赵彦平
主任医师
科主任
神经内科施俊峰
主任医师 副教授
3.9
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3.3
神经内科苗丽新
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3.3
神经内科宋雪祥
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3.2
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3.2
神经内科张瑾
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3.2
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3.2
神经内科张满意
副主任医师
3.2
李庆和
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3.2
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3.2
神经内科王超
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3.2
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主治医师 讲师
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3.2
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神经内科余银
3.2
神经内科殷彦杰
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3.2
2017-05-05 眩晕论坛 作者:孔维佳,刘波,冷杨名,张甦琳 2017版梅尼埃病诊疗指南是在我国1996年和2007年制定的梅尼埃病诊疗标准的基础上,结合当前国际上梅尼埃病的诊疗标准及临床实践而制定的。较以往的指南,本指南增加了梅尼埃病临床检查与治疗的内容。 梅尼埃病的流行病学 迄今为止,梅尼埃病确切的发病率和患病率尚不清楚。Stahle等报道的患病率是46/10万;日本人群的发病率为17/10万;Wilmot报道北爱尔兰的年发病率为10~20/10万;Okafor报道尼尔利亚黑人的发病率达400/10万;Wladislavosky-Waseman等通过严格的标准和研究设计,分析1953-1980年美国明尼苏达州罗切斯特年龄调节后的年发病率为15.3/10万;Kotimaki等分析了500万芬兰人口,发现患病率为43/10万,年发病率为4.3/10万。以上报道的梅尼埃病患病率和发病率差异很大,其原因为:(1)研究者对梅尼埃病诊断标准的掌握不一致,不同时期应用的诊断标准并不完全相同;(2)疾病的自然病程不一;(3)存在数据采集方法和分析方法差异。 梅尼埃病的分级诊断 最早提出梅尼埃病分级诊断的是1995年美国耳鼻咽喉头颈外科学会(AAO-HNS)制定的梅尼埃病指南,将梅尼埃病诊断分为四级:确诊(certain)梅尼埃病、临床诊断(definite)梅尼埃病、疑似(probable)梅尼埃病以及可疑(possible)梅尼埃病。我国2006年贵阳标准中,提出“临床诊断”及“梅尼埃病待诊”。2015年Barany学会等制定的梅尼埃病诊断标准中,将梅尼埃病分为“临床诊断梅尼埃病”和“疑似诊断梅尼埃病”。 本《指南》制定过程中,我们参考了以上历史沿革以及目前国际主流的Barany学会诊断标准,明确提出梅尼埃病的分级诊断,即“临床诊断”和“疑似诊断”。梅尼埃病的分级诊断符合临床实际,考虑到了患者的病程和临床表现的差异性,有助于提高疾病诊断水平。 梅尼埃病的分期 1995年美国AAO-HNS梅尼埃病指南中,提出根据患者纯音听阈分为Ⅰ至Ⅳ期。我国2006年贵阳标准中提出按照听力变化特征,分为早期、中期和晚期。而2015年Barany学会制定梅尼埃病诊断标准时,却未提出疾病的分期。本次指南制定中,我们采用了1995年AA0-HNS指南中的分期标准,即按照纯音听阈分为一至四期。在梅尼埃病治疗方案的选择以及疗效评估时,听阈是重要的参考因素。此外,按照听阈进行分期便于临床操作。 1995年AA0-HNS指南中关于听阈评价选用了4个频率:500 Hz、1 kHz、2 kHz和3 kHz。本指南中我们选用3个频率,即500 Hz、1 kHz和2 kHz,主要基于:(1)2015年Barany诊断标准中强调低频听力下降;(2)3 kHz并不是临床上常规检测的频率。为便于新版指南的应用、推广,经专家反复讨论,暂不纳入3 kHz,但建议有条件单位可以进行3 kHz听阈测试,积累临床数据,为今后完善诊断标准提供参考。 梅尼埃病的相关检查 根据梅尼埃病的定义,诊断需要病史信息、听力学检查(纯音听阈)和鉴别诊断。因此,本指南将检查分为“基本检查”和“根据情况可以选择的检查”两类。 (一)基本检查 包括耳镜检查、纯音测听和声导抗检查。根据诊断标准,梅尼埃病患者至少有一次纯音测听为感音神经性听力下降。疾病早期,患者间歇期听力正常或伴有轻度低频感音神经性听力下降;在疾病中期则表现为间歇期低、高频率均有听力下降;疾病早、中期时多次纯音听阈检查,有时可见听力波动;发展到疾病晚期,则全频听力损失达中重度以上,不再出现波动。 (二)可选择的检查 临床上,为诊断梅尼埃病或验证内淋巴积水,可行多种客观检查。 1.听力学检查:(1)脱水剂试验:文献报道的梅尼埃病患者甘油试验阳性率差异较大(25%~75.5%),可能与阳性判断标准不一致以及患者处于病程的不同时期等有关,甘油试验阴性不能排除梅尼埃病。(2)耳蜗电图:最常用的参数为总和电位(SP)与动作电位(AP)的比值,即-SP/AP。目前国内大多数学者认为该比值≥0.4可作为诊断内淋巴积水的依据,文献中耳蜗电图的敏感性和特异性差异较大,故不能仅依靠该检查来诊断疾病。(3)耳蜗积水掩蔽分析程序:其敏感性和特异性差异较大,目前该测试的临床意义尚待探讨。 2.前庭功能检查:包括很多测试项目,但非诊断梅尼埃病所必需。(1)冷热试验:反映外半规管的功能,可对梅尼埃病患侧进行定侧,梅尼埃病患者出现半规管轻瘫的比例文献报道不一。(2)前庭诱发肌源性电位(VEMP):单独VEMP检查不足以诊断梅尼埃病,但可作为梅尼埃病诊断试验组套的重要一部分,且由于VEMP具有较高的特异性和非创伤性,可以作为梅尼埃病的筛查方法。(3)视频头脉冲试验(vHIT):检测单侧前庭功能障碍患者的敏感性高,在梅尼埃病患者中,vHIT结果可正常。 3.影像学检查:给予造影剂钆后进行内耳MRI检查,可以判断有无内淋巴积水,这是近年来梅尼埃病检查的一个重要进展。目前研究已证实该技术在明确内淋巴积水方面的有效性,但临床上还存在需要解决的问题:(1)该技术是半定量评价,在划定积水与非积水图像界限时,无法避免主观因素的存在;(2)目前内淋巴积水判断的标准和方法尚未统一;(3)某些因素可能会导致阴性结果,如一部分病程较短的梅尼埃病;(4)某些非梅尼埃病的耳科或眩晕疾病可显示内淋巴积水阳性结果。因此,虽然该技术能相对客观地判断内淋巴积水,是很好的辅助诊断技术,但目前尚不能成为梅尼埃病诊断的客观标准和依据。 梅尼埃病的治疗 1.生活方式的调整:应鼓励所有梅尼埃病患者减少盐分摄入,每日的最大摄入量为2克,如能耐受则为每日1.5克。避免咖啡因制品,减少巧克力摄入,尽可能避免烟草和酒精类制品。一些患者可能对某些食物过敏,故需要了解相应的变应原,并进行治疗或尽可能避免;部分患者存在季节性变态反应,应避免或减少与花粉等变应原的接触。部分针对梅尼埃病患者的免疫治疗可以减少眩晕发作频率和严重程度。 2.倍他司汀:已有很多研究表明,倍他司汀可以有效控制梅尼埃病患者的眩晕症状。James和Burton(2001年)和Nauta(2014年)分别进行了倍他司汀治疗梅尼埃病的系统评价和Meta分析,结果均支持倍他司汀可减轻梅尼埃病的眩晕症状。新近一项长期、多中心、双盲、随机、安慰剂对照研究表明,倍他司汀与安慰剂相比,并不能减少梅尼埃病的眩晕发作;新近系统评价发现,有低质量的证据表明,在减少不同原因导致的眩晕发作方面,倍他司汀具有正面作用。总之,尽管有系统分析认为文献不符合高质量研究方法,但大部分研究支持倍他司汀可减轻梅尼埃病的眩晕症状。 3.利尿剂:用于梅尼埃病的治疗已有多年。循证医学(Cochrane系统评价)研究认为,没有足够的证据表明利尿剂可以有效缓解临床诊断梅尼埃病患者的眩晕、听力下降、耳鸣和耳闷胀感。但新近系统综述分析显示,多个低证据级别的研究报道,口服利尿剂在梅尼埃病的药物治疗中可能是有益的,可以改善眩晕发作的频率,但缺乏改善听力的可信证据。目前认为,利尿剂是所有梅尼埃病患者相对安全的治疗选择之一。 4.鼓室注射糖皮质激素:由于梅尼埃病可能与变态反应或免疫调节有关,因此糖皮质激素对梅尼埃病患者具有治疗价值。前瞻性安慰剂对照随机双盲研究表明,鼓室注射地塞米松后眩晕的完全控制率为82%,主观耳鸣的改善率为48%,听力提高为35%,耳闷胀感改善为48%,而对照组的有效比例均很低。最近我们研究发现,对于初次鼓室注射地塞米松无效的患者,重复鼓室注射可以提高A级控制率约15.7%,可以使78.6%的初次鼓室注射地塞米松无效患者避免或延迟鼓室注射庆大霉素。此外,我们还发现,鼓室注射地塞米松可有效控制迟发性膜迷路积水的眩晕发作,且对继发于梅尼埃病的跌倒发作有效。同期Patel等的随机、双盲、对照研究报道,鼓室注射糖皮质激素可以获得与注射庆大霉素相似的眩晕控制率。循证医学证据(Cochrane系统评价)结果表明,鼓室注射地塞米松可有效治疗梅尼埃病,给药后24个月,眩晕发作频率和严重程度均可显著改善。因此,对于药物保守治疗无效的梅尼埃病患者,鼓室注射或重复注射糖皮质激素可以达到较好的眩晕控制率。该治疗可以同时保存耳蜗功能和前庭功能。 5.低压脉冲治疗:经外耳道给予脉冲式正压是一种较新的梅尼埃病治疗方法,主要设备为Meniett仪(Medtronic,美国),通常先行鼓膜置管,其机制不清,可能与压力促进内淋巴吸收有关。有研究表明,应用Meniett仪可有效控制梅尼埃病患者的眩晕发作,降低耳鸣和耳闷胀感程度;但也有研究表明Meniett仪长期疗效差。有随机、安慰剂对照、双盲临床研究表明,Meniett仪可改善患者眩晕,但对听力和前庭功能改善不明显,推荐该技术作为单侧梅尼埃病的二线治疗选择。我们的系统评价研究表明,Meniett仪治疗可显著降低梅尼埃病患者眩晕发作频率,减轻功能缺陷,但对听力的作用不确定,最佳疗效可能维持18个月左右。总之,尽管低压脉冲治疗的机制不明,但随机对照研究和新近Meta分析表明,Meniett仪可改善梅尼埃病患者的眩晕症状。 6.鼓室注射庆大霉素:大量研究表明,鼓室注射庆大霉素可有效控制大部分(80%一90%)梅尼埃病患者的眩晕症状,听力损失发生率约为10%~30%。目前国内外鼓室注射庆大霉素的方法包括:固定法、滴定法、改良滴定法、单次注射法等,尚无统一标准。我们推荐使用“改良滴定法”,即使用较低浓度庆大霉素(20 mg/ml),进行2次鼓室注射(间隔1周),之后观察是否出现“效果”,即“单侧前庭功能减退”症状或注射耳听力下降(纯音测听500 Hz、1 kHz、2 kHz的平均听阈上升≥15 dB)。若在第2次注射后1周内出现“效果”,则不进行后续注射;如未出现,则进行第3次注射,并再次观察“效果”,若出现,则停止再次注射,若无,则进行第4次注射;最多注射次数为4次。该方法治疗顽固性单侧梅尼埃病,眩晕控制率达90%,听力下降发生率为20%。 单侧前庭功能减退症状的确定:(1)出现非梅尼埃病样的头昏或平衡功能障碍,表现为持续的头昏沉感(非旋转性)或平衡不稳。(2)或是随访时,床旁前庭功能检查(包括自发性眼震、摇头试验和甩头试验)发生改变:①治疗前上述三项检查均为阴性,治疗后任意一项检查结果转为阳性;②治疗前已有部分试验结果阳性,治疗后原来阴性结果转为阳性;③治疗前三项检查结果均为阳性,治疗后出现新的前庭功能不全症状,如恶心、呕吐,振动幻视,平衡失调等。 早期多推荐庆大霉素注射达到前庭功能的完全破坏,以控制眩晕。现在则推荐前庭功能部分破坏,既能有效控制眩晕,又能减少感音神经性听力损失的风险。有研究表明,前庭功能的完全破坏对于控制眩晕不是必要的,部分破坏可降低听力损失的风险约20%左右。 鼓室注射庆大霉素需要注意的事项:(1)某些线粒体基因突变患者对氨基糖苷类药物敏感,注射庆大霉素有致聋风险,注射前应详细询问家族史并充分告知风险,有条件者可行相关基因检测。(2)鼓室注射庆大霉素期间,应监测听力变化。(3)双侧梅尼埃病、年龄大于65岁的老年患者是鼓室注射庆大霉素的禁忌证。 总之,循证医学证据(Cochrane系统研究)表明,庆大霉素鼓室注射是控制梅尼埃病眩晕症状的有效方法,但可能存在听力下降的风险。 7.内淋巴囊手术:目前只有一项30例患者的双盲、安慰剂对照研究,结果表明内淋巴囊引流术与乳突切除术具有同等疗效,该结论目前仍有争议。其他非随机研究报道,内淋巴囊手术的眩晕控制率7%~75%不等。有系统研究和Meta分析认为,内淋巴囊手术(包括减压术和乳突引流术)对75%的药物治疗无效的梅尼埃病患者有短期(大于1年)及长期(大于2年)疗效,内淋巴减压术和乳突腔引流术的眩晕控制率相似。 总之,只有一项关于内淋巴囊手术的双盲、安慰剂对照研究,考虑到报道中手术和非手术患者的多样性、眩晕随时间的潜在自发缓解以及缺乏随机对照研究,目前对文献评价困难。尽管如此,由于内淋巴囊手术的并发症发生率低,目前仍被视为药物或保守治疗无效患者的一线手术方式。 8.半规管阻塞术:Yin等首次报道了三个半规管阻塞术治疗梅尼埃病,短期评价显示2例完全控制、1例显著控制。樊兆民等报道了17例接受三个半规管阻塞术患者,术后3个月眩晕控制率100%,听力下降发生比例为29.4%。zhang等采用三个半规管阻塞术治疗顽固性单侧梅尼埃病79例,2年长期随访研究表明,眩晕控制率(完全控制+显著控制)为98.7%,听力保存率是70.9%;而行内淋巴囊减压术的对照组,眩晕控制率为72.2%。 总之,目前三个半规管阻塞术治疗梅尼埃病的临床研究报道尚不多,现有结果显示其眩晕控制率高,对于顽固性梅尼埃病(尤其是没有实用听力的患者)是一种有效的治疗方法,但应注意该手术有一定听力下降的风险。 9.前庭神经切断术:可以通过多种手术径路切断前庭神经,该手术较内淋巴囊手术有更高的眩晕控制率,但术后前庭功能完全丧失。随着新的治疗方法的出现以及对前庭功能保护的重视,该术式现在很少使用。 10.迷路切除术:该手术是所有梅尼埃病治疗方法中最具破坏性的,目前已经很少使用。 来源:中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2017年第52卷第3期
偏头痛是一种常见的慢性发作性脑功能障碍性疾病,现已成为全球公共卫生的主要问题之一。中华医学会神经病学分会头痛协作组专家结合国内外临床实践,反复讨论后制订《中国偏头痛诊断与治疗指南》,内容包括偏头痛分类、诊断与鉴别诊断及治疗。关于偏头痛的药物治疗,指南主要提出以下推荐意见。急性发作期药物治疗非特异性药物治疗①对乙酰氨基酚:500~1000mg/次,每日最大剂量4000mg(Ⅰ级推荐,A级证据)。②布洛芬:200~800mg/次,每日最大剂量800mg(Ⅰ级推荐,A级证据)。③阿司匹林:300~1000mg/次,每日最大剂量3000mg(Ⅰ级推荐,A级证据)。④双氯芬酸:50~100mg/次,每日最大剂量150mg(Ⅰ级推荐,A级证据)。⑤萘普生:250~1000mg/次,每日最大剂量1000mg(Ⅰ级推荐,A级证据)。⑥对乙酰氨基酚与咖啡因复方制剂:1片/次,每日最大剂量2片(Ⅱ级推荐,A级证据)。⑦吲哚美辛:25~75mg/次(片剂)或100mg/次(栓剂),每日最大剂量200mg(Ⅱ级推荐,B级证据)。偏头痛急性发作期非特异性治疗药物推荐特异性药物治疗①曲普坦类(1)利扎曲普坦,推荐剂量5~10mg/次(片剂),每日最大剂量30mg(Ⅰ级推荐,A级证据)。(2)佐米曲普坦,推荐剂量2.5~5.0mg/次(片剂或鼻喷雾剂),每日最大剂量10mg(Ⅰ级推荐,A级证据)。(3)舒马曲普坦,推荐剂量25~100mg/次(片剂),每日最大剂量200mg(Ⅰ级推荐,A级证据)。②降钙素基因相关肽(CGRP)受体拮抗剂(1)rimegepant,推荐剂量75mg/次,每日最大剂量75mg(Ⅱ级推荐,A级证据)。(2)ubrogepant,推荐剂量50~100mg/次,每日最大剂量200mg(Ⅱ级推荐,A级证据)。③选择性5‑HT1F受体激动剂:lasmiditan推荐剂量50~100mg/次,每日最大剂量200mg(Ⅱ级推荐,A级证据)。偏头痛急性发作期特异性治疗药物推荐其他药物治疗(1)当偏头痛患者出现发作相关的恶心呕吐症状时,推荐使用甲氧氯普胺,推荐剂量10~20mg/次,1日剂量不超过0.5mg/kg(口服、肌内注射或静脉注射)(Ⅰ级推荐,A级证据)。(2)当偏头痛患者出现发作相关的恶心、呕吐症状时,推荐使用多潘立酮,推荐剂量10~30mg/d(Ⅰ级推荐,A级证据)。预防性药物治疗发作性偏头痛(EM)①β受体阻滞剂A.普萘洛尔:推荐剂量20~240mg/d(Ⅰ级推荐,A级证据)。B.美托洛尔:推荐剂量50~200mg/d(Ⅰ级推荐,A级证据)。C.阿替洛尔:推荐剂量50~200mg/d(Ⅱ级推荐,B级证据)。D.比索洛尔:推荐剂量5~10mg/d(Ⅲ级推荐,B级证据)。②抗癫痫药A.丙戊酸盐(丙戊酸钠/丙戊酸镁):推荐剂量500~1500mg/d,低剂量开始逐渐加量(Ⅰ级推荐,A级证据)。B.托吡酯:推荐剂量25~200mg/d,从低剂量开始逐渐加量(Ⅰ级推荐,A级证据)。C.左乙拉西坦:推荐剂量500~1000mg/d(Ⅲ级推荐,C级证据)。③钙离子拮抗剂氟桂利嗪:推荐剂量5~10mg/d(Ⅰ级推荐,A级证据)。④抗抑郁药A.阿米替林:推荐剂量12.5~75.0mg/d(Ⅱ级推荐,A级证据)。B.文拉法辛:推荐剂量75~150mg/d(Ⅱ级推荐,B级证据)。⑤血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ACEI/ARB)A.坎地沙坦:推荐剂量8~16mg/d(Ⅱ级推荐,B级证据)。B.赖诺普利:推荐剂量20mg/d(Ⅲ级推荐,C级证据)。⑥其他A.镁剂:推荐剂量24mmol/d(Ⅲ级推荐,C级证据)。B.核黄素:推荐剂量400mg/d(Ⅲ级推荐,C级证据)。C.辅酶Q10:推荐剂量300~400mg/d(Ⅲ级推荐,C级证据)。⑦EM预防性治疗新型药物A.CGRP及其受体的单克隆抗体a.CGRP单克隆抗体:(a)eptinezumab:推荐剂量为100mg/季度(Ⅱ级推荐,A级证据)。(b)fremanezumab:推荐剂量为皮下注射225mg/月或675mg/季度,注射部位为腹部、大腿或上臂(Ⅱ级推荐,A级证据)。(c)galcanezumab:推荐治疗开始时的负荷剂量为240mg,之后每月给药120mg,皮下注射(Ⅱ级推荐,A级证据)。b.CGRP受体单克隆抗体erenumab:推荐剂量为70mg,皮下注射,1次/月,根据需要,可将剂量增至140mg,1次/月(Ⅱ级推荐,A级证据)。B.CGRP受体拮抗剂(a)rimegepant:推荐75mg,隔日口服给药1次,持续12周(Ⅱ级推荐,B级证据)。发作性偏头痛预防性治疗药物推荐慢性偏头痛(CM)①A型肉毒毒素:在面部、颅骨和颈部7块肌肉31~39个位点共注射155~195U,每个位点5U(Ⅰ级推荐,A级证据)。②托吡酯:推荐口服剂量50~200mg/d(Ⅰ级推荐,A级证据)。③丙戊酸盐(丙戊酸钠/丙戊酸镁):推荐口服剂量500~1500mg/d(Ⅲ级推荐,C级证据)。④普萘洛尔:推荐口服剂量20~240mg/d(Ⅲ级推荐,C级证据)。⑤阿替洛尔:推荐口服剂量50~200mg/d(Ⅲ级推荐,C级证据)。⑥坎地沙坦:推荐口服剂量8~16mg/d(Ⅲ级推荐,C级证据)。⑦阿米替林:推荐口服剂量25~75mg/d(Ⅲ级推荐,C级证据)。⑧文拉法辛:推荐口服剂量75~225mg/d(Ⅲ级推荐,C级证据)。⑨替扎尼定:推荐口服剂量2~24mg/d(Ⅲ级推荐,C级证据)。⑩氟桂利嗪:对CM患者可考虑使用氟桂利嗪,推荐口服剂量5~10mg/d。应注意使用氟桂利嗪出现的不良反应(嗜睡、疲惫感、体重增加、锥体外系症状等),对本药或同类药过敏、抑郁、急性脑出血性疾病等患者禁用(Ⅲ级推荐,C级证据)。⑪CM预防性治疗新型药物A.CGRP单克隆抗体:(a)eptinezumab::皮下注射首次240mg,随后120mg/季度(Ⅱ级推荐,A级证据)。(b)fremanezumab:皮下注射225mg/月或675mg/季度(Ⅱ级推荐,A级证据)。(c)galcanezumab:皮下注射首月240mg,随后120mg/月(Ⅱ级推荐,A级证据)。B.CGRP受体单克隆抗体erenumab:皮下注射70~140mg/月(Ⅱ级推荐,A级证据)。
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