李晓冬
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科主任
妇产科张红真
主任医师 教授
3.4
妇产科金秀芝
主任医师 教授
3.4
妇产科乔淑梅
主任医师 教授
3.4
妇产科房桂英
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3.4
妇产科王丽珍
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3.4
妇产科马淑芬
主任医师 教授
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妇产科杜亚飞
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妇产科孟亚丽
主任医师 副教授
3.3
妇产科滑芳
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3.3
张霞
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3.3
妇产科赵萍
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3.3
妇产科郑燕
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3.2
妇产科刘晶
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3.2
妇产科葛静
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3.2
妇产科李林
副主任医师
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妇产科焦念英
副主任医师
3.2
妇产科刘明华
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3.2
妇产科刘晓丽
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妇产科李学慧
主治医师
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谢磊
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3.2
妇产科都治香
主治医师
3.2
妇产科代丽丽
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妇产科魏旭静
主治医师
3.2
妇产科徐静
主治医师
3.2
妇产科刘静乔
医师
3.2
妇产科陈然
医师
3.2
许多女孩发现意外怀孕了,惊慌失措之余,就提出了这个问题。 经常在博客上,微博上,网站上,诊室里,甚至亲朋好友的不少电话都是这同一个问题。现在统一在这篇文章里予以解答。 药流还是人流 1.药流的机理、过程和预期的效果 应用大剂量米非司酮(一种对抗孕激素受体的药物), 配合前列腺素制剂, 使胚胎自母体剥离开来,通过子宫的收缩挤压,将胚胎排除体外。 药物流产一般一共用药三天,胚胎通常在第三天排出, 脱膜则在1-2周内排出。? 药流用药期间会有中度腹痛、恶心呕吐等症状。 药流的成功率为90%左右, 不到10%的人会失败, 需要再辅以清宫术。药流之后出血的时间比较长,为2-3周。药流后需要休息2周。 2.人流的机理、过程和效果 人流是通过负压吸引的方式将胚胎吸出,目前大多数情况都是辅以静脉麻醉的。手术时间短,大约5-10分钟。对于经验丰富的手术医生来说, 这种手术大约99%都能够顺利完成。人流后出血时间短, 大约1周左右。人流后也需要休息2周。 3.药流的优点 不需要宫腔操作,减少粘连感染的机会。缺点是服药时间长,腹痛时间长,10%的几率药流失败需要清宫,术后出血时间长。 4.人流的优点 快捷,出血少,在静脉麻醉下无腹痛或术后有轻微腹痛。术后出血少。缺点是需要宫腔操作,感染或粘连的机会较药流高。人流在某些情况下,如医生不熟练,有子宫肌瘤,子宫极度前后屈时发生残留,此事需要第二次手术。 5.药流和人流的副作用 无论是药流还是人流,都可能会发生一些副作用。人流或药流之前,医生都会交代并签署知情同意书。 人流可能会发生的情况:麻醉意外、心脑综合症、羊水栓塞、术中术后出血多、感染、漏吸、吸空、残留、粘连、继发不孕、其他不可预料的情况。 药流可能会发生的情况:药流中或药流后出血多、感染、脱膜残留或整个胚胎都不能排除(失败)需要清宫、继发不孕、其他不可预料的情况。 虽然笔者写的是可能情况,但实际上发生这些副作用的概率是相当高的。 6.怎样选择药流或人流 首先要仔细在门诊进行全面的检查,包括血尿常规,白带常规, 妇科检查,感染项目筛查,血型,出凝血时间等检查进行全面评估。还要做超声,确定是宫内孕才可以行药流或人流。 药流限制在怀孕49天内。过大或过小都容易失败。药流的年龄应该不超过40岁。以前药流失败者不应该再选择药流。有肝功能不正常者不适合药流。 人流适合于妊娠10周内,没有比较严重的内科疾病,没有比较明显的子宫位置或形态异常者均适合人流。一些特殊情况,比如子宫颈不易暴露者,有子宫肌瘤者,有子宫瘢痕者,宫颈妊娠,子宫瘢痕妊娠等情况,人流是有很大风险的,需要手术医生的认真评估。 初次妊娠者,妊娠49天内,没有药流的禁忌症,可以先考虑药流。 目前药物流产存在的几大误区 误区1:药流就像感冒一样,吃几片药,在家躺一躺就好了 药流绝对不像感冒一样,吃药前应经过正规的全面检查,符合药流的条件才能进行。服药期间应在家休息,服药第3天一定要在医院观察。 药流应求助于有一定医疗条件且诊疗规范的正规医院。这些医院的医生更有经验,能够判断出妊娠组织是否已排出,并尽量帮你解决流产过程中的各种问题,比如是否需要清宫。 误区2:药流没什么痛苦,就像拉肚子一样,痛一下就没事了 药流并非人们想象的那么轻松,除了最常见的腹痛,有一半人会出现恶心、呕吐,还有少数人出现头晕、乏力、畏寒、发热、手脚发麻,拉肚子。而且药流后流血量大和流血时间长会让你觉得很困扰。 误区3:药流不用做手术,所以可以马上上班了 药流是用药物迫使妊娠组织从子宫上剥离下来,因此对子宫的创伤是存在的,所以药流后需要休息两周,甚至更长时间,以保证子宫的完全恢复。 误区4:吃了药,一定会在第3天排出来 促进子宫收缩的药物--米索前列醇会在第3天服用,多数人都在服用该药的这天排出妊娠组织。但也有不少人延迟排出,有的延迟两三天,时间长的甚至延迟一至两周。 误区5:流血超过3周不清宫没伤害 提起清宫,心都吊起来了,这的确是个麻烦的问题。但是目前医学界对于何时才需清宫并没有明确的标准。 只是持续不断地流血容易引起感染和贫血,对身体很有害,所以医生会根据个人的具体情况综合考虑是否需要清宫,3个星期后阴道异常出血不停,则需要采取清宫处理措施。 最后需要注意的是,无论药流还是人流,之后2周都应该复查超声证实宫腔已经干净。
摘要 围产期感染的病原微生物包括细菌、病毒、原虫等。胎儿未成熟的大脑暴露于宫内感染、炎症的环境中时,早产儿或足月儿脑损伤的风险增加,而且此损伤甚至比出生时罹患缺氧、缺血所导致的脑损伤更为严重,其不良神经发育结局不仅包括认知障碍、癫痫、脑瘫,甚至会增加子代自闭症、精神分裂症等风险。文章重点阐述围产期感染概况以及对子代近远期中枢神经系统的影响。 关键词:围产期感染;脑损伤;神经发育结局;子代 围产期感染是指细菌、病毒、原虫、支原体、衣原体等病原微生物通过胎盘在母体子宫内或分娩时感染胎儿、新生儿,也可于分娩后通过母体的乳汁、手等途径感染新生儿。近年来,随着产科管理技术及新生儿救治水平的不断提高,围产期窒息的发生已大大减少,但新生儿脑损伤及远期脑瘫的发生率并未见明显下降。越来越多的临床流行病学及实验证据表明,宫内感染、炎症不仅增加了子代新生儿期脑损伤的风险,并能导致远期的不良神经发育结局,如认知障碍、癫痫、脑瘫,甚至与自闭症、精神分裂症、多发性硬化病、帕金森病和阿尔兹海默症等神经精神障碍相关联。因此,本文将围绕围产期感染对子代近远期中枢神经系统的影响进行阐述。 1 围产期感染概况 1.1 流行病学资料 宫内感染是围产期感染的最主要形式,胎膜早破仍是宫内感染的主要诱因,且宫内感染的发生率随着胎膜早破时孕周的减小而增加,胎龄越小,感染的发生率越高。文献报道,宫内感染的发生率在早产儿高达32%,而足月儿的发生率不等,如印度为8.8%,中国为23.5%。宫内感染的危险因素包括:破水时间延长、产程延长、多次阴道检查、羊水胎粪污染、吸烟、酗酒、免疫功能不全、B族链球菌(GBS)定植、细菌性阴道病、牙周炎、肾盂肾炎、阑尾炎等。若胎儿未成熟大脑暴露于上述环境中,炎症不仅直接导致脑损伤,并增加大脑的易损性。 1.2 病原学 病毒、原虫、细菌等都与宫内感染有关。TORCH是导致先天性感染的常见病原体,其中巨细胞病毒(CMV)感染在发达国家较为常见,占新生儿感染的0.25%~2.5% 。近年研究发现,腺病毒感染胎盘也与宫内感染密切相关。羊水培养阳性的结果中65%以上同时出现两种或两种以上的微生物,以解脲脲原体和人型支原体最为常见,发生率分别高达47%和30%。常见的细菌感染有GBS、大肠埃希菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、金黄色葡萄球菌,及一些特殊的肠道病原体如单核细胞李斯特菌、沙门菌等。细菌感染中GBS是先天细菌感染的最常见原因,其阳性的母体感染新生儿的风险约为21%。以往认为,上述病原微生物感染与早产高度相关,后来的研究表明,长期暴露于病原微生物中所导致的持续宫内炎症反应会导致新生儿脑损伤。 2 围产期感染与新生儿脑损伤 2.1 损伤的原因及机制 2.1.1 感染、炎症与缺氧缺血的协同作用 宫内感染与缺氧缺血是新生儿脑损伤的独立危险因素。有研究表明,不论是早产儿还是足月儿,宫内感染与神经系统不良预后的关联甚至比围产期窒息更为密切。其原因是宫内感染不仅能直接损害未成熟的脑组织,并能加剧脑缺氧缺血后的二次神经损伤,两者协同作用下,脑瘫的发生率较仅有缺氧缺血时明显增加。另有研究表明,孕鼠在宫内注射脂多糖后,不仅子代在新生儿期更易发生缺氧缺血,在成年期时耐受缺氧缺血的应答反应也有所不同。还有研究报道,动物发生缺氧缺血后短时期内,即使给予低剂量的内毒素,与单纯缺氧相比,可诱发更严重的脑梗死。 2.1.2 迁延性炎症反应 近年来研究认为,胎儿暴露宫内感染的环境中,炎症反应持续的过程参与了脑损伤的发生,而这种损伤不仅在出生前就已经存在,并持续到新生儿期,甚至维持到之后的一段时期。Lin等报道了32例脑室周围白质软化(periventricular leukomalacia,PVL)的脑瘫早产儿,在学龄期时肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、Toll样受体-4(TLR-4)、核因子-κB(NF-κB)等炎症因子仍在较高水平,提示围产期的脑损伤并不是瞬间、短暂损伤,很可能是一个迁延持续的动态过程。 2.1.3 其他 尽管围产期脑损伤的病理机制未完全清楚,但大量研究证实,炎症或细胞因子在某些脑损伤的病例中发挥重要作用,羊水以及脐血中高水平的细胞因子[白介素(IL)-6、IL-8、TNF-α、IL-1β)]与脑白质损伤及脑瘫的发生密切相关。此外,先天免疫反应、中枢神经系统的易损性、血脑屏障薄弱以及遗传易感性等,可能也与围产期脑损伤有一定关系,但详尽机制仍有待于深入研究。 2.2 新生儿脑损伤的表现 围产期感染,包括绒毛膜羊膜炎、胎儿血管炎,与新生儿脑损伤的发生密切相关,特别是母体患绒毛膜羊膜炎的新生儿,其脑病的发生率是正常新生儿的5倍,而且神经发育的不良结局也远高于正常新生儿。围产期的脑损伤在早产儿中更容易发生。 2.2.1 早产儿脑白质损伤 脑白质损伤(white matter injury,WMI)是早产儿脑损伤的最常见类型,而PVL是WMI的最严重表现。早产儿WMI病因复杂,目前认为是多因素综合作用的结果,但围产期感染始终被认为与WMI最为密切。有证据表明,有临床表现的绒毛膜羊膜炎与早产儿WMI和脑瘫有关,亦有组织学证实绒毛膜羊膜炎与PVL有关。Romero等报道,羊水中炎症细胞因子(IL-6、IL-1β)水平的增高,与早产儿发生脑白质损伤存在密切关系,也与远期脑瘫的发生存在较高的相关性。Hansen-Pupp等发现,胎龄不足32周的早产儿,WMI组患儿生后6、24、72 h血清中细胞因子干扰素-γ(IFN-γ)水平较未发生WMI组明显升高;Schmitz等报道,出血后脑积水患儿中,并发WMI组患儿脑脊液IFN-γ水平较未发生WMI组明显增高。但也有研究认为,胎儿、母体绒毛膜羊膜炎与脑白质损伤之间并没有明显关联,认为单独的炎症反应不足以导致脑损伤,当伴随有其他高危因素,如胎盘血流灌注异常和(或)新生儿低血压时,方能导致脑损伤。 2.2.2 新生儿脑病 缺氧缺血是足月新生儿脑病的最常见原因。近年来,越来越多的证据表明,宫内感染也是脑病的另一原因,炎症反应可能参与了脑病的发生、发展过程。有文献报道,脑病新生儿的血清及脑脊液中IL-6、IL-8及IL-1β水平增加,且这些细胞因子的增高与脑瘫等不良预后显著相关。绒毛膜羊膜炎不仅与早产儿WMI关系密切,同时与脑瘫也有关。一项关于临床型的绒毛膜羊膜炎与脑瘫风险关系的研究结果表明,有绒毛膜羊膜炎或胎盘感染的足月儿,脑瘫的风险增加4倍。单胎的脑瘫患儿中,绒毛膜羊膜炎占11%,其中27%为痉挛型四肢瘫,多元回归分析结果为绒毛膜羊膜炎是脑瘫的独立危险因素。 2.2.3 新生儿脑卒中 是指脑动脉及其一个或多个分支发生梗塞,导致相应供血区域的缺血坏死。该病的病因复杂,多认为与缺氧缺血关系密切,但在部分新生儿脑卒中的病例并没有找到缺氧缺血的证据。近年来有研究发现,围产期感染与新生儿脑卒中发生相关。在一项评估足月新生儿脑卒中危险因素的研究中,多变量分析结果提示,胎膜早破时间长、绒毛膜羊膜炎、母体不孕史及子痫前期是脑卒中的独立危险因素。另一项研究结论也提示,脑卒中风险的增加与母体孕期发热、早发的脓毒症、脑膜炎相关。当多种危险因素并存时,围产期脑卒中的发生率明显增加。 3 围产期感染与远期神经发育结局 围产期感染所导致的新生儿期脑损伤,如脑白质损伤、脑病、脑卒中等,因病变程度、受累的部位而异,可留有不同程度的神经系统后遗症,包括认知障碍、感觉障碍、癫痫、脑瘫等。也有一些感染,如人类巨细胞病毒(CMV)、风疹病毒(RV)、弓形虫等,在新生儿期可能没有明显的临床表现或脑部影像学改变,但可导致婴儿期,甚至成年期的不良神经发育结局。 3.1 CMV CMV为嗜神经病毒,通过激活小胶质细胞诱导其凋亡,干扰神经细胞的生长、分化、迁移等多种途径,最终导致神经系统的发育异常。CMV是引起围产期感染的最常见病毒。先天性CMV感染是指孕妇体内的CMV通过胎盘使胎儿在宫内受到感染,常侵犯中枢神经系统,导致弥漫性的脑损害,包括脑实质灶性坏死、出血、星状细胞增生、血管周围炎性浸润、室管膜肉芽形成、脑皮层沟回发育障碍及脑室周围钙化。影像学检查可表现为脑发育异常、髓鞘化不良、脑钙化、脑萎缩等。先天CMV感染,在新生儿期可有黄疸、肝脾肿大、肝功能异常等改变,但神经系统的症状有时不典型,严重时可有类似缺氧缺血脑病的表现,以后会逐渐出现神经系统发育异常的表现,包括智力发育落后、感音神经性耳聋、视力障碍、癫痫、脑瘫等。由此可见,先天CMV感染所致神经系统损害的远期预后不容忽视,有必要早期筛查,早期诊断,早期治疗,最大限度地减少远期不良神经结局的发生。 3.2 RV RV能侵袭胚胎的组织细胞,使其染色体断裂、有丝分裂受阻及细胞增殖、分化受抑。先天的RV感染是指孕妇在妊娠早期患风疹,病毒可通过胎盘感染胎儿,使胎儿发生严重的全身感染。感染后的胚胎各胚层均可受到病毒侵袭,导致胎儿多器官的发育畸形。新生儿出生后可并发多种畸形,包括先天性心脏病、白内障、小头畸形、耳聋、发育障碍等,称之为先天性风疹综合征。因此,先天RV感染导致子代神经系统损害,留有严重后遗症的结局已毋庸置疑;但少数研究发现,先天性风疹感染还将提高自闭症谱系障碍的发生风险(占13%)。一项大样本的流行病学的调查结果显示,暴露于宫内RV感染的环境中,子代日后发生自闭症的风险显著提高。此外,胎儿感染、炎症也增加了精神分裂症的发生风险,如Brown 等报道,临床血清学诊断患风疹的母体其子代20%被诊断为精神分裂症,相当于增加了10~20倍的风险。因此,宫内的RV感染不仅可以导致胎儿的严重畸形,并可以引起神经精神障碍性疾病。 3.3 其他 围产期GBS感染与子代神经系统的远期预后相关联, GBS脑炎的患儿中 25% ~ 50% 留有智力低下、脑瘫等神经系统后遗症。其他病毒(麻疹、水痘-带状疱疹、脊髓灰质炎、流感等)及弓形虫等宫内感染,子代患精神分裂症的风险增加。例如母体孕期感染流感病毒,其子代患精神分裂症的风险将增加3~7倍。近来在美洲、非洲流行的寨卡病毒,虽尚未确定该病毒与出生缺陷之间的因果关系,但母体孕早期感染寨卡病毒导致婴儿小头畸形的可能性最大。 总之,大量的临床数据及实验研究证实,足月儿和早产儿的宫内感染,增加了围产期脑损伤(包括脑病、脑卒中、脑白质损伤等)的发生风险;可导致患儿认知感觉障碍、视听力障碍、脑瘫等不良神经发育结局;会增加自闭症、精神分裂症风险;加速神经退行性变,增加癫痫易感性和随年龄增长的记忆力和学习能力的衰退。因此,围产期感染不容忽视,加大筛查力度,早期发现,早期干预,对改善子代的远期神经发育结局有重要意义。
无创DNA筛查是啥? 无创DNA检查是通过 抽血方法检查胎儿的染色体异常。 无创DNA使用的是高科技的DNA测序方法,根据DNA的序列可以识别每一条染色体。通过大数据的检测计算对染色体非整倍体检查准确率达99%以上,无创DNA适合于孕期筛查21、18、13非整倍体异常,如检测结果高风险则99%胎儿会有异常,反之就算过关了。另外无创DNA对X和Y染色体异常检测准确率也很高,可达90%以上。 产前对13、18和21三体的检查无异于在为一条生命的去留做决定,不允许发生错误的,需要十拿九稳的100%准确性,故当无创检查结果高危时,尽管99%的准确率,以防万一的错误,我们还是要求做最终的产前诊断即羊水穿刺和脐带血穿刺。 什么是染色体异常? 大家知道我们人类有46条23对染色体,包含了调控胎儿发育的全部遗传信息,如果多了一条或少了一条都会造成胎儿严重的发育缺陷,甚至在妊娠的早期自动停止发育而自然流产掉了,出生率较高能出生的染色体病主要是13、18和21号染色体三体异常。 染色体病有什么表现?能治疗吗? 染色体携带着我们人类全部遗传发育信息,甚至决定着人的一生的健康状况,23对染色体,每一条都包含了成千上万个遗传发育信息,一旦胚胎形成了,就不会再改变了,就象我们的性别一样。任何一条染色体的异常,都可能对生命造成重创,大多数染色体的异常都会造成生命的初期夭折。 可能出生的染色体病,如21-三体、18-三体和13-三体都会表现重度的智力低下,伴有身体多部位的严重异常。染色体病是从头到脚的异常,而且没有治疗的方法的,我们目前所能做的就是将这一切如实告之夫妇,由夫妇做出去或留的决定。因此孕期一定要做相关检查,尽早发现胎儿是否异常。 了解了什么是染色体病之后我们又有疑问了 无创DNA能查出所有的先天异常儿吗? 临床常有孕妇说:“大夫,我想查查宝宝是否智力低下?”这是很多夫妇们所担心的问题,但我的回答是:不可以。 目前没有哪种医学方法能查出全部先天异常,不同的先天缺陷致病原因是不同的。如智力低下的病因就很多,有的是遗传基因造成的,有的是染色体突变造成的,有的则是脑结构异常造成的,有先天性的也有出生后造成的,而有些则是出生后几年才开始发病的。 目前能知道的各种先天遗传性疾病约有7000种之多,各有不同的异常表现,产前检查的方法也是多种多样的,而且还有很多的遗传病是目前难以检查的。 无创DNA目前适合对染色体的多一条或少一条进行准确筛查,准确率可达99%。 所以有时无创DNA检查是低危的孕妇最后还是生出了异常宝宝,我们建议就要从其它方面找找致病原因了。 问:我的家族没有遗传病史,而且我的第一个孩子很正常为什么医生还是建议我做无创DNA? 答:21-三体的发生类似于基因突变的发生,是染色体发生了畸变,是精子和卵子形成的过程中染色体发生了错误,也可能是受精卵最初分裂时发生了错误。这与家族遗传性关系不大,是一个独立性事件,任何一次妊娠都有可能发生意外的,是一种自然现象,所以可以发生在任何家庭,当然高龄夫妇的发生率会较高。 21-三体平均发生率是1/800,随着夫妇的年龄增大精子和卵子分裂时发生错误的概率越来越高,到了40岁以后,仅21-三体发生率就可达1/20-50。而且不仅21号染色体是这样,任何一条染色体都会发生分裂错误的。所以,我们临床医生更会告诫大于35岁高龄的孕妇孕期最好排查一下胎儿的染色体病。 染色体异常的发生不仅与夫妇年龄相关,还与自身的健康状况,生活工作环境不良有关联,我国的孕产妇年龄多在30岁左右,年轻孕妇占大多数,而染色体异常儿出生比例绝大多数还是产生于年轻孕妇中,孕期可自行选择做无创DNA筛查。 问:孕多少周适合做无创DNA检查? 答:我们推荐的检测孕周是孕12-26周。尽早做无创DNA对后续进一步检查会羸得有利时机,对孕妇生理心理影响都会小些。但临床情况千变万化,总会遇到孕26周以后来检查的孕妇。从理论讲,孕12周以后的任何孕周都是可以做无创DNA的,且检测准确性不受孕周影响,对于不同的胎儿情况临床医生会加以斟酌,会帮助孕妇参考选择最适当的检查时机和检查方法的。
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