病理性疤痕的概念 病理性疤痕又称异常疤痕,是相对于正常疤痕而言的,通常将增生性疤痕(HS)和疤痕疙瘩(K)统称为病理性疤痕。而把质地上与周围皮肤相近的疤痕称为正常疤痕或成熟疤痕。病理性疤痕是以胶原等大量结缔组织基质的过度产生和沉积的皮肤纤维化疾病。 疤痕的重要性和危害性 疤痕是人体创伤修复过程中的必然产物,从广义上来讲,没有疤痕就没有创伤的愈合。疤痕组织的主要成分是纤维蛋白。疤痕组织胶原的产生和沉积增加了伤口的强度,从一般意义上来说是有益的。如果疤痕组织形成不充分,受损组织得不到正常的张力,由此可以引发许多并发症,如腹壁切口愈合的疤痕薄弱,在腹内压的作用下可使疤痕处重新裂开或腹内容物逐渐向外膨出而形成腹壁疝。相反,如果疤痕过度形成,旧可造成严重的外形或功能上的重要问题。疤痕的危害取决于它的本质和特性,以及对深部组织的继发的固定作用。因而疤痕相对于损伤前组织来说,总是一个不完善的替换。从机械角度来看,其抗强性减弱;从营养角度来看,造成了氧和营养物质交流的障碍;从功能角度看,引起受损组织的畸形和功能障碍从美观角度看,造成了外形的破坏。 三、疤痕的临床表现及分类 根据组织学及临床上的区别,疤痕可以分为以下类型: ①增生性疤痕 此类疤痕多发生于深度烧伤的创面愈合后。在Ⅲ度烧伤创面植皮后在皮片四周缝合处也常见网状增殖性疤痕。另外,最常见的是任何切口经缝合后的切口疤痕也属于这一种。 增生瘢痕表现为突出表面,外形不规则,高低不平,潮红充血,质实韧。有灼痛及瘙痒感。增生瘢痕的表现于环境温度增高,情绪激动,或食辛辣刺激食物时症状加重。增生瘢痕往往延续数月或几年以后,才渐渐发生退行性变化。这种疤痕的特点是:早期局部肿胀变硬充血,其组织结构为表层是一层萎缩的上皮细胞所盖,中层为血管扩张,并有炎性细胞浸润,底层为较少的胶原纤维和大量的结缔组织增生。这种疤痕高出皮肤表面,早期局部增厚变硬,毛细血管充血呈现红色或暗红色。该疤痕基底部一般不与深组织粘连,可以推动,且收缩性较小,多数不会产生严重功能障碍,但在面部及暴露部位多影响美容,因此也常有治疗的必要。 ②疤痕疙瘩 疤痕疙瘩实质上是皮肤上的一种结缔组织瘤,是以具有持续性强大增生力为特点的瘢痕,常表现为向四周健全皮肤呈蟹足样浸润的形象,病变隆出皮面,高低不平,形状不规则,质硬韧。多感奇痒难忍。 瘢痕疙瘩的特点: 1.全身因素可能起主要作用,尤其是特异性身体素质因素,这种因素有时还表现出遗传的特点。这些患者的瘢痕疙瘩常与皮肤损伤的轻重程度无明显关系,甚至轻微外伤,如蚊虫叮咬,预防接种等针刺伤都可形成瘢痕疙瘩。 2.种族差异:据统计分析,深肤色较浅肤色人种的瘢痕疙瘩发生率高6-9倍.可能与促黑素细胞激素的异常代谢有关。 3.显著的好发部位:常见于胸骨炳,肩三角肌部,耳廓,下颌,上背部。 4.病变漫长,长势多年不衰,随病变进展,瘢痕超出原有基底逐渐向四周正常皮肤浸润扩大。 5.单纯施行手术切除缝合治疗后,极易复发,且增生力愈强,较原有瘢痕面积更为增大,增长速率也愈快.故不能随意手术切除。 疤痕疙瘩好发于上颈部、耳朵、胸部、肩部及上臂部等。妇女胸骨部是其好发部位,这与两乳房重量牵拉及呼吸运动有关。 目前疤痕疙瘩的发病原因不明,可能与个别人体内存在着特异素质有关,即所谓的疤痕体质者。另外慢性感染及化学物质刺激也是一种致痛因素。此外也与家族遗传有关。 ③浅表性疤痕 这是指在皮肤浅表层的一种疤痕,多由于皮肤轻度擦伤或浅表烧伤(真皮浅层)所引起,其外表稍异于正常皮肤,表面粗糙或有色素变化,一般无功能障碍,随着时间的推移,疤痕将逐渐不明显,因此这类疤痕一般不需处理。 ④萎缩性疤痕 是一种最不稳定的疤痕组织,又称不稳定疤痕,常见于大面积的 烧伤,特别是深及脂肪层的创面,在未经植皮而仅靠周边上皮细胞生长而使创面愈合的。另外,在小腿或其他部位的慢性溃疡经久治疗而愈合,也属于这种性质的疤痕。这种疤痕的特点是:疤痕表皮菲薄,表面平坦,局部血液循环差,呈亮白色且基底较坚硬。由于其表层仅覆盖一层萎缩的上皮细胞,经不住外力磨擦,常易破损而形成溃疡,一般很难愈合,经久可导致恶变。因此为类疤痕常与下面肌肉、神经、血管粘连,且有很大收缩性,故可牵拉正常组织而造成或比增殖性疤痕更为严重的功能障碍。 由于这种疤痕具有很强的破坏性,故应注意预防,应早植皮,勿任其自愈。 ⑤挛缩性疤痕挛缩性疤痕是以其引起的功能障碍特征命名的疤痕。多见于深度烧伤愈合后,由于疤痕收缩,常导致外形改变和功能障碍,长期的疤痕挛缩可影响骨骼、肌肉、血管、神经等组织的发育,应及早处理。临床上常见的因疤痕挛缩造成的畸形有睑外翻、唇外翻、颏胸粘连、手部疤痕挛缩畸形及各关节的屈侧或伸侧挛缩畸形等。其中在关节屈面的条索状疤痕挛缩,如经较长时间,挛缩疤痕两侧的皮肤及皮下组织可以逐渐伸长,成为蹼状的疤痕挛缩,称蹼状挛缩疤痕。此种蹼状疤痕较大者常见于颈前侧、腋窝、肘窝、踝关节等处,较小者可见于内眦角、外眦角、鼻唇沟、口角、指蹼等部位,部分在体表孔道的开口处呈环状出现,造成其口径狭窄,影响正常功能。蹼状的挛缩疤痕均可采用Z成形术原理进行手术修复。 ⑥凹陷性疤痕当疤痕组织在体表造成凹陷畸形时,称之为凹陷疤痕。常见于天花、水痘或痤疮后遗留的疤痕,也可见于外伤及皮肤感染患者。简单的凹陷性疤痕仅是线状疤痕及其区域的低陷,广泛的凹陷性疤痕则可合并有皮下组织、肌肉或骨骼组织缺损。疤痕基底与深部肌肉或肌腱粘连在一起,要纠正这种畸形不但要处理皮肤上的疤痕,而且还要按照凹陷程度的轻重采用不同的方法来修复缺损,以恢复正常外形。 ⑦疤痕癌瘢痕组织可发生恶性变成为瘢痕癌。瘢痕癌多发生于因烧伤所形成的挛缩瘢痕。常发生于关节的邻近部位,因瘢痕不断受到关节活动的牵拉,反复破溃,成年累月,终至癌变,瘢痕癌也可原发于下肢慢性溃疡或慢性骨髓炎窦道部位的瘢痕组织。瘢痕癌多为分化较完全的鳞状细胞癌。一般以淋巴转移为主,血行转移少见。
注意:需要记住的基础数字:人体基础能量需要(BEE)Harris-Benedict公式 男性BEE(kcal/24h)=66.4730+13.751W+5.0033H-6.7550A 女性BEE(kcal/24h)=655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756A(W表体重,H表身高,A表年龄) 男女维持需要量1.40×BMR1.40×BMR轻度劳动1.58×BMR1.56×BMR中度劳动1.79×BMR1.64×BMR重度劳动2.10×BMR1.82×BMR1、产热效能:1g糖=1g蛋白质=4kcal,1g脂肪=9kcal2、所需能量:1kcal=4.18KJ,一般病人=20~30kcal/kg/d,危重病人=30~40kcal/kg/d,一般情况下推荐的非蛋白热卡和氮之比为150∶13、蛋白需要量=1g/kg/d,体内蛋白质约含氮16%,1g氮=6.25g蛋白质4、糖脂肪混合性能源中:糖/脂 =1~1.5/1,非蛋白热/氮=150/1例:患者1,男,51岁,体重为70kg。危重病人(记)第一项:以较高热卡补充:40kcal/kg/d1、每日需要的热量:40×70=2800kcal/d2、每日蛋白需要量:1×70=70g/d3、蛋白产生的热量:4.1×70=28.7kcal/d蛋白外补充的热量:2800-28.7=2771.3kcal/d此热量分别由糖和脂肪供给,其比例遵照1.5:1比例分配:糖供热:1662.78kcal/d脂肪供热:1108.52kcal/d4、补充葡萄糖:1662,78÷4.1=405.6g补充脂肪:1108.52÷9.3=119.2g5、选择补充液体:蛋白质可用18-复方氨基酸(由18种氨基酸组成,氨基酸含量10.36% 。L-丙氨酸6.20,L-精氨酸7.90,L-天门冬氨酸3.80,L-半胱氨酸1.00,L-谷氨酸6.50,甘氨酸10.70,L-组氨酸6.0,L-异亮氨酸5.60,L-亮氨酸12.50,赖氨酸8.80,L-蛋氨酸3.50,L-苯丙氨酸9.35,L-脯氨酸3.3,L-丝氨酸2.20,L-苏氨酸6.50,L-色氨酸1.30,L-酪氨酸0.35,L-缬氨酸4.50)补入:70÷10.36%=675ml糖用25%GS补入:405.6÷25%=1622.4ml脂肪用25%脂肪乳补入:119.2÷20%=596ml第二项:以低热卡补充:30kcal/kg/d1、每日需要的热量:30×70=2100kcal/d2、每日蛋白需要量:1×70=70g/d3、蛋白产生的热量:4.1×70=28.7kcal/d蛋白外需补充的热量:2071.3kcal/d此热量分别由糖和脂肪供给,其比例遵照1.5:1比例分配:糖供热:1242.78kcal/d脂肪供热:828.52kcal/d4、补充葡萄糖:1242.78÷4.1=303.1g补充脂肪:828.52÷9.3=89.1g5、选择补充液体:蛋白质可用18-复方氨基酸(由18种氨基酸组成,氨基酸含量10.36% 。L-丙氨酸6.20,L-精氨酸7.90,L-天门冬氨酸3.80,L-半胱氨酸1.00,L-谷氨酸6.50,甘氨酸10.70,L-组氨酸6.0,L-异亮氨酸5.60,L-亮氨酸12.50,赖氨酸8.80,L-蛋氨酸3.50,L-苯丙氨酸9.35,L-脯氨酸3.3,L-丝氨酸2.20,L-苏氨酸6.50,L-色氨酸1.30,L-酪氨酸0.35,L-缬氨酸4.50)补入:70÷10.36%=675ml糖用25%GS补入:303.1÷25%=1212.4ml脂肪用25%脂肪乳补入:119.2÷20%=445.5ml通过以上计算:临床输入18-复方氨基酸675ml;25%GS 1200ml—1500ml;20%脂肪乳445ml—675ml,基本上可以满足该病人完全禁食情况下三大营养素供应。
这几天门诊,发展电暖宝烙伤和艾灸烧伤病人还真不少。这些病情有一个共同特点,就是同属低温烧伤,一开始病人都觉得不严重,因此也不太在意。但是慢慢的局部表现越来越糟糕,表现为疼痛,红肿,渗液。这都是局部感染,坏死组织开始液化所致。大部分病人也是在这个时期开始就诊,其中大部分病人需要手术治疗,少部分病人虽然不需要手术,但是也需要较长时间门诊换药才能愈合,并且愈合后会遗留不同程度的斑痕增生,有痛痒等不适。好医生在这里提供几条建议,预防低温烫伤:1尽量不用电暖宝,暖贴等取暖,如果要用,一定不要忘记及时取出,防止长时间应用引起损伤。2艾灸治疗时,一定到正规医院,防止不规范操作引起损伤。3婴幼儿,糖尿病患者和瘫痪脑梗死病人,肢体局部感觉障碍的,不要应用上述方法取暖,防止感知障碍引起烫伤。4一旦发生长时间低温烫伤,尽快到正规医院治疗,万万不可应用偏方,防止延误治疗,病情加重。
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