肩痛是很常见的临床症状。很多人都按肩周炎来治疗和锻炼。但不是所有人都有效果,部分人还有延误病情,甚至加重肩部损伤。所谓的肩周炎是临床上特指冻结肩,又叫粘连性肩关节囊炎,五十肩等,多见于50岁左右人群发病,女性多于男性,人群发病率约2-5%,其中糖尿病人发病率更高。因肩关节囊炎症粘连,造成肩关节疼痛,各个方向活动受限,特别是外展和外旋受限明显。发病病因不十分明确,主要跟劳损、受凉,外伤制动相关。可分为原发性和继发性两类。真正由冻结肩导致的肩痛只占约5-10%的少量比例。如何简单判断是否得了冻结肩:首先,发病者必须是中老年人40-65岁。其次,起病缓慢,肩痛逐渐加重,肩外旋困难,很快肩关节僵硬,各方向活动均困难。再者,没有肢体麻木等感觉障碍。简易鉴别:青少年肩痛者不是,疼痛时轻时重、反复发作者不是,早期肩外旋不受限(手能摸到后枕部)者不是,后期肩关节不僵者不是,肩臂麻木者不是。那还有什么病因能引起肩痛呢?最多见的是肩关节撞击综合征和肩袖损伤,所谓肩袖损伤是指肩关节周围四条肌肉组成的腱性结构包饶肱骨头起到稳定肩关节作用。外伤、慢性劳损、反复的肩关节综合征都可引起其损伤,肩关节撞击综合征和肩袖损伤约占肩痛门诊的50-60%左右。肩关节撞击综合症:是由上臂上举后肩部肌腱受到肩峰的压迫撞击造成。主要症状为:肩部慢性钝痛,在上举或外展活动时疼痛加剧,关节主动外展60°-120°范围内出现疼痛,夜间静卧时常痛醒,主动活动受限,被动活动尚可。关节弹响声。肩袖损伤多发生于中老年人,频繁的过头运动、或小的外伤、肩峰撞击综合症的进一步发展就可能引起肩袖的撕裂。主要临床表现为肩痛、特别是夜间痛,可伴有上举外展无力。早期一般肩部活动度正常,后期可因不敢活动出现肩关节粘连。如何判断是否出现肩袖损伤?一般肩疼持续很长时间,疼痛部位固定,夜间疼痛,特别是伴有手臂上举无力的就要警惕是否肩袖损伤。可以做一个简单肩部彩超就可以做出判断。若要明确诊断可做肩关节核磁共振。肩袖损伤的治疗。这部分人按肩周炎来治疗一般都无效,多数逐渐加重。肩袖撕裂会变得更大,疼痛无力加重。一般小的撕裂都可以采取保守治疗,急性期要求制动休息,适当被动活动保持关节活动度,同时配合药物或理疗抗炎消肿镇痛,后期配合康复训练,特别是肩关节稳定性训练,一般3-6个月可逐渐恢复。较大的撕裂,肩关节明显无力,或经过保守治疗无效仍有顽固的夜间痛者可旋转手术治疗。
肩关节是人体活动范围最大的关节,其功能状态对人的生活质量影响极大。临床上常见于创伤和手术后,因为没有正确的锻炼导致肩关节疼痛,逐渐僵硬活动受限。 病理变化:肩节囊纤维化( 局部或全部) 、三角肌和肩袖之间以及三角肌与肱骨近端之间粘连,同时伴有广泛的软组织挛缩( 关节囊、韧带、肌腱)。 表现:肩部疼痛,常与肩活动有关;活动受限,主动被动均受限,常以外展外旋受限最先开始也最严重,患者不能完成梳头穿胸衣等动作。 一般的X线片检查一般无异常。若有怀疑肩袖损伤的话应该做核磁共振检查。 治疗:跟肩周炎的自愈性不同,继发性的肩关节僵硬无自愈性,需要治疗。药物资料结合功能锻炼可以获得很好的治疗效果。可以选择一些非甾体类消炎药,如扶他林、西乐葆、英太青、布洛芬等等。也可选用一些外用药膏止疼。可以配合一些理疗手段,如热敷,中频电疗,超声波等治疗。除理疗外,自我锻炼是最为重要的治疗方法。但不正确的锻炼很可能会引起额外的损伤,最多的是肩关节撞击症的出现,病人练完肩关节炎症会加重,疼痛更厉害,活动度变差。所以在锻炼前最好先热敷,锻炼后再冷敷。锻炼的动作要规范,上肢上举时尽量避免类似耸肩的动作。其实爬墙、甩手都不是很合适的锻炼动作。设计一些动作进行自我牵伸效果更好。 对于锻炼治疗效果不好的,可以考虑在麻醉下进行手法关节松解,可以快速的改善活动度。但选择这种治疗方式需要慎重。它有骨折脱位、神经血管肌腱关节囊损伤的可能。手法松解的禁忌症包括: 明显的骨质疏松、骨折畸形愈合、骨折不愈合、已知关节外软组织挛缩、肩关节不稳。 关节镜下松解或开放性手术也是治疗的选择。
思路决定出路、思路决定方法。小针刀对软组织损伤症的思路——软组织粘连。小针刀的方法——针刀松解。四:对骨质增生的理解:临床上常见的骨质增生我们只能说是类骨质增生,骨质增生其实是人体基因缺陷的一种骨质异常增生的一种很少见的疾病,而我们临床常见的只能说是类似于骨质增生的一种软组织损伤性疾病。机理:软组织损伤后力量减弱,机体为了增加该组织的力量,调集身体的钙,堆积在受伤的软组织上,通过增加受伤软组织的硬度,从而达到增加其力量的目的,久之钙质堆积逐渐增多,造成了硬化到骨化的过程,也就是我们说的骨质增生。五:软组织损伤的临床表现:1、疼痛2、功能障碍3、植物神经功能紊乱症状六:软组织损伤的三大临床特点:1、压痛:是诊断和判断疗效的法宝2、结节:a、团块状结节:如脂肪瘤。b、颗粒状结节:如扳机指。c、圆锥状结节:如肱骨外上髁尖处的山脊样结节。d、条索状结节:如肌肉的起止点处结节。e、不规则结节:如股骨大转子结节。f、瓦片状结节:如臀部及股四头肌损伤。(1):结节的好发部位:1.骨性突出点:如股骨大转。2.肌肉的起止点部位。3.高应力腱性组织点:如项韧带。4.肌肉与肌肉之间的交会部位。5.骨的游离端:如腰三横突。6.神经出口点:如臀上皮神经出口点7.关节连接处:如膝关节内侧副韧带损伤时在膝关节内侧的结节点。8.肌肉力学的受力点或聚力点:(2):正常结节与异常结节的区别:方法:对比法:1.比压痛(左右对比),压痛大的为异常结节,压痛轻的为正常结节。2.比软硬程度(左右、上下对比),比正常结节软的或硬的均为异常结节,反之则为正常结节。3比结节大小,在解剖没有特异的情况下比相邻上下结节大小,异常的是病变的结节。软组织损伤的临床各论:头痛、头昏神经性头痛:1、枕大小神经头痛:最易形成卡压的部位位于下项线中点旁开2.5厘米。并发的植物神经功能紊乱症状有:视力疲劳、前额疲劳、眼球发胀,甚至突出。2、三叉神经痛:疼痛不过中线,疼痛持续时间不超过2分钟,呈间断性发作,有一个触发点(也叫扳机点)。其治疗点在C1横突尖上。3、神经痛:其治疗点在内侧眉头部位,可扪及一个比芝麻粒还小的筋结,将其松解。血管性头痛:1、头皮下静脉丛炎:头皮虚肿、头皮增厚,多有头皮外伤史。其治疗点在下项线寻找筋结点,用刀或针均可。也可以用火针散在点刺(注意针眼出血,因为头皮血管丰富)2、大脑前、中、后动脉供血不足,治疗用太阳穴、列缺穴、合谷穴、足三里、阳陵泉、中封、足临泣、疗效肯定。3、椎动脉供血不足:常见的原因为上位颈椎(C1、2、3)形成卡压,下位颈椎卡压相对较少,主要是:(1)由于上下两椎体错位,使连接的椎A发生扭曲,导致供血障碍(2)变形变小的椎间孔因无菌性炎症的刺激,导致椎A痉挛,发生供血障碍。(3)穿行于椎A上方的肌肉软组织因劳损而出现痉挛,压迫了椎A引起供血障碍,如头后大小直肌损伤。常见的治疗点:1、C2棘突旁结节点;2、下项线的筋结点;3、相应椎间孔变小的棘突旁点;4、C1横突尖点。颈椎病:复习解剖:1、C1横突是颈椎横突中最长的2、C2横突是颈椎横突中最大的3、C7棘突是颈椎棘突中最高的凡是最为突出的解剖部位,也是肌肉的应力集中点,是最易劳损的部位。C1横突综合征:1、头昏,头痛2、耳鸣,耳聋3、下颌关节紊乱4、眼干,眼涩,眼球突出5、三叉神经痛6、太阳穴痛7、面痛面麻8、面肌痉挛,面瘫9、牙痛治疗用针或刀在横突尖松解颈生理曲度改变:1、生理曲度变直,其治疗点在C1、C7横突尖治疗2、生理曲度变大,其治疗点在中部颈椎棘突旁3、C6-7棘突旁是颈椎病必做的两个治疗点。其原因:C7椎体位于颈椎与胸椎交点的枢纽部位,活动范围最大,最易劳损。4、在后背酸痛,双肩胛带酸困时及上肢有麻木时,C7横突是其治疗点,其原因C7横突筋膜一旦劳损会牵连很多肌肉筋膜,因其上方有肩胛提肌、斜方肌、竖脊肌、冈上肌、头夹肌、颈夹肌、大棱形肌穿过,损时会出现上述肌肉劳损的相应症状。5、肩胛提肌:主要功能是使肩胛骨内收,当肩胛提肌劳损时,会影响整个肩胛骨上附着的肌肉(如冈上肌、冈下肌、大圆肌、小圆肌)的功能,产生相应症状,其治疗点多采用其止点(肩胛骨的内上角)颈椎神经定位诊断:1、环枢椎椎间隙变小:头昏、头痛2、C2-3椎间孔变小:头晕、咽部不适、后背酸胀3、C3-4椎间孔变小:颈痛,肩胛带酸胀,肩关节活动障碍4、C4-5椎间孔变小:颈痛、肩胛带酸胀、上臂在肘关节下方10厘米以上部位酸痛。5、C5-6椎间孔变小:颈、肩、上肢酸痛伴拇指、食指、中指发麻6、C6-7椎间孔变小:颈、肩、上肢酸痛,伴尺侧三个指头发麻治疗只在相应棘突旁用超微针刀或圆利针治疗即可正中神经卡压的症状:1、中间三个指头发麻2、或四个指头发麻3、或5个指头发麻(C5-6,C6-7。同时卡压也可引起5指发麻临床少见)其原因:1、旋前圆肌综合征:起于肱骨头、尺骨头、止于桡骨中上1/3与中下2/3交点处。2、腕管综合症。二病的区别:1、旋前圆肌综合征的病例:拇指的第一指关节不能快速地运动,而腕管综合征则无此现象。2、用手触摸肌腹,有无压痛结节等软组织损伤的临床表特点。3、看肌肉的动作,旋前圆肌损伤,前臂旋前时疼痛。治疗:针法:做肌肉的起止点、中点。刀法:旋前圆肌只做止点,腕管综合征只做起点或止点,不做中点。肩周炎:1、好发于50岁左右,又叫“漏肩风”2、外伤原因可以发生在任何年龄阶段3、在其他年龄段,多数为颈肩综合征4、少数为肺尖部肿瘤引起5、长期卧床肩关节废用而发作,多见老年人肩关节的三个运动轴:、前屈、后伸;2、内收、外展;3、旋前、旋后(内旋、外旋)患者需要解决的三个运动障碍:1、上举;2、搭肩;3、后伸摸(1)上举动作:总结:治疗部位为肱骨大结节、肩胛骨内上角。(2)搭肩动作:主要治疗点为喙突、肱骨大结节点(3)后伸摸背动作:治疗点为盂下结节、肱骨大结节点、肱骨小结节点、喙突点肩周炎共有5个治疗点:1、肩胛骨内上角点:肩胛提肌2、大结节点:冈上肌、冈下肌、小圆肌3、小结节点:大圆肌4、喙突点:肱二头肌短头、喙肱肌5、盂下结节点:肱三头肌长头肱骨外上髁处疼痛:(都有提重物疼痛的共性)分析动作:1:端重物疼痛,按肱二头肌损伤治疗2:扫地疼痛,按肱三头肌损伤治疗3:倒开水,拧毛巾疼痛,按桡侧腕伸肌损伤治疗分析疼痛部位:1:肱二头肌损伤疼痛部位位于肱骨外上髁的前下方2:肱三头肌损伤疼痛部位位于肱骨外上髁的后下方3:桡侧腕伸肌损伤疼痛的部位位于肱骨外上髁尖上心脏病:风湿性心脏病不治,先天性心脏病无效,其余心脏病均可用此方法超微针刀治疗点:1、T5-6棘突旁左侧2、C 7横突尖上方筋结点,左侧3、锁骨下窝,前斜角肌的附着点,左侧4、剑突结节点乳腺增生:超微针刀治疗点;1、T3,4同侧棘突旁;2、膻中穴附近筋结点腰部疾病:腰部的运动轴:1:前屈:损伤的部位,腰骶三角区。前屈等同于坐位,可引起类似于L5,S1节段椎间盘症状2:后伸:损伤的部位:腰肋三角区3:左右旋转:损伤的部位:腰大肌,腹外斜肌。左右旋转等同于翻身动作4:左右侧弯:腰三横突损伤总结:1、腰骶三角区刀法针法相同,在区域内找结节点治疗。2、腰肋三角区刀法只在L1-2棘突旁松解,圆利针法将针尖向下平刺,针体刺结节点即可。3、腰大肌刀法只在L1-2、L5-S1棘突旁松解,圆利针针法在L4横突尖下方进针,达到阻力干感后,再向下进针2cm即可,目的是避开肾下极。4、腹外斜肌一般用圆利针在肌腹上穿过即可。5、腰三横突综合症一般用刀法在L3棘突旁同侧松解即可。腰大肌损伤:是引起腰椎间盘突出的主要肌肉临床症状:1:翻身疼痛。2:咳嗽等增加腹压的动作会引起腰腿痛。3:在急性损伤时腰部没有具体的压痛点。4:有深在的叩击痛。5:臀部歪向一侧。6:小腿的外侧麻痛。7:膝关节内侧痛。8:早晨不能久睡。9:生理曲度变直,人为垫高腰部形成生理曲度疼痛可暂时缓解。10:可引起结肠炎表现,阳痿、早泄表现。11:腹股沟疼痛。腰椎神经解剖:(类椎间盘突出症)1:L2-3突出:腹股沟疼痛,膝腱反射(+)。2:L3-4突出:大腿前侧疼痛、腰痛、膝腱反射(+)。3:L4-5突出:腰痛、大腿后侧痛、小腿前侧痛、小腿外侧疼痛、拇趾背伸试验(+)。4:L5-S1突出:腰痛、大腿、小腿后侧疼痛、跟腱反射(+)。5:腰骶三角区劳损会引起L4~5 L5-S1节段脊神经后支卡压,产生类似L4~5 L5-S1节段椎间盘突出症状。类似L4-5,L5-S1椎间盘卡压症状的病症:1:腰大肌损伤。2:腰骶三角区劳损。3:骶结节韧带损。4:梨状肌损伤。股骨头坏死:1:腰大肌。2:阔筋膜张肌。3:股内收肌。4:腰骶三角。5:股直肌。6:梨状肌。腹股沟疼痛的病症:1:髂腰肌损伤,包括腰大肌和髂肌。2:腹外斜肌损伤:腹外斜肌前侧肌纤维形成腹股沟韧带。3:股内收肌损伤。4:L1-2神经卡压。下肢肿胀病因:1:肾性下肢肿。2:脉管炎。3:血栓。4:腹股沟筋膜卡压。梨状肌损伤:症状:1、坐骨神经卡压症状(神经压迫):下肢发麻2、间歇性跛行(血管压迫):间歇性跛行诊断间歇性跛行先要患者行走,以右腿为例:向前走症状明显加重时,除治疗梨状肌还要治疗腰大肌;向后走症状加重时,除治疗梨状肌还要治疗股二头肌;向右侧走症状加重时,除治疗梨状肌还要治疗阔筋膜张肌;向左侧走症状加重时,除治疗梨状肌还要治疗股内收肌。梨状肌损伤的检查:目前教科书上的检查动作设计的不是太科学。我的检查动作:患者侧卧位,患侧在上,屈膝屈髋90度,将髂前上棘、股骨大转子作一连线,为三角形的一个底边,在臀部以此底边画一个等边三角形,其顶点部位即位梨状肌的投影部位,再按软组织损伤特点看其是否有结节压痛,如果有即诊断梨状肌损伤膝前痛:1、骨性关节炎。2、髌骨软化症。3、髌骨外上方滑囊炎或内上方滑囊炎。4、髌下脂肪垫劳损。5、股四头肌损伤。膝后痛:1、腘绳肌损伤(止点损伤)。2、腓肠肌起点损伤。3、髌骨外上方滑囊炎。4、髌下脂肪垫劳损。5、腘窝囊肿。膝内侧痛:1、髂胫束损伤。2、内侧副韧带损伤。3、股内收肌损伤。4、腰大肌劳损。5、L3横突综合症。6、缝匠肌损伤
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