2016-09-02 中华医学会内分泌学分会 无症状高尿酸血症是否需要治疗?这似乎不是一个问题,因为到目前为止几乎所有诊治指南都说不需要治疗,只不过措辞有些不同,理由稍有差别。计有下列说法:①没有理由治疗无症状高尿酸血症,因为:不管高尿酸血症水平如何,只有少数患者会出现痛风,出现肾结石的风险很低,肾功能不全不能单独归咎于高尿酸血症;②目前没有足够的证据推荐治疗无症状高尿酸血症预防痛风性关节炎、肾脏疾病或心血管事件;③降尿酸治疗有明显的不良反应,因此不适用治疗无症状高尿酸血症患者。 以上指南的制定大多依据以前的证据。既往几十年来,人们知道高尿酸血症常合并高血压、肥胖、胰岛素抵抗、脂肪肝、慢性肾脏病等疾病,但认为血尿酸升高仅反映胰岛素刺激尿酸重吸收,肾功能受损后排泄下降,是继发现象,建议除非怀疑患者有痛风,在临床实践中不必测量尿酸。然而,在过去十几年中,人们认识发生了重大转变,因为先进的成像技术、流行病学和临床研究的证据表明,尿酸升高往往发生在高血压或代谢综合征之前,难以用继发现象来解释。 最近的研究利用高分辨率和高度特异性成像技术,如双能CT和超声,发现在无症状高尿酸血症患者中,85%~90%的患者在首次痛风发作之前,关节和肌腱中就已有尿酸盐沉积和慢性炎症了,而且在急性炎症完全消退后仍持续存在。因此,有人建议把高尿酸血症和痛风之间的关系重新分化为4期,即①高尿酸血症,无尿酸盐晶体沉积;②有尿酸盐晶体沉积,但无痛风的临床症状;③间歇性痛风;④慢性痛风。痛风应定义为"在组织中存在着非生理性物质(尿酸结晶),不管是否存在临床表现"。这个定义适用于确诊有尿酸沉积的患者,包括亚临床、早期和晚期痛风。正如血红蛋白沉着症,它定义为在靶器官中铁负荷超载,而与是否存在症状或器官功能障碍无关。 尿酸一直被认为是惰性的嘌呤代谢终末产物。然而,越来越多的证据表明慢性高尿酸血症,除造成体内尿酸盐沉积外,是高血压以及代谢综合征、慢性肾脏病与心血管疾病的独立危险因素。高尿酸血症与痛风、高血压、代谢综合征、慢性肾病、心血管疾病的关系用下图表示,一目了然。 对于已有痛风发作的高尿酸血症的处理基本上已有共识,但对于无高尿酸血症的处理意见却大相径庭。现仅就近一二年的部分文献着重对无症状高尿酸血症的不良作用简述如下。 高尿酸血症与心血管疾病 1、高尿酸血症与高血压: 高尿酸血症是高血压进展的独立危险因素,这在动物实验中已是不争的事实。在大鼠饮食中加入尿酸酶抑制剂(氧嗪酸)诱导轻度高尿酸血症和高血压,如同时给予别嘌醇可阻止高血压的出现。在人体,一个大样本横断面研究,入选136 770例日本受试者,结果表明,高尿酸血症与高血压显著相关。 2、高尿酸血症与胰岛素抵抗: 在一个为期3个月的前瞻性试验中,7 3例无症状高尿酸血症患者被随机分为别嘌呤醇组和对照组。结果表明别嘌呤醇组血尿酸降低,空腹血糖、空腹胰岛素、胰岛素抵抗改善,血清hs-CRP减少。与基线相比较,3个月时糖尿病前期患者数目显著降低(P70 mg/L,未用过降尿酸药物的患者,观察36个月。研究发现,在经治疗达到目标血清尿酸水平≤60 mg/L的患者中,终点事件减少37%[定义为估测肾小球滤过率(eGFR)下降大于基线值的30%]。提示高尿酸血症是肾功能下降的独立危险因素。另一个试验发现降低无症状高尿酸血症患者的尿酸水平可阻止中、重度慢性肾病患者的eGFR下降。该试验是一个单中心、双盲、随机、安慰剂对照研究。入选3期和4期慢性肾脏疾病伴无症状高尿酸血症(尿酸≥70 mg/L)患者93例,这些患者被分为接受非布索坦每日40 mg或安慰剂治疗,观察6个月。结果表明治疗组血清尿酸水平下降为38 mg/L,而对照组为5 mg/L。治疗组平均eGFR改善3.2 ml ? min-1 ? 1.73 m-2,而对照组减少4.4 ml ? min-1 ? 1.73 m-2(P=0.04)。治疗组38%的患者肾功能下降(定义为eGFR下降≥ 10%基线值);对照组54%的患者有肾功能下降(P
2018-06-17来源:医脉通 医脉通编辑整理,未经允许请勿转载。 甲状腺位置表浅,加之其特殊的结构和血供,非常适合进行超声检查。而甲状腺结节在临床上很常见,对甲状腺进行超声检查有助于结节的诊断,尤其是良恶性判断,本文对甲状腺结节的超声征象指标进行一个总结,以期对临床医生有所帮助。 结节大小 (1)甲状腺结节的大小与其内部结构有关。比如,结节内部发生出血囊变时,通常体积较大,形态饱满,甚至占据整个甲状腺。 (2)如果是实性结节,结节的大小往往和病程以及病理类型有关。病程较长的甲状腺良性结节体积较大,恶性程度高、细胞增殖分裂快的甲状腺恶性结节体积较大,可以向甲状腺外膨胀性生长。 (3)滤泡状癌结节体积最大。研究者对甲状腺乳头状癌、滤泡性腺瘤和滤泡状癌的体积进行比较,发现乳头状癌的平均体积为4.9mL±0.5mL,滤泡性腺瘤为20.5mL±2.6mL,滤泡状癌为46.7mL±12.9mL,三者相比差异具有统计学意义。此外,甲状腺淋巴瘤的体积也偏大。 (4)动态观察结节的大小变化,对于甲状腺肿瘤的鉴别诊断有一定帮助。一部分甲状腺囊腺瘤发生退化,液化区域自行吸收,结节体积减小,回声降低,内部甚至机化出现高回声。这些结节二维灰阶表现与甲状腺乳头状癌十分相似,极易造成误诊。通过对比结节的结构和大小,就很容易确定低回声结节是囊腺瘤萎缩机化后改变。 无回声、低回声、等回声和高回声 结节的回声是指结节和周围正常甲状腺组织相比的明亮度。决定结节回声的主要因素是其内部结构,不同类型的肿瘤因其病理构成不同导致物理界面有差异,最终反映到声像图不尽相同。如果以正常甲状腺组织回声作为参照,甲状腺结节的回声通常分为无回声、低回声、等回声及高回声(图1)。 图1 结节回声分类。(A)甲状腺滤泡囊肿,无回声。(B)甲状腺乳头状癌,低回声。(C)结节性甲状腺肿,等回声。(D)桥本甲状腺炎伴发结节,高回声。 甲状腺腺体回声偏低,多数情况下考虑是由于炎症细胞浸润。如果甲状腺结节表现为低回声,首先应当考虑恶性肿瘤可能,其他还可能存在小滤泡结构或者炎症细胞浸润。 乳头状癌为啥为低回声:乳头状癌肿瘤细胞核增大并且形态不规则,覆盖肿瘤性乳头,细胞核相互重叠,排列致密,加之间质纤维化后细胞成分减少,声波形成多界面反射的概率少,因此乳头状癌多表现为低回声。研究表明回声明显降低的结节中良性占5.6%,恶性占26.5%,而且以乳头状癌多见。不过,低回声未必都是恶性肿瘤。此外,良性肿瘤也并非全部表现为等回声或高回声,一部分滤泡性腺瘤或者增生结节也可能表现为低回声。所以还要结合结节形态、边界以及是否存在微钙化等多项指标综合考虑分析。 彗星尾征是良性结节征象:甲状腺囊肿是一类少见疾病,单纯性的甲状腺囊肿更少,其内部应称为无回声。一部分无回声结节内部出现微小强回声,后方伴有彗星尾征,彩色多普勒显像存在彩色闪烁伪像(图2)。具备这种声像特点的结节多被认为是充满胶质的良性结节,而彗星尾征及彩色闪烁伪像是由浓聚的胶质蛋白产生。有学者研究认为85%的胶质囊肿具备这种征象,其作为诊断良性结节的标准特异性高达100%。 图2 甲状腺增生结节。(A)二维灰阶纵断面显像,胶质凝聚依附于纤维分隔呈强回声,伴彗星尾征。(B)彩色多普勒纵断面显像,强回声后方伴有彩色闪烁伪像。 另外,如果结节的囊性部分散于结节内部,与实质部分间隔分布,形成所谓“海绵样改变”或“蜂窝样改变”时,结节回声也难以确定。但是研究表明具备这种改变的病灶多是良性增生性病变(图3)。 图3 甲状腺增生结节。(A)二维灰阶纵断面显像,结节内部呈海绵样改变。(B)二维灰阶横断面显像。 囊性、实性和囊实混合性结节 按照结节结构,可以将结节分为囊性、实性和囊实混合性3类。 完全囊性的结节是无回声的,其病理结果几乎全为良性结节或者胶质囊肿。一些囊性结节内部会出现微小强回声伴彗星尾征的特征性表现,另外,一些囊性结节会被纤细的条索分隔成蜂窝样多房结构,这些征象都强烈提示结节为良性。 结节表现为囊实混合性,实质部分形态不规则,呈乳头状突起,并且基底处较宽大。实质部分可能存在微钙化灶,有学者将此现象描述为“囊肿内部钙化结节征”。彩色多普勒显像可见条状血流由实质部分基底处通向乳头状突起,阻力指数较高。这种囊性乳头状癌的发病率约为3%,当混合性结节具备上述表现时,诊断医师应当提高警惕,可以在超声引导下对结节实质部分做细针穿刺抽吸检查,以明确诊断。 关于边界 边界是指结节与周围甲状腺组织的分界。研究表明,48.3%的甲状腺癌边界不清晰,具有同样表现的良性肿瘤只占8.2%。 探讨结节的边界首先要考虑结节与周围组织的回声对比。边界对甲状腺结节的鉴别诊断有一定价值。恶性肿瘤由于其特殊的生长方式,因此与周围甲状腺组织分界不清晰。良性肿瘤多数呈膨胀性生长,周围存在包膜,因此边界清晰光滑。但是结节性甲状腺肿作为良性病变,结节周围因为没有包膜且融合生长,所以边界不清晰。有一些恶性肿瘤比较特殊,甲状腺滤泡状癌存在包膜,边界常常清晰。另外,从现有的资料分析,和乳头状癌相比,部分髓样癌结节的边界也比较清晰,其病理基础还有待进一步研究。 恶性肿瘤结节形态如何? 结节根据形态可以分为规则形和不规则形。规则形又可以分为椭圆形或卵圆形、类圆形和站立形。以结节平行于甲状腺长轴的径线作为上下径,以结节垂直于甲状腺长轴的径线作为前后径。结节上下径与前后径比值为1.5~2,可称为椭圆形或卵圆形;比值接近1,可称为类圆形;比值小于1,称为站立形。不规则形可以分为分叶形和毛刺形。 多数良性结节表现为规则形,也有部分包膜型乳头状癌和滤泡状癌外形规则。特别是滤泡状癌,结节多表现为卵圆形。 有学者报道将结节上下径与前后径比值小于1作为诊断恶性肿瘤的指标(如果是纵横比的话,分子和分母的顺序不同,需注意辨别——医脉通注),有较高的特异性(91.4%),特别是微小乳头状癌。多数恶性结节和部分结节性甲状腺肿表现为不规则形。乳头状癌和未分化癌还可以呈现分叶形以及毛刺形突起样结构(图4)。 图4 甲状腺乳头状癌。(A)二维灰阶纵断面,箭头所示为毛刺。(B)二维灰阶横断面,箭头所示为毛刺。(C)二维灰阶纵断面,结节呈分叶状。(D)二维灰阶段横断面,结节呈分叶状。 结节钙化的几种情况 30%的甲状腺结节会出现钙化。形成钙化的原因可能有三方面,第一是由于血供不足,营养不良造成;第二是感染或者炎症后留下的痕迹;第三就是肿瘤发展过程中组织代谢的结果。 根据钙化的大小以及分布特点,可以将其分为微钙化、粗糙钙化和周边钙化。微钙化是可疑恶性的超声征象。 1.微钙化:是指直径小于2mm的强回声,无声影。这些微钙化多是沙砾体的聚合。微钙化作为诊断甲状腺恶性肿瘤的指标特异性较高,超过50%以上的乳头状癌结节内部可以发现微钙化。 2.粗糙钙化:是指直径大于2mm,后方伴有声影的强回声斑块。良、恶性肿瘤均可呈现,多发生在纤维化或组织退化部位。一般认为粗糙钙化在良性肿瘤出现的概率比较高,一旦这些粗糙钙化合并微钙化一起出现,应该注意肿瘤恶变的可能。另外需要鉴别的是,一些直径大于2mm的所谓“粗糙钙化”,其实是一些微钙化聚集而成的,强回声之间有清晰境界,此时这种钙化应当界定为微钙化。 3.周边钙化:又称蛋壳样钙化,是指位于肿瘤边缘的钙化,根据覆盖的范围,进一步分为弧形钙化或者环状钙化。多数学者认为此类钙化继发于组织坏死,以碎片状或者颗粒状沉积于纤维组织内,是良性的象征。也有学者认为周边完整的钙化带一旦中断,可能提示肿瘤由此向外突破浸润,应注意恶变可能。 另外有一种钙化形式是钙化灶。此类钙化不与甲状腺结节共同出现而独立存在,可见于均质甲状腺、甲状腺弥漫性病变或者结节性甲状腺肿等疾病。此类钙化灶考虑是由于营养不良造成或是炎症产物,一般为良性征象。 钙化是甲状腺肿瘤鉴别诊断的重要指标,但是钙化可以出现在任何类型的甲状腺疾病中,因此辨别钙化的类型才有助于鉴别诊断。研究认为微钙化作为甲状腺恶性肿瘤诊断的独立风险因素,特异性并不是很高。只有出现在低回声实质结节内部的微钙化才有较高的诊断价值,如果合并出现结节形态不规则,周边有不规则暗带等征象,则诊断价值更高。 粗糙钙化多见于良性病变,并不代表甲状腺恶性肿瘤不出现粗糙钙化。在一部分乳头状癌以及髓样癌结节内会出现粗糙钙化,甚至极少部分滤泡状癌也会出现粗糙钙化。最近也有甲状腺恶性肿瘤出现环状钙化的病理个例报道。因此,甲状腺恶性肿瘤可能存在各种类型的钙化。 以上内容整理自:《甲状腺疾病超声诊断图谱》,由天津科技翻译出版有限公司出版。医脉通已获得出版社授权发布此内容。 赞 (2) 为您推荐 甲状腺结节10问,别被患者问住 甲状腺结节是良性,应该如何正确处理?