关节置换的那些事
医愿,人工膝关节置换术后疼痛原因分析 2018-01-31 医愿 医愿 人工关节置换的目的是要使患者能够重新获得一个无痛、稳定而又有功能的新关节。因此,术后持续疼痛无论对病人还是对术者来说都是一个难以接受的重要并发症,必须引起严重的关切和及时妥善的处理。 人工膝关节置换术后持续性疼痛的原因很多,需要通过详细的病史分析、体格检查、实验室检查和影像学分析来充分评估病史采集过程中重点要分析疼痛的特点,包括疼痛的定位,是局部疼痛还是放射痛?疼痛最容易发生的时间、持续时间,导致疼痛加重或缓解的因素以及疼痛的强度。 一. 术后关节感染或假体松动 感染是造成人工膝关节置换术后持续性疼痛的最主要原因。实验室检查可以帮助我们确定TKA术后疼痛的原因是由感染性还是非感染性因素造成的。常用的化验检查包括ESR、CRP、血相分析以及分类、关节穿刺行细胞计数和培养。 二.感染以外的疼痛原因 除了感染以外,根据造成疼痛因素的部位可以分为关节内因素和关节外因素。 1. 关节外因素 引起TKA术后疼痛的关节外因素包括:腰椎病变(腰椎管狭窄、神经源型跛行、腰椎神经根病)、髋关节疾病、血管疾病(血管功能不良、动脉瘤、血栓形成);肌腱炎/滑囊炎;反射性交感神经营养不良,心理疾病等。 2.关节内因素 引起TKA术后疼痛的关节内因素包括:不稳(包括轴向和屈曲位不稳)、力线不良(包括轴向和旋转力线不良)、假体松动、聚乙烯磨损、假体周围骨溶解、关节纤维化、软组织撞击、伸膝装置异常(髌骨轨迹不良、髌骨骨折、伸膝装置断裂和髌骨源性疼痛,如髌骨未置换、髌骨假体过小导致外侧方撞击征、低位髌骨,髌骨骨床与假体超过术前髌骨最高厚度等)。 (1)关节屈曲位不稳 TKA术后屈膝位不稳常常由于前后松弛度过大。屈曲位不稳通常容易发生在后交叉韧带保留型膝关节,当PCL发生迟发型断裂后出现。 (2)假体安放位置不良(旋转或非中心化) 最常见的假体旋转不良是股骨和胫骨假体过度内旋。股骨假体和胫骨假体内旋安置将导致髌骨轨迹异常和不稳定。 (3)髌骨下外侧窜痛 采用膝关节正中皮肤切口,髌旁内侧入路暴露膝关节的手术,常常会将髌骨外侧支的皮神经切断,术后一般会出现髌外下方皮肤麻木,有时还会有窜电般皮肤过敏和疼痛现象,但是这种疼痛时间很短,一般会在3个月左右恢复,术前应将这种情况告知患者,术后出现这种情况时患者不会感到惊慌和紧张。 (4)假体边缘超过骨床引起的疼痛 中国人特别是女性患者的股骨髁前后缘与左右横径的比例小于西方人(中国人M/L:A/P=1.28-1.29,西方人比例为1.32)。在安装进口股骨髁时,假体的左右径容易超出骨床,当超出2-3mm时,术后增生的瘢痕更容易与假体超出的边缘摩擦而产生不适,这种不适主要表现为酸痛、弹响和胀痛。 (5)腘窝处的疼痛 还有一些疼痛出现在腘窝部,同时伴有膝关节轻度屈膝畸形,这可能是股骨后方的赘骨,游离体没有清理彻底。 附:膝关节术后康复注意事项 首先应该明白膝关节置换术后康复需要一个过程,时间长短因人而异,但总体来讲,术后2一3天拨管后即可下床行走,完全无不适恢复正常活动需要3个月左右。在这期间,患者可能有轻重不同的关节部位不适,绝大多数都会逐渐适应,渡过"磨合期"。 一,术后至两周,这段时间住院也,回家也好,由于切口未拆线,关节部位会仍有轻度疼痛,由于多口服抗炎镇痛药,有时感觉不明显。这段时间身体需要恢复调整,充分休息,合理营养,体力会很快恢复。住院期间在医护人员指导下,进行科学锻练,膝关节屈曲应达90度以上,伸直最好接近0度,即完全伸直。 二,术后两周至六周。这段时间患者一般在家庭环境内康复。有条件的在康复中心康复。对于前者,这段时间会是一个考验。由于术后三周左右,人体损伤组织修复进入软组织机化期,通常患者会感到关节发紧发硬麻木不适,甚至影响夜晚休息。个别耐受性差的患者会有疼痛加重,以至于怀疑手术有问题。这期间往往患者已不再使用止痛药物,所以有感觉不如往院期间感受好。出院回家脱离医生监督,加上家庭亲人呵护,个人惰性,有时康复锻炼非常不积极。所以在这段时间应该注意以下几点:1,坚持使用抗凝药物,如口服阿司匹林一般需要服至术后两个月。术前因为心脑血管疾病而服药者,术后回家即恢复用药。2,恢复期间,如出现下服水肿,表现为下午晚上重,早晨恢复正常,多为淋巴水肿,通过口服消脱止,穿弹力袜,抬高患肢等方法,多可恢复。3,如感觉疼痛,可在晚上服用一次抗炎鎭疼药,有助夜晚休息和次日康复。4,伤口拆线后3日,可以洗浴。5,沿用住院期间医生教给的康复锻炼方法,逐渐增加康复次数和强度。屈膝可及100度,应该完全伸直。6,如锻炼后膝部有明显热感,可间断冷敷或冷热交替外敷。7,注意观察关节部位肿胀情况,如有不明原因渗液或红肿,及时联系手术医生,排除切口愈合不良或感染可能。8,回医院找医生进行一次复查。 三,术后6周至三个月。这段时间患者能够快速恢复。切口及关节部位不适会明显减轻或完全消失。体力的恢复及食欲和睡眠质量的改善,允许患者恢复正常活动或上班。需要明白关节活动度还可以改善,如关节屈曲超过140度,上下楼有力量。如切口在膝前中线,膝外侧会有斑片状皮肤感觉障碍或异常,不需处理1年左右恢复。应该进行第二次复查,让医生评估手术效果,指导下一步康复方法。 四,术后半年。对于绝大多数患者而言,这个时间只需要享受人工膝关节置换手术带来的优势和益处,充分享受生活了。在以后的生活中,应该防止关节部位受伤。如有坏牙、尿道炎、脚气等,应积极处理,拔牙前后应该短期使用抗生素。在朮后1一2年最好每年复查一次。以后无不适则一般不需复查。