妇科

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2016-07-19 希波克拉底医疗圈 如果价格不降下来，国家很难有财力进行免费接种。所以，炒作得炙热的HPV疫苗的获准上市，只是满足了一些“先富起来”的人的需求，能减少这些人到港台地区或者韩国的消费而已。要将HPV疫苗注射像百白破结核疫苗一样真正作为国家免疫计划，估计还需要等待国产疫苗研制成功。“自力更生”、“自主创新”不是口号，革命尚未成功，同志仍需努力！ 谭先杰医生系北京协和医院妇产科教授、主任医师、博士研究生导师；来源：微信公号协和谭先杰 一、简单认识人乳头瘤病毒（HPV） 1. HPV是人乳头瘤病毒的英文缩写。HPV是有一百多种亚型的大家族，其中有些与恶性肿瘤的发生有关，称为高危型HPV，论证HPV与癌症之间有因果关系的德国科学家祖尔. 豪森因此获得诺贝尔奖。 2. HPV16和18亚型与恶性肿瘤的发生最为密切，导致了70%以上的宫颈癌、80%的肛门癌、60%的阴道癌、40%的外阴癌。 3. 目前认为，口咽部位的癌症和部分乳房癌也可能与高危型HPV感染有关。 二、HPV感染很常见吗？ 1. 非常常见，和感冒差不多常见。据估计，有性生活的妇女一生中至少感染一种HPV的可能性达40%~80%。换句话说，只要您敢去查，它就敢阳性！ 2. 所幸的是，绝大多数（超过80%）HPV感染在8个月内自然清除。只有少数持续性的高危型HPV感染才有可能致癌。 3. HPV的致癌过程并非一蹴而就，而是由HPV感染——持续感染——癌前病变——癌症的时段通常十年左右，中间过程中既有可能自行好转也可以通过治疗癌前病变而阻断。 3. HPV感染绝大多数通过性行为感染，避孕套是预防HPV感染的有效方法，但并不完全可靠。 三、简单介绍HPV疫苗 1. 对于宫颈癌，HPV疫苗是一级预防，防治宫颈病变是二级预防。 2. HPV疫苗是全球第一个肿瘤疫苗，人类首次尝试通过疫苗消灭一种癌症。 3. “不伤害和有利”的原则促成欧美尽快批准疫苗上市，而不是等待15～20年。如果是要坚持等待，至少2020年才能有确切数据。可以看出，不教条有多么重要！ 四、HPV疫苗接种会造成病毒感染的危险吗？ 目前的HPV疫苗是预防性疫苗，本身不是病毒，是蛋白，没有病毒的功能，不会造成病毒感染。 五、目前都有几种类型的HPV疫苗？ 全世界、包括中国正在研究的HPV疫苗有N种，但最流行的只有以下三种。 1. 二价疫苗“Cervarix” 由GSK生产，可以预防由HPV16及HPV18型病变引起的宫颈癌。这可以说是雪中送炭，因为，超过70%的宫颈癌都是由这两种病毒引起的！日前幸运获准进入中国市场的就是这位同学，它的中文名子叫"希瑞适"。 2. 四价疫苗“Gardasil” 由默克公司生产，可以预防由HPV 6、11、16和18型引起的宫颈癌和癌前病变。四价疫苗只是锦上添花而已，因为HPV6和HPV11并不属于高危型致宫颈癌HPV病毒，它可以引起尖锐湿疣和外阴癌，而后者相比宫颈癌少见得多。 3. 九价疫苗“Gardasil-9” 针对HPV6、11、16、18、31、33、45、52、58九种亚型，据称能预防90%的宫颈癌。理论上似乎更具有诱惑性，但目前还没有获准进入中国市场。 六、什么年龄接种HPV疫苗最好？ 1. 一般认为，HPV疫苗最佳开始接种年龄是11～12岁。 2. 美国食品与药品管理局FDA批准的是9～26岁。 3. 但全球范围内一般认为可以在9～45岁之间。 4. 日前获准在中国上市的“希瑞适?是推荐为9到25岁女性的接种 4. 其实可以说，如果需要，如果有钱，任何年龄都可接种。 5. 多晚都不晚！ 七、有性生活后还可以接种吗？ 1. 以前认为，只要没有性生活，都可接种疫苗。 2. 目前认为，即使有过性生活之后，照样可以接种疫苗。 八、为什么以前接种HPV疫苗总要提有无性生活？ 1. 女性有性生活后，接触到HPV的机会急剧增加。从国家层面、从免费接种的宏观经济学角度而言，对于这些妇女进行HPV接种疫苗“不太合算”。 2. 但请特别注意，只是不太合算，而并非没有医学价值。国家出钱接种疫苗，当然希望最少的钱办最大的事儿。如果是自己出钱去接种，可以不去考虑这种经济效益。 3. 也就是说，即使有了性行为，也可以接种疫苗。 4. 当然，如果终生不打算有性生活，接种HPV疫苗的必要性很小。 九、疫苗通常需要打几针才能有效？ 1. HPV疫苗通常分3次注射给药，共6个月。分别是第1、2、6月给药。 2. 为了减少卫生花费，西方国家的研究认为两次注射也可达到预防宫颈癌的效果。 3. GSK的希瑞适?推荐的仍是采用3剂免疫接种程序， 十、HPV疫苗都有哪些副作用？ 1. 报告过的副作用主要包括：发烧、恶心、晕眩，肌肉无力及麻痹； 2. 大部分个案都是轻微的诸如注射部位出现红疹、肿胀及疼痛。 3. 与所有疫苗一样，其副作用的弊远远不能掩盖其预防疾病的利。 十一、HPV疫苗对中国大陆妇女有效吗？ 1. 根据规则和意见，来源于欧美、对欧美妇女已经证实有效的疫苗，需要在中国妇女身上重新试验，才能说它有效无效。 2. 从韩国和日本的经验来看，这些疫苗对亚洲的妇女是有效的。 3. 从台湾和香港的经验来看，疫苗对中国大陆之外的中国妇女也是有效的。 4. 后来发现大陆妇女的生殖器官解剖结构和生理功能与世界妇女差不太多，感人HPV的状况也基本类似，所以HPV疫苗也应该有效。 5. 2016年中国必须有HPV疫苗的传闻终于成为真实了。 6. 作为妇产科临床大夫，我手工点32个赞！ 十二、男性或男童是否可以接种HPV疫苗？ 1. “男人为万恶之源”，在HPV的传播中有重要作用。因此，理论上对男童进行HPV疫苗接种，可以减少HPV的传播。 2. 同样考虑到投入收益比，大部分国家及世界卫生组织WHO的官方文件尚未推荐男性接种疫苗。但澳洲很有钱，男孩也免费注射。 3. 目前没有明确证据显示，男性接种对女性宫颈癌有明确的预防的作用。 4. 一般认为男性接种HPV疫苗的获益是预防生殖器疣，而生殖器疣并不致死。相反，这些疣可以让这些家伙对性乱有所顾忌。 十三、接种HPV疫苗前需要进行HPV检测吗？ 1. 一般认为不需要。考虑到HPV可以反复感染，通常认为接种前无需检测体内有无HPV感染。 2. 但如果曾经感染过HPV或者由此造成了宫颈病变，则另当别论，还是治疗转阴后再接种更好。 3. 反正疫苗都已经进入中国了，一时半会儿也不会被溜掉！ 十四、接种疫苗后还需要接受筛查吗？ 1. 答案是肯定的！无论接种2价疫苗、4价疫苗还是9价疫苗，接种疫苗后仍然需要定期筛查。 2. 原因很简单，现有疫苗，包括9价疫苗并不能预防所有的高危型HPV。 3. 可能还有一小波高危型HPV目前没有得到鉴定，当然更没有针对性疫苗。 十五、怀孕期间和哺乳期间能否接种HPV疫苗？ 1. 和其它大多数药物和疫苗一样，由于没有足够的人体数据，目前不推荐对于已经怀孕的孕妇和哺乳妇女进行接种疫苗。 2. 其实HPV的危害并没有想象的那么大，等个一年半载，等胎儿出生和断奶后再接种HPV疫苗，也不迟。 十六、接种HPV疫苗后怀孕了怎么办？ 1. 目前的资料未显示疫苗对胎儿有不利影响，所以，在疫苗接种的6个月内如果意外怀孕，可以继续妊娠，似乎没有必须因此而做流产。（引起胎儿畸形的原因千千万万，即使采取了所有的优生优育措施，也不能保证胎儿没有问题，所以此段仅供参考，强烈握手！） 2. 但也不建议迎着困难上，已经怀孕后再去完成没有完成的接种。 十七、本来准备注射疫苗，但来月经了，怎么办？ 目前的资料显示月经期接种疫苗没有任何影响。即使大姨妈到访，也没必要爽约。 十八、感染过HPV/得过宫颈病变但治愈了，还可以接种疫苗吗？ 1. 应该是可以的，尤其是以前所感染的型别不是现有疫苗所涵盖的几种型别的妇女。 2. 韩国的一项研究显示，感染过HPV或因宫颈病变进行过治疗的妇女，在治愈后进行HPV疫苗接种可以减少疾病的复发。 十九、在哪里可以注射HPV疫苗？ 1. 目前“希瑞适”Cervarix只是获得国家食药监总局的上市许可，估计在明年年初正式上市，中国才有地方可以注射。 2. 很遗憾，目前人们还得需要蜂拥而至香港、台湾等地，或者到韩国去注射。 二十、注射HPV疫苗需要多少钱？ 1. 尚不得而知。按照香港HPV疫苗注射价格3000港币，所以完成接种需要接近1万港币。价格不菲。 2. 如果不降价，对于很多普通女性，尤其是非小资、非外企的妇女而言，HPV疫苗还是听起来很好（sounds good）的事儿。 3. 如果价格不降下来，国家很难有财力进行免费接种。所以，炒作得炙热的HPV疫苗的获准上市，只是满足了一些“先富起来”的人的需求，能减少这些人到港台地区或者韩国的消费而已。 4. 要将HPV疫苗注射像百白破结核疫苗一样真正作为国家免疫计划，估计还需要等待国产疫苗研制成功。“自力更生”、“自主创新”不是口号，革命尚未成功，同志仍需努力！

2016-03-01生殖医学空间 作者：广州南方医院 张广亮 1. 畸胎瘤是怎么发生的？ 畸胎瘤是一种来源于卵巢生殖细胞的卵巢肿瘤，它并非是妇女怀了怪胎以后演变而来，而是来源于生殖细胞异常增生所至，属于一种生长在卵巢组织中由生殖细胞异常增生、集聚形成的肿瘤。 因为生殖细胞中含有人体外胚层、中胚层和内胚层三种组织成分，以外胚层组织为多见，所以瘤子里会有毛发、油脂、皮肤、牙齿、骨片等外胚层组织，也可能含有中胚叶或内胚叶组织如肌肉、胃肠、甲状腺组织等。卵巢畸胎瘤病因尚未明确。 背景知识 1658年Johann Sculteus 首先发表了一篇卵巢畸胎瘤的详细描述，报道了一名德国妇女死亡前下腹疼痛的病历。尸体解剖发现卵巢内有一内含头发及“腐败”物质的肿块。“皮样囊肿”一词由Lebert于1857年首创描述“组织与皮肤相似”的囊肿。Virchow最早采用“畸胎瘤”一词描述在这些肿瘤中所见的各种组织类型。 古代认为，畸胎瘤起源于营养不当、鬼神或不自然的性活动。19世纪后，多数报道提议异常受精是这些肿瘤的最可能起源；“胎中胎”的概念相当流行。一名青春期前幼女，拥有“完整的处女膜”却发生畸胎瘤，否定了这一说法。成熟性畸胎瘤中常缺乏人类组织支持这些肿瘤发生在卵巢中的观点。 现在相信，2/3的成熟畸胎瘤来自第二次成熟分裂失败的单个生殖细胞，或来自一成熟卵的核内复制。其余的成熟畸胎瘤和多数不成熟畸胎瘤来自成熟分裂前生殖细胞的异常有丝分裂，或由于第一次成熟分裂的失败。某些不成熟畸胎瘤也可由两个卵子的融和而发生。多数畸胎瘤的核型为46，XX：少数核型异常。异常核型最常见于较高级别的未成熟畸胎瘤。 2. 畸胎瘤是良性肿瘤吗？ 卵巢畸胎瘤分为成熟畸胎瘤（良性）和未成熟畸胎瘤（恶性），其中97％是囊性成熟畸胎瘤，又称为皮样囊肿。 皮样囊肿是最常见的卵巢肿瘤，占所有卵巢肿瘤的10％－20％，占生殖细胞肿瘤的85％－97％，占畸胎瘤的95％以上。因它与妊娠无关，所以卵巢畸胎瘤可发生在任何年龄，新生儿、青少年、中年或老年人均可患此病，但80％－90％为20－40岁的育龄期女性，约占卵巢肿瘤的1/ 4－1/3。 多数为单侧，双侧者约10％～17％。 未成熟畸胎瘤为恶性肿瘤，含2～3个胚层。肿瘤由分化程度不同的未成熟胚胎组织构成，主要为原始神经组织。好发于青少年。肿瘤多为实性，其中可有囊性区域。肿瘤的恶性程度根据未成熟组织所占比例、分化程度及神经上皮含量而定。复发及转移率均高。但复发后再次手术，可见肿瘤组织有自未成熟向成熟转化的特点，即恶变程度的逆转现象。 3. 畸胎瘤有些什么症状？ 多数没有症状，当畸胎瘤过大时，就会有腹胀、轻度腹痛及压迫症状。当畸胎瘤发生扭转时，就会出现下腹的绞痛、恶心、呕吐等症状。压迫到输卵管时可造成不孕。多数病人是在健康查体或婚检、孕检行B超检查时发现的。 4. 畸胎瘤的应做哪些检查？ B超检查为最经济、简单和特异的方法。畸胎瘤的B超图象非常特异，典型的图象为一侧附件区的囊性包块，内呈面团征、脂液分离征，诊断畸胎瘤就八九不离十了。盆腔的X光检查、CT检查和MRI可发现盆腔包块内有钙化点。抽血测定肿瘤标志物如CA-125、AFP、CEA、hCG等对诊断和鉴别诊断都有意义。 5. 畸胎瘤应该如何治疗吗？ 卵巢畸胎瘤一旦形成，不可能消失了。通过吃药、打针也消不掉了，但是不等于马上需要做手术。当畸胎瘤的直径小于3cm，建议动态观察，定期行B超检查。因为畸胎瘤太小，一是怕诊断错误，二是肿瘤太小，手术治疗时寻找肿瘤困难，对正常的卵巢组织损伤太大。如果大于3cm，应及早手术。 6. 采用何种手术方式为最好？ 畸胎瘤的手术方式采用腹腔镜治疗为最佳方法，不但剥除彻底，而且手术微创，腹部不会遗留手术疤痕。腹腔镜下畸胎瘤剥除手术不大，但技术要求很高。术中操作的熟练和精细水平，与以后的妊娠关系密切。 如果镜下剥除破裂，就有发生腹膜种植和化学性腹膜炎的可能，所以建议患者本着对自己负责的态度，要慎重选择就诊医院和手术医生。卵巢畸胎瘤手术多数情况下可以保留患侧的正常卵巢组织(绝经期患者建议切除患侧附件），对侧的卵巢如果术前B超检查和术中探查未见异常，原则上不剖视。 对于围绝经期妇女的畸胎瘤，建议行患侧附件或子宫加双侧附件的切除术。本医疗组腹腔镜手术治疗年龄最小的患者为7岁，腹腔镜下剥除双侧卵巢畸胎瘤最多的病人为11个。某些患者的畸胎瘤非常大，直径大于13cm，实性成份非常多，可能行开腹手术为好。 7. 卵巢畸胎瘤会恶变吗？会复发吗？不及时治疗有什么后果？ 良性的卵巢成熟畸胎瘤有恶变的可能，恶变率约2～3％。极少部分病人手术后同侧或对侧再度出现畸胎瘤。卵巢畸胎瘤因肿瘤为不均质性，容易发生肿瘤的扭转，一旦扭转必须急诊手术治疗，多数情况下需切除扭转一侧的附件，造成身体不可逆的损害。临床上的卵巢囊肿蒂扭转多数为畸胎瘤所致。 8. 妊娠合并畸胎瘤如何处理？ 如孕期发现卵巢畸胎瘤，在妊娠的头3个月，暂时观察，待12周后再行腹腔镜手术处理。畸胎瘤最容易出现扭转，发生急腹症，所以妊娠合并畸胎瘤原则上应腹腔镜手术治疗。孕中晚期发现畸胎瘤，可等待在分娩结束时一起处理。孕前发现的畸胎瘤最好先手术治疗，避免孕期肿瘤长大，而需手术。畸胎瘤手术后不需避孕。