外科手术治疗是肺癌治疗中最古老、最重要的手段之一,也是早期肺癌首选和最有效的治疗方法。自1933年Graham为一例中央型肺癌病人成功实施全肺切除以来,肺癌外科治疗已经有70多年的历史。肺癌外科治疗已顺利度过了提高切除率、降低手术死亡率及减少手术后并发病发生率的阶段。 目前,肺癌的外科治疗技术已日臻完善, 其术式几经变更,目前已基本定型,即标准术式为解剖肺叶切除+区域淋巴腺系统切除;尽可能避免姑息或不完全切除;对侵犯邻近器官和结构的肺癌,应在施行肺切除的同时连同受侵组织器官整块切除,甚至包括部分心脏、大血管的切除和重建。 近20年以来,肺癌外科治疗进展迅速,成就卓越,其标志为人们认识到外科手术在肺癌治疗中的局限性, 单纯外科治疗已过时的观点得到了外科医生的广泛认同,开始将以外科手术为主的肺癌多学科综合治疗手段有机地结合在一起,取得了良好的效果。 肺癌的外科治疗决定于肺癌的临床分期和组织学检查。作为一种局部治疗的手段,只有肺癌仍处在局部没有发生扩散时,外科手术才能发挥最有效的作用。最适宜手术的肺癌是Ⅰ、Ⅱ期的NSCLC。部分ⅢA期的肺癌,如侵犯的局部可完全切除,也能取得十分好的治疗效果。 因而,一旦得了肺癌,不要急于盲目手术治疗,进行正确的临床分期,以此制定科学合理的规范化治疗方案,使那些已经有远处转移、不该做手术的肺癌患者避免承受开胸手术之苦,使那些本来并没转移的肺癌患者得到及时科学的外科手术治疗。 肺癌手术治疗的适应证和禁忌证 遵循新的AJCC 2007临床分期以及《2007中国癌临床指南》制定的新的手术思路,目前公认Ⅰ,Ⅱ及Ⅲa期低容量肿瘤适合手术治疗,Ⅲa肿瘤高容量,Ⅲb期肿瘤需要经辅助治疗降期后才可以手术治疗。具体归纳如下: 1。Ⅰ、Ⅱ期的非小细胞肺癌; 2。部分经过选择Ⅲ期非小细胞肺癌,病变局限于同侧胸腔且能行根治性切除,或病灶虽侵犯胸壁、心包、大血管,但范围局限且技术上能行切除者; 3。临床高度怀疑肺癌或不能排除肺癌的可能性,经各种检查不能确诊,估计病灶能切除者; 4。无手术指征的Ⅲ期肺癌,经化、放疗后,病灶明显缩小,全身情况允许,可考虑手术治疗; 5。Ⅰ、Ⅱ期小细胞肺癌,浑身化疗1~2个周期后,可以手术治疗; 6。晚期肺癌病人出现难以控制的肺内感染或肺不张,影响到肺的气体交换功能,为减轻症状,可以施行姑息性手术。 相反,肺癌确诊后,有如下情况应视为手术禁忌: 1。 肿瘤侵犯周围器官、组织,如心脏、大血管,无法根治性切除,或出现恶性胸液; 2。 对侧肺门、纵膈及锁骨上淋巴腺转移; 3。 出现肝、骨、对侧肺、脑和肾上腺等远处转移; 4。 全身情况难以耐受手术,包括:严重的心、肺功能障碍,近阶段有过心、脑血管意外,极度衰弱恶病质等。 肺癌外科手术前的准备 1。完善手术前检查 一旦经过肺癌诊断及分期检查确认为符合外科手术适应症的肺癌病人 , 主治医生会制定一系列与肺切除术相关的手术前临床检查。 首先医护人员会详细问询病史并了解全身健康状况, 了解有没有药物过敏史和既往手术史。入院后即开始重要器官功能的检查,包括:血、尿、粪常规,电解质,肝肾功能,心电图,肺功能,胸部及上腹部CT,头颅MRI,纤维支气管镜检查,必要的病理检查(痰涂片、组织活检),同位素骨扫描,必要时行纵膈镜检查和PET-CT检查。 外科重点是肺功能和心脏功能检查。肺功能检查用以确认余肺是否可以代偿。肺功能测定临床常用的有肺活量(VC),最大通气量(MVV),第一秒用力呼气量(FEV1)。第一秒用力呼气量占用力肺活量的百分率(FEV1%)。一般认为当VC占预计值百分率(VC%)≤50%,MVV占预计值百分率(MVV%)≤50%,FEV1 或FEV1%等良性疾病的经验后进行的。随着临床实践的积累和大量的临床总结,治疗的理念由朴素的解剖学切除,上升到针对肿瘤的生物学行为进行规范化的“无瘤”切除。具体措施包括: (1)手术时应最大限度地清除肿瘤,最大限度地保留健康肺组织,以延长病人的手术后生存期,提高病人手术后的生活质量; (2)手术中应尽量遵循依次结扎切断肺静脉→肺动脉→支气管的肺癌手术顺序,最大限度减少医源性癌细胞播散; (3)病肺切除后必需清扫相关胸内淋巴腺及肿大可疑淋巴腺,以达到根治目的和统一的手术后病理分期,提高5年生存率; (4)手术中遵循“无瘤操作”技术,手术中尽可能不用手和手术器械去挤压肿瘤组织,解剖肺裂、肺门、纵隔胸膜以及切除淋巴腺,尽可能使用电凝和电切,切除淋巴腺须完整地摘除,手术结束时应以灭菌注射用水(必要时可选用化疗药物),冲洗并浸泡胸腔,最大限度地减少医源性癌细胞播散和种植; (5)手术应细心操作,尽可能减少手术中和围术期出血和输血,力争做到肺切除不输血,以减少输血造成的免疫问题、传染病问题,以及输血造成的癌肿复发。 肺癌手术后须知 肺癌病人往往有长期大量吸烟病史,术前就有咳嗽咯痰症状,加上手术本身对肺的损伤,手术后痰量会明显增加,需要病人有力、有效的咳嗽将痰液从肺内排出。但由于术后病人往往切口疼痛惧怕咳嗽,致使痰液不能及时排出,引起呼吸道梗阻发生肺部感染以及肺不张等并发病。为预防上述情况发生,医护人员会常常督促患者坐起,叩背,以增进切口血液循环,震动末梢细支气管使痰液松动,易于咳出。 胸腔引流管是肺切除术后必需安置的导管,其作用是将胸腔内的积液和积气及时引流到体外,尽早恢复胸腔的负压状态,便于肺通气功能的恢复。胸腔引流管的手术后管理应有专业人员负责,注意事项如下: 1。定期雾化吸入,积极配合做有效的咳嗽。咯痰,以利于肺膨胀。 2。多取坐位或半卧位,注意防止胸腔引流管扭曲、折叠、受压引起引流不畅。3。避免过度牵拉或位置过高,造成胸腔引流管拔脱或胸液逆流造成胸腔潜在感染的风险。4。家属不要参与胸腔引流管的护理,因对胸腔闭式引流的结构及功能不堪了解,如操作不当,有可能造成胸腔感染或气胸。 开胸后的康复锻炼主要为增进肺功能和手术侧上臂功能的恢复,因而手术后宜积极进行深呼吸和术侧上臂旋转、抬举等活动锻炼。 肺癌病人手术后的定期复查、随访 肺癌病人手术后复发和转移率较高,还有一部分病人会再次患肺癌,这是恶性肿瘤的基本特征。因而我们要求肺癌病人手术后都要进行定期检查、随访。一般来讲,手术后第一年,每三个月复查一次;第二年,每半年复查一次;以后每年复查一次。手术后第一年的复查包括术后相关检查和肿瘤学相关检查,手术后早期可能会有手术一侧胸腔的少量积液,是正常现象,但手术后胸水由少增多,则应积极处理。每年至少要做一次胸部CT复查,有助于发现肺部微小病灶转移,一旦影像学检查有问题,就应及时治疗。定期随访检查的另一个好处是病人能及时的从医生那里得到关于肺癌治疗的最新进展,能在第一时间接受新技术、新药物的治疗。定期随诊检查最少应持续5年以上。 为便于随访工作,复查时请带齐术前后的病历资料(病理报告,手术记录,以往就诊时拍摄的影像学资料,包括胸片,CT,核磁等,假使接受过化疗,应能向专家提供化疗方案、化疗疗程以及化疗效果的评价,如肿瘤大小的变化等。复查结束后不要忘记向医生索取检查结果、复查结论,并妥善保管,便于下次复查时完整提供,问清楚下次复查时间和预约方式。 肺癌手术后后续治疗 除Ⅰ期肺癌,手术后大部分患者都需要进行放、化疗等相关抗肿瘤治疗。手术康复后(一般3~4周),病人应及时到肺癌综合诊治中心就诊,制定手术后综合治疗方案,在专家的指导下进行后续治疗,以巩固手术疗效,切忌根据虚假广告自己选择服药或迷信民间偏方。目前肺癌的规范化诊治方案是全世界的专家学者经过几十年的研究、总结,不断完善后提出的,每年都在不断更新,基本排除了因为医生水平有限造成的主观上的失误,因而,到正规医院和肺癌综合诊治中心进行后续治疗,应是肺癌病人的最佳选择。
食管癌手术是否有效,主要影响的原因有哪些?为什么有些食道癌患者没能走下手术台,而有些食管癌患者术后却可以活5年,10年甚至更久? 食管癌手术是否成功,患者能否达到治疗的预期效果,这要考虑到很多因素,不
多浆膜腔积液是一种常见的临床现象,患者在病程中,同时或相继出现胸腔积液、腹水、心包积液。其发生机制为以下几个方面:1、感染病原体直接扩散、侵犯到浆膜2、机体变态反应性增高,而致浆液渗出3、淋巴引流障碍4感染病原体通过淋巴或血行播散到浆膜。多浆膜腔积液最常见病因为:恶性肿瘤(31. 3 %) 其次为结缔组织疾病、结核、肝硬化、心功能不全等。积液部位与病因的关系:胸腔积液合并腹水或心包积液时,恶性积液比例很高,约占所有恶性积液的81.5% 。恶性肿瘤导致胸腔积液合并腹水,原发肿瘤多来自卵巢、肝脏及其它消化器官;此时肺癌的可能性很小。而对于胸腔积液合并心包积液的患者,应特别注意肺癌,血液系恶性肿瘤也应考虑,而此时卵巢癌及消化系恶性肿瘤的可能性不大。三浆膜腔积液的病因比较复杂,良性病变占71 % ,22. 6 %为结缔组织疾病 ,而恶性积液占16. 1 % ,其次为缩窄性心包炎及心功能不全。结核性积液多见于胸腔积液合并腹水以及胸腔积液合并心包积液的病例;肝硬化几乎仅见于胸腔积液合并腹水的病例;结缔组织疾病在上述4 种多浆膜腔积液的组合中都比较常见,尤其多见于三类浆膜腔积液。 恶性肿瘤:导致多浆膜腔积液的恶性肿瘤主要有卵巢癌、肺癌、肝癌及其他消化道肿瘤。主要特点: (1) 年龄40 > 岁, 无发热或有低热, 体重明显下降, 痰中带血; (2) 顽固性胸痛而且胸液量增多后疼痛不减轻反而加重; (3) 抗炎、抗痨治疗无效,抽液后积液增长快, 量多不易消退; (4) 血性或洗肉水样积液,或初起为草黄色而后转为洗肉水样积液; (5) 非化脓性积液表现,且胸水LDH/ 血清LDH≥3. 5 ; (6) 胸水CEA > 20ug/L、胸水CEA/ 血清CEA > 1。 结核性积液:主要特点 (1) 发病年龄较年轻; (2) 有全身中毒症状如乏力、午后低热、消瘦、盗汗等,PPD 试验强阳性; (2) 有结核病密切接触史,积液TB —PCR 阳性,抗结核治疗有效者; (3) 经胸、腹膜活检或手术探查病理发现上皮细胞、多核巨细胞或有干酪性肉芽肿者; (4) 反复多次痰或积液找抗酸杆菌或积液培养出分支杆菌者 (5) 积液部位出现疼痛; (6) 血沉显著增快; (7) 渗出液; (8) 黄色积液; (9) 抗痨及局部注射激素、抗痨药效好。 结缔组织疾病:结缔组织疾病导致的多浆膜腔积液多为病变累及胸膜和心包壁层引起炎症渗出,多数为渗出液、少数为血性。细胞分类以淋巴细胞为主。主要特点:长期不规则发热,不同程度的皮肤、关节、内脏损害,病情反复,缓解与交替反复发作,血沉增快,免疫球蛋白增高,抗核抗体阳性,抗生素治疗尤效,而糖皮质激素治疗缓解。病例:一例结节病并发多浆膜腔积液,由于非干酪样肉芽组织累及壁层胸膜和心包膜所致。 肝硬化:肝硬化多导致门脉高压,大量腹水为主要表现。肝性胸水多见于右侧胸腔,是由于呼吸时,胸腔负压吸引,腹水经纵隔裂孔吸入胸腔所致。因为腹水为肝硬化失代偿的表现,因此患者多有肝功能损害和门脉高压表现、出现黄疸,蜘蛛痔,脐周静脉曲张,消化道出血等症状,严重时继发感染,并出现肝性脑病等症状。 心功能不全:患者一般年龄较大,有心脏病史,常表现为右侧为主的双侧胸腔积液,并且积液呈渗出液和漏出液交替。心功能不全分为左心功能不全,右心功能不全,一侧的心功能不全一段常引起另一侧心功能不全而导致全心功能不全。左心功能不全表现为:肺循环淤血,胸腔积液,患者常表现为胸闷,气促,咳嗽,咳粉红色泡沫痰,端坐呼吸等。右心功能不全表现为:体循环淤血,肝脏、肾脏、大网膜淤血、导致肝肾功能不全、肠蠕动下降、门脉高压。多表现为腹水。 另外还有丝虫病、肺炎支原体、肺炎衣原体感染导致的多浆膜腔积液。丝虫病导致的积液一般多呈乳糜性(需排除外伤、肿瘤引起的胸导管及乳糜池损伤),肺炎支原体、衣原体可抽胸水作相关抗体检查,加以鉴别。