张春
主任医师
骨科主任
骨科王健
主任医师
科主任
骨科辛龙
副主任医师
3.6
中医骨科卢笛
主任医师
3.8
骨科徐卫星
主任医师 教授
3.6
中医骨科张建方
主任医师
3.6
骨科程朝辉
主任医师 副教授
3.4
中医骨科盛红枫
副主任医师 讲师
3.5
骨科黄恺
副主任医师
3.3
中医骨科许新伟
主治医师
3.4
刘宏
主任医师
3.3
骨科祝卫民
主任医师
3.1
骨科郭峭峰
主任医师
3.1
骨科宋红浦
副主任医师
3.1
骨科张晓文
主任医师
3.1
骨科马苟平
主任医师
3.1
骨科俞雷钧
主任医师
3.1
骨科刘建
副主任医师 讲师
3.1
骨科钟甫华
副主任医师
3.0
中医骨科俞华军
副主任医师
3.2
朱绍瑜
主治医师
3.0
骨科闻君侠
主治医师
3.0
骨科阮维维
医师
3.0
骨科王瑾
医师
3.0
吴震
主任医师
我在骨伤科门诊出诊时,经常会遇到一些自我诊断为“肾虚”证的患者,年龄大的有六、七十岁,小的甚至只有二十出头,当然最多的是那些四、五十岁的中年男女;而他们所谓的“肾虚”大多集中表现在“颈部不适伴有头晕、耳鸣,甚至耳聋”、“房事过多后出现下腰痛反复不愈”、“晨起下床足着地刚开始行走或久坐起身开始行走时足跟底部疼痛刺髓”。这些主诉,常被中医内科医生或患者自我诊断为“肾虚耳鸣”、“肾虚腰痛”、“肾虚跟痛”。然而,经过详细的病史了解,细致的体格检查,四诊合参,发现这些患者其实并不属于中医的“肾虚证”范畴,按“气滞血瘀”证治疗反而能取得满意的疗效,尤其是再配合针刀疗法,这些久治不愈的“肾虚”顽疾往往可以手到病除。 骶髂关节半脱位被当作“肾虚腰痛” 正所谓“温饱思淫欲”,随着我国经济迅猛发展,人民生活水平日益提高,对性生活的要求和质量也日益增长,因而在骨伤科门诊经常有中年男性在就诊治疗下腰痛时,其本人或伴侣会暗示或比较隐晦的提及其腰痛是否与房事不节有关,是否为“肾虚腰痛”。这些患者中也有不少人或已到中医内科就诊过,那边的医生也已经按“虚则补之”为主要治则,以“补肝益肾,填精壮阳”为主要治法,但往往疗效都不佳。当然,那些中医内科医生也是有他们的治疗依据,如《素问·脉要精微论》提到“腰者,肾之府,转摇不能,肾将惫矣”,表明了肾与腰的密切关系,肾的强弱状况,决定了腰的活动状况。肾主宰人的生长壮老已,老年阶段,肾气渐衰,就会出现腰痛、活动不利。然而腰部病变並非皆由肾虚所致。在“辨病求本论治”的思想指导下进行诊治,就要综合分析患者的年龄、直接引起腰痛的原因,性生活时的体位、时间频次、场所(如床或沙发的软硬),尤其是腰胯部在性生活时具体的动作尤为重要。很多时候,那些因房事不节而引发腰痛的患者,其实并不是什么所谓的“肾虚腰痛”,而仅仅只是腰部急性扭伤所导致的腰痛,主因就是气滞血瘀所导致的,有些因为追求性生活的新鲜感,某些特殊体位加之腰胯部的活动幅度较大,而导致的骶髂关节错位,又称骶髂关节半脱位。系指骶骨与髂骨的耳状关节面在外力的作用下,造成其周围韧带肌肉损伤和超出生理活动范围,使耳状关节面产生微小移动而不能自行复位者。在这种情况下只予以口服药物或外敷膏药治疗而忽视手法整复,往往会贻误病情,演变成慢性腰痛,而患者及其伴侣,甚至是很多医生都把此慢性腰痛当作“肾虚腰痛”来治疗,所以就迁延不愈。若在“辨病求本论治”的思想指导下诊治,则应先明确西医诊断,再来辨析其中医的病机,然后确定恰当的中医治疗方法,就能避免误诊误治了。 典型病例: 【病史提要】 患者高某某,男性,42岁,因“腰痛反复不愈三个月”来院就诊。患者三个月前与女友外出旅游数日,期间性生活频繁,旅游归来后下腰痛反复发作,迁延不愈,卧床休息、局部外敷膏药和口服非甾体类消炎止痛药后症状可以缓解,但稍劳累、久坐或弯腰就会再次下腰痛加重,来我处就诊时已影响日常生活和工作,尤其影响性生活,男上位性生活时腰痛明显加重,主诉就诊前已不能完成男上位的性生活。发病后已到泌尿外科、男科就诊,检查未见器质性疾病;并到中医内科就诊,予以“补肾壮阳”的中药口服,无任何疗效。由于患者既往就有腰椎间盘突出症,旅游归来后开始腰腿痛较轻,但逐日加重,常伴有左侧下肢放散痛,步行时患肢颇感沉重无力,严重时跛行,两侧臀部不能平坐,在男科和中医内科治疗三个月不仅腰痛没有缓解,反而出现左下肢及髋臀部症状,到浙二医院骨科就诊,磁共振检查示腰4/5、腰5骶1椎间盘突出,建议其手术治疗。患者不愿手术治疗,上网查询,根据网上患友的评价推荐找来我处。体格检查:俯卧位检查时腰骶部米凯利斯菱形区(即两侧髂后上棘、第5腰椎棘突与骶尾关节这四点连线构成的菱形区域)形态发生改变,略不对称。下腰椎各棘突、棘间无压、叩痛,左侧腰肌紧张,髂后上棘内缘处压痛明显,有叩痛并有向左侧臀部、股后侧的放散痛但未过膝关节,需能触及增粗钝厚的骶髂关节间韧带,骨盆挤压试验、床边试验弱阳性,左直腿抬高60°。腰椎磁共振示腰4/5、腰5骶1椎间盘突出(但突出程度与3年前检查相仿)。追问病史,患者3年前因腰腿痛曾去浙二医院就诊,当年的磁共振检查即已显示腰椎间盘突出症,腰腿痛症状当时不如现在明显,医院建议其手术治疗,患者不接受,予以非甾体类消炎止痛药、局部外敷膏药并卧床休养半月,腰腿痛症状即缓解,且3年来未再发作。另外,患者提到3个月前那次外出旅行期间,性生活较频繁,有一次由于用力较猛当时就觉得左侧腰臀部好像扭了一下,忍痛办完事后,其伴侣予以局部按摩后症状有所缓解,但后来经常加重,到我处就诊时已不能完成男上位的性生活,但性冲动不受影响,女上位时可以勉强完成性生活。综合以上情况,我的临床诊断是“左侧骶髂关节半脱位(后脱位型)”。 【治疗经过】 首诊:患者到我处就诊时,该做的检查都已完善,遂直接予以整脊手法治疗,患者下治疗床后即觉腰臀疼痛明显缓解,腰部活动明显改善,弯腰及下蹲均不受限,非常高兴。 二诊:3日后患者再次来院就诊,主诉上次就诊治疗后的第2天病情就有反复,第3天症状就恢复如初了。我考虑患者骶髂关节半脱位已整整3个月了,目前已呈弹性固定,上次虽以手法复位,但回家后又脱出来了,遂予以左侧骶髂关节周围软组织小针刀松解治疗,并再次手法复位,嘱其回家后必须卧床休息,避免性生活,起床大小便或进食必须佩戴护腰,半个月内不能弯腰;并予以复元活血汤加减,每日1剂,分2次煎服,连服半月。 三诊:半月后再次复诊时,主诉腰腿痛已基本缓解且未再反复,嘱其护腰再保护1周,1个月内应避免男上位的性生活及弯腰动作,改用舒筋通络汤加减,再连服半月。 四诊:1个月后再复诊时,患者主诉困扰患者整整3个月的“肾虚腰痛”就被完全治愈了,去除护腰和停药后腰腿痛未复发。这戴了3个月的“肾虚”帽子被摘后,患者又威猛如初。 半年后这位患者又带其他患者到我处就诊,主诉那“肾虚腰痛”未再发作过。 【按语】 该患者如果一出现下腰痛就到骨伤科就诊,那怕是去推拿科就诊,而不是去内科就诊,当时只需要予以手法+整脊治疗就可以闭合复位半脱位的骶髂关节,局部再外敷膏药,那么他的那顶“肾虚”的帽子也就戴不上去了,那三个月患者头发白了不少,人也明显消瘦下去,让人感觉真的是“肾虚”了!此外,这类的关节脱位或半脱位一定要尽早复位,一般48小时内复位,对于医者无明显的技术难度,但超过这个时间段,对医者的复位手法技术要求就高了,我有曾经在患者伤后半月一次将其复位成功,而没有再次脱位的纪录,但并不是每次都能做到的。像这位患者,是骶髂关节半脱位3个月后才来就诊的,关节半脱位已成弹性固定,虽复位当天的确将其复位,患者症状明显改善,但由于骶髂关节周围软组织已经适应了在半脱位状态下的动态平衡,所以复位后不久又再次慢慢脱出,所以我只能“不破不立”,先用小针刀松解骶髂关节周围软组织,破坏其已建立起来的病态平衡,再予以手法复位骶髂关节,最后要求患者护腰保护,卧床休养半月且避免任何体位的性生活,让骶髂关节周围软组织得以修复,以利于恢复新的、健康的动态平衡,这样才能保证骶髂关节不再错位。再者,在“辨病求本论治”的思想指导下,中医药治疗也不能以“补肾壮阳”为主,而应以“活血化瘀,理气止痛”为主,这样才能促进伤痛好转,且尽量不留后遗症。
膝关节骨关节炎(Osteoarthritis,OA),是一种常见的老年关节疾病。也称作老年性关节炎。老化或退化是引起膝关节退行性关节炎的主要原因。膝关节的润滑油----玻璃酸钠大多数因膝关节问题就诊的病人都听过往关节里注射玻璃酸钠,一般是一周一次,4-5周一个疗程。注射后很多人对这个药物不是很了解,而且用后的效果也不一样。这到底是一种什么样的药?究竟对关节炎的治疗起到什么样的作用呢?用透明质酸钠关节腔内注射,已有20多年的使用历史,至今已被广泛应用。除了效果好外,无明显的副作用也是它的最大优点之一。目前,最常用的品牌是日本产的“阿尔治”, 国产“玻璃酸钠注射液”。注射时配合局麻药,1周1次,每次1支,需连续注射5周,可按症状轻重适当增减注射次数。注射后少量患者会出现局部肿胀、疼痛的不适感,但这些症状一般会在注射后的2~3内天消失。若非严重的膝关节疼痛,不应和激素类产品共同注射,以避免造成韧带等软组织结构退变损伤。透明质酸钠治疗也具有局限性。此方法只对于轻度和中度的骨关节炎有良好的效果,而对于重度、晚期患者疗效甚微。这是因为,关节腔内环境的变化及软骨的破坏程度是影响骨关节炎疗效的主要因素。对于重度、晚期关节炎,除了手术治疗,吃药打针已经疗效甚微了。所以说,谨记早发现、早治疗的原则,花钱少还不受罪,一直拖下去只会让病情更严重。中华医学会骨科学分会关节外科学组的《骨关节炎诊疗指南(2018年版)》指出玻璃酸钠可改善关节功能,缓解疼痛,安全性较高,可减少镇痛药物用量,对早、中期OA患者效果更为明显。但其在软骨保护和延缓疾病进程中的作用尚存争议,建议根据患者个体情况应用。打玻璃酸钠就是打封闭吗?经常有人会问,打玻璃酸钠是不是就是打封闭?大多患者提到打封闭就害怕,其实打玻璃酸钠和打封闭是两回事。而封闭治疗通常是将少量的激素注射液与局麻药物混合注射到病变区域。所以,往关节里打针就认为是“打封闭”是不正确的。注射玻璃酸钠的注意事项局部皮肤感染或者关节活动性感染都不能做关节注射,是绝对的禁忌症注射感染比较少见,但后果极为严重,注射时一定要严格无菌操作注射点疼痛、关节僵硬、短时间内肿胀等,一般冷敷、休息或者吃点非甾体抗炎药就可以缓解注射后几天内避免注射的膝关节过多的负重、避免跑步或者长时间的站立玻璃酸钠见效较慢。首次注射后2-3周才感觉慢慢见效,但是优点也很明显,即药效持续时间长且无激素的副作用。
众所周知,随着社会老龄化,骨质疏松症的患病率迅猛增加。骨质疏松症是以骨强度下降,导致骨折危险性增加为特点的疾病,骨质疏松性骨折及其引发的一系列并发症严重影响人群健康,也给家庭和社会带来沉重负担。今天早读就为大家系统详解骨质疏松症的用药,值得大家学习参考!一、定义骨质疏松症(OP)是以骨量减低、骨组织微结构损坏,致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病,可分为原发性OP、继发性OP和特发性OP。原发性OP包括绝经后骨质疏松症(I型)、老年骨质疏松症(II型);继发性OP指由任何影响骨代谢疾病和/或药物及其他明确病因导致的骨质疏松;特发性OP多发生在8-14岁的青少年,常有骨质疏松家族史,女性高于男性。二、骨质疏松症的治疗药物抗骨质疏松症药主要有钙剂、维生素D、骨吸收抑制剂、骨形成促进剂及其他机制类药等。骨矿化促进药:钙剂、活性维生素D及其类似物。骨吸收抑制剂:双磷酸盐类、降钙素类、雌激素类、选择性雌激素受体调节剂(SERMs)、核因子-κB受体活化因子配体(RANKL)制剂。骨形成促进剂:甲状旁腺激素类似物(PTHa)(特立帕肽)。其他机制类药:锶盐类药(雷奈酸锶)和维生素K2类药(四烯甲萘醌)有抗骨吸收和促骨形成的双重作用。骨矿化促进药1、钙剂药物:碳酸钙、枸橼酸钙、醋酸钙、葡萄糖酸钙和乳酸钙等注意事项:①碳酸钙含钙量高,只溶于酸性环境,需胃酸才能解离为可吸收的钙离子,且易引起便秘;枸橼酸钙水溶性较好,胃肠道不良反应小,解离不需胃酸,且枸橼酸有可能减少肾结石的发生,尤适于胃酸较少或缺乏者,如长期服用PPI者,和有肾结石风险者,不易引起便秘。②碳酸钙或其他钙补充剂中的钙离子能和氟喹诺酮类药(如莫西沙星)发生络合,致药物吸收障碍,降低药物AUC,易造成抗感染治疗失败。2、活性维生素D及其类似物药物:α-骨化醇、骨化三醇等注意事项:①可促进骨形成和矿化及抑制骨吸收,适于老年人、肾功能减退及1α羟化酶缺乏或减少者。②明显缺乏维生素D的老年OP者,必要时可选普通维生素D以纠正维生素D的营养缺乏,同时使用活性维生素D以抗骨质疏松症。③与普通维生素D相比,活性维生素D不受血清25(OH)D的负反馈调节,有效提高骨骼、肌肉等靶组织中1,25(OH)2D3水平,且在预防骨量流失和降低骨折发生率方面更有优势。活性维生素D可明显升高腰椎骨密度,减少椎体或非椎体骨折风险,降低跌倒风险,对髋部骨密度无明显影响。骨吸收抑制剂1、双磷酸盐类药物:阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠、伊班膦酸钠、氯膦酸二钠、依替膦酸二钠等注意事项:①双膦酸盐类能特异性结合到骨重建活跃的骨表面,抑制破骨细胞功能而抑制骨吸收。唑来膦酸尤适于最近发生髋部骨折者,在首次髋部骨折后快速给予本药治疗可降低临床骨折的风险及伴随而来的死亡率。②使用双膦酸盐类不会影响骨折愈合,用药期间注意口腔卫生,尽量避免拔牙等口腔手术。口服双膦酸盐类5年,或静脉用唑来膦酸3年后,对病情进行评估以确定是否继续用药。2、降钙素类药物:鲑鱼降钙素、鳗鱼降钙素等注意事项:①可抑制骨吸收,对骨质疏松性骨折后的急性骨丢失和疼痛有较好的疗效。可用于老年OP中重度疼痛者,或骨折围手术期等。②可降低椎体骨折风险,但不能降低非椎体和髋部骨折风险。有潜在增加肿瘤风险的可能,使用时间一般不超过3个月。3、雌激素类药物:雌/孕激素注意事项:①可抑制破骨细胞,包括雌激素补充疗法和雌、孕激素补充疗法,可降低椎体、非椎体及髋部骨折的风险。②雌激素依赖性肿瘤(乳腺癌、子宫内膜癌)、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。4、选择性雌激素受体调节剂(SERMs)药物:雷洛昔芬等注意事项:①SERMs在骨骼与雌激素受体结合而发挥类雌激素的作用,进而抑制骨吸收;在乳腺和子宫发挥抗雌激素的作用,不刺激、不影响乳腺和子宫。雷洛昔芬可降低椎体骨折风险,是否能降低非椎体和髋部骨折效果尚不明确。雷洛昔芬不适于男性骨质疏松症者。②与深静脉血栓和肺栓塞的风险升高相关,禁用于有静脉栓塞病史及有血栓倾向者,如长期卧床和久坐者。5、核因子-κB受体活化因子配体(RANKL)抑制剂药物:地舒单抗(迪诺塞麦)注意事项:①可减少破骨细胞形成、功能和存活,而降低骨吸收、增加骨量、改善皮质骨或松质骨的强度。可用于有较高骨折风险的绝经后骨质疏松症。其增加骨质疏松症者腰椎和髋部骨密度,降低椎体、非椎体和髋部骨折风险。②不良反应低钙血症、皮疹、皮肤瘙痒、严重感染(膀胱炎、上呼吸道感染、肺炎、皮肤蜂窝组织炎等)、肌肉或骨痛等。长期使用可能会过度抑制骨吸收,出现下颌骨坏死或非典型性股骨骨折。禁用于低钙血症者。骨形成促进剂及其他机制类药1、甲状旁腺激素类似物(PTHa)药物:特立帕肽注意事项:①特立帕肽即重组人甲状旁腺素氨基端1-34活性片段(rhPTH1-34),可降低椎体、非椎体骨折风险,但尚无降低髋部骨折风险的临床证据。推荐停药后,使用其他骨吸收抑制剂序贯治疗,以防骨密度下降及骨折风险增加。②可用于有骨折高风险的绝经后骨质疏松症;用于男性骨质疏松症和糖皮质激素性骨质疏松症;用于椎体或非椎体骨折高风险且骨吸收抑制剂疗效不佳、禁忌或不耐受的老年OP者;椎体或非椎体骨折极高风险老年人群或严重OP者;双膦酸盐类假期期间,可根据病情考虑使用特立帕肽序贯治疗,以维持或增加骨密度。③使用2年后有形成骨肉瘤的风险,目前说明书规定治疗时间不超过2年。2、锶盐类药药物:雷奈酸锶注意事项:①作用于成骨细胞和破骨细胞,有抑制骨吸收和促进骨形成的双重作用,能显著提高骨密度,改善骨微结构,降低发生椎体和非椎体骨折的风险。②不宜与钙和食物同用,以免影响药物的吸收。禁用于伴有已确诊的缺血性心脏病、外周血管病、脑血管疾病者,或伴有未控制的高血压者。罕见的不良反应为药疹伴嗜酸性粒细胞增多和系统症状。3、维生素K2类药药物:四烯甲萘醌注意事项:①促进骨形成,并有一定抑制骨吸收的作用,能轻度增加骨质疏松症者的骨量,且能维持和改善椎体骨密度并能预防骨折的发生。②不良反应为胃部不适、腹痛、皮肤瘙痒、水肿和转氨酶轻度升高。联合治疗抗骨质疏松症药的联合治疗有同时联合及序贯联合,不建议联用相同作用机制的药物。(1)同时联合钙剂与维生素D为骨质疏松症的基础治疗药,可与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联用。骨折早期可选基础药加骨吸收抑制剂,中晚期可继续用基础药加骨吸收抑制剂或选用骨形成促进剂。为防止快速骨丢失,可考虑2种骨吸收抑制剂短期联用,如绝经后妇女短期使用小剂量雌/孕激素替代与雷洛昔芬,降钙素类与双膦酸盐类短期联用。骨吸收抑制剂治疗失败,或多次骨折需给予强有效治疗时,可联用甲状旁腺素类似物等骨形成促进剂和骨吸收抑制剂。(2)序贯联合推荐使用甲状旁腺激素类似物等骨形成促进剂后,序贯使用骨吸收抑制剂以维持疗效。三、致骨质疏松症风险的药物影响骨代谢的药物可引起继发性骨质疏松症,如抗凝剂(如肝素、华法林等)、糖皮质激素、强效利尿剂(如呋塞米等)、质子泵抑制剂、芳香化酶抑制剂(如阿那曲唑等)、抗病毒药(如利托那韦等蛋白酶抑制剂)、抗癫痫药(如苯巴比妥、苯妥英钠等)、肿瘤化疗药(如甲氨蝶呤等)、噻唑烷二酮类(如罗格列酮、吡格列酮等)、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、钙调磷酸酶抑制剂、铝剂(抑酸剂)、促性腺激素释放激素类似物(如戈那瑞林、亮丙瑞林、戈舍瑞林等)、甲状腺激素(过量)、避孕剂等,需注意。
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