患者经过住院急性期治疗后,需要注意以下几点:1,一定按时按量服药,切不可自行减药甚至停药;2,要定期来医院复诊,以便医生了解患者用药后的情况,包括药物所引起的一些不良反应。同时定期复诊也有助于提高患者治疗的依从性,减少复发率;3,尽量避免使用烟、酒、茶等对精神活动有影响的物质;4,加强社会功能的训练,重视家庭支持系统的作用;5,如果出现失眠及情绪波动等情况及早就诊。
1.诊断问题 儿童期诊断双相障碍目前仍存有较大争议,一是典型的双相症状(如明确的起病和缓解期)在儿童中并不多见;二是往往将长期的易激惹和/或严重的心境失调患儿诊断为双相障碍;再者,即使在诊断为双相障碍的患儿中,仍有相当高比例的这类患者事实上同时也符合注意缺陷多动障碍(ADHD)和对立违拗障碍(ODD)的相关诊断标准。另外,在年幼的儿童中,往往存在认知发育不成熟、心境表达能力的困难、以及行为表现的起伏不定等,因此要理解儿童的这些症状有时是非常困难的,特别是躁狂的夸大与亢奋鉴别。 2.精神检查 病史的询问与精神检查应该包括:仔细了解目前与过去的症状表现、病程演变,以及功能状态;需要分别与患儿、家长/照料者交谈,以及共同交谈、澄清双方间不一致的信息;另外学校老师处的情况了解也是重要的。根据DSM-IV诊断标准,一旦患儿存在较基线功能水平有明显变化的轻躁狂、激越和夸大症状,则可以考虑诊断双相障碍。但如果患儿存在长期的易激惹、活动过多,以及严重的心境失调,则建议记录每日心境的变化予以前瞻性随访,即在明确诊断双相障碍之前需要明确症状起伏变化的具体时间。已有长期随访研究证据显示,部分ADHD患儿最终会达到双相障碍的诊断标准,因此,即使目前为ADHD、缺乏躁狂症状的证据,但仍需考虑共病的治疗。 3.鉴别诊断 持续的易激惹、活动过多和心境失调在ADHD患儿中并不少见,因此双相障碍的诊断必须注意排除ADHD;另外,需要考虑与之鉴别的障碍包括:Asperger综合征、原发性物质滥用,以及边缘性人格特质/障碍。表1,2,3. 简列了这些疾病的特点,以利于与双相障碍的鉴别。表1 双相障碍与ADHD的鉴别诊断双相障碍ADHD起病年龄12岁前少见4岁前少见发作形式发作性持续性家族史有心境障碍有破坏性障碍临床特征:夸大存在吹牛/说大话,但不是夸大睡眠睡眠需要减少原发性失眠性欲增强不恰当对刺激的反应无特殊积极回应对心境稳定剂疗效有效不一定或无效表2 双相障碍与原发性物质滥用(PSA)的鉴别双相障碍PSA物质可卡因或其他多种物质频度偶尔使用长期使用使用的原因因为心境问题因为焦虑或破坏性行为问题轻/躁狂存在缺乏家族史双相或心境障碍外在的或有焦虑障碍表 3 双相障碍与人格障碍(BPD)的鉴别双相障碍BPD起病年龄可能在学龄期起病学龄期后心境失调双极波动主要为抑郁谱系症状符合MDD标准是常不符合亢奋阶段有原因的功能损害持续性的功能损害家族史有双相障碍分离和虐待 4.治疗考虑 1)锂盐:尽管锂盐在儿童/青少年双相障碍中已经使用多年,但近年来的1项RCT研究并未证实其疗效优于安慰剂。或许该研究样本中纳入过多的严重心境失调的患儿,或者是锂盐只是对成人典型的双相障碍有效。另外,需要注意的是,年幼儿童较年长儿童对锂盐的副反应更多见,尤其是过量中毒的风险不可低估。一般而言,在儿童/青少年患者中,血锂浓度需低于1 mmol/L,若高于该水平则不良反应发生率会明显增加,依从性会降低。 2)丙戊酸盐和其他抗癫痫药:至少在2项RCTs与安慰剂对照研究中发现,丙戊酸盐单药治疗对急性躁狂是有效的,而奥卡西平与妥泰无效。不过,在青少年女性中使用丙戊酸盐需特别注意男性化和多囊卵巢综合症的发生。有关卡马西平和拉莫三嗪在儿童/青少年双相障碍的疗效至今尚无对照研究证实。 3)非典型抗精神病药:利培酮、喹硫平、阿立哌唑和齐拉西酮已在≥10岁的儿童双相障碍急性躁狂发作中使用,并证实是有效的,不过,剂量越高,副反应越多。一般而言,非典型抗精神病药的有效率与安慰剂比较要高出20%~40%,NNT为3~5。单用喹硫平或与丙戊酸盐合用治疗儿童期急性躁狂较单用丙戊酸盐更有效;奥氮平治疗青少年双相障碍的有效率与其他非典型抗精神病药疗效相似。需要注意的是,尽管阿立哌唑和齐拉西酮增加体重不明显,但其他非典型抗精神病药所致体重增加副反应仍是儿童双相障碍治疗中需要关注的一个重要问题。 4)抗抑郁药:在儿童双相障碍治疗中尚无对照研究评估抗抑郁药的疗效和安全性。有关抗抑郁药治疗青少年抑郁症仍存有较大争议,因为部分meta-分析结果提示抗抑郁药会增加自杀企图的风险,同时并未显著减轻患者的抑郁症状。鉴于目前仍缺乏有效证据,因此,在儿童/青少年双相障碍患者中需慎用抗抑郁药,如果使用,必须与心境稳定剂合用。
①急性期精神分裂症患者,以抗精神病药物为主;②恢复期患者除药物治疗外,应该给以支持性心理治疗,安排好患者的社会心理环境;③缓解期应继续服用维持剂量的抗精神病药物,注意心理治疗和环境安排,以预防疾病的复发或恶化。有残留症状不完全缓解的患者,应注意调节药物,以消除残留症状;④慢性精神分裂症患者,在服用药物的同时,要采取各种社会心理措施,以改善患者的社会功能缺陷,提高患者的认知功能,提高患者的生活质量及社会适应能力,这是预防或减少精神衰退的重要环节。