一个很不错的朋友最近得了咽炎,本无大碍, 经过正确的治疗很快就会康复。但朋友缺少医疗相关知识,选择的医生又不能正确的对疾病提出诊断和治疗,对朋友的身体造成损伤和心灵造成压力,今天下夜班, 花上一二个小时,对本病的诊断和治疗发表本人的看法,仅供各位患者朋友参考,也希望各位同仁提出指教各批评。咽炎的诊断与治疗、保健 广元市中心医院贾全凡一 概述 急性咽炎:80%到90%为病毒引起,10到20%为细菌所致。多继发于急性鼻炎、 急性鼻窦炎、急性扁桃体炎,受凉、疲劳、长期受化学气体或粉尘的刺激、吸烟过度等,降低人体抗力,容易促其发病。成年人以咽部症状为主,病初咽部有干痒, 灼热,渐有疼痛,吞咽时加重,唾液增多,咽侧索受累则有明显的耳痛。体弱成人或小儿,则全身症状显著,有发烧怕冷,头痛,食欲不振,四肢酸痛等。 慢性咽炎:急性咽炎大多能够痊愈,少部分急性咽炎治 疗不彻底而反复发作,转为慢性,或是因为患各种鼻病,鼻窍阻塞,长期张口呼吸,以及物理、化学因素、颈部放射治疗等经常刺激咽部所致。全身各种慢性疾病, 如贫血、便秘、下呼吸道慢性炎症、心血管疾病等也可继发本病。自觉咽部不适,干、痒、胀,分泌物多而灼痛,易恶心,有异物感,咯之不出,吞之不下,以上症 状在说话稍多,过食刺激性食物后、疲劳或天气变化时加重。呼吸及吞烟均畅通无阻。二 疾病分类 病因学分类: a: 呼吸道型咽炎:多伴有鼻炎、鼻窦炎、扁桃体炎,喉炎,肺炎,张口呼吸,长期在、吸烟,有毒,刺激性环境中工作 b: 消化道型咽炎:如胃酸反流性所致的化学灼伤性咽炎,食管松驰症,肝炎、便秘、消化不良所致吸收障碍、毒素排泄障、新陈代谢障碍碍性咽炎 c: 植物神经型咽炎:如咽异感症,缺铁性贫血所致的嗯异物感,植物神经功能紊乱,神经衰弱,心血管疾病可继发本病。 病理学(组织学及病理学,含肉眼所见)分型 a 增生性咽炎:咽部慢性充血 ,咽后及舌根淋巴滤泡散在或融合成片状增生 ,咽侧索肥厚红肿,腭扁桃体增生,肥厚等 b 萎缩,干燥性咽炎:多伴有萎缩性鼻炎,粘膜干燥,萎缩变薄,色苍白发亮如蜡纸,并有脓痂附着。咽部感觉及反射减退,鼻咽部也有粘稠分泌物或脓痂附着,有时可在咽后壁见到颈椎椎体的轮廓。若早期萎缩改变不明显,仅表现干燥者,称干燥性咽炎 c 单纯性咽炎:没有明显肉眼和镜下病理改变,但病员自觉症状明显三 临床表现: a 咽痛、灼热,咽痒,干咳 b 干燥或萎缩性咽炎,则咽干明显,讲话和咽唾液也感费劲,需频频饮水湿润,甚至夜间也需要起床喝几次水,但也只能暂时缓解症状,很快就又感咽干 c 咽部异物感,常作“吭喀”和吞咽动作,希望能将异物排除,而这些无效的清嗓动作只能加重原有的不适。于是病人怀疑自己咽部、喉咙或食管里长了肿瘤,造成很重的精神负担和压抑感,刷牙时特别明显,伴恶心,干呕 d 咽部粘膜增厚,影响呼吸的通畅因而睡眠打鼾。炎性分泌物及细菌停留,可发生口臭,不仅影响别人,病人自己也十分苦恼。四 治疗 1 没有所谓的特效药:完全是危言耸听 2 致癌属无稽之谈:慢性咽炎本身与癌症没有直接关系,只要经过正确的治疗,是可以好转和痊愈的,但要注意避免发作 3 选择正确的咽喉专科就诊:本人的临床经验主要包括以下院内诊断治疗 1-1 询问病史,仔细查体,作间接喉镜检查,必要时作电子鼻咽喉镜检查及排除相关全身疾病 1-2 病因学诊断及病理学诊断 1-3 综合治疗: a 病因学治疗: 呼吸道型咽炎,积极治疗急性咽炎及鼻腔、鼻窦、扁桃体的慢性炎症,注意口腔卫生,养成饭后漱口的习惯,使病菌不易生长,保持室内空气流通,注意劳逸结合,防止受冷,改善工作和生活环境,避免粉尘及有害气体的刺激,经常接触粉尘或化学气体者,应戴口罩、面罩等防护措施, 消化道型咽炎:治疗食管,胃肠道等消化道疾病。平时多饮淡盐开水,吃易消化的食物,保持大便通畅,避免烟、酒、辛辣、过冷、过烫刺激食物摄入富含B族维生素的食物,如动物肝脏、瘦肉、鱼类、新鲜水果、绿色蔬菜、奶类、豆类等 植物神经型咽炎:纠正原发疾病,医生指导下调节植物神经功能,部分本类疾病预后不佳,要学会自己适应症状! b 病理学治疗 增生性咽炎:10~30%硝酸银涂咽或用电凝固法。红外线照射,冷冻治疗,激光。微波治疗等均可收到一定效果!我院微波治疗疗效较好! 萎缩,干燥性咽炎:服维生素A、B2、C、E以促进粘膜上皮增生,局部可用复方硼砂溶液、呋喃西林、2%硼酸液、3%盐水等漱口,3%碘甘油涂咽,或者含化碘喉片,复方冬凌草含片,薄荷喉片及六神丸等。口服滋阴生津、清热润肺中药 单纯性咽炎:返回病因学治疗 c 慢性咽炎一般不需要使用抗生素治疗,因为慢性咽炎并非细菌感染。充血及粒细胞升高时,可在医生指导下使用广谱抗生素治疗或根据药敏试验选用相应的抗生素治疗3-5天,急性症状消失后马上停药然而,在门诊,许多确诊为慢性咽炎的 病人坚决要求医生给予抗生素治疗,部分病人甚至自行到药房购买抗生素服用。这样滥用滥服抗生素有害而无益。因为滥用抗生素可能导致咽喉部正常菌群失调,引 起二重感染。另外,每一种抗生素都有全身副作用,滥用抗生素可对人体造成危害,同时,滥用抗生素还能引起细菌耐药,对以后感染性疾病的治疗不利。 4 最后强调一下,加强营养,增强体质锻练,调整心理压力是治疗本病的一个重之又重环节!
贾全凡1 邢光海2 袁龙1 罗通勇1 徐开伦1 任贤灵 1 邓晓奕1 岳胜清1(1. 广元市中心医院耳鼻喉科 四川 广元 628000;2.广元市元坝人民医院耳鼻喉科 四川 广元 628021)关 键 词: 鼻内镜术;手术入路;鼻窦炎;真菌感染;疗效中图分类号:R765.9;R765.22 文献标识码:C 文章编号:1007-1520(2010)02鼻内镜下能较好的处理上颌窦非侵袭性真菌病变,我科运用鼻内镜下改良双径路治疗上颌窦真菌性病变取得了较好的疗效,有一定临床推广价值,现报告如下1 资料与方法1.1 临床资料本组72例,男30例,女42例,年龄18~65岁,平均39岁。左侧38例,右34例;病程25天~4年。初诊病例52例,术后复发病例20例, 20例中有14例(70%)曾经行中鼻道窦口手术,4例(20%)经下鼻道开窗术后复发,2例(10%)经尖牙窝传统Caldwell-lue手术治疗。临床表现为涕中带血或回吸性血涕52例,单纯脓涕10例;鼻塞54例;排出物带有臭味的豆渣样污秽碎屑、团块8例;头痛面颊部胀感38例。合伴有糖尿病9例(9%),平时喜滥用抗生素36例(50%),曾全身长期使用糖皮质激素10例(14%),局部鼻腔使用糖皮质激素12例(16%),曾作鼻腔穿刺等治疗6例。专科检查:中鼻甲、钩突水肿、息肉样变,中鼻道变窄,引流不畅34例;中鼻道息肉18例;鼻腔外侧壁内移8例;伴鼻中隔偏曲10例;10例鼻腔黏膜结构正常。全部病例经CT扫描均显示患侧上颌窦实性密度增高,有不规则低密度组织影,其中50 例可见散在点状钙化斑1,12例见内侧壁骨质吸收、溶解,8例外侧壁内移3,24例中鼻道,上颌窦均密度增高、。1.2 手术方法首先用含0.1%肾上腺素的1%丁卡因浸液棉片行鼻腔黏膜表面麻醉3次,重点为中鼻道、下鼻道及鼻腔外侧壁。再用1%利多卡因行蝶腭神经和眶下神经阻滞麻醉,并浸润麻醉钩突、中鼻甲,下鼻道外侧壁常规穿刺点周围粘膜。在wolf 0度和30度鼻内镜引导下切除钩突、筛泡及部分筛气房及中鼻道鼻息肉;扩大上颌窦自然开口,并向后、向下或向前、向下尽量扩大开口,但不同时作前、后,上、下的扩大开口,防止术后扩大的自然开口瘢痕性狭窄;再作下鼻道常规穿刺点的穿刺,自穿刺口向下、向后、向前扩大开窗,暴露上颌内病变,双进路下清除窦腔病变,并保留粘膜,术中注意清除一些粘膜下病变团块。术后一个月内用氟康唑经下鼻道开窗口行上颌窦腔冲洗,每周一次。2 结果72例病员手术后无眶周血肿、视力下降、大出血并发症,出院时临床症状消失,鼻通气良好、无鼻塞、脓血涕,无面颊部胀痛,头痛消失,72例术后病理检查证实为非侵袭性霉菌感染,其中曲霉菌52例(72%),毛霉菌2例(1.5%)其它霉菌18例(26.5%)。经尖牙窝传统手术治疗后复发病例在术后仍有面部麻木,不适症状。术后随访12个月内经下鼻道开窗口鼻内镜未查见有真菌病变,行电子鼻咽喉镜和CT检查无复发。3讨论真菌喜生长于厌氧环境中,窦内的细菌感染,窦口粘膜因炎性水肿而阻塞窦口,鼻甲肿大、中隔偏曲妨碍窦口引流等均为真菌感染创造了条件3。且上颌窦内常有分泌物潴留,内壁及开口处具有粘膜皱褶隐窝,有利于真菌生长、定居4。回顾病例我们发现,滥用抗生素、糖尿病患者、不合理使用糖皮质激素在本病例中比例很大,尤其是滥用抗生素者比例达50%,是导致发生本病的重要原因。如何合理使用抗生素,避免医源性感染,是我们以后耳鼻咽喉科医疗工作者注意的问题。对真菌性上颌窦炎传统的治疗方法常采用传统柯-陆氏手术,虽然术野暴露清楚,病变切除彻底手术,但术后下鼻道造口易狭窄、闭锁,而中鼻道仍然通风、引流不良,易复发。而且局部创伤也大, 术后面部肿胀、麻木、咀嚼无力,需很长时间才能恢复5。随着鼻内镜技术日臻成熟,为真菌性上颌窦炎的治疗提供了新的方法6。但单纯经中鼻道自然开口不易完全清楚地显露窦腔内病变,有死角,术后引流欠佳,复发率较高;而下鼻道单纯开窗虽然较易清除病变7,但术后中鼻道引流不能改善,术后易复发。本科采用中鼻道自然开口、下鼻道开窗双径路鼻内镜下手术治疗霉菌性上颌窦炎72例,手术创伤较小,便于清除病变,避免损害过多粘膜。能够尽量保留鼻腔正常生理功能,术后恢复快,痛苦少,术后经开窗口冲洗方便,有利于去除病原体。双开口也容易形成对流,消除厌氧环境,改善引流,术后疗效满意,无复发,无并以症。我们认为经中鼻道自然开口、下鼻道开窗双径路口行鼻内镜下手术治疗真菌性上颌窦炎较好方法,可常规施行。参考文献[1] 杨秀敏,王毓新,刘铭,等.100例真菌性鼻窦炎的病原菌分析[J] .耳鼻咽喉-头颈外科,2000,7(1):9-13.[2]张艳红,杨新明.鼻腔鼻窦真菌感染46例报道[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2000, 6(1):48-49.[3]俞肖一,朱杰敏,崔金才等;霉菌性副鼻窦炎CT表现和病理分析;医学影像学杂志;1999,01[4] 农辉图,李菊裳,黄光武,等.耳真菌病的真菌学与治疗方法研究[J].临床耳鼻咽喉科杂志,1999,13(10):438-440[5]蒋柏桥,杨志鹏,金剑明。等. 鼻内镜手术结合术后氟康唑冲洗治疗非侵袭性真菌性鼻窦炎疗效观察;中华医师学会第十次全国耳鼻咽喉-头颈外科学术论文汇编(下)2007[6] 董建明;鼻内镜手术治疗真菌性鼻窦炎;中国耳鼻咽喉头颈外科;2007 14(04)[7] 李晓艳,於子卫,金斌;鼻内窥镜手术治疗非侵袭性鼻窦真菌病;临床耳鼻咽喉科杂志;2002,16(8):412-413.作者简介:贾全凡(1974— ),男,四川广元人,主治医师,从事耳鼻咽喉临床工作。通信作者:贾全凡,Email:gyjqf@163.com
外科医生有三把刀,一把给病员手术,一把解剖自己的心,一把刀是解剖病员家属,了解其期望和医疗目的!一把给病员手术实体手术:切除病灶,解除和缓解病员和家属的身心痛苦一把刀是解剖病员家属,了解其期望和医疗目的!病员就诊目的:看病 求财(送礼、医闹、对方付费、要挟) 求安逸寻求解脱(本人想休息、家属想解脱、推脱责任)一把解剖自己的心医生接诊目的:救死、扶伤、治病、救人、关系、教科研、职业需要、挣钱 ——————贾全凡题记入院时应该给病员交待的内容: 1、不相信我就不要找我看病,如果需要我可以介绍别的医生,不要一来看病就认为我会宰你,这也怀疑,那也不信,这样只会令我把给你看病的心思分出一部分来防你,我建议你住院的时候,千万不要认为是我求你住院,我只是尽到我该尽的责任,听不听是你的权利。相信我没有医德的总是少数,每个医生最大的心愿还是你们能健康的享受生活!所以请抱着一个信任的心,这是你对我的尊重,同样,我也会尊重你,全力为你医病。 2、住院后因为病情和手术安全的需要,我们会安排相关的检查,这会浪费一定的时间和金钱,不要抱怨检查多,更不要说以前的医生在没有这些检查手段的时候照样治好了多少人,以前因为误诊死了多少人你应该知道,不要埋怨做了这么多检查都还没查出是什么病、怎么还不做手术系列问题,有些病就算你把所有检查都做了都不一定能查出来的,知不知道有个词叫“疑难杂症"?手术前我尽量了解你的全身情况及病情,把每一份考虑到的风险降到最低! 3、我不会给你任何绝对保证,得个感冒都可能会死人的,禽流感就是感冒的一种。向你交代手术风险,你就必须自己承担相应风险,我和你非亲非故,我只能尽到我一个医生的职责。不要认为进了医院就是进了保险箱,也不要说一定要给你治好,很多人都是从医院送到殡仪馆的。 只有天桥上的“神医”才敢拿祖传秘方给你包治百病 4、住院会花一定钱,本病平均住院费用是XXXX元,身体好恢复快没有并发症可能会少一些,但如果因为合并并发症或者基础病,你的费用会多很多,甚至不能手术或者转院,也不要说以前你来看同样的病只花了多少多少钱,以前的房子还200一平呢,现在是2万!而据我所知,2003年后我们医疗的费用标准就没有上涨过,到了医院,亿万富翁和贫下中农一样,医院和市场有相同和不同,相同的是都要花钱,不同的是菜市场你花了多少钱就能买到多少菜的,而医院有时是会人财两空的。 5、不用通过你的关系来让某某人来给我打招呼照顾一下,也不用一来就说你跟我们医院的某某很熟,对于每个病人我都会提供最合适的治疗方案。不管你的身份尊贵还是低微,都不需要向我表明。 入院后给病员及家属交待的内容: 1、术前术后我们都会用到止血、抗感染等药物,请不要老是担心这个药有什么副作用,那个药有什么不良反应,“是药三分毒”,使用抗生素会不会产生耐药性,什么都怕只有不用药,我们会考虑每一个药的副作用,把它控制在你身体的承受范围内。 2、如果你的病情比较轻,经常请假回家,那请你在上午查房时间保持在病床,你来晚了可能我去做手术、上门诊去了,这样会耽搁你的病情,住院就应该配合我的工作时间,不然每个病人都反过来要我去配合你们,那我们只好一个病员一个医生。 3、周末和夜班只有1个值班医生在,如果有事,请找值班护士,他通知值班医生,如果觉得有必要,值班医生会通知主管医生及上级医生的,不要因此大吵大闹。 4、如果因为你的原因你想放弃治疗,你需要签个字才可以走,就可以出院了。 术前交待及谈话: 原则 1,准确性:作为一个外科医生,为一个手术准备时,我们要对本手术的适应症,风险,手术的可能遇到的困难和注意事项都要有一个全面的了解和掌握,对病人及其家属术前谈话时我们就可以把所有的问题都一一列出,这样我们很容易就让他们相信你了,以后我事才有希望。 2,客观性:这点同准确性有着相同之处,我们在这个谈话时不能有所隐瞒,必需要实事求是的说出来,病员是有病情知情权的,可能 自己选择治疗方案及放弃治疗,不然后果相信大家都清楚。 3,鼓励性:对于一个病人来说,在术前的恐惧心理是完全正常的,他们对术中术后的担心是应该的,我们对其交代时要予以鼓励,让其减少或消除这种害怕的心理,用言语来减少可能的并发症的发生率。 4,诱导性:要说出这个手术的好处和重要性,详述不做这个手术会带来的严重后果,做到让病人自己上台,或者是让家属送病人上台。 要点: 1、分情主要家属和次要家属:向家属最关键的人谈,如夫、妻、子,儿童病人只向监护人谈。面对危重病情及个人经济情况的不同,不同家属会有不同想法;同时不同家属性格不同;因此要抓住“管事的”主要家属来谈病情。特别是应付有些较难对付的家属较多的情况下,找一个主要的家属出来,让他去解决家属不同意见带来的干扰,这叫做“以夷制夷”。我认为最好不要向那些来关心的亲戚、朋友、邻居等对病人不管事又爱出主意的人多说。尤其是一些有“文化” 自以为对医学很精通的人,特别注意少说。 2、不论你有没有把握,交代病情时要果断,少用含糊词语,不能丝毫犹豫,以取得病家的信任,和家属沟通,不能讲太多,不能乱讲话。 3、值得注意的是,不同的医生要尽量保持一致口径,因此最好由同一个人去沟通好,因为言多必失,要防止内容冲突。 交待内容: 1、人是一个复杂的整体,疾病更是千变万化,多种多样,只有手术的利大于风险时,我们才采取手术治疗,本手术的原理是:......目的是:...... 2、治疗疾病的手段有多种,手术无疑是有效、快捷、彻底的方法之一。然而,其毕竟是个创伤性的方法,并且有一定的并发症及意外,这就象从你家走到医院,有的人平安无事,有的人可能发生车祸意外。 3、下面由我向你们交待和解释手术的过程、风险、注意事项,主你们认真听,这些内容我们只向你们交待一次,请不要每个家属都来问一遍病情,我们没这么多时间,更的的时间会们会用于病人手术方案的拟定各实施。 4、不同手术及麻醉的具体内容: ....... 5、以上的风险都是可能出现的,但在绝大多数病员身上是不会出现的,否则我们也不可能开展这个手术,这种手术对我们来说,成功率95%,但如果这5%发生在你们身上,风险就是100%,所以对你们来说,出现意外的可能性就只有两个:有、无 6、手术后切口处会形成瘢痕,就象玻璃碎了,粘得再怎么牢,都是有裂痕,瘢痕有明显也有不明显,是由本人的体质决定的,请理解。 7、以上就是我们向你们交待手术风险及注意事项的,现在我们给你们一定的考虑时间,如果理解上述内容,并愿意承担手术带来的风险,请签字确认,如果签字后还有什么疑问,在送往手术室的那一刻你们还可以反悔。出院交待: 1、复诊的时候记住带上上次住院的资料,不要什么资料都没有一来就说上次住院是我主管的,我一年看几百个病人,不要说记不清你的病情,就算在街上碰到你都未必能认出你来。 2、如果有什么不适请及时复查,不要想当然的认为这是正常的那很快会过去。出院时只能说明你的病情不需要住院观察,并不是说明你全好了。 3、疾病可以复发,正常人可能得这个病,那么我治好了你,你还是可能得这个病的,请有尽量避免引起本病有病因。如果不能避免,请定期复查。 给同行医生朋友的几点建议: 1、请勿收红包,这样心理压力会很大,担心会很多,会担心病情变化,病员找麻烦,会担心同事朋友知道了,看不起你,也会担心领导知道了,处理你。没有红包,我们再穷的日子也要过,简单但很快乐!对于一些心理压力和思想复杂的病员及家属,红包是要收的,但可以术后归还或者打到病员住院帐上,但出院后病员的小感谢一般还是要收的,一是证明我治疗无愧,二是病员不会给你太贵重的东西,多是一种力所能及的方式,仅仅是吃吃饭,送点土特产,但是是病员真心感谢的。 2、一般的情况下远离记者,在当前的状态下,当前的记者简直是流氓,在不清楚事实的情况下制造舆论,把大众引导至一个错误的方向。如果你实在不幸,请你想办法传递一下信息:不管你是记者还是妓女,对我来说都是一样,如果你敢乱写,那我们法庭上见。然后想办法脱身或者找关系吧!!! 3、病情的变化是不可预测的,请注意你与病员及家属交待的措辞,医生的大忌就是说什么:放心吧,没有太大问题;应该没有问题的;这个手术是小意思,不会出问题的;这是我们的专家,你就放心吧;没事,包在我身上;没事没事,我们会帮你治好的;这个手术我们天天在做,放心吧,不会有事的...... 4、不要在背后说其他医生的怪话,尤其是当着病员说,不要评价别人的医德医术,不要说人家开的药方不好,不要说人家的治疗方法不好。别人有别人的考虑,也许是你根本没有考虑到的问题,甚至给你、他及你的医院引上官司。 5、麻痹大意是医疗意外、差错、事故的根源。如果一个病员在给你说有什么不同以往的症状时,请小心小心再小心。 6、不明白的时候绝不要和病人解释病情!!!这样会引火烧身,病员会找你说,当初你不是是说怎么怎么的,今天咋个变了的,是不是你治拐了......