骨科

错误的坐姿导致腰部肌肉、韧带出现松弛或紧张，从而引起腰疼，如跷二郎腿、坐着身体前倾等。正确的坐姿是胸脯挺起，腰椎挺直，两肩下垂，腰肌臀肌收缩，两足平放，使腰与大腿形成90°角、大腿与小腿形成90°角。若使用电脑或电视时，眼睛与其中点向下约15°角，以保持合适的距离。好椅子可预防腰肌劳损一个良好的坐姿首先需要一把舒适的椅子。椅子不宜“太深”，坐下时臀部能把椅子坐满，让腰背部完全紧贴着椅背，两脚要能平放地面，使膝盖同高或稍高于臀部。如果有时不得不“弯腰驼背”，不妨把椅子拉近桌子一步，或者将桌上的电脑显示器挪近一点。办公室加个靠垫对腰好因为人的脊柱正常有四个生理弯曲，形成一个反S形。因此靠垫要放在腰部，维持脊柱正常的生理弯曲，减少腰肌的负担。放一个厚度适宜的靠垫可以减轻腰肌的负担，靠垫不能太厚，以10厘米厚的软垫为好，这样人体向后压时，靠垫正好压缩至5-8厘米，最符合腰椎的生理前凸，太厚则会造成腰椎过度前屈。

老年髋部骨折应尽量争取早期手术治疗同济大学附属杨浦医院（杨浦区中心医院）骨科张世民（主任医师、教授、博导）（发表于2014-3-25上海文汇报健康生活版）老年人特别怕摔倒! 摔倒就可能再也站不起来了。这与老年人的骨骼老化和骨质疏松有一定关联。那么，骨折了该怎么办？依据现有医疗水平和治疗模式，可以告诉患者和家属的是，骨折并不可怕， 关键得积极治疗。很多时候，骨折后放弃积极治疗，躺在床上才可怕, 因为卧床引发的并发症危害多，甚至可能直接威胁生命。老年髋部骨折（geriatric hip fracture）是指发生在60岁（或65岁）以上老年人的股骨近段的骨折（包括：股骨颈、粗隆间、粗隆下），其中股骨颈与股骨粗隆间骨折约各占50%。股骨粗隆间骨折在高龄老人（>80岁）中所占比例更高。1 老年髋部骨折的发生率据全国老龄工作委员会统计，随着人口老龄化的快速发展，我国2013年底≥60岁的老年人口已达2.02亿，全国老龄化水平达到14.8%，尤其80岁以上的高龄老人增速较快。至2025年全国老龄人口将超过3亿，2033年超过4亿。上海市现有60周岁及以上户籍老年人口数347.76万，占户籍人口的24.5％，比重接近全国平均水平的2倍；目前上海80周岁以上的高龄老人达62.92万人。老年人由于骨质疏松和容易跌到，髋部骨折的发生比率很高。虽然没有确切的统计数字，但估计我国老年髋部骨折的发生数量在每年30-50万人。在住院的老年髋部骨折患者中，超过80岁、90岁的高龄老人已很常见。2老年髋部骨折的特点相比于年轻人的骨折，髋部骨折对生命力衰弱的老年人是一巨大打击，有5个特点：（1）致死率高，由于年老体衰，器官系统功能减弱；同时合并的内科疾病，尤其是心血管系统疾病，全身状况较差，更使机体的储备力下降。因此，髋部骨折对老年人的生命力是一次严峻考验，有时成为生命中的“最后一根稻草”，有很高的致死率。（2）致残率高，老年人康复能力有限，髋部骨折后仅1/2左右能恢复到骨折以前的功能状态，致残率高。（3）失败率高，高龄老年人因合并严重的骨质疏松，髋部骨量低，骨质量差，且骨折多为粉碎性，内固定后骨折的稳定性差，内固定容易失败。（4）并发症多，人至老年，机体往往合并存在多种内科疾病，显著增加了治疗的风险，出现内科并发症的几率增加。（5）负担沉重，我国老龄人口基数大，骨折病人数量多，对个人、家庭、社区乃至整个社会造成巨大的经济和精神负担。3 卧床保守治疗的危害髋部（大腿根部）是躯干与大腿的结合部位，髋部对日常生活非常重要。不仅人的站立、行走离不开髋部，即便是卧床，一些最基本的活动，比如坐起吃饭、擦身、翻身、清理大小便等，也离不开髋部活动。骨折之后，只有将骨折端严格的固定住（制动），经过“伤筋动骨100天”，骨折才有可能愈合。而严格的一动不动的卧床3个月，将对老年人的生命力带来极大的危害，许多卧床并发症将直接威胁老年人的生命①
长期经受疼痛煎熬，②
肺活量下降，并发肺部感染，③
不敢翻身，皮肤受压破溃，形成褥疮，创口感染，④
排尿不净，尿路感染，⑤
便秘、会阴皮肤湿疹、糜烂，⑥
深静脉血栓、肺栓塞，⑦
骨折不愈合，⑧
最好结果是骨折畸形愈合，坐轮椅活动，患者很难站立行走。目前的观点，只有对那些极度衰弱、经不起手术、风险极高的老年人，才采取保守治疗。即放弃骨折的治疗，无需严格卧床，鼓励上身活动，保全患者的生命。4手术治疗的方法与优点根据不同的骨折类型，采用不同的手术方法。对老年股骨颈骨折，多采用人工股骨头置换或空心螺钉固定，对老年股骨粗隆间骨折，多采用闭合复位头髓钉或侧方钉板系统固定。这类微创手术，在30分钟左右均能完成，大多数老年患者都能耐受。手术治疗的优点包括：①
骨折固定或关节置换之后，能有效消除疼痛，为早期活动创造了前提条件，②
术后即可坐起、翻身，有利于心肺等重要器官恢复，减少并发症，③
有利于大小便和皮肤护理，④
如果体力允许，术后早期即可在保护下，下床站立、练习行走，⑤
约1/2的患者经功能锻炼，在2-3月能基本恢复到骨折前的生活活动状态。5如何保证手术的安全老年人身体衰弱，心、肺、肝、肾、脑等重要器官功能减退。统计发现，约70%的老年人存在1-2种、20%存在3种及以上内科合并症，给手术治疗带来较高的风险。目前的研究认为，采取下列措施，能减少术后并发症和死亡率。第一，及早手术，缩短术前卧床等待时间，最好能在患者入院后24-48小时内完成手术，因为此时患者的整体机能尚未遭受卧床的打击，感染等卧床并发症尚未出现。第二，医患双方仔细沟通，做好风险评估，包括内科合并症、生活自理能力、行走能力等。第三，快速微创手术，降低手术对机体的打击。第四，术后镇痛，早期积极全面康复。第五，多学科协作，及时发现、处理并发症。6影响治疗效果的主要因素如果含有下列因素，手术后恢复功能的效果将有所降低。①患者高龄，超过80岁的高龄老人，身体储备力低，康复能力下降；②内科合并症多，有重要的生命器官合并症（心肺）或合并症数目大于3个；③智力障碍者（痴呆），难以配合进行功能康复；④骨折前的独立生活能力（吃饭、穿衣、洗澡、如厕等），越能独立完成，说明身体条件越好；⑤骨折前的行走能力，如能出门在小区活动，比不能出门仅能在室内活动的身体条件要好；⑥营养状况（血色素、白蛋白）；⑦其他的骨关节疾病，如伴有严重的下肢膝关节，同样会影响患者的行走功能康复。7 展望老年髋部骨折是当今社会面临的最严重的公共卫生课题之一，不仅影响个人、家庭，而且影响社区乃至整个社会，必须从医疗模式、社会、经济等多方面予以重视。近年来，同济大学附属杨浦医院针对老年髋部骨折的特点和老年人的身体条件，开展多学科合作的协同治疗模式，术前进行机体功能的快速评估，用评分量表的方法预测手术风险，尽力缩短入院至手术的卧床等待时间，开展微创手术治疗等，有效的降低了术后并发症和死亡率，提高治疗效果和患者的生活自理能力，取得了较好的效果。

1.经皮穿刺腰椎间盘切吸术（Percutaneous lumbar diskectomy，PLD）PLD是通过椎间盘纤维环小开窗，切除部分髓核组织，使椎间盘内压降低,缓解对神经根及椎间盘周围痛觉感受器的刺激，从而达到盘内减压消除症状为目的。其作用机理有三个方面①减少椎间盘内的内容物;②降低椎间盘内压力;③改变椎间盘的突出方向。该项技术优势在于：安全性高、不干扰椎管不影响脊柱稳定性、创伤小，但适应症的选择是关键，仅限于膨出型或包含性突出型，脱出型、游离型则不适合。2. 经皮穿刺颈、腰椎间盘突出臭氧治疗术 椎间盘内注射臭氧治疗腰椎间盘突出症是近年在我国开展起来的一项新技术，但追溯其历史，20世纪80年代在意大利已经率先开展了这种治疗手段，目前在欧洲的许多国家仍方兴未艾。臭氧治疗的优势：该方法不仅具有其他微创介入治疗创伤小、不破坏脊柱的正常结构、并发症少、患者痛苦小、效果好、恢复快等优点，而且还有下列独特之处：①臭氧不仅能有效降低椎间盘内压力，使突出缩小，而且还有消除炎症、减轻疼痛的作用，这是其他微创治疗不可比拟的优势；②臭氧对髓核组织破坏能力强，但对椎旁组织无明显不良影响，并且臭氧极不稳定，易分解成稳定状态的氧气，故不会造成二次污染和持久的器管组织损害；③手术方法简单，无明显损伤，患者痛苦轻；④ 臭氧具有消毒杀菌作用，可大大降低术后椎间盘感染；⑤臭氧设备简单，技术极易掌握和推广。3.经皮穿刺低温等离子消融颈、腰椎间盘髓核皱缩成形术（Coblation Nucleoplasty）低温等离子消融术是通过导电介质(盐)在电极周围形成的等离子体区内高度离子化了的粒子来粉碎组织内的有机分子的分子链，使分子与分子分离，定点消融后热凝，使椎间盘内的主要成分--弹性纤维螺旋状结构重新收缩，从而使椎间盘组织体积缩小，由于电流不直接流经组织，组织发热极少。低温等离子手术系统近年来在国内外领域已经广泛应用，临床效果也非常好。采用等离子汽化，皱缩髓核实时降低间盘内压力，有效解除突出髓核对椎间盘周围组织（神经根、动脉、脊髓等）的压迫目的，消除和缓解临床症状，同时最大限度保护纤维环。3.经皮穿刺颈、腰椎间盘突出臭氧治疗术 椎间盘内注射臭氧治疗腰椎间盘突出症是近年在我国开展起来的一项新技术，但追溯其历史，20世纪80年代在意大利已经率先开展了这种治疗手段，目前在欧洲的许多国家仍方兴未艾。臭氧治疗的优势：该方法不仅具有其他微创介入治疗创伤小、不破坏脊柱的正常结构、并发症少、患者痛苦小、效果好、恢复快等优点，而且还有下列独特之处：①臭氧不仅能有效降低椎间盘内压力，使突出缩小，而且还有消除炎症、减轻疼痛的作用，这是其他微创治疗不可比拟的优势；②臭氧对髓核组织破坏能力强，但对椎旁组织无明显不良影响，并且臭氧极不稳定，易分解成稳定状态的氧气，故不会造成二次污染和持久的器管组织损害；③手术方法简单，无明显损伤，患者痛苦轻；④ 臭氧具有消毒杀菌作用，可大大降低术后椎间盘感染；⑤臭氧设备简单，技术极易掌握和推广。4.内窥镜辅助下脊柱外科技术。通过若干个皮肤通道或微小切口到达脊柱，利用光导纤维成像技术直视下进行手术操作。内窥镜辅助脊柱外科技术可分为胸、腹腔镜辅助下和显微内窥镜辅助下脊柱外科手术，包括经皮椎间盘镜（MED）、椎间孔镜等。5.经皮穿刺脊柱外科技术。经皮穿刺或微小切口，结合通道技术和器械，施行脊柱微创手术。其目前在微创脊柱外科中最受关注，发展也最为全面。包括微创后路腰椎体间融合术（minimally invasive surgery posteriro lumbar interbody fusion，MIS-PLIF）和微创经椎间孔腰椎体间融合术（minimally invasive surgery transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）技术，其相对开放手术，在出血、术后疼痛、住院时间等上均有明显优势。也是脊柱患者趋之若鹜的重要原因。6.经皮椎弓根螺钉固定技术和经皮穿刺椎体成形术。经皮椎弓根螺钉固定技术适用于青壮年胸腰椎骨折，骨折压缩程度小于20%，椎管内无骨块，不需要椎管减压的患者，经皮穿刺椎体成形术适用于骨质疏松性骨折和胸腰椎椎体血管瘤等疾病，最常应用于高龄患者的骨质疏松性骨折，包括经皮椎体成形术（PVP）和经皮球囊扩张椎体成形术（PKP）。