四、糖尿病肾病如何治疗?根据《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》对“糖尿病肾病诊疗”相关内容进行了整理。 筛查篇 我国约有20%-40%的糖尿病患者合并糖尿病肾病,糖尿病肾病已成为终末期肾病的主要原因,有数据表明,我国40岁之前诊断为2型糖尿病的患者,罹患糖尿病肾病的风险明显更高。 筛查时机——确诊应立即筛查 指南指出,在2型糖尿病诊断之时,即应进行肾脏病变的筛查,以后每年应至少筛查1次。筛查内容应包括尿常规、尿白蛋白/肌酐比值(UACR)和血肌酐(计算eGFR)。这种筛查方式有助于发现早期肾脏损伤,并鉴别其他一些常见的非糖尿病性肾病,长期看可节省医疗费用。 诊断篇 1.诊断依据 糖尿病肾病的临床诊断是根据持续存在的UACR增高(推荐采用随机尿测定UACR)和(或)eGFR下降、同时排除其他CKD。 2.对疾病严重程度进行评估 确诊后应根据eGFR进一步判断CKD严重程度。肾脏病改善全球预后指南(KDIGO)建议联合CKD分期和白蛋白尿分期评估糖尿病肾病的进展风险及复查频率(表1)。例如,糖尿病患者eGFR为70 ml/min/1.73m^2、UACR为80 mg/g,则为糖尿病肾病G2A2,CKD进展风险为中风险,应每年复查1次。 表1 CKD进展风险及就诊频率 3.以下情况考虑转诊至肾病科 活动性尿沉渣异常(血尿、蛋白尿伴血尿、管型尿); 短期内eGFR迅速下降; 不伴糖尿病视网膜病变(DR,特别是T1DM); 短期内UACR迅速增高或出现肾病综合征。DR并非诊断T2DM患者糖尿病肾病的必备条件。病理诊断为糖尿病肾病的金标准,病因难以鉴别时可行肾穿刺病理检查,但不推荐糖尿病患者,常规行肾脏穿刺活检。 治疗篇 应对糖尿病肾病患者进行综合管理,如对不良生活方式进行调整、对危险因素(高血糖、高血压、脂代谢紊乱等)进行控制及糖尿病患者教育。 1.改变不良生活方式 如合理控制体重、糖尿病饮食、戒烟及适当运动等。 2.营养管理 对未开始透析的糖尿病肾病患者,推荐蛋白摄入量为0.8g/kg/d,蛋白质来源应以优质动物蛋白为主,必要时可补充复方α-酮酸制剂。 3.控制血糖 推荐所有糖尿病肾病患者进行合理的降糖治疗。 SGLT-2i:研究显示,SGLT2i有降糖之外的肾脏保护作用。对伴糖尿病肾病的T2DM患者,推荐在eGFR≥45ml/min/1.73m^2的患者中使用SGLT2i,以降低糖尿病肾病进展和(或)心血管事件的风险。 GLP-1RA:研究显示,GLP1RA能减少糖尿病患者新发大量白蛋白尿的风险,可以考虑在eGFR≥30ml/min/1.73m^2的患者中使用。 肾功能不全的患者可优先选择从肾脏排泄较少的降糖药,严重肾功能不全患者宜采用胰岛素治疗。 4.控制血压 合理的降压治疗可延缓糖尿病肾病的发生和进展。推荐>18岁的非妊娠糖尿病患者血压应控制在130/80mmHg以下。 表2 ACEI、ARB药物的使用建议 其他药物:醛固酮受体拮抗剂可降低尿白蛋白、延缓eGFR下降,但存在升高血钾风险,且是否有肾脏终点事件获益尚需进一步验证。第三代醛固酮受体拮抗剂可降低糖尿病肾病患者心血管事件风险。 5.纠正血脂异常 首要目标——降低LDL-C,应依据患者ASCVD的危险高低,将LDL-C降至目标值。 表2 不同ASCVD风险等级糖尿病患者的LDL-C和非HDL-C治疗目标(mmol/L) 治疗方案:临床首选他汀类调脂药,起始宜应用中等强度他汀,根据个体调脂疗效和耐受情况,适当调整剂量。 若胆固醇水平不能达标,可联合其他调脂药物(如依折麦布),针对极高危患者若他汀联合依折麦布4-6周后仍不达标,可加用前蛋白转化酶枯草溶菌素/kexin 9型抑制剂,能获得安全有效的调脂效果,可进一步降低心血管风险。 ASCVD高危、极高危患者现有调脂药物标准治疗3个月后,难以使LDLC降至所需目标值,则可考虑将LDLC较基线降低50%作为替代目标。 LDL-C达标后,若TG仍高,可在他汀治疗的基础上加用降低TG药物(如贝特类)如果空腹TG>5.7mmol/L,为预防急性胰腺炎,首先使用降低TG的药物。每年行血脂监测,药物治疗期间需定期监测血脂变化。 6.透析治疗和移植 当eGFR<30ml/min/1.73m^2时,应积极咨询肾脏专科医师,评估是否应当接受肾脏替代治疗。 随访与转诊篇 1.随访建议 患者需每年检查UACR、血清肌酐、血钾水平。3-4期的患者需密切随访CKD相关的代谢紊乱,如维生素D、血红蛋白、碳酸氢盐、钙磷代谢、甲状旁腺激素等。根据病情的严重程度确定患者的随访频率。 2.转诊时机 出现下述情况的糖尿病患者应转诊至肾病科: 糖尿病肾病进展至4-5期,考虑肾脏替代治疗; 临床考虑非糖尿病肾病,如eGFR短期内迅速下降、蛋白尿短期内迅速增加、肾脏影像学表现异常、合并难治性高血压等。 参考:医脉通;中华医学会糖尿病学分会,中国2型糖尿病防治指南(2020年版)[J].中华糖尿病杂志,2021,13(4):315-409.DOI:10.3760/cma.j.cn115791-20210221-00095.
慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎,系指蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现,起病方式各有不同,病情迁延,病变缓慢进展,可有不同程度的肾功能减退,具有肾功能恶化倾向和最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球病。由于本组疾病的病理类型及病期不同,主要临床表现可各不相同。疾病表现呈多样化。1病因和发病机制仅有少数慢性肾炎是由急性肾炎发展所致(直接迁延或临床痊愈若干年后再现),大部分慢性肾炎的发病机制是免疫介导炎症。另外,非免疫、非炎症机制在疾病发展过程中起重要作用,如健存肾单位长期代偿处于血流高灌注、高滤过和高跨膜压的“三高”状态,久之导致健存肾小球硬化。 2临床表现慢性肾炎可发生于任何年龄,但以青中年为主,男性多见。多数起病缓慢、隐袭。临床表现呈多样性,蛋白尿、血尿、高血压、水肿为其基本临床表现,可有不同程度肾功能减退,病情时轻时重、迁延,渐进性发展为慢性肾衰竭。实验室检查多为轻度尿异常,尿蛋白常在1~3g/d,尿沉渣镜检红细胞可增多,可见管型。血压可正常或轻度升高。肾功能正常或轻度受损(肌酐清除率下降或轻度氮质血症),这种情况可持续数年,甚至数十年,肾功能逐渐恶化并出现相应的临床表现(如贫血、血压增高等),进入尿毒症。如血压控制不好,肾功能恶化较快,预后较差。另外,部分患者因感染、劳累呈急性发作,或用肾毒性药物后病情急骤恶化,经及时去除诱因和适当治疗后病情可一定程度缓解,但也可能由此而进入不可逆慢性肾衰竭。多数慢性肾炎患者肾功能呈慢性渐进性损害,病理类型为决定肾功能进展快慢的重要因素(如系膜毛细血管性肾小球肾炎进展较快,膜性肾病进展常较慢),但也与是否合理治疗相关。3病理病理类型多样,常见的有系膜增生性肾小球肾炎(包括IgA和非IgA系膜增生性肾小球肾炎)、系膜毛细血管性肾小球肾炎、膜性肾病及局灶节段性肾小球硬化等,病变进展至后期,所有上述不同类型病理变化均可转化为程度不等的肾小球硬化,伴肾小管萎缩、肾间质纤维化。疾病晚期肾脏体积缩小、肾皮质变薄,病理类型均可转化为硬化性肾小球肾炎。 4诊断凡尿化验异常(蛋白尿、血尿、管型尿)、水肿及高血压病史达一年以上,无论有无肾功能损害均应考虑此病,在除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎后,临床上可诊断为慢性肾炎。 5鉴别诊断1.继发性肾小球疾病如狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎、糖尿病肾病等,依据相应的系统表现及特异性实验室检查,一般不难鉴别。2. AIport综合征常起病于青少年,患者有眼(球型晶状体等)、耳(神经性耳聋)、肾(血尿,轻、中度蛋白尿及进行性肾功能损害)异常,并有阳性家族史(多为性连锁显性遗传)。3.其他原发性肾小球病(1)症状性血尿和/或蛋白尿(隐匿性肾小球肾炎:尿蛋白<1g/d,无水肿、高血压和肾功能减退。(2)急性肾炎:有的慢性肾炎起病时较急,很像急性肾炎,但大多没有急性肾炎的特征表现:前驱感染距肾炎1~3周、一过性补体C3下降、自愈倾向,有助于鉴别。4.原发性高血压肾损害呈血压明显增高的慢性肾炎需与原发性高血压继发肾损害(即良性小动脉性肾硬化症)鉴别,后者先有较长期高血压,其后再出现肾损害,尿改变轻微(微量至轻度蛋白尿,可有镜下血尿及管型),常有高血压的其他靶器官(心、脑)并发症。5.慢性肾盂肾炎多有反复发作的泌尿系感染史、并有影像学及肾功能异常者,尿沉渣中常有白细胞,尿细菌学检查阳性可资区别。6治疗应以防止或延缓肾功能恶化、防治严重合并症为主要目的。可采用下列综合治疗措施。1.积极控制高血压和减少尿蛋白高血压和尿蛋白是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的重要因素,积极控制高血压和减少尿蛋白是两个重要的环节。慢性肾炎常有钠水潴留引起容量依赖性高血压,故高血压患者应限盐(NaCl<6g/d);可选用噻嗪类利尿剂,如氢氯噻嗪。Ccr<30ml/min时,噻嗪类无效应改用袢利尿剂,但一般不宜过多、长久使用。ACEI或ARB除具有降低血压作用外,还有减少尿蛋白和延缓肾功能恶化的肾脏保护作用,为慢性肾炎治疗高血压和/或减少尿蛋白的首选药物。通常要达到减少尿蛋白的目的,应用剂量常需高于常规的降压剂量。肾功能不全患者应用ACEI或ARB要防止高血钾,血肌酐大于264μmol/L(3mg/d1)时务必严密监测血肌酐、血钾,防止副作用发生。此外,还可联合或选用β受体阻滞剂,钙离子通道阻滞剂等。2.限制食物中蛋白及磷入量肾功能不全氮质血症患者应限制蛋白及磷的入量,采用优质低蛋白饮食或加用必需氨基酸或α-酮酸。3.糖皮质激素和细胞毒药物鉴于慢性肾炎包括多种疾病,故此类药物是否应用,宜区别对待。但患者肾功能正常或仅轻度受损,肾脏体积正常,病理类型较轻(如轻度系膜增生性肾炎、早期膜性肾病等),尿蛋白较多,如无禁忌者可试用,无效者逐步撤去。4.抗凝、纤溶及抗血小板解聚药物此类药物可抑制纤维蛋白形成、血小板聚集,降低补体活性,但疗效不肯定。5.避免加重肾脏损害的因素避免感染、劳累、妊娠及肾毒性药物(如氨基糖苷类抗生素、含马兜铃酸中药等)等可能导致肾功能恶化的因素。
我们经常可以听到某某得了尿毒症,需要透析,需要换肾,那么,到底什么是尿毒症呢?!尿毒症是一个常见病,而且,越来越多。所谓尿毒症就是肾功能衰竭,我们正常人有两个肾脏,当然极个别人会有一个,或者三个,四个肾脏。不要认为多长个肾脏就是好事,那些多余的肾脏并不能增加肾脏的功能,如果非要说有啥作用,那只能说有副作用,就象有些人长六个指头一样,他的功能往往是不正常的。什么是肾衰竭呢?简单地说,就是肾脏坏了,而且,是两个肾脏都坏了。就象机器的一个重要零件坏了一样。我们的身体就会出现故障。肾脏肯定是一个重要的器官,肾脏到底有什么具体的功能?!总体来说,肾脏有两方面的功能,一个是排泄功能,这是最主要的。它通过我们排泄尿来完成。排尿很简单,但肾脏生成尿却是一个相当复杂的过程,远比生产酒要复杂得多得多。通过这一过程,机体可以排泄我们身体不需要的水,代谢废物以及毒物,维持身体内部环境的稳定。比如说,我们平常喝了很多水,或很多稀饭,很多啤酒,并没有感到很难受,那都是由于我们有一对忠实的肾脏。肾脏的另一个主要功能是内分泌,就是通过分泌一些激素,来调节血细胞生成,调节我们的血压,调节骨头的代谢。当肾脏坏了之后,我们就会贫血,就会高血压,骨头也会变得容易骨折。尿素症病人都有那些症状?!尿中含有多种毒素,当尿毒症时,肾脏排毒能力下降,尿中的毒素减少,尿作为一种有机肥料,她的作用就减小了,毒素就会在血液内堆积。机体就会中毒,从而出现全身各个系统的中毒症状。加上排水能力差,内分泌功能紊乱。使得尿毒症的表现更为复杂。常见的表现有:水肿,高血压,贫血,面色萎黄,恶心,呕吐,口中有化肥味道,皮肤瘙痒,呼吸困难,心慌,闷气等。根据尿毒症病因的不同,表现上也会有一些差别,尿毒症是由什么引起来的呢?好好的肾脏怎么就坏了呢?!其实,尿毒症是有多种疾病所导致的。常见的有慢性肾炎,肾盂肾炎,高血压,糖尿病,多囊肾,系统性红斑狼疮性肾炎,紫癜性肾炎等,这些疾病,有些原发于肾脏,有些是累及到肾脏,对肾脏造成损害,损害逐渐逐渐加重,最终都会导致肾衰竭。肾衰竭大多是一个缓慢的过程,甚至是非常隐蔽的。很多病人,刚刚发现,其实就已经到了晚期。我们怎样发现自己的肾脏有病呢?!凡是出现了不明原因的水肿,不明原因的高血压,不明原因的贫血,经常腰酸腿软,食欲下降,就要想到肾脏有病的可能,到医院做一些简单的检查,比方说化几块钱查个尿,如有问题,在查个肾功能,就能够明辨是非。但关键是要重视,有病要早看。患了尿毒症在饮食上应该注意那些问题?!一个人小时侯吃什么,母亲说了算,叫你吃人奶就吃人奶,叫吃牛奶就吃牛奶;长大以后,自己说了算,但一旦患了尿毒症,他吃什么,则是医生说了算。首先,这些病人应该少吃盐,但并不是不吃,更没有必要吃所谓的药盐;如果病人没有水肿,尿量也不比平时少,饮水,喝稀饭就不必执意限制,如果肿得厉害,尿量又很少,那么饮水就要减少。主食应该以家常便饭为主,但要少吃豆类制品,比如什么豆腐,豆芽,豆腐皮等,鸡蛋,瘦肉,鱼等高蛋白饮食,要少吃,如吃鸡蛋,尽量不吃蛋黄。另外,可以多吃一些新鲜蔬菜。尿毒症病人平时应该注意那些问题呢?!尿毒症病人抵抗力低,平时容易感冒,发热,拉肚,这些小病对于正常人一般来说无关紧要,甚至还是好事,因为,他可以因此得到亲人比平时多几倍的关心和体贴,从而感到亲情的温馨。但对于尿毒症病人往往却是灾难性的,病情可因此突然加重。所以,平时应该注意保暖,注意饮食卫生,避免劳累。一旦感觉身体不舒服,立即看医生。看来,尿毒症是一个严重的疾病,它的治疗效果怎么样呢?!目前,尿毒症的治疗取得了很大的进展,笼统地说,只要有钱,就能生活得很好,甚至象一个正常人一样。具体地说,轻的病人经过内科用药治疗,病情可以好转或者稳定,这些药物目前发展很快,效果也非常好。晚期病人,在用药的基础上,就必须采取透析或者换肾。换肾很贵吗?一般人能否换得起?!是有点贵,换肾又叫肾移植,手术大约需要3~6万块钱,以后每年还需要1~3万维持。但成功之后,生活质量要比透析病人高得多。每个病人换几个肾呢?动物肾脏可以吗?!一个,只换一个够了,最好是亲属肾,但目前大多则是尸体肾。动物肾脏是绝对不行的,如果动物肾脏也管用,那可太好了,起码便宜得多,也好找。透析是怎么回事?!透析就是洗肾,有两种方法,一个是血液透析,一般每周三次,每次4、5个小时,需要机器,必须在医院进行。另一个是腹膜透析,不需要机器,病人可以在家里自己给自己透析,比较简单,相对也稍便宜一些。两种透析的方法效果差不多,都有很好的疗效。一个病人透析多少次能治好病呢?!不能论多少次,一般都需要终身透析治疗,除非这中间做了肾移植。这种长期不间断的治疗,病人的经济一般能承受得了吗?!据我观察,能够承受的病人在逐年增加。作为医生,我非常希望他们能承受得起。
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