腹膜透析相关并发症及处理
1. 引言腹膜透析是以腹膜为透析膜,以不断更换新鲜透析液来达到清除体内过多水分及毒素的目的。腹膜透析临床应用已多年,是治疗慢性肾功能衰竭的主要手段之一。对急性肾功能衰竭亦有很好的疗效。此外,腹膜透析也可有效地治疗其他脏器功能衰竭。如充血性心功能衰竭、肝昏迷、重症胰腺炎。对药物中毒腹膜透析亦有很好的疗效。腹膜透析由于操作间便,目前全世界腹膜透析病人数每年以7.5%的速度增长[1]。但是,由于腹膜透析相关并发症相对较多,影响了腹膜透析的广泛开展。现将我科1995年1月—2006年12月共256例因各种病因行腹膜透析的病例进行回顾性分析,对腹膜透析相关并发症总结如下。以期提高对其认识,减少腹膜透析相关并发症的发生。2. 腹膜炎2.1 腹膜炎的临床表现、诊断 腹膜炎是腹膜透析最常见的并发症。也是腹膜透析导管拔除和透析难以继续进行的主要原因,其中透析数年后发生的腹膜炎常常威及病人的生命。文献报导[2]目前透析数年后腹膜炎发生率为2—3年1次。但我院腹膜透析时间超过1年的15例病人,腹膜炎的发生率明显高于文献报导,感染发生率在1年1—2次。即使是短期腹膜透析,腹膜炎的发生率也在6%左右。分析此与透析患者的文化素质、受教育程度,包括医护人员腹膜透析操作技术的培训有密切的关系。腹膜炎的早期发现与治疗是决定腹膜透析能否继续进行的关键因素之一。腹膜炎的临床表现最早出现是腹透液的变浊。其特点是突然出现浑浊而不是逐渐变浊,可于腹痛之前出现。通常透析液中的细胞数超过50个/㎜则透出液为轻度浑浊,当大于100个/㎜则可明显浑浊。腹痛也是腹膜炎的常见症状,但并不在腹透液浑浊之前出现。腹痛多为急性发作,开始为轻度局限性,也可表现为隐痛,腹部不适或烧灼感,少数病人有寒颤、发热、恶心、呕吐。若未及时治疗,腹痛亦可加重。数天后可发生腹胀和胃肠功能障碍。腹膜炎的症状和体征没有高度特异性,均需化验透析液以协助诊断。腹膜透析患者腹膜炎的诊断[2]必须具备下列3项中的2项:⑴有腹膜炎的症状和体征,尤其是腹痛和(或)发热,或(和)透出液浑浊;⑵透析液常规化验提示白细胞>0.1×109/L,且中性分叶核占50%以上,尤其是后者更有意义;⑶透出液找到致病菌。细菌培养也很重要,它在腹膜炎的治疗中抗生素的选用上有重要的指导意义。取透析液50—100ml离心,沉渣作革兰氏染色,虽然阳性率低,亦可行细菌学检查,方便、快速。对早期治疗有指导意义。2.2 腹膜炎的治疗 必须强调及早治疗,否则可造成下述不良后果:⑴延误治疗时机,延长治疗时间;⑵腹膜炎可引起腹膜粘连、增厚,且可造成分隔,使有效透析面积减少,从而使透析效能丧失,造成腹膜透析失败;⑶腹膜炎时蛋白丢失比平时多5—10倍,易导致低蛋白血症;⑷腹膜炎时纤维蛋白凝块增加,引起透析管堵塞,导致透析引流不畅;⑸增加患者额外的体能损耗和经济负担。出现腹膜炎必须积极治疗,提高腹膜炎的疗效,减少腹膜炎的不良后果。我们总结的经验是:凡是出现腹膜炎疑似征象,在留取透析液作细胞记数和分类及细菌培养后应立即给予治疗。治疗方法:⑴排出腹内透析液留做检查,更换透析液连接口管道;⑵用1.5%葡萄糖透析液2000毫升,每升加肝素1000Iu,输入腹腔,不停留即放出。连续3-5次,以清除炎症产物。⑶在未获细菌学检查之前抗生素的选用按经验给药,头孢唑林钠负荷量为500mg/L,以后每次换液的维持量为125ml/L。同时联用氨基糖甙类抗生素如庆大霉素、妥布霉素负荷量为8mg/L,维持量为4mg/L。同时透析液中肝素量按1000Iu/L加入。待细菌学培养结果出来后按药敏结果选用敏感抗生素。治疗3-5天。临床症状、透析液细胞学检查好转,维持治疗2周。若治疗2周无效,腹膜炎合并出口处感染或隧道炎应拔除腹透管,改用肾毒性少的敏感抗生素静脉用药,并坚持治疗3周。若为真菌性腹膜炎应尽早拔除腹膜透析管。给予氟康唑口服或腹腔注射。我们遇到的2例真菌性腹膜炎均未治愈而死亡。有学者指出[3]应警惕结核性腹膜炎,如明确应拔管,同时予以积极抗痨治疗。3. 腹膜透析管相关并发症3.1 透析管引流不畅:是指靠重力作用不能灌入腹透液或出液时间延长,出液量不够。可分为梗阻性和非梗阻性。非梗阻性的原因有:⑴腹透管移位,⑵网膜包裹,⑶皮下段扭曲打折。透析管移位,目前的透析管多带有钡线,如无钡线的可用软头细导线送入通过X线腹平片证实。网膜包裹大多发生在腹透开始48-72小时内,大部分透析液进入顺利,放出困难。预防的方法是尽可能的将透析管放入膀胱直肠陷凹。网膜过长者可切除部分大网膜。皮下段扭曲打折可在皮下触摸到,轻转或稍纵拉伸即可通畅。梗阻性常见于:1便秘,2.管腔阻塞,3.腹膜和腹透管粘连形成包裹。当出现不明原因腹透管梗阻时应先通便治疗。管腔内纤维蛋白凝块往往是形成管腔阻塞的主要原因。可在腹透液中加入肝素(1000IU/L),一旦明确管腔内纤维蛋白形成,应用尿激酶7500-25000IU用40ml的生理盐水注入腹透管保留2小时。可以有效的溶解纤维蛋白。如肝素或尿激酶无效,需选择外科手术重新置管。腹腔或腹透管形成粘连包裹,必须重新置管。3.2 漏液:漏液是由于腹膜透析管和腹膜之间连接形成不良密闭造成的。早期漏液多与手术方式和透析方式有关。早期漏液常表现为显性漏液即出口漏液。通过出口漏液的测定葡萄糖含量可确诊。晚期漏液为隐性漏液,腹透液经腹壁流至大腿、阴囊、阴唇或胸壁。处理的方法是:置管过程中应对腹透管穿过的各层组织严密缝合,特别是腹直肌前鞘的缝合强度,对减低腹膜伤口的局部压力,防止漏液有重要作用。其次,腹膜的荷包缝合也与漏液有关,年老体弱伤口愈合慢者、白蛋白过低者,应予以双荷包缝合。旁正中线置管由于经过腹直肌,腹直肌可将透析管夹紧并长入涤纶套可明显减少漏液的发生。透析方式选择不当也可引起漏液。防止的方法是:减少腹透液的灌入量。目前国内外的透析液大多为2L/袋,根据我们观察早先我们选用国产透析液1L/袋时,漏液的发生率明显少于灌入2L/袋透析液的发生率。腹内静水压升高,会延迟伤口的愈合。需长期透析的患者,在置管后5—7天开始透析,亦可明显降低漏夜的发生。但是必须在置管后每日用肝素盐水冲洗透析管,以防止透析管阻塞。3.3 疼痛:疼痛是少见的腹膜透析相关并发症。常见原因是高流量透析液对周围器官的冲压和腹透管对腹膜的牵拉引起。这种情形与置管时腹透管远端过于接近盆腔底有关。在置管过程中可发现,如有可适当提高腹透管远端与盆腔底的距离或适当提高腹透液的残余量来缓解症状。若在透析一段时间后出现,可能是腹透管的出水小孔包裹在腹腔的腔隙中。通过调节透析的出入速度不能缓解,必要时需手术矫正。此外透析液温度过高过低、酸碱度的高低亦可引起疼痛。3. 4低血钾:在我们的透析过程中部分患者会发生抵钾,透析液中可加入10%氯化钾,但钾浓度过高亦可引起疼痛。我们的经验是1L透析液中加入10%氯化钾不超过10ml,一般不会引起疼痛。3.5腹透管的机械性并发症 :近几年随着透析管的改进,管材质量的提高,机械性的并发症发生明显减少。但透析管造成的脾破裂、膀胱损伤、直肠损伤以及透析管在腹腔内断裂在我们的256例透析患者中仍有发生。透析管的断裂发生例数占多约8%。特别是拔除透析管时易撕裂。在腹腔内折断如小于5cm,可作为永久性遗留内物,据我们多年观察,对患者无影响;如过长,须手术取出。再次拔除透析管时须轻柔,切忌用力过大,一是易造成透析管断裂,再者是可造成腹腔内损伤出血,我们曾出现过3例腹腔内损伤出血的患者,后经手术止血方平稳。在手术过程中常发现断裂的透析管中有肠黏膜甚至膀胱壁从透析管的小孔中嵌入管腔。用力过大拔除最易致直肠及膀胱损伤。女性患者亦有输卵管包裹透析管引起梗阻及腹腔阴道漏形成。文献报道透析管的并发症发生率为12—17%,自从腹透开始,时间由置管后5天延长至10—14天,透析管的并发症明显减少[4]。总结:腹膜透析虽有不少并发症,但是经过我们的观察总结,决大多数并发症经早期发现治疗,或提早作好预防并发症的措施,腹膜透析仍可持续进行。腹膜透析的优点是设备简单、操作易掌握、安全有效、费用较低,在基层单位使用,亦可训练病人在家里做透析。腹膜透析颇适合我国的国情,在县级医院开展和推广腹膜透析很有必要。参考文献(1) 汪涛.叶任高腹膜透析的临床应用及新进展 中国医刊 2000,35.(8):13(2) 杨琼琼.叶任高腹膜炎的诊治进展 中国医刊 2000,35.(8):18(3) 叶任高.沈清瑞肾脏病诊断与治疗学 第一版 北京人民出版社 1994.593(4) 齐惠敏 腹膜透析管相关并发症 中国医刊 2000,35(8):17