【肿瘤绿色疗法】深部热疗 肿瘤热疗的起源 1866年德国医生布施(Busch)报道了一例经组织学证实为恶性面部肿瘤的患者在两次丹毒感染高烧后肿瘤消退的病例。 1893年美国医生考利(Coley)在《美国医学杂志》上发表他研究的发热疗法,记录了他用丹毒毒素注入患者体内人工引发高热治疗38例晚期癌症患者,随访27年,其中治愈12例,好转19例,5年生存率达60%。 什么是肿瘤深部热疗 肿瘤深部热疗是指采用先进的射频加热技术,使物理能量在深部组织中沉淀而产生的热效应,使肿瘤组织温度上升到有效治疗水平,并维持一段时间,以杀死癌细胞,又不损伤正常细胞的一种治疗方法。 深部热疗的优势 具有无创、无痛、安全、舒适、效果显著的优势,透热深度可达25cm,适合治疗各种深度的肿瘤;其不但能直接杀伤肿瘤细胞,而且还能提高肿瘤细胞对放疗、化疗的敏感性,使抗癌效应倍增,有效缓解患者因化疗和放疗引起的毒副作用和并发症;能够最大限度地防止癌症的复发和转移,还能增进机体免疫机能,治疗癌性胸腹水有特效。 热疗适应症广泛 深部热疗的适用范围广,实用性好,为治疗恶性肿瘤增加了有效的治疗手段。适用于除颅内肿瘤以外的全身各部位肿瘤,对于乳腺癌、皮肤癌、软组织肉瘤等浅部肿瘤,及肺癌、食管癌、胃癌、肝癌、胰腺癌、肠癌、宫颈癌、膀胱癌等深部肿瘤及各种转移癌、恶性胸腹水等都有显著的治疗效果,还能减轻癌症晚期患者的顽固性疼痛,改善患者生存质量。 我科使用的HY7000系列的射频肿瘤热疗机,是目前国内最先进的一种非介入式肿瘤局部热疗设备。它具备以下突出优点: 1、使得设备输出功率可几乎全部进入人体,深部肿瘤聚热迅速且疗效显著。 2、拥有“多电极分时加热”国家专利技术。 3、具有高阻无扰实时精确测温系统。
卫生部原发性肝癌诊疗规范精华版 2016-06-15 转至 介入治疗网 介入超声诊疗 一、概述 原发性肝癌(简称肝癌) 是常见恶性肿瘤。由于起病隐匿,早期没有症状或症状不明显,进展迅速,确诊时大多数患者已经达到局部晚期或发生远处转移,治疗困难,预后很差。原发性肝癌主要包括肝细胞癌(HCC)、肝内胆管细胞癌(ICC)和肝细胞癌-肝内胆管细胞癌混合型等不同病理类型。 二、诊断技术和应用 (一) 高危人群的监测筛查。 我国肝癌的病因因素,主要有肝炎病毒感染、食物黄曲霉毒素污染、长期酗酒以及农村饮水蓝绿藻类毒素污染等,其他肝脏代谢疾病、自身免疫性疾病以及隐原性肝病或隐原性肝硬化。 常规监测筛查指标主要包括血清甲胎蛋白(AFP)和肝脏超声检查(US)。对于≥40岁的男性或≥50岁女性,具有HBV和/或HCV感染,嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群,一般是每隔6个月进行一次检查。 (二)临床表现。 1.症状。 肝癌的亚临床前期是指从病变开始至诊断亚临床肝癌之前,患者没有临床症状与体征,临床上难以发现,通常大约10个月时间。 在肝癌亚临床期(早期),瘤体约3-5cm,大多数患者仍无典型症状,少数患者可以有上腹闷胀、腹痛、乏力和食欲不振等慢性基础肝病的相关症状。一旦出现典型症状,往往已达中、晚期肝癌,此时,病情发展迅速, 共约3-6个月, 其主要表现: (1)肝区疼痛。(2)食欲减退。(3)消瘦,乏力。(4)发热。(5)肝外转移灶症状。(6)晚期患者常出现黄疸、出血倾向(牙龈、鼻出血及皮下淤斑等)、上消化道出血、肝性脑病以及肝肾功能衰竭等。(7)伴癌综合征, 即肝癌组织本身代谢异常或癌组织对机体产生的多种影响引起的内分泌或代谢紊乱的症候群。 2.体征。 在肝癌早期, 多数患者没有明显的相关阳性体征。中晚期肝癌,常见黄疸、肝脏肿大(质地硬,表面不平,伴有或不伴结节, 血管杂音)和腹腔积液等。如果原有肝炎、肝硬化的背景,可以发现肝掌、蜘蛛痣、红痣、腹壁静脉曲张及脾脏肿大等。 3.浸润和转移。 (1)肝内转移:肝癌最初多为肝内播散转移,易侵犯门静脉及分支并形成瘤栓,脱落后在肝内引起多发性转移灶。 (2)肝外转移: ①血行转移,以肺转移最为多见,还可转移至胸膜、肾上腺、肾脏及骨骼等部位。 ②淋巴转移,以肝门淋巴结转移最常见,也可转移至胰、脾和主动脉旁淋巴结,偶尔累及锁骨上淋巴结。 ③种植转移,比较少见,偶可种植在腹膜、横膈及胸腔等处,引起血性的腹腔、胸腔积液;女性可发生卵巢转移,形成较大的肿块。 4.常见并发症。 (1)上消化道出血(2)肝病性肾病和肝性脑病(肝昏迷)(3)肝癌结节破裂出血(4)继发感染。 (三)辅助检查。 1.血液生化检查。 肝癌可以出现门冬氨酸氨基转移酶和谷氨酸氨基转移酶、血清碱性磷酸酶(AKP)、乳酸脱氢酶(LDH)或胆红素的升高, 而白蛋白降低等肝功能异常, 以及淋巴细胞亚群等免疫指标的改变。乙肝表面抗原(HBsAg)阳性或“二对半”五项定量检查阳性和/或丙肝抗体阳性都是肝炎病毒感染的重要标志;而HBV DNA 和HCVmRNA可以反映肝炎病毒载量。 2.肿瘤标志物检查。 对于AFP≥400μg/L超过1个月,或≥200μg/L持续2个月,排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活动性肝病,应该高度怀疑肝癌。 3.影像学检查。 (1)腹部超声(US)检查(2)电子计算机断层成像(CT)(3)磁共振。上述三种重要的影像学检查技术,各有特点,优势互补,应该强调综合检查,全面评估。 (4)选择性肝动脉造影(DSA):目前多采用数字减影血管造影,可以明确显示肝脏小病灶及其血供情况,同时可进行化疗和碘油栓塞等治疗。肝癌在DSA的主要表现为: ①肿瘤血管,出现于早期动脉相; ②肿瘤染色,出现于实质相; ③较大肿瘤可见肝内动脉移位、拉直、扭曲等; ④肝内动脉受肝瘤侵犯可呈锯齿状、串珠状或僵硬状态; ⑤动静脉瘘;“池状”或“湖状”造影剂充盈区等。 DSA检查意义不仅在于诊断和鉴别诊断,在术前或治疗前可用于估计病变范围,特别是了解肝内播散的子结节情况;也可为血管解剖变异和重要血管的解剖关系以及门静脉浸润提供正确客观的信息,对于判断手术切除的可能性和彻底性以及决定合理的治疗方案有重要价值。 DSA是一种侵入性创伤性检查,可用于其他检查后仍未能确诊的患者。此外,对于可切除的肝癌,即使影像学上表现为局限性可切除肝癌,也有学者提倡进行术前DSA,有可能发现其他影像学手段无法发现的病灶和明确有无血管侵犯。 (5)正电子发射计算机断层成像(PET-CT)(6)发射单光子计算机断层扫描仪(ECT)。 4.肝穿刺活检 。 肝穿刺活检时,应注意防止肝脏出血和针道癌细胞种植;禁忌症是有明显出血倾向、患有严重心肺、脑、肾疾患和全身衰竭的患者。 (四)肝癌的诊断标准。 1.病理学诊断标准:肝脏占位病灶或者肝外转移灶活检或手术切除组织标本,经病理组织学和/或细胞学检查诊断为HCC,此为金标准。 2.临床诊断标准:在所有的实体瘤中,唯有HCC可采用临床诊断标准,国内、外都认可,非侵袭性、简易方便和可操作强,一般认为主要取决于三大因素,即慢性肝病背景,影像学检查结果以及血清AFP水平;但是学术界的认识和具体要求各有不同,常有变化,实际应用时也有误差,因此,结合我国的国情、既往的国内标准和临床实际,专家组提议宜从严掌握和联合分析,要求在同时满足以下条件中的(1)+(2)a两项或者(1)+(2)b+(3)三项时,可以确立HCC的临床诊断: (1)具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染(HBV和/或HCV抗原阳性)的证据; (2)典型的HCC影像学特征:同期多排CT扫描和/或动态对比增强MRI检查显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化,而静脉期或延迟期快速洗脱。 ①如果肝脏占位直径≥2cm,CT和MRI两项影像学检查中有一项显示肝脏占位具有上述肝癌的特征,即可诊断HCC; ②如果肝脏占位直径为1-2cm,则需要CT和MRI两项影像学检查都显示肝脏占位具有上述肝癌的特征,方可诊断HCC,以加强诊断的特异性。 (3)血清AFP≥400μg/L持续1个月或≥200μg/L持续2个月,并能排除其他原因引起的AFP升高,包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌等。 (五)鉴别诊断。 1.血清AFP阳性时, HCC应该与下列疾病进行鉴别: (1)慢性肝病:如肝炎、肝硬化,应对患者的血清AFP水平进行动态观察。肝病活动时AFP多与ALT同向活动,且多为一过性升高或呈反复波动性,一般不超过400μg/L,时间也较短暂。应结合肝功能检查,作全面观察分析,如果AFP与ALT两者的曲线分离,AFP上升而SGPT下降,即AFP与ALT异向活动和/或AFP持续高浓度,则应警惕HCC的可能。 (2)妊娠、生殖腺或胚胎型等肿瘤:鉴别主要通过病史、体检、腹盆腔B超和CT检查。 (3)消化系统肿瘤:某些发生于胃肠以及胰腺的腺癌也可引起血清AFP升高,称为肝样腺癌 。鉴别诊断时,除了详细了解病史、体检和影像学检查外,测定血清AFP异质体有助于鉴别肿瘤的来源。如胃肝样腺癌时,AFP以扁豆凝集素非结合型为主。 2.血清AFP阴性时, HCC应该与下列疾病进行鉴别: (1)继发性肝癌:多见于消化道肿瘤转移,还常见于肺癌和乳腺癌。患者可以无肝病背景,了解病史可能有便血、饱胀不适、贫血及体重下降等消化道肿瘤表现,血清AFP正常,而CEA、CA199、CA50、CA724以及CA242等消化道肿瘤标志物可能升高。影像学检查特点: ①常为多发性占位,而HCC多为单发; ②典型的转移瘤影像,可见“牛眼征”; ③增强CT或DSA造影可见肿瘤血管较少,血供没有HCC丰富; ④消化道内窥镜或X线造影检查可能发现胃肠道的原发癌灶病变。 (2)肝内胆管细胞癌(ICC):是原发性肝癌的少见病理类型, 好发年龄为30-50岁,临床症状无特异性,患者多无肝病背景,多数AFP不高,而CEA和CA199等肿瘤标志物也可能升高。影像学检查CT平扫表现常为大小不一的分叶状或类圆形低密度区,密度不均匀,边缘一般模糊或不清楚, 但是最有意义的是CT增强扫描可见肝脏占位的血供不如HCC丰富,且纤维成分较多,有延迟强化现象,呈“快进慢出”特点,周边有时可见肝内胆管不规则扩张;还可有局部肝叶萎缩,肝包膜呈内陷改变,有时肝肿瘤实质内有线状高密度影(线状征)。影像学检查确诊率不高,主要依赖手术后病理检查证实。 (3)肝肉瘤:常无肝病背景,影像学检查显示为血供丰富的均质实性占位,不易与AFP阴性的HCC相鉴别。 (4)肝脏良性病变:包括: ①肝腺瘤:常无肝病背景,女性多,常有口服避孕药史,与高分化的HCC不易鉴别,对鉴别较有意义的检查是99mTc核素扫描,肝腺瘤能摄取核素,且延迟相表现为强阳性显像; ②肝血管瘤:常无肝病背景,女性多,CT增强扫描可见自占位周边开始强化充填,呈“快进慢出”,与HCC的“快进快出”区别,MRI可见典型的“灯泡征”; ③肝脓肿:常有痢疾或化脓性疾病史而无肝病史,有或曾经有感染表现,有发热、外周血白细胞和中性粒细胞增多等,脓肿相应部位的胸壁常有局限性水肿,压痛及右上腹肌紧张等改变。B超检查在未液化或脓稠时常与肝癌混淆,在液化后则呈液性暗区,应与肝癌的中央坏死鉴别;DSA造影无肿瘤血管与染色。必要时可在压痛点作细针穿刺。抗阿米巴试验治疗为较好的鉴别诊断方法。 ④肝包虫:肝脏进行性肿大,质地坚硬和结节感、晚期肝脏大部分被破坏,临床表现可极似肝癌;但本病一般病程较长,常具有多年病史,进展较缓慢,叩诊有震颤即“包虫囊震颤”是特征性表现,往往有流行牧区居住及与狗、羊接触史,包虫皮内试验为特异性试验,阳性率达90%-95%,B超检查在囊性占位腔内可发现漂浮子囊的强回声,CT有时可见囊壁钙化的头结。由于可诱发严重的过敏反应,不宜行穿刺活检。 (六) 病理学诊断。 病理组织学和/或细胞学检查是肝癌的诊断金标准的依据,但是在进行病理学诊断时仍然必须重视与临床证据相结合,全面了解患者的HBV/HCV感染情况、血清AFP和其他肿瘤标志物的检测结果以及肝占位的影像学特征等情况。 四、外科治疗 肝癌的手术治疗主要包括肝切除术和肝移植术。 (一)肝切除术。 1.肝切除术的基本原则: ①彻底性, 最大限度地完整切除肿瘤,使切缘无残留肿瘤; ②安全性, 最大限度地保留正常肝组织,降低手术死亡率及手术并发症。 在此基础上,再利用影像学技术估算预期切除后的余肝体积,余肝体积须占标准肝体积的40%以上,才可保证手术安全。可手术切除的中晚期HCC患者术后长期生存率显著高于非手术或姑息治疗者。 2.肝切除术方法分类。 肝切除术包括根治性切除和姑息性切除。一般认为,根据手术完善程度,可将肝癌根治切除标准分为 3级。其中,Ⅰ级标准:完整切除肉眼所见肿瘤, 切缘无残癌。Ⅱ级标准:在Ⅰ级标准基础上增加 4项条件: (1)肿瘤数目≤2个; (2)无门脉主干及一级分支、总肝管及一级分支、肝静脉主干及下腔静脉癌栓; (3)无肝门淋巴结转移; (4)无肝外转移。Ⅲ级标准:在Ⅱ级标准基础上, 增加术后随访结果的阴性条件, 即术前血清AFP增高者,术后 2个月内AFP应降至正常和影像学检查未见肿瘤残存。 (二)肝移植术。 1.肝移植术的选择标准。 目前,在我国对于肝癌进行肝移植手术多是作为补充治疗,用于无法手术切除、不能进行或微波消融和TACE治疗以及肝功能不能耐受的患者。 2.肝移植和肝切除的选择。 外科治疗手段主要是肝切除和肝移植手术,应该如何选择,目前尚无统一的标准。一般认为,对于局限性肝癌,如果患者不伴有肝硬化,则应首选肝切除术;如果合并肝硬化,肝功能失代偿(Child-Pugh C级),且符合移植条件,应该首选肝移植术。 五、局部治疗 尽管外科手术是肝癌的首选治疗方法,但是在确诊时大部分患者已达中晚期,往往失去了手术机会,据统计仅约20%的患者适合手术。因此, 需要积极采用非手术治疗, 可能使相当一部分患者的症状减轻、生活质量改善和生存期延长。 (一)局部消融治疗。 局部消融治疗是借助医学影像技术的引导对肿瘤靶向定位,局部采用物理或化学的方法直接杀灭肿瘤组织一类治疗手段。主要包括射频消融(RFA)、微波消融(MWA)、冷冻治疗(Cryoablation)、高功率超声聚焦消融(HIFU)以及无水乙醇注射治疗(PEI);具有微创、安全、简便和易于多次施行的特点。而影像引导技术包括US、CT和MRI,而治疗途径有经皮、经腹腔镜手术和经开腹手术三种。 2.常见消融手段的选择和应用。 (1)射频消融(RFA):是肝癌微创治疗的代表性治疗方式,也是应用最广泛的热消融手段;其优点是操作方便,可以避免开腹手术,住院时间短,疗效确切,花费相对较低。对于小肝癌患者,RFA的远期疗效与肝移植和肝切除相似,且优于单纯的TAE/TACE治疗。与无水乙醇注射相比,RFA对3-5 cm的肿瘤具有根治率高、所需治疗次数少和远期生存率高的显著优势。 (2)微波消融(MWA):我国常用的热消融方法,在局部疗效、并发症发生率以及远期生存方面与RFA相比都无显著差异。现在的MWA技术也能一次性灭活肿瘤。血供丰富的肿瘤,可先凝固阻断肿瘤主要滋养血管,再灭活肿瘤,可以提高疗效。建立温度监控系统可以调控有效热场范围,保证凝固效果。 (3)无水乙醇注射( PEI):适用于直径≤3 cm以内的小肝癌及复发小肝癌的治疗。对>3 cm以上不适合手术的肝癌或复发灶,也可起到姑息治疗的作用。临床上,有的癌灶贴近肝门、胆囊及胃肠道组织,热消融治疗(RFA和MWA) 可能容易造成损伤;此时,可以考虑采用PEI或PEI与热消融并用,以防止并发症发生。 3.基本技术要求。 (1)特别强调操作医师必须经过严格培训和细致负责,治疗前,应该全面而充分地评估患者的全身状况、病情、肿瘤生物学行为(预测可行性及效果,确定治疗及联合治疗措施、步骤)和影像学检查情况,根据肿瘤的大小、浸润范围、位置等,制定完整的治疗方案和策略,保证足够的安全范围,尽可能获得一次性、适形的完全消融治疗。 (2)强调选择适合的影像技术引导下进行操作,并监控治疗过程,以保证治疗的安全性、准确性和有效性。 (3)肿瘤距肝门部肝总管、左右肝管的距离应至少为5mm。不推荐对>5cm 的病灶单纯施行消融治疗。对于多个病灶或更大的肿瘤,根据患者肝功能状况,采取治疗前肝动脉化疗栓塞(TACE或TAE)+射频联合治疗明显优于单纯的射频治疗。 (4)消融范围应力求包括5mm的癌旁组织,以获得“安全边缘”,彻底杀灭肿瘤。对于边界不清晰、形状不规则的浸润型癌或转移癌灶,在邻近肝组织及结构条件许可的情况下,建议适当扩大消融范围。对于血供丰富的肿瘤,可以考虑先凝固阻断主要滋养血供再消融肿瘤以提高灭活效果。 (5)评估局部疗效的规范方法是在消融后1个月左右,治疗后1个月,复查肝脏三期CT/MRI扫描,或者超声造影,以评价消融疗效。疗效可分为:①完全消融(CR):经肝脏三期CT/MRI扫描或者超声造影随访,肿瘤所在区域为低密度(超声表现为高回声),动脉期未见强化;②不完全消融(ICR):经肝脏三期CT/MRI扫描或者超声造影随访,肿瘤病灶内局部动脉期有强化,提示有肿瘤残留。对治疗后有肿瘤残留者,可以进行再次消融治疗;若2次消融后仍有肿瘤残留,视为消融治疗失败,应放弃消融疗法,改用其他疗法。 (6)要有适宜的综合治疗方案和科学合理的随访计划。治疗后应定期随访复查,以及时发现可能的局部复发病灶和肝内新病灶,利用经皮消融微创安全和简便易于反复施行的优点,有效地控制肿瘤进展。 4.消融治疗与外科手术治疗≤5cm肝癌的选择。 目前, 对于≤5cm的肝癌是首选外科手术还是经皮消融治疗,临床上存在着争议。数项临床前瞻性随机对照和回顾性比较研究的结果显示局部消融治疗(主要是RFA与MWA)可以获得与手术切除治疗小肝癌相近的远期生存疗效;但是两者相比,外科手术切除的优势是积累的经验丰富、普及率高和复发率低,可切除同一解剖区域内多病灶、微小灶及癌栓;而经皮局部消融具有并发症发生率低、恢复快和住院时间短的特点。两项随机对照研究已显示消融治疗与手术切除者的生存率并无明显差别,但在无瘤生存期(DFS)和复发率方面,手术具有优势。 在临床实践中,应该根据患者的体质和肝功能,肿瘤的大小、数目、位置,本单位的技术力量以及患者的意愿等,全面考虑后选择合适的初始治疗手段。 通常认为,如果患者能够耐受解剖性肝切除,应首选外科切除,可以同时清除相应肝段或肝叶的微小转移灶,有效地防止术后复发。因此,外科治疗仍是≤5 cm的肝癌治疗首选,对于同时满足局部手术治疗和消融治疗指征的≤5 cm肝癌,在有条件时还是进行手术治疗,而局部消融可作为手术切除之外的另一种治疗选择。对于2-3个癌灶位于不同区域、肝功能差不能进行切除手术者,包括肝功能Child-Pugh B级或经保肝治疗后可达B级者,可以考虑局部消融治疗。对于肝脏深部或中央型≤3 cm的肝癌,局部消融可以达到手术切除疗效,获得微创下根治性消融,可以优先选择;对于3-5 cm 的肝癌,通过选择适宜的仪器针具、掌握合理的消融技术和积累一定的治疗经验等,可以提高治疗效果。一般认为,局部消融后多数患者还需要采用综合性辅助治疗。 目前还缺乏局部消融治疗与肝移植、解剖性肝切除术相比较的研究数据。对于体积较大的肝癌(>5cm),是否可以多位点或分次消融或开腹或腹腔镜下消融,也缺乏充分的循证医学证据可供参考,不作推荐。 (二)肝动脉介入治疗。 1.基本原则。 (1)要求在数字减影血管造影机下进行; (2)必须严格掌握临床适应证; (3)必须强调治疗的规范化和个体化。 2.适用人群。 (1)不能手术切除的中晚期原发性肝癌患者; (2)可以手术切除,但由于其他原因(如高龄、严重肝硬化等)不能或不愿接受手术的患者。对于上述患者,介入治疗可以作为非手术治疗中的首选方法。 国内的临床经验表明,肝动脉介入治疗对于包膜比较完整的巨块型肝癌和大肝癌具有一定的效果,但是对于可以手术切除的肝癌,优先选择外科切除。介入治疗的主要影响因素有: ①血清AFP水平; ②肿瘤病灶是否包膜完整、边界清楚; ③门静脉有无癌栓。 根据治疗操作的不同,通常分为: (1)肝动脉灌注化疗(TAI):仔细分析造影表现,明确肿瘤的部位、大小、数目以及供血动脉后,超选择插管至肿瘤供血动脉内给予灌注化疗,常用化疗药物有阿霉素(ADM)或表阿霉素(EADM)、顺铂(PDD)、5-氟尿嘧啶(5-Fu)、羟基喜树硷(HCPT)以及丝裂霉素(MMC)等。 (2)肝动脉栓塞(TAE):临床上常用,应尽可能采取超选择插管,并且注意选择合适的栓塞剂。一般采用超液化乙碘油与化疗药物充分混合成乳剂,碘油用量应根据肿瘤的大小、血供情况、肿瘤供血动脉的多寡酌情掌握,也可以选用其他栓塞剂,如明胶海棉、永久性颗粒和微球等。对于肝癌合并动静脉瘘者,应该注意首先要有效地栓堵动静脉瘘,再进行针对肿瘤的TAE,以防止引起肺栓塞等严重并发症和保证抗肿瘤TAE的效果;对于重度动静脉瘘者,一般主张仅采取TAI治疗。 (3)肝动脉栓塞化疗(TACE): 同时进行肝动脉灌注化疗(TAI)和肝动脉栓塞(TAE)治疗,以提高疗效。TACE作为一线非根治性治疗,国内临床上最常用。TACE治疗HCC主要是基于肝癌和正常肝组织血供的差异,即95%-99%的肝癌血供来自肝动脉,而正常肝组织血供的70%-75%来自门静脉,肝动脉血供仅占20%-25%。TACE能有效阻断肝癌的动脉供血,同时持续释放高浓度的化疗药物打击肿瘤,使其缺血坏死并缩小,而对正常肝组织影响较小。循证医学证据业已表明TACE能有效控制肝癌生长,明显延长患者生存期,使肝癌患者获益,已成为不能手术切除的中晚期肝癌首选和最有效的治疗方法。 TACE前应分析造影表现,明确肿瘤部位、大小、数目及供血动脉后,超选择插管至肝右动脉及肝左动脉分别给予灌注化疗。导管头端应越过胆囊、胃右动脉与胃网膜动脉等血管。化疗药物应适当稀释,缓慢注入靶血管,灌注时间不应<20 min。大多数HCC的95%以上血供来自肝动脉,表现为供血动脉增粗、肿瘤血管丰富和肿瘤染色浓密。灌注化疗后应进行栓塞。提倡将超液化乙碘油与化疗药物充分混合成乳剂,用微导管超选择插入肿瘤的供血动脉支,经导管将混合物缓慢注入靶血管。 栓塞时应尽量避免栓塞剂栓塞正常肝组织或进入非靶器官。在透视监视下依据肿瘤区碘油沉积是否浓密、瘤周是否已出现门静脉小分支影为界限,碘油用量通常为5-20 ml,一般不>30 ml。对于供血动脉明显增粗的肝癌患者,通常主张在碘油乳剂栓塞后加用颗粒性栓塞剂(如明胶海绵或微球)。栓塞时应尽量栓塞肿瘤的所有供养血管,以使肿瘤去血管化。注意勿将肝固有动脉完全闭塞,以利于再次TACE治疗。 影响TACE远期疗效的主要因素包括肝硬化程度、肝功能状态和肿瘤情况(大小、分级、病理类型、门静脉癌栓以及动静脉瘘等)。此外,TACE治疗本身有一定局限性,主要表现为: ①由于栓塞不彻底和肿瘤侧支血管建立等原因,TACE常难以使肿瘤达到病理上完全坏死; ②TACE治疗后由于肿瘤组织缺血和缺氧,残存肿瘤的缺氧诱导因子(HIF)水平升高,从而使血管内皮生长因子(VEGF)高表达。这些因素可导致肝内肿瘤复发和远处转移。 6. TACE术后常见不良反应。 栓塞后综合症是TACE治疗的最常见不良反应,主要表现为发热、疼痛、恶心和呕吐等。发热、疼痛的发生原因是肝动脉被栓塞后引起局部组织缺血、坏死,而恶心、呕吐主要与化疗药物有关。此外,还有穿刺部位出血、白细胞下降、一过性肝功能异常、肾功能损害以及排尿困难等其他常见不良反应。一般来说,介入治疗术后的不良反应会持续5-7天,经对症治疗后大多数病人可以完全恢复。 7.随访和治疗间隔。 一般建议第一次肝动脉介入治疗后4-6周时复查CT和/或MRI等;至于后续复查则视患者的具体情况,可间隔1-3个月。介入治疗的频率应依随访结果而定,若介入术后4-6周时,影像学检查显示肝脏的瘤灶内的碘油沉积浓密、瘤组织坏死并且无增大和无新病灶,暂时不再做介入治疗。最初2-3次介入治疗间隔可以较短,此后,在肿瘤无进展的情况下应延长治疗间隔,以保证肝功能的恢复。在治疗间隔期,可利用CT和/或MRI动态增强扫描评价肝脏肿瘤的存活情况,以决定是否需要再次进行介入治疗。如经过数次介入治疗后,肿瘤仍继续进展,应考虑换用或联合其它治疗方法,如外科手术、局部消融和系统治疗等。 六、放射治疗 放疗是恶性肿瘤的基本治疗手段之一,但在20世纪90年代以前,由于放疗的效果较差,且对肝脏损伤较大,因此对HCC患者较少进行放疗。 七、系统治疗(全身治疗) 多数情况下,在肝癌确诊时患者常有不同程度的肝功能异常。对于严重肝功能不全(Child-Pugh C级)的患者,仅采取支持对症治疗是最常用和唯一的选择;肝功能基本正常或接近正常(Child - Pugh A级或B级),而无手术、消融或TACE治疗指征者,可以进行系统治疗。现有证据表明,对于没有禁忌症的晚期HCC患者,系统治疗优于支持对症治疗;可以减轻肿瘤负荷,改善肿瘤相关症状和提高生活质量, 还可延长生存时间和有其他获益。 一般认为, 系统治疗主要适用于:已经发生肝外转移的晚期患者;虽为局部病变,但不适合手术切除、射频或微波消融和TACE治疗,或者局部治疗失败进展者;弥漫型肝癌;合并门静脉主干癌栓和/或下腔静脉者。 (一) 分子靶向药物治疗。 目前,索拉非尼已相继获得欧洲EMEA、美国FDA和我国SFDA等批准,用于治疗不能手术切除和远处转移的HCC。其常规用法为400mg,po.Bid;应用时需注意对肝功能的影响,要求患者肝功能为Child-Pugh A或相对较好的B级;肝功能情况良好、分期较早、及早用药者的获益更大。索拉非尼与肝动脉介入治疗或系统化疗联合应用,可使患者更多地获益。 (二)系统化疗(全身化疗)。 系统化疗(全身化疗)是指主要通过口服、肌肉或静脉途径给药进行化疗的方式。重复性差,毒副反应明显,严重影响了其临床应用和疗效。因此,多年来有关研究较少,水平低下,停滞不前。 (三)中医药治疗。 中医药有助于减少放、化疗的毒性,改善癌症相关症状和生活质量,可能延长生存期,可以作为肝癌治疗的重要辅助手段。除了采用传统的辩证论治、服用汤药之外,多年来我国药监部门业已批准了若干种现代中药制剂,包括消癌平、康莱特、华蟾素、榄香烯和得力生注射液及其口服剂型等用于治疗肝癌,在临床上已经广泛应用和积累了许多实践经验, 具有一定的疗效和各自的特点,患者的依从性、安全性和耐受性均较好。 (四)其他治疗。 一般认为生物治疗可以改善肝癌患者的生活质量,有助于提高抗肿瘤疗效,降低术后复发率。适当应用胸腺肽α1可以增强机体的免疫功能,具有辅助抗病毒和抗肿瘤作用;而乙型病毒性肝炎相关HCC患者切除术后,长期应用α干扰素及其长效制剂作为辅助治疗,可以有效地延缓复发和降低复发率。 八、肝癌多学科综合治疗模式的建议 由于HCC的特殊性,多发生在有慢性肝病或者肝硬化疾病的基础上,高度恶性和复杂难治,特别强调多学科规范化的综合治疗;并且在此基础上,提倡针对不同的患者或者同一患者的不同阶段实施个体化治疗。国内有学者提出,可以依据肝癌患者的体力状况和ECOG评分系统,分为ECOG为0-2分和3-4分两大类采取不同的治疗策略。 (一)对于ECOG 3-4分的患者,由于一般健康状况太差,往往无法承受强烈的抗肿瘤治疗,主要是给予支持对症治疗和中医药治疗。 (二)对于ECOG 0-2分的患者,则可以依据Child-Pugh评分系统,分为Child-Pugh A/B和Child-Pugh C两组: 1.Child-Pugh C患者的治疗基本同上。对于其中由于终末期肝病致肝功能失代偿的患者,如果符合肝癌肝移植适应证标准,建议进行肝移植治疗。目前,Milan标准是全球应用最广泛的肝癌肝移植适应证标准。然而,Milan标准过于严格,使一些有可能通过肝移植获得良好疗效的肝癌患者失去手术机会。适当扩大或改良标准,国外有UCSF标准等;而国内有多种标准,尚无统一, 对于无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移的要求比较一致,但对肿瘤大小、肿瘤数目等要求不尽相同。经专家组充分讨论,推荐采用UCSF标准,即单个肿瘤直径≤6.5 cm,或多发肿瘤数目≤3个且每个肿瘤直径均≤4.5 cm、所有肿瘤直径总和≤8 cm。 2.对于Child-Pugh A或B患者,依据UICC-TNM评分系统,分为无肝外转移(包括远处及淋巴结转移)的患者(N0M0)和有肝外转移的患者(N1或M1)。对于无肝外转移的患者,再以血管受侵情况分为伴有门脉主要分支癌栓或下腔静脉癌栓、和无大血管侵犯两组。门脉主要分支定义为门脉主干和1、2级分支,一般为影像学可见的癌栓;此处未采用微血管癌栓作为区分指标,一则由于门脉肉眼可见癌栓可用于术前治疗决策的制定,另一方面,门脉肉眼可见癌栓对患者预后的影响强于微血管癌栓。对于已有肝外转移的患者,建议采用系统治疗为主,包括分子靶向药物治疗(索拉非尼)、系统化疗(FOLFOX 4方案或亚砷酸注射液)、生物治疗和中医药等;同时可以酌情采用姑息性放疗(控制骨转移疼痛)等。 3.对于伴有门脉主要分支癌栓(门脉主干和1/2级分支),如果预计无法完整切除肿瘤及肉眼癌栓,建议进行放疗和/或门脉支架植入和TACE;当肿瘤和癌栓可被整块切除的患者,建议“肝癌手术切除、门静脉取栓、化疗泵植入+术后门静脉肝素冲洗、持续灌注化疗+TACE"等以外科为主的综合治疗,可以明显提高肝癌合并门静脉癌栓患者的生存率,降低术后转移复发率。对于下腔静脉癌栓患者,如果是肿瘤增大压迫引起,且患者无症状,可以不放置支架,仅采用TACE治疗,并观察肿瘤能否缩小。如果癌栓是肿瘤侵犯下腔静脉引起,建议在TACE的同时放置下腔静脉支架或先放置支架,并可联合放射治疗。这些患者,若能耐受,均建议联合或序贯应用系统治疗。 4.对于无血管受侵的患者,再依据肿瘤数目、肿瘤最大直径进一步分层。对于肿瘤数目4个以上的患者,建议TACE控制肝脏肿瘤,一般不宜首先考虑手术切除治疗。上述治疗也可与消融治疗联合应用。 5.对于肿瘤数目 2-3个,肿瘤最大直径>3cm或单个肿瘤>5cm的患者,手术切除的生存率高于TACE,但应注意到部分患者因为肝功能储备问题或包膜不完整而不能手术切除,建议对于这部分患者可以采用TACE。需要从肝切除技术和肝功能储备两方面判断是否选择手术。一般认为,手术切除的患者Child-Pugh分级的分值应≤7分。对于不能耐受或不适宜其它抗癌治疗措施的患者,若符合UCSF标准,也可以可考虑肝移植治疗。迄今为止,没有TACE能减少术后复发、延长生存时间的证据,且TACE可能带来并发症:如严重粘连、胆囊坏疽、胆管坏死以及肝脓肿等,会增加肝切除术的难度;因此,对可手术切除的肝癌,原则上术前不主张进行TACE。 6.对于单个肿瘤直径
肺癌概述肺癌是最常见的肺原发性恶性肿瘤,绝大多数肺癌起源于支气管粘膜上皮,故亦称支气管肺癌。近50多年来,世界各国特别是工业发达国家,肺癌的发病率和病死率均迅速上升,死于癌病的男性病人中肺癌已居首位。肺癌目前是全世界癌症死因的第一名。1995年全世界有60万人死于肺癌,而且每年人数都在上升,2003年世界卫生组织(WHO)公布的死亡率是110万/年,发病率是120万/年。而女性患肺癌的发生率尤其有上升的趋势。本病多在40岁以上发病,发病年龄高峰在60~79岁之间。男女患病率为2.3:1。另外种族、家属史与吸烟对肺癌的发病均有影响。肺癌分类及特点基本类型小细胞肺癌1)小细胞肺癌(SCLC)或燕麦细胞癌,近20%的肺癌患者属于这种类型。小细胞肺癌(SCLC)肿瘤细胞倍增时间短,进展快,常伴内分泌异常或类癌综合征;由于患者早期即发生血行转移且对放化疗敏感,故小细胞肺癌的治疗应以全身化疗为主,联合放疗和手术为主要治疗手段。综合治疗系治疗小细胞肺癌成功的关键。非小细胞肺癌2)非小细胞肺癌(NSCLC)类,约80%的肺癌患者属于这种类型。这种区分是相当重要的,因为对这两种类型的肺癌的治疗方案是截然不同的。小细胞肺癌患者主要用化学疗法治疗,外科治疗对这种类型肺癌患者并不起主要作用。另一方面,外科治疗主要适用于非小细胞肺癌患者。临床类型1.鳞形细胞癌(又称鳞癌)在各种类型肺癌中最为常见,约占50%。患病年龄大多在50岁以上,男性占多数。大多起源于较大的支气管,常为中央型肺癌。虽然鳞癌的分化程度有所不同,但一般生长发展速度比较缓慢,病程较长。对放射和化学疗法较敏感。首先经淋巴转移,血行转移发生较晚。2.未分化癌发病率仅次于鳞癌,多见于男性,发病年龄较轻,一般起源于较大支气管。居中央型肺癌根据组织细胞形态又可分为燕麦细胞、小圆细胞和大细胞等几种类型,其中以燕麦细胞最为常见。未分化癌恶性度高,生长快,而且较早地出现淋巴和血行广泛转移,对放射和化学疗法较敏感,在各型肺癌中预后最差。3 腺癌起源于支气管粘膜上皮,少数起源于大支气管的粘液腺。发病率比鳞癌和未分化癌低,发病年龄较小,女性相对多见。多数腺癌起源于较小的支气管,为周围型肺癌。早期一般没有明显的临床症状,往往在胸部X线检查时被发现。表现为圆形或椭圆形肿块,一般生长较慢,但有时早期即发生血行转移。淋巴转移则发生较晚。4.肺泡细胞癌 起源于支气管粘膜上皮,又称为细支气管肺泡细胞癌或细支气管腺癌。部位在肺野周围,在各型肺癌中发病率最低,女性比较多见。一般分化程度较高,生长较慢。癌细胞沿细支气管肺泡管和肺泡壁生长,而不侵犯肺泡间隔。淋巴和血行转移发生较晚,但可经支气管播散到其他肺叶或侵犯胸膜。肺泡细胞癌在形态上有结节型和弥漫型两类。前者可以是单个结节或多个结节;后者形态类似肺炎病变。范围局限的结节型,手术切除疗效较好。症状早期症状肺癌在早期并没有什么特殊症状,仅为一般呼吸系统疾病所共有的症状,如咳嗽、痰血、低热、胸痛、气闷等,很容易忽略。肺癌早期症状常见症状的具体表现:1.咳嗽。肺癌因长在支气管肺组织上,通常会产生呼吸道刺激症状而发生刺激性咳嗽。2.低热。肿瘤堵住支气管后往往有阻塞性肺叶存在,程度不一,轻者仅有低热,重者则有高热,用药后可暂时好转,但很快又会复发。3.胸部胀痛。肺癌早期胸痛较轻,主要表现为闷痛、隐痛、部位不一定,与呼吸的关系也不确定。如胀痛持续发生则说明癌症有累及胸膜的可能。4.痰血。肿瘤炎症致坏死、毛细血管破损时会有少量出血,往往与痰混合在一起,呈间歇或断续出现。很多肺癌病人就是因痰血而就诊的。、肺癌晚期症状1.面、颈部水肿。在纵隔右侧有上腔静脉,它将来自上肢及头颈部的静脉血输回心脏。若肿瘤侵及纵隔右侧压迫上腔静脉,最初会使颈静脉因回流不畅而怒张,最后还会导致面、颈部水肿,需要得以及时诊断和处理;2.声嘶是最常见症状。控制左侧发音功能的喉返神经由颈部下行至胸部,绕过心脏的大血管返行向上至喉,从而支配发音器官的左侧。3. 气促 发生区域性扩散的肺癌患者几乎都有不同程度的气促。由肺和心肌产生的正常组织液向胸正中的淋巴结回液。若这些淋巴结被肿瘤阻塞,这些组织液将积聚在心包内形成心包积液或积聚在胸腔内形成胸腔积液。以上两种情况均可导致气促。然而,因许多吸烟患者合并不同程度的慢性肺病,这给气促的鉴别带来一定困难。此外,由于一部分肺组织因长有肿瘤而丧失呼吸功能,从而使整个呼吸功能受损而产生呼吸不适,这种不适感起初只在运动时产生,最终连休息时也可感觉到。肺癌的转移肺癌晚期可出现各个不同脏器的转移,可引起相应的症状,常常给病人带来极大的痛苦,甚至威胁到生命。临床最常见的转移有以下几个部位: 1.肺癌脑转移肺癌病人出现无原因的头疼、呕吐、视觉障碍以及性格、脾气改变可能为肺癌转移到脑部引起的颅内高压或脑神经受损所致。常见于小细胞肺癌、腺癌类型。头痛为最常见的症状,呕吐多出现在头痛激烈时,特点为喷射性呕吐;视力障碍则说明肿瘤已经影响压迫或侵犯到视神经,除上述常见症状之外,肺癌脑转移还可出现复发、阵发性黑蒙、猝倒、意识障碍、血压增高、脉搏减慢、严重者可因肿瘤压迫产生脑疝导致呼吸停止,危及病人的生命。另外,近年来由于对肺癌病员脑CT检查的普遍应用,发现了许多无症状的脑转移患者,为治疗赢得了时间。因此对诊断为肺癌的病员脑CT应列为常规检查,以尽早发现脑转移。 2.肺癌骨转移:大约有50%肺癌病人最终会出现多个部的骨转移。骨转移早期一般无任何症状,骨同位素扫描可发现有病变的骨骼。骨转移症状与肿瘤转移的部位、数量有关,如肺癌肋骨转移引起的胸痛,多表现为胸壁部位局限的、有明确压痛点的疼痛。脊髓转移引起后背部正中或病变部位疼痛,而四肢或躯干的骨转移引起该部位的局限性疼痛。骨转移并非威胁肺癌病员生命的直接原因,但如肿瘤转移到机体承重骨如颈椎、胸椎、腰椎等部位则可造成瘫痪的严重后果。因此对肺癌出现骨转移患者应及时治疗。 3.肺癌肝转移:肝脏也是肺癌常见的转移部位,约有28-33%的肺癌出现肝转移。肝转移是原发性肺癌的癌细胞脱落后通过血液循环侵入肝脏并在肝脏种植生长,肝转移可以是单发或多个结节转移灶。最常见的症状为肝区疼痛,为持续性涨痛,同时可伴有食欲不振,消化不良等肝功能受损的表现 4.肺癌肾及肾上腺转移:肾及肾上腺均是肺癌晚期出现血道转移的结果,约有17%-20%的肺癌病员出现肾及肾上腺转移,患者常无症状,有部分病员可出现肾区涨痛,但很少出现影响肾功能。 5.肺癌其它部位转移:肺癌除上述几种常见转移部位外,较少见的转移部位有皮肤、皮下组织、肌肉、腹腔内、心脏等部位的转移,症状常与转移部位相关。如转移到心脏可出现胸闷、心悸甚至气急、晕厥、心律紊乱等症状。诊断检查患者症状、体征及X线、CT等影像学检查高度怀疑肺癌的患者,根据病灶部位及具体情况的不同,可行纤维支气管镜检查、剖胸探查术,经皮肺穿刺术、纵隔镜检查等方法检查经病理确诊。治疗原则一、小细胞肺癌的治疗原则约15%肺癌是小细胞肺癌。小细胞肺癌是恶性程度更高的肺癌,它分裂繁殖快速,而且更易转移扩散,大部份患者无法开刀治疗。小细胞肺癌只能分两期:1、局限期(占1/3)肿瘤只局限在半侧胸腔内(包括肺脏、纵隔和锁骨上淋巴结),2、扩散期(占2/3)肿瘤已累及对侧胸腔或已有远处转移。即使是局限期小细胞肺癌,其全身的微小转移灶也常常是存在的。小细胞肺癌对化学药物治疗反应很好,故患者以化疗为主。化疗时间为三个月,延长化疗时间并不能提高疗效;化疗强度为中度(即保持外周血白细胞在1000-2000/微升),增加强度不能增加疗效。目前常用的化疗方案可造成1%-8%的患者直接死于化疗。小细胞肺癌患者病程发展极快,局限期、未经治疗患者平均生存期为4个月,扩散期患者为2个月。采取联合化疗(加或不加放疗)可使患者平均生存期延长4倍,即经治后局限期患者平均生存期12-16个月,扩散期患者为7-11个月。非小细胞肺癌的治疗I期非小细胞肺癌的治疗原则首选根治性手术,术后通常不需要化疗或放疗放疗----心肺功能不能耐受和不愿意手术者,放疗不能达到CR者,再行化疗II 期非小细胞肺癌治疗原则首选根治性手术放疗或化疗----不能耐受和不愿意接受手术切缘未尽、细胞分化程度低、有脉管癌栓、以及有肺门多个淋巴结转移或瘤细胞已突破淋巴结包膜, 术后可酌情考虑放疗和/或6周期左右化疗放疗不能达到CR者,可继续化疗IIIa期非小细胞肺癌首选根治性手术,辅以化疗化疗、放疗----不能耐受或不愿意接受手术术后辅以6周期左右化疗+/-放疗的治疗方案肿瘤较大和侵犯范围较广(如T3N2),估计手术难以切净者,也可考虑术前化疗2-3周期(新辅助化疗)IIIa期非小细胞肺癌不可手术但可耐受放化疗者,可选择化疗(2周期)—放疗(60 GY+/-)—化疗(4周期左右)的序贯治疗方案或1-2周期化疗后进行同步放化疗新辅助化疗(Inducive Chemotherapy)先化疗+手术(ⅢA N2)IIIb期非小细胞肺癌化疗联合放疗,辅以生物和中药治疗的原则, 以局限原发灶和防治转移全身状况差、无法耐受放化疗者, 可选择生物 和中药治疗,以延缓肿瘤生长和转移, 提高生 活质量和生存期。IV期非小细胞肺癌采取化疗为主,辅以姑息性放疗多发转移可耐受化疗者,给与2周期化疗。对治疗呈稳定反应者,可再给与4-6周期化疗治疗反应差、病情进展,采取姑息和支持治疗孤立转移且原发灶不大,且稳定者,可考虑切除对于一线化疗失败的非小细胞肺癌患者,PS评分在0-1者,仍应考虑积极的二线治疗多西他赛和培美曲塞是晚期非小细胞肺癌的两个标准的二线化疗单药方案,而后者的耐受性更好,毒性更低二线治疗适应症:①一线方案治疗期间出现疾病进展;②接受含铂方案治疗后,短期复发者,即指一线化疗6个月内出现疾病进展;③PS评分≤2。二线化疗方案,应选用与一线作用机制不同的化疗药物。晚期NSCLC的二线治疗常用二线药物:DOC 、Gefitinib、pemetrexed、Erlotinib以上为肺癌基本特点、诊断及治疗的基本方法,仅供患者及家属朋友们阅读。
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