李娜
主任医师 教授
耳鼻咽喉科主任
耳鼻喉姜彦
主任医师 副教授
3.7
耳鼻喉张念凯
主任医师 教授
3.7
耳鼻喉鞠建宝
副主任医师 教授
3.7
耳鼻喉孙彦
主任医师 教授
3.7
耳鼻喉蒋光峰
副主任医师 副教授
3.7
耳鼻喉陈志俊
主任医师 教授
3.7
耳鼻喉朱富高
主任医师 教授
3.7
耳鼻喉李薇
主任医师 教授
3.6
耳鼻喉邱杰
副主任医师 副教授
3.6
孙炜
主任医师 教授
3.6
耳鼻喉张秋贵
主任医师 教授
3.6
耳鼻喉张益发
主任医师 教授
3.6
耳鼻喉刘云超
主任医师 教授
3.6
耳鼻喉杨松凯
主任医师 教授
3.6
耳鼻喉王岩青
主任医师 教授
3.6
耳鼻喉葛瑞锋
主任医师
3.6
耳鼻喉臧传善
副主任医师
3.6
耳鼻喉蔡亮
副主任医师 副教授
3.6
耳鼻喉姜晓丹
副主任医师
3.6
张晓雯
副主任医师 讲师
3.5
耳鼻喉付涛
副主任医师
3.5
耳鼻喉韩敏
副主任医师
3.5
耳鼻喉陈敏
副主任医师
3.5
耳鼻喉闫舒
副主任医师
3.5
耳鼻喉梁大鹏
副主任医师
3.5
耳鼻喉黄沂传
副主任医师
3.5
耳鼻喉张晓恒
副主任医师
3.5
耳鼻喉于龙刚
副主任医师 讲师
3.4
耳鼻喉刘杰
副主任医师
3.4
李霭峰
主治医师
3.4
耳鼻喉秦作荣
主治医师
3.4
耳鼻喉纪彩丽
主治医师
3.4
耳鼻喉颜旭东
主治医师
3.4
耳鼻喉徐禛
主治医师
3.4
耳鼻喉王琳
主治医师
3.4
耳鼻喉黄天桥
主治医师
3.4
耳鼻喉杨博文
主治医师
3.4
耳鼻喉牛永芝
主治医师
3.4
耳鼻喉李慎玲
主治医师
3.4
连媛媛
主治医师
3.4
耳鼻喉宋瑞峰
主治医师
3.4
耳鼻喉赵丽娟
主治医师
3.4
耳鼻喉孙钰博
主治医师
3.4
耳鼻喉鲁振俊
主治医师
3.4
耳鼻喉车飞
医师
3.4
耳鼻喉许贞菊
医师
3.4
耳鼻喉李玲玲
医师
3.4
耳鼻喉曹君扬
医师
3.4
耳鼻喉金书香
医师
3.4
扁桃体手术后的饮食护理可分为三个时期。第一个时期是手术后24小时以内的饮食护理,全麻术后6小时后可让病人进食冷饮,如冰牛奶、不含杂质的纯冰淇淋等,含服口中后再慢慢咽下,有助止痛止血;如3小时后无出血,可开始进冷流质饮食,如豆奶、汤类等。一定要注意食物的温度,以冷食为宜。水果及果汁因含果酸,刺激伤口可能引起疼痛和影响伤口的愈合,少吃或不吃为宜。第二个时期是手术后24小时至1周以内的饮食护理。术后第二天开始注意“三多”:多讲话(避免大喊)、多漱口、多进饮食,食物为冷半流质,如稀饭、面条等,不宜硬,不宜吃油炸食物,每次进食后都要漱口。应少量多餐,积极进食可以促进伤口的愈合。第三个时期是手术后7~10天,此时病人往往因为刀口疼痛减轻,又进食了一周的半流质而饥饿难耐,常常要求进食一些固体食物,如干饭、面包等等,殊不知扁桃体术后一周是继发性出血时期,此时进食不当可造成大出血,因此这时进食切不可掉以轻心,应继续半流质饮食3~4天,待手术创面的白膜完全脱落,方可正常进食。一般而言手术后10天到半月白膜脱落。 一般手术后注意一个月内避免重体力劳动,避免用力排便。进食前后注意口腔清洁漱口。出院后一周回医院复诊,检查手术伤口情况。
人的生命由生存的数量和生存的质量两个重要的部分组成,这两个部分是无法分割的有机整体,二者之间存在着复杂的关系,而非简单的正相关。以往人们普遍重视生存的数量,而随着社会的进步和医学的发展,提高现时的生存质量已被广泛关注。随着健康概念的转变, 生存质量的评价已经成为临床试验疗效考评的重要指标之一[1]。现代生存质量的研究不仅强调躯体功能的完好,更着重社会功能(社会适应、社会支持等)以及与环境的和谐相处[2]。生存质量的基本含义包括:①生存质量是主观的,是来自患者的感受;②生存质量是多维的,涵盖了患者生活中的诸多方面;③生存质量是动态的,其随着时间和环境的变化而变化[3]。不同文化体系下的人对生存质量的主观评价也不同,故生存质量具有文化依赖性 [2]。美国西南肿瘤学组织癌症控制研究会1989年建议以下癌症患者宜采用生存质量测评:①预后较差的癌症;②涉及到不同方案比较的癌症治疗问题;③乳腺癌、黑色素瘤和大肠癌病人复发的辅助性治疗措施的效果评价;④不同治疗强度和时间的比较问题;⑤生存时间相近而生存质量不同的各治疗方案的比较[4]。喉癌、喉咽癌的治疗存在不同的策略,在手术治疗中不同手术方式之间可能具有相同或相近的肿瘤学效果,但对生存质量的影响则不同,因而喉癌、喉咽癌的手术方式对生存质量的影响备受关注。近年来,国内学者以不同的生存质量量表为工具,对是否保全喉功能对与喉癌、喉咽癌患者生存质量的关系进行了许多研究,现对这些结果进行回顾。1华盛顿大学生存质量量表华盛顿大学生存质量量表(University of Washington —quality of life, UW-QOL) 包括头颈部肿瘤治疗影响的疼痛、外貌、活动能力、娱乐/休闲、职业、咀嚼、吞咽、说话交流、肩功能障碍等9各方面的问题,为患者自评量表,分数越低则功能越差。王建国等[5]为探讨喉全切除术和喉部分切除术对患者生存质量的影响,采用UW-QOL量表对手术后半年以上的喉部分切除术后患者81例、喉全切除术后患者37例进行比较;结果显示喉部分切除术后患者总分高于喉全切除患者,提示喉部分切除术后患者的生存质量优于全喉切除患者;在不同方面的比较中,说话交流方面两组患者差异最为显著,且为喉全切除患者得分最低的方面,也是构成患者术后生存质量最重要的方面。王建国等[5]观察的喉全切除术后患者中45.9%分别采用食管发音、人工喉、发音重建术等方法,其说话交流方面的得分依然很低,表明其效果依然不尽人意;王建国等[5]还观察到62.3%的喉全切除术后患者认为其说话交流只有家人和朋友才能理解,甚至无法被理解,很多喉全切除术后的患者自述心情不好、容易烦躁,特别是在对方无法正确理解其意图时尤为严重。王建国等[5]的调查表明,在外貌方面,喉部分切除术患者优于喉全切除术后患者,喉全切除术的瘘孔成为成为患者导致毁容、成为残疾的标志,影响患者与他人交往的信心和在公共场所活动的乐趣;此外还观察到喉全切除术患者在疼痛方面优于喉部分切除患者,推测可能由于喉全切除术切断皮肤和黏膜感觉神经较多所致。尚庆娟等[6]采用UW-QOL量表对18例喉部分切除术后患者和12例喉全切除术后患者进行生存质量的观察,结果表明喉部分切除术后患者在说话交流、娱乐/休闲方面的生存质量优于喉全切除术后患者。2 头颈肿瘤治疗功能性评估量表头颈肿瘤治疗功能性评估量表(functional assessment ofcancer therapy —head and neck, FACT—HN)有两部分组成:①量表的共性模块FACT—G,为综合问卷,由生理状况、社会家庭状况、情感状况和功能状况4个方面组成;②附加关注为头颈肿瘤的特异性关注领域。共计38个问题,所得分数越高表明生存质量越好。肖红俊等[7]等采用FACT—HN量表对38例喉全切除术患者和21例喉部分切除术后患者的生存质量进行比较,患者术后2~196个月(平均46个月);结果显示喉部分切除术患者生理状况、社会家庭状况、情感状况、功能状况和附加关注的评分均高于喉全切除术患者,表明喉部分切除术后患者的生活质量好于喉全切除术患者;喉部分切除术后患者在发声、外貌、与他人交流、进食及受副作用烦扰方面均优于喉全切除术后患者,在疼痛和工作方面喉全切除术和喉部分切除术患者的差异无显著性意义;多元线性回归分析提示影响生存质量的因素从大到小依次为放化疗、并发症、手术方式及疾病分期。李育军[8]采用 FACT—HN量表对76例不同类型的喉部分切除术患者的生存质量进行比较,结果表明喉裂开肿瘤切除术、喉垂直部分切除术、喉水平部分切除术、喉次全切除术(喉环状软骨上部分切除术-环舌骨吻合术与环舌骨会厌吻合术)4种不同术式在生存质量中得分及头颈癌特异量表得分方面存在差异;在附加关注领域中得分由高到低依次为:喉裂开肿瘤切除术、喉垂直部分切除术、喉水平部分切除术、喉次全切除术(包括喉环状软骨上部分切除术-环舌骨吻合术与环舌骨会厌吻合术),提示不同术式的喉部分切除术后对发声、进食等功能的影响不同。一般认为,标准的喉垂直部分切除对发声功能的影响较大,标准的喉水平部分切除对进食功能的影响明显。李育军[8]观察到,在发声情况方面,喉裂开声带切除术得分最高,喉水平部分切除术次之,喉次全切除术得分最低;在进食情况方面,喉裂开声带切除术与喉垂直部分切除术均优于喉水平切除术以及喉次全切除术。在生存质量总得分方面,各种术式得分亦不尽相同,由高到低依次为喉裂开声带切除术、喉垂直部分切除术、喉水平部分切除术和喉次全切除术,其中喉裂开声带切除术明显优于喉水平部分切除术,喉裂开声带切除术、喉垂直部分切除术、喉水平部分切除术均优于喉次全切除术;认为在喉部分切除术中,随着手术范围的扩大,生存质量呈下降趋势。此外,李育军等[8]未行颈清扫术的喉癌患者在生存质量的生理状况、情感状况、功能状况等方面均优于行颈清扫术者;术后1年以上的喉癌患者生存质量优于术后1年之内者。边学等[9] 采用FACT—HN量表对10例喉全切除术和17例喉部分切除术患者的生存质量进行观察,显示术后6个月时喉部分切除术患者的生存质量评分高于喉全切除术患者,认为肿瘤的功能保全性手术对提高喉癌患者的生存质量至关重要。3密执安大学头颈癌患者生存质量量表密执安大学头颈癌患者生存质量量表(University of Michiganhead and neck quality of life,HNQOL) HNQOL量表是一个由21个条目组成的自评问卷,为一多维的简明、可靠、有效的量表,系较全面地用于测定头颈肿瘤患者生存质量的疾病特异性量表,具有较高的可信度。周子宁等[10]采用经过修改的HNQOL对不同手术方法治疗的90例III、IV期喉癌进行研究,其中声门上癌64例、声门癌20例、声门下癌6例,局部病变均为T3、T4级;入选研究的条件为:①喉次全切除术后未拔除气管套管者(排除已拔除套管封闭瘘口者);②喉全切除术后行气管食管裂隙状瘘发音重建者;③喉全切除术后未行发音重建者;结果表明,喉次全切除组患者在言语功能(包括交谈能力、声音音量、声音清晰度)、心理功能(包括疾病原因、经济原因、社会交往、娱乐及工作)和躯体功能(包括进食情况、疼痛感、嗅觉情况、痰液情况)优于喉全切除术未行发音重建组,而喉次全切除术组与喉全切除术后行气管食管裂隙状瘘发音重建组在上述生存质量方面并无显著性差异。周子宁等[10]认为未行发音重建的喉全切除术后患者,虽可通过电子喉、食管音或利用唇音加手势表达等方式获得一定的说话交流能力,但当对方未能明白其意思时,容易出现烦躁,导致抑郁,有自闭倾向,娱乐及工作状态较差,严重影响了其术后康复;而行气管食管裂隙状瘘发音重建的患者,由于其语言交流不受影响,娱乐及工作状态与喉次全切除患者比较无显著性差异,具有重新进入社会和参与社会的能力。
甲状腺癌是常见的头颈部恶性肿瘤。它的发生率占全部恶性肿瘤的1%-4.42%[1,2],其中约90 %以上为分化型甲状腺癌[3-4]。由于甲状腺癌术前诊断困难,各地医院的诊断及治疗水平存在差异,使甲状腺癌再手术的病例有所增加,进行回顾总结。目的在于探讨再次手术治疗的原因及对策。临床资料一般资料本组男22例,女12例,平均年龄41.2(25-69)岁。26例有1次手术史,8例有2次或2次以上手术史。3例首次手术在我院做,31例在其他医院做。27例为乳头状腺癌,6例为滤泡状癌,1例为髓样癌。1.2 临床特点21例再次手术的原因为将甲状腺癌误诊为甲状腺良性病变,手术切除范围不够,其中诊断为甲状腺腺瘤14例,首次手术行腺瘤切除或腺叶部分切除;诊断为结节性甲状腺肿6例,首次手术行肿块切除及腺叶部分切除术;诊断为甲亢1例,首次手术行双侧腺叶部分切除术。再次术后病理证实皆为甲状腺癌。以上病例仅3例行术中快速冰冻检查,结果为阴性。8例再次手术的原因为首次手术方法不当,仅行一侧甲状腺腺叶部分切除术,术后病理切片切缘有癌细胞残留,以上病例均于术后10天-2月内再次手术治疗。再次手术发现残癌率85.23%(29/34)。5例为甲状腺癌术后1-4年内复发,行再次手术根治,2例与甲状腺癌有多中心病变有关,3例与颈淋巴清扫不彻底有关。治疗及结果手术方式:行甲状腺腺叶及峡部切除11例,行甲状腺次全切除4例,甲状腺次全切除+颈淋巴清扫术15例(同侧12例,双侧3例),行甲状腺全切除+同侧颈淋巴清扫术4例,术后常规服用甲状腺腺素片。术后手术并发症:1例出现暂时性喉返神经麻痹(单侧)(2.9%),1例出现永久性喉返神经麻痹(单侧)(2.9%),2例出现暂时性低钙血症(5.9%), 1例出现术后出血,再次术后随访27例,5年生存率为85.19%(23/27)。其中3例于再次术后28-40月死于肺转移,1例于再次术后43月死于骨转移。讨论3.1甲状腺癌再次手术治疗的原因本组按良性甲状腺肿瘤行甲状腺肿块切除术或患侧甲状腺部分切除术21例,占61.76%,所以将甲状腺癌误诊为良性病变是造成甲状腺癌再次手术治疗的主要原因。作者认为:(1)术者对甲状腺癌的认识不够,首次手术中未进行快速冰冻病理检查,或无条件进行快速病检,满足于根据经验对甲状腺结节性质的判断。而导致首次手术时诊断错误,手术方式选择不当。一些传统观念的误区也会造成误诊。通常认为,甲状腺多发结节、甲状腺腺瘤及甲状腺囊肿为良性病变。已有文献报道[1,5]甲状腺多发结节及甲状腺腺瘤也可癌变。(2)首次手术中虽行快速冰冻病理检查,但由于取材方法不当或对冰冻病理检查认识不足,依据冰冻病理检查结果未发现癌组织而误将甲状腺癌按良性病变切除。术中快速冰冻病检难以对分化较好的甲状腺乳头状腺癌进行确诊。甲状腺癌再次手术治疗的另外一个重要原因是手术方式的选择不当,切除范围不够,造成癌组织残留或复发。目前对甲状腺癌手术切除范围尚无统一的标准,有些病例虽术中诊断为甲状腺癌,但未行规范的根治手术,医生擅自缩小切除范围,造成原发灶处癌组织残留或复发。有的未行颈淋巴清扫术,造成颈部淋巴结转移灶复发或远处转移,影响了本病的预后。3.2 甲状腺癌再次手术治疗的对策防止甲状腺癌再次手术的关键是避免将甲状腺癌误诊为良性病变。由于认识水平和技术条件等因素,不少甲状腺癌的原发灶和颈淋巴清扫术不够规范,所以癌肿残留和复发屡见不鲜,文献报道二次手术的残癌率为42-65%[1,6],由于甲状腺癌90%以上为分化性癌,属低度恶性,发展慢,所以再次手术是必要的[3,4]。由于甲状腺癌中有些生物学行为较恶性,浸润性强,再加上首次手术所造成疤痕粘连,待颈部出现复发性肿块时,二次手术难度大,易出现喉返神经麻痹及低钙血症(包括暂时性和永久性两种),国外报道[7]两种喉返神经麻痹分别为 1-10%,1-5.6%,低钙血症分别为0.3-13%,0-3.5%,所以二次手术最好不超过2-3个月。二次手术的方式应根据首次手术方式,病人的检查情况及类型综合分析。对于甲状腺癌的手术方式,作者主张根据甲状腺癌的病理分型、临床分期及甲状腺癌的生物学特点采取不同的手术方式,以达到根治效果与病人生活质量的合理统一。作者的经验是:(1)分化良好的甲状腺癌,如一侧有癌性病灶,行该侧腺叶、峡部切除及对侧腺叶部分切除术,甲状腺腺叶切除后常规解剖喉返神经,检查并清扫Ⅵ区淋巴结,如有阳性者考虑颈侧分区性颈淋巴清扫术;若可触及肿大淋巴结,除非转移癌侵犯颈内静脉否则均行同侧功能性颈淋巴清扫术;对于双侧均有癌性病灶者,应行甲状腺全切除术。(2)乳头状癌直径小于1.0cm,行病灶侧腺体及峡部切除术;(3)对甲状腺髓样癌Hundahl等[8]报道有35.3%病例有双侧多中心病变,有68.6%病例有淋巴结转移。因此建议行甲状腺全切加同侧功能性颈淋巴清扫术;(4)甲状腺未分化癌是人类最具侵袭性的恶性肿瘤之一,预后较差,一般不采用外科手术,但医生应积极应用外科和放疗来控制,对于很少一部分早期发现的局限在甲状腺内的未分化癌,可考虑行全甲状腺切除术加同侧功能性颈淋巴清扫术。对于误将甲状腺癌按良性病变切除术的患者,若首次手术行患侧腺叶次全切除或肿块局部切除术,因残余腺体的残癌率可达42%-65%[1,6]。故应立即行再次手术治疗。对甲状腺残留腺叶连同甲状腺床周围结缔组织及部分粘连的颈前带状肌全部切除,峡部切除加对侧腺体次全切除。对于甲状腺癌复发者,一般行甲状腺全切除。对颈部可触及肿大淋巴结者,则行同侧功能性颈淋巴清扫术,若淋巴结不肿大,则不必行颈淋巴清扫术。对有远处转移的,行甲状腺全切除后放射碘治疗。综上所述,甲状腺癌的误诊是造成甲状腺癌再次手术治疗的主要原因,提高术者对甲状腺癌的认识水平,强调术中快速冰冻切片检查在甲状腺手术中的常规应用,选用恰当的手术方式,是避免甲状腺癌再次手术的关键。参考文献:1.屠规益.现代头颈肿瘤外科学[M].北京:科学技术出版社,2004.646-674.2.Cobin RH, Charib H. AACE/AAES medical/surgical guidelines for clinical practice: management of thyroid carcinoma[J].Endocr Pract,2001,7(3):202-220.3.Gillenwater AM, Goendert H. Surgical management of laryngotracheal and esophageal involvement by locally advanced thyroid cancer[J]. Semin Surg Oncol,1999,16:19-29.4.王志明, 李新营, 吕新生, 等. 甲状腺癌的外科治疗(附246例报告)[J]. 中国普通外科杂志,2002,11(5):262-266.5.许坚, 张哲, 杨剑波, 等. 甲状腺癌二次手术的探讨[J]. 中国实用外科杂志, 2000, 20(8):480-481.6.Romanchisen AF. Main cause of reoperation in patients with thyroid cancer[J]. Vestn Khir Im I Grek,1998,157(2):11-13.7.Kim MK, Mandel SH, Zubair Baloch, et al.Morbidity following central compartment reoperation for recurrent or persistent thyroid cancer[J].Archives of Otolaryngology-Head & Neck Surgery,2004,130(10):1214-1216.8.Hundahl SA, Cady Blake, Cunningham MP, et al. Initial results from a prospective cohort study of 5583 cases of thyroid carcinoma treated in the United States during 1996[J]. Cancer,2000,89:202-217.
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