掌握手术适应症。II—IV内痔、环状混合痔属最佳适应症之一,术后显效明显,病人满意度也较高,上述病例中随访满意率为94%;对直肠粘膜内脱垂在诊断明确时也属适应症;对一些以外痔为主要症状或并发肛瘘感染期、肛周脓肿等的患者不宜行PPH术。综上,PPH手术在治疗重度痔患者时,具有:手术时间短(平均10—20min);手术操作简单;住院时间短(平均5—7天);术后无疼痛或仅有轻微疼痛;术后并发症少;对肛门功能更好的保护等优点。是治疗重度痔的新型、可靠的方法,值得临床推广使用!