内镜黏膜下剥离术介绍————曲卫n内镜黏膜下剥离术(ESD)是在内镜下黏膜切除术(EMR)基础上发展而来的新技术, 治疗主要针对早期消化道癌和癌前病变。方法是在内镜粘膜下注射基础上利用几种特殊的高频电刀将病变所在黏膜剥离而达到治疗目的的内镜下操作技术。通过ESD可完整地切除病变,达到根治消化道肿瘤的效果。ESD历史及现状n为了更有效地治疗早期癌,1994年日本学者Takekoshi等发明IT刀,首先对直肠病变进行粘膜下剥离n1999年,日本专家Gotoda等对直径>2.0cm的消化道早期癌进行ESD治疗并一次性切除成功。n随着内镜器械的不断发展,ESD技术不断完善。n国内近几年开始有学者开展ESD,技术越来越成熟n目前能否进行ESD手术已成为衡量一家医院内镜水平高低的标志适应症食管病变:①.Barrett食管②早期食管癌:局限在粘膜层和没有淋巴结转移的粘膜下层早期食管癌; ③食管癌前病变:直径﹤2cm的病灶采用EMR,直径﹥2cm的病灶推荐ESD治疗④食管良性肿瘤:包括息肉、平滑肌瘤、食管乳头状瘤等适应症n胃病变:1.早期胃癌 ①肿瘤直径 ≤2cm,无合并 存在溃疡的未分化型粘膜内癌;②不论病灶大小,无合并存在溃疡的分化型粘膜内癌;③肿瘤直径≤3cm,合并存在溃疡的分化型粘膜内癌;④肿瘤直径≤3cm,无合并溃疡的分化型粘膜下层癌。2.癌前病变直径﹤2cm的病灶采用EMR,直径﹥2cm的病灶推荐ESD治疗3)良性肿瘤 如胃息肉、胃间质瘤、异位胰腺、脂肪瘤等,包括部分来源于固有肌层的肿瘤。适应症n大肠病变:1.巨大平坦息肉 直径﹤2cm的息肉采用EMR,直径﹥2cm的平坦息肉建议采用ESD治疗,可一次性完整切除病灶,降低复发率。2.粘膜下肿瘤 来源于粘膜肌层或位于粘膜下层的肿瘤,通过ESD可以完整剥离;来源于固有肌层的肿瘤,不主张勉强剥离。3.类癌 尚未累及肌层的直径<2cm类癌可以通过esd完整切除,位于直肠的类癌一般可以切除。< span="">ESD禁忌症1.严重的心肺疾病、血液病、凝血功能障碍2.病变抬举症阴性3.不具备无痛内镜条件的医疗单位,对于一般状态差的患者,不主张ESD治疗n操作者必须能熟练进行内镜诊断操作,掌握EMR和内镜下止血及缝合技术,同时接受过ESD的全面培训教育;n内外科配合良好,能协同处理术后并发症;n临床医师与病理医师密切配合,判断病变切除情况n相关器械:①针状刀②IT刀③Hook刀④Flex刀⑤TT刀⑥海博刀粘膜下注射液n根据美国消化内镜学会建议,理想的粘膜下注射液应具备以下特点:n1)提供厚的粘膜下液体垫n2)在粘膜下可维持较长时间n3)保证切除病变标本的完整性,从而完成正确的病例检测n4)价格便宜,容易获得,便于保存n5)对组织无毒性,无损伤n6)容易注射粘膜下注射液n1)生理盐水n2)高渗盐水或高渗葡萄糖n3)甘油果糖n4)透明质酸钠n5) 纤维蛋白原ESD基本操作要点n标记n粘膜下注射n边缘切开n剥离n创面处理n标记:n对于边界较为清晰的扁平病变和粘膜下肿瘤,可以应用APC、Hook刀、TT刀或针形切开刀直接进行电凝标记。n对于边界欠清晰病变,先进行粘膜染色或使用NBI技术观察下确定肿瘤范围后,于病变外缘2—5厘米处进行标记,每个标记点间隔约2mm。n粘膜下注射:n于病灶标记点外侧进行多点粘膜下注射,将病灶抬起,与肌层分离。n注射顺序,上消化道至肛侧向口侧,下消化道至口侧向肛侧。n注射液配方,3—5ml靛胭脂、1ml肾上腺素和100ml生理盐水。n加入靛胭脂使术者更容易辨别剥离范围,时刻监测剥离深度,减少穿孔并发症发生。n边缘切开:n延标记点或标记点外侧缘应用针形切开刀或Hook刀切开病变周围部分粘膜。n一般先切开病变的远侧端,可使用翻转内镜的方法。n切开过程中一旦发生出血,冲洗创面明确出血点后应用IT刀或Hook刀直接电凝出血点。n穿孔的发生多与粘膜下注射不充分和切开刀放置过深有关。n剥离:n用电刀于病灶下方对粘膜下层进行剥离。n根据病变不同部位和术者操作习惯,选择不同的剥离器械。n剥离的难易程度主要与病变大小、部位、是否合并溃疡、瘢痕形成等有关。n可以利用透明帽推开粘膜下层结缔组织,以便更好地显露剥离视野。n随时监视并发症的出现,及时处理出血和穿孔。n创面处理:n对ESD术后人工溃疡创面上可见血管进行预防性止血处理n较大血管用钛夹夹闭,最后创面喷洒粘膜保护剂,如硫糖铝凝胶。n对于局部剥离较深、肌层有断裂者,钛夹闭合裂隙是必要的。n术毕常规应用钛夹缝合大部分创面,可以减少穿孔、出血并发症,缩短住院时间。ESD术中并发症(出血)n胃ESD引起出血的概率高达7%,结肠ESD引起出血的概率为1.4%--2%。n操作者内镜工作经验少于5年为出血发生的高危因素。n施行ESD的医生必须充分熟悉各种医疗器械的特性,根据实际情况选用合适的止血器械,采用适当的手法,安全、确切止血。止血专用器械① 止血钳②热活检钳③氩离子血浆凝固术(APC)④金属止血夹⑤特殊内镜ESD术中出血的止血策略n粘膜下注射针眼出血一般会自行停止。n剥离过程中一旦发现出血,可以应用正肾冰盐水对创面进行冲洗,明确出血点后应用针状刀或Hook刀直接电凝,或应用热活检钳钳夹出血点电凝止血,n上述方法如不能止血成功,可以采用钛夹夹闭出血点,但往往影响后续的粘膜下剥离操作。ESD术中穿孔n主要并发症之一,穿孔一般较小,术中能及时发现,只要具有良好的内镜治疗基础和经验,应用钛夹往往能夹闭穿孔。nIkehara等报道,日本国立癌症中心行ESD治疗胃癌及癌前病变1629例,其中90例(5.5%)发生穿孔,83例应用止血夹封闭创面获得成功,1例外科手术,6例于外院手术。穿孔后的管理n首先采取保守治疗,予卧床休息、禁食水、胃肠减压、静脉营养、应用抗菌素治疗等。n密切观察生命体征,如病情没有进一步加重,则保守治疗的成功的可能性很大。n对于保守治疗无效者首选腹腔镜手术修补,减少患者心理和生理上的创伤。病例 直肠早期癌ESD治疗胃底平滑肌瘤ESD治疗直肠绒毛管状腺瘤ESD治疗结肠管状腺瘤ESD治疗总结nESD扩大了普通内镜下切除的适应症,成为治疗胃肠道早期癌及癌前期病变的有效手段。通过ESD可完整地切除病变,达到根治消化道肿瘤的效果。n与外科手术相比, ESD创伤小,患者易耐受,可以根据病变的部位、大小、形状和组织类型制定合理的个体化治疗方案,既能保证肿瘤的彻底切除,又能最大限度地保留正常组织及其功能,同一患者可接受多次ESD治疗,同时一次也可以进行多部位治疗。 总结nESD 技术的迅速发展使早期胃肠道肿瘤的内镜治疗成为可能。虽然不断有新的器械推出,使ESD 操作更为简便、安全,但这一技术仍需由高水平、训练有素的内镜医师完成。n由于ESD 在早期胃肠道肿瘤的治疗上具有很多优点,值得有条件医院的内镜医师予以重视并开展这一技术。
内镜粘膜下剥离术(ESD)介绍 ! ESD是内镜下使用高频电刀与专用器械,将胃肠道病灶(包括胃肠道早期肿瘤)与其下方正常的粘膜下层逐步剥离,以达到将病灶完整切除的目的。 1优势 微创、不改变消化道结构、避免外科手术风险及减少术后生活质量下降等优点。ESD是一种经济、安全、可靠的治疗消化道浅表性病变的方法。 2适应证 直径大于2cm的息肉、癌前病变 局限于黏膜层没有溃疡的分化型腺癌 局限于黏膜层有溃疡但病变范围小于3 cm的分化型腺癌 累及黏膜下层浅层(SM1)病变范围小于3 cm的分化型腺癌。 粘膜下肿瘤,如平滑肌瘤、间质瘤、脂肪瘤等,超声内镜检查确定来源于粘膜肌层和粘膜下层的肿瘤 3疗效 胃早癌可实现较高的整块切除率(92%~97%)和完整切除率(73.6%~94.7%),5年总生存率和5年疾病生存率分别为96.2%~97.1%和100%。 食管ESD的整块切除率和完整切除率分别为90%~100%和87.9%~97.4%;病变局限于上皮或黏膜固有层者以及病变浸润深度超过黏膜固有层者,在接受ESD治疗后的5年生存率分别为100%和85%。 结直肠ESD的整块切除率和治愈性切除率分别为82.8% 和75.5%。 欢迎和本人预约ESD手术
门静脉高压食管、胃底静脉曲张出血治疗对策 发表于:2011.02.13已读4529次 食管、胃底静脉曲张破裂出血是门静脉高压症最常见的死亡原因,各种病因所致肝硬化、肝癌、Budd-Chiari综合征、胰源性疾病、缩窄性心包炎等都可导致该病发生。首次出血死亡率为30%-50%。它是消化内科常见的急危重症。内镜技术问世前主要抢救措施是输血、垂体后叶素静脉滴注及气囊压迫止血,其效果常不理想。外科手术主要有断流术、分流术等,止血效果较为满意。但出血期间手术死亡率及术后并发症均较高。 随着内镜治疗等技术的发展,食管、胃底静脉曲张出血的治疗有了较多新的进展,该疾病的治疗应考虑以下几种不同的临床情况:防止曲张静脉首次出血 (一级预防 );防止曲张静脉再次出血 (二级预防 ) ;急性曲张静脉出血的治疗。 预防首次曲张静脉出血 (一级预防 ) 1.至少应为中度食管静脉曲张和 (或 )具有红色征的患者; 2.心脏非选择性β受体阻滞剂 (普萘洛尔或纳多洛尔 )应从小剂量开始应用,如果有必要 ,应逐步增加剂量,直到静息心率减少为基础值的 25%,但不能低于 55次 /分; 3.在食管静脉曲张出血的一级预防上 ,静脉曲张硬化治疗(EVS)引起的不良反应抵消了其有益作用 ,而食管静脉曲张结扎 (EVL)可以被病人良好耐受 ,并且是有效的。故对于不能耐受 β受体阻滞剂或应用有禁忌的患者,可采用EVL; 防止曲张静脉再次出血 (二级预防 ) 初次出血后,内镜下治疗可非常有效地减少再出血的发生,出血的年发生率由大约 80%降为20%-30%。 1.内镜治疗:对于食管的曲张静脉,EVL的效果 -不良反应比EVS更好,是一种可选择的清除食管曲张静脉的内镜治疗方法。应该强调的是,EVL需要几次治疗操作 (每14-28天结扎 1次,直到清除干净,通常大约 3-4次 ),曲张静脉可能再发 (与EVS相比,EVL后曲张静脉再发的可能性较高 ),因此,每 3- 6月进行 1次内镜监测 (长期监测 ),发现曲张静脉后,再行EVL,对预防再出血是必需的。目前,有观点提出,EVL- EVS的续贯治疗并联合非选择性β受体阻滞剂治疗能取得更好的预防效果。对于胃底的曲张静脉通常采用曲张静脉内组织胶注射技术; 2.心脏非选择性β受体阻滞剂治疗; 3.预防性手术治疗:近年来资料表明,倾向不作预防性手术,对这类病人重点应为内科护肝治疗。但是如果有重度食管胃底静脉曲张,特别是镜下见曲张静脉表面有“红色征”,可酌情考虑行预防性手术,主要是行断流术。严重脾肿大,合并明显的脾功能亢进患者,单纯行脾切除术效果良好。肝移植已经成为外科治疗终末期肝病的有效方法,存活率已超过70%。肝移植是治疗终末期肝病并发门静脉高压食管胃底曲张静脉出血病人的理想方法,既替换了病肝,又使门静脉系统血流动力学恢复到正常。但有供肝短缺、终生服用免疫抑制剂的危险,手术风险,以及费用昂贵,限制了肝移植的临床推广。 急性静脉曲张出血的治疗 1. 一般处理及药物治疗:建立有效的静脉通道,扩充血容量,采取措施监测病人生命体征。生长抑素、特立加压素、PPI等天药物治疗。药物治疗的早期再出血率较高,必须采取进一步的措施防止再出血; 2. 内镜治疗:急性出血期间,经内镜治疗的时机方面尚有不同意见,但目前公认EVL、EVS是控制急性出血的首选方法,成功率可达80%-100%。硬化剂注射疗法和套扎对胃底曲张静脉破裂出血无效,胃底出血需用组织胶治疗。EVS和EVL需多次进行。EVL术后坏死脱痴时间约7-15日,有发生大出血的危险,可行再次EVL或EVS,时间以术后15-30日为宜; 3. 三腔管压迫止血:三腔管压迫可使80%食管胃底曲张静脉出血得到控制,但约一半的病人排空气囊后又立即再次出血。其并发症的发生率有10%-20%,并发症包括吸入性肺炎、食管破裂及窒息; 4. 经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS):经颈静脉途径在肝内肝静脉与门静脉主要分支间建立通道,置人支架以实现门体分流,TIPS的内支撑管的直径为8-12 mm, TIPS可明显降低门静脉压力,一般可降低至原来压力的一半,能治疗急性出血和预防复发出血。其主要问题是支撑管可进行性狭窄和并发肝功能衰竭(5%-10%),肝性脑病(20%-40%)。目前TIPS的主要适应证是药物和内镜治疗无效、肝功能差的曲张静脉破裂出血病人和用于等待行肝移植的病人; 5.急诊手术治疗:手术治疗急诊手术的适应证:①病人以往有大出血的病史,或本次出血来势凶猛,出血量大,或经短期积极止血治疗,仍有反复出血者,应考虑急诊手术止血。②经过严格的内科治疗48小时内仍不能控制出血,或短暂止血又复发出血,应积极行急诊手术止血。手术不但可防止再出血,而且是预防发生肝昏迷的有效措施。但因病情严重、多合并休克,所以急诊手术病死率高,应尽量避免。Child C级病人不宜行急诊手术。 本文系转载陈明锴