什么是周围血管病?发病率如何?周围血管疾病是外周血管病的通称。根据累及血管类型的不同,可以分类动脉病和静脉病;根据病变类型的不同可以分为阻塞病和扩张病。主要包括动脉硬化闭塞症、腹主动脉瘤、胸主动脉瘤、主动脉夹层、静脉曲张、精索静脉曲张、血栓性静脉炎、脉管炎、布加氏综合症、雷诺氏综合症等。目前在临床上常见且危害较大的疾病是动脉硬化闭塞症,病变多见于下肢动脉、颈动脉、锁骨下动脉、肾动脉、肠系膜上动脉等血管。人群中大于60岁者约70%可出现不同程度的动脉硬化闭塞症,其中约20%的患者需要进行住院治疗。静脉曲张是临床上最常见的周围血管疾病,人群中总的发病率约为10%。主动脉夹层、胸主动脉瘤和腹主动脉瘤是目前临床上危害最大的周围血管疾病,主要危险是血管破裂导致死亡。主动脉夹层的发病率约为50~100人/10万人,胸主动脉瘤的发病率约为200~400人/10万人、腹主动脉瘤超过50岁者的发病率约为5%。2.周围血管病发病原因是什么?⑴动脉硬化闭塞症主要发病原因包括:高血压、高血脂、糖尿病、高尿酸、高半胱氨酸血症和吸烟。⑵下肢静脉曲张主要发病原因包括:遗传因素、长期站立、重体力劳动和肥胖等。⑶腹主动脉瘤和胸主动脉瘤的主要病因包括:动脉粥样硬化、遗传性疾病(马方综合征、埃杜综合征)、梅毒、创伤和感染等。⑷主动脉夹层的主要病因包括:高血压、动脉粥样硬化、遗传性疾病(如马方综合征、埃杜综合征)和外伤等。3.周围血管病有哪些症状?对人体有哪些危害?高危人群有哪些?⑴动脉硬化闭塞症包括下肢动脉硬化闭塞症、颈动脉狭窄、锁骨下动脉狭窄、肾动脉狭窄等。下肢动脉硬化闭塞症不同阶段的典型症状为:①间隙性跛行,即下肢行走一定距离后因肌肉缺血、代谢产物堆积产生酸痛症状,需要休息后才能缓解继续行走;②静息痛,缺血加重后,不能满足静息状态时下肢代谢,产生持续性疼痛;③溃疡:缺血继续加重,组织因营养不足产生坏死,其他症状包括下肢冷感、发力、麻木和消瘦。下肢动脉硬化闭塞症轻时可影响患者生活质量,严重时刻导致肢体坏死、需要截肢。颈动脉狭窄的典型症状为黑朦、TIA、中风等,对人体的主要危险是引起中风和影响视力。锁骨下动脉狭窄的典型症状是上肢无力、上肢血压不对称、上肢无脉和上肢活动后眩晕。主要危害是可以导致小脑缺血,上肢无力萎缩等。肾动脉狭窄的主要症状是出现难以控制的高血压、肌酐进行性升高,主要危害是导致肾脏萎缩、肾功能衰竭和血压难以控制。动脉硬化闭塞症的高危人群包括:长期吸烟者、高血压、高血脂、糖尿病患者和高半胱氨酸血症者。⑵下肢静脉曲张的典型症状包括:早期症状为腿部出现象蚯蚓样淤曲的血管,可以没有任何不适感。随着病情加重,可出现患肢肿胀、活动后疲劳、胀痛、鼓胀血管增多、变粗。随后会逐渐出现一些并发症,比如:局部色素沉着、湿疹、血栓性静脉炎、皮下脂肪硬化,最后局部破溃久治不愈。下肢静脉曲张症状较轻时主要影响美观,发展到一定程度时可明显影响生活质量,最后可导致肢体功能障碍。高危人群包括长期站立者、重体力劳动者、有家族遗传史者。⑶腹主动脉瘤的典型症状是腹部可触及搏动性膨胀性肿块,肿块增大时压迫脊柱可出现疼痛,压迫周围脏器可出现梗阻症状,瘤腔内血栓脱落可导致下肢动脉缺血;瘤体破裂时可出现明显的腹痛和低血压。腹主动脉瘤对人体最大的危害是瘤体破裂导致死亡。腹主动脉瘤在长期吸烟、高血压、便秘、慢性支气管炎患者等人群中较容易发生。⑷胸主动脉瘤发病缓慢,早期可无任何症状和体征;当瘤体逐渐增大时可出现胸痛;压迫周围组织时可出现各种相关的症状;动脉瘤压迫气管支气管可出现咳嗽或呼吸困难以及气管支气管偏移,压迫食道可出现吞咽困难,压迫喉返神经可出现声音嘶哑,临近血管受压可出现肺动脉狭窄或上腔静脉综合症,头臂血管阻塞可引起脑缺血。胸主动脉瘤在发展过程中,除了引起的症状影响患者的生活质量外,最主要的危害是动脉瘤破裂导致患者死亡。高危人群是高血压患者、伴有明显血管脉粥样硬化者,家族性遗传性疾病患者(马方综合征、埃杜综合征),梅毒患者也容易发生动脉瘤变。⑸主动脉夹层的典型症状是突发的胸背部疼痛,大多数患者伴有明显的血压升高;夹层累及供应大脑血管时可出现黑朦偏瘫等症状;累及肠系膜上动脉时可出现明显腹痛;累及长段脊髓动脉时可出现偏瘫;累及下肢血管时可出现下肢冷痛、站立不稳等症状。夹层对人体的危害极大,轻者可导致人体残废、重者可导致突然死亡。高危人群包括家族性遗传病患者(马方综合征、埃杜综合征)、高血压、动脉粥样硬化患者,外伤也导致夹层发生。4.周围血管病如何诊断?如何避免漏诊、误诊?该病早期有哪些症状提醒我们要及时去医院就诊?周围血管疾病诊断主要依靠典型症状、体检和影像学检查。多了解一些关于周围血管疾病的常识有助于避免漏诊和误诊。举例来说,最常见的周围血管疾病为下肢动脉硬化闭塞症,如果患者出现下肢发冷,行走距离受到限制时就应该到医院就诊。对于下肢动脉硬化闭塞症,可以通过彩超进行初筛,通过下肢CTA或者MRA进行影像学诊断,无损伤血管检查(PVL)检测踝肱指数(ABI)有助于定量下肢缺血程度。对于颈动脉狭窄,对于大于60岁的老龄人群,应该常规进行颈动脉彩超筛查。如果确定狭窄度较重,就应该通过CTA或者MRA明确诊断。对于锁骨下动脉狭窄,典型的症状是双上肢血压不对称或者单侧上肢无脉,一旦出现上述症状,就应该去医院进行诊疗,诊断主要依靠彩超、CTA和MRA等影像学检查。对于肾动脉狭窄,可以通过彩超进行初筛,确诊依靠CTA和MRA等影像学检查。腹主动脉瘤、胸主动脉瘤和夹层的诊断主要依靠CTA和MRA等影像学检查。5.周围血管病目前临床上常见的治疗方法有哪些?周围血管疾病的治疗包括非手术治疗、传统手术治疗和微创治疗。以下肢动脉硬化闭塞症为例,具体的治疗如下:⑴改正不良生活习惯,如戒烟、清淡饮食;⑵体育锻炼,每次坚持行走至下肢出现酸痛,多次锻炼能够延长间跛距离。⑶药物治疗,口服抗血小板药物如阿司匹林和氯吡格雷,口服他汀类药物如立普妥有助于降低血脂和稳定斑块,口服西洛他唑等药物有助于改善血供、延长间跛距离,其他纠正高血压、高血糖、高尿酸也是十分必要的。。⑷手术治疗包括下肢动脉内膜剥脱、人工血管旁路术、自体大隐静脉旁路术等。⑸微创治疗包括下肢球囊扩张成形术(PTA)、支架植入(stent)等。近年来,对于合适的患者,干细胞治疗有助于改善症状。6.作为普通人如何预防周围血管病?以下肢动脉硬化闭塞症为例,作为普通人,预防的手段包括:⑴控制体重、戒烟戒酒、清淡饮食;⑵控制血压、血糖、尿酸、半胱氨酸;⑶坚持体育锻炼。
1、什么是周围血管病?答:周围血管疾病是指发生于心、脑血管以外的血管疾病,可分为动脉疾病和静脉疾病。动脉疾病包括动脉硬化闭塞症、糖尿病足、动脉栓塞、血栓闭塞性脉管炎、多发性大动脉炎以及雷诺综合征等;静脉疾病包括血栓性浅静脉炎、深静脉血栓形成、下肢静脉曲张、下肢深静脉血栓形成后综合征等。2、什么原因导致了周围血管病的发生?答:周围血管病发生的原因可分为内因和外因两大类。外因包括外感六淫、特殊毒邪、外伤等;内因包括饮食不节、情志内伤、脏腑功能失调、劳伤虚损等。外因中以寒、湿居多。寒为阴邪,其性收引,入血则凝,周围血管病出现苍白、拘急、疼痛诸症,皆因寒邪所致;湿亦为阴邪,其性滞浊,趋下缠绵,下肢血管病出现肿胀、重坠、糜烂、流滋等症,均为湿邪所致。寒湿二邪可以互结,亦可因疾病的不同,或同一疾病的不同阶段,向其他方向转化。临床上动脉疾患的早期,肢体麻木、苍白、发凉怕冷,多为寒湿所致;后期肢端坏疽染毒,局部红肿糜烂则为湿郁化热。静脉疾患急性期肢体肿胀、红热、结块多为湿热相搏;后期肢体硬实、朝轻暮重,则为寒湿。此外,外伤可致血管损伤,瘀血凝结,影响血液周流而致病。内因方面,主要强调虚损致病,虚指气血亏虚和肝肾不足。如年老之人,肝肾不足及房劳过度均可伤肾,肾阳虚则无力鼓动脉络、温煦肢体;肾阴虚则虚火内生,灼津为痰,痰瘀阻于经脉,气血运行不畅,都会导致周围血管疾病的发生。此外饮食不节则伤脾,脾失健运则停湿生痰,痰瘀凝聚,脉络不通,亦是常见的致病因素。周围血管病的发病特点是血瘀。在病变过程中,不论是内因所致,还是外因所发,在不同部位和不同程度上出现血脉瘀滞,破坏人体气血正常运行,从而引发各种不同的病理改变,而且邪、虚、瘀三者相互作用、互为因果,共同致病。此外,先天禀赋不耐、遗传因素、冲任失调及吸烟等,也是导致周围血管病发病的不可忽视的因素。3、周围血管病有什么表现?答:周围血管病临床表现分为局部表现和全身表现两方面。局部表现以疼痛,皮色、皮温的改变,肢体肿胀或萎缩,溃疡和坏疽等为主。疼痛:包括运动性疼痛和持续性疼痛。运动性疼痛,是指伴随运动所出现的不适症状,包括供血不足部位出现的倦怠、钝痛、紧张和压迫感、痉挛性疼痛或锐痛等。发生于下肢的运动性疼痛又称为间歇性跛行,表现为病人在以一定的速度行走一定距离后,下肢某个部位出现酸胀感及抽掣痛,被迫停步,休息1-5分钟后症状缓解或消失,再次行走又出现同样的症状,为动脉闭塞性疾病早期临床表现,一般认为是动脉供血不足,代谢产物刺激局部肌肉末梢神经而引起。持续性疼痛,即静息痛,指肢体在静止状态下产生的疼痛,疼痛持续存在,尤以夜间为甚。表现为持续性钝痛伴有间歇性剧烈刺痛,可向肢体远端放射,并有麻木、厥冷或烧灼、蚁行、针刺样感觉异常,症状多在夜间加重,病人常抱膝而坐以缓解疼痛。当肢体因缺血引起营养障碍性溃疡或坏疽时,也可有局部持续性剧烈疼痛,疼痛产生是由于动脉阻塞不通,周围神经缺氧致退行性变,神经纤维化,甚至神经变性而引起。持续性疼痛的发生常提示病变及缺血的程度均已加重,已接近失代偿的程度。皮肤颜色和温度取决于皮肤血管内血流的速度、流量和血液含氧量。血行不畅、动脉供血不足,肢端出现苍白、冰凉。瘀血停留,血液回流受阻,则局部静脉瘀血,出现皮色紫红或皮温升高。肢体肿胀或萎缩:长期供血不足,肢体失养,或因长期抱膝而坐,肢废不用,均可使肌肉萎缩,肢体变细。反之,若由于长期静脉血液回流受阻,水津外溢,或由于久站、久卧伤气,水湿积聚,则肢体肿胀增粗。溃疡或坏疽:动脉缺血日久,肢端无血供养,则出现坏疽病灶,坏疽区因液体蒸发和吸收而形成“干性坏疽”;如并发感染则形成“湿性坏疽”,局部化脓,有恶臭。坏死组织脱落形成溃疡,较难愈合。全身表现:在急性期可伴有发热、骨节疼痛、疲乏不适等全身症状;某些疾病后期局部溃烂染毒,可见小便短赤等热毒症状;舌质多为紫黯或有瘀斑,脉多沉涩。
Total Parenteral Nutrition Enteral nutrition 122.胃肠外营养支持的适应证主要有哪些?l 胃肠道吸收障碍,如广泛小肠切除术后(短肠综合征)小肠疾患、放射性肠炎、严重腹泻、顽固呕吐。l 大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人。l 中、重症急性胰腺炎l 严重营养不良伴胃肠功能障碍l 严重的分解代谢状态,伴有或不伴有营养不良而胃肠道于5-7天内不能得到利用。l 大的手术创伤及复合性外伤、中度应激、肠瘦、肠道炎性疾病。l 妊娠剧吐或神经性拒食。l 需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良l 人院后7-10天内不能建立充足的肠内营养、炎性粘连性肠梗阻、接受强烈化疗后等。129.炎性肠道疾病的营养支持有哪些特点?l 肠内和肠外营养支持治疗的发展,明显改善了炎性肠道疾病患者的治疗和预后。l TPN可完全避免消化道摄食,使肠道得到“休息”l 同时又恢复及维持了病人的营养状况的改善,争取了手术的机会。l 可较快地纠正水和电解质紊乱,迅速改善病人的一般状况。l 肠内营养不仅管理简单、费用较低、并发症少,而且在防止肠道粘膜萎缩、改善肠道屏障功能、防止细菌移位和对营养底物的利用上均优于肠外营养,故应对肠内营养支持的兴趣大大增加。130.肠外屡的营养支持有哪些特点?l 早期主要是控制感染,腹腔引流,保持水、电解质平衡,全胃肠外营养支持l 在腹腔炎症控制、肠蠕动恢复、瘘的远端无梗阻时,可置营养管于瘘的的远端试行胃肠内营养,l 但在开始时用胃肠内营养仍需与胃肠外营养一起使用一段时间l 低位肠瘘,在腹腔炎症控制后,即应行口服饮食治疗(要素饮食)l 食管瘦,通过鼻置管于胃或十二指肠即能进行胃肠内营养支持。l 胃空肠结肠瘘的病人,不易早期诊断,且大多数病人合并有重度营养不良,在行胃肠外营养治疗有困难时,可以由鼻胃管,通过瘘口进人空肠进行胃肠内营养l 插管应在x线透视造影下进行,证实管道置人空肠。131.肠内营养的适应证有哪些?l 决定于小肠是否具有能吸收提供的各种营养素的功能。l 能经口摄食、经日摄食不足或禁忌。l 胃肠道疾病,如短肠综合征、胃肠道瘦、炎性肠道疾病、胰脏疾病、结肠手术,以及想室炎、胆盐腹泻、吸收不良综合征及顽固性腹泻。l 术前或术后营养补充、心血管疾病肝功能与肾功能衰竭、先天性氨基酸代谢缺陷病。132.肠内营养支持的禁忌证有哪些?l 年龄小于3个月的婴儿l 小肠广泛切除后,l 胃部分切除后l 空肠瘦的病人l 处于严重应激状态,如麻痹性肠梗阻、上消化道出血。顽固性呕吐、腹膜炎或腹泻急性期中l 严重吸收不良综合征及衰弱的病人l 症状明显的糖尿病、接受高剂量类固醇药物治疗及糖代谢异常的病人l 先天性氨基酸代谢缺陷病的儿童,136.肠内与肠外营养的比较情况如何?l 现代肠内营养(EN)支持是经胃肠道借口服管饲(主要为管饲)饲以经物理或化学特殊处理过的液体膳食,提供部分或完全的营养支持。提供完全营养支持的称完全胃肠内营养(TEN)l 胃肠外营养作为一种全新的治疗方法,对一些高位肠瘦。短肠综合征等完全不能口服的病人起了神奇的挽救生命的作用。其输人量易计算和控制,又无肠道粪便排出,有利于计算氮平衡指标,加上胃肠内营养应用中遇到的一些问题如吸人肺炎、腹泻、喂养液的污染、滴注易中断,故临床上对胃肠外营养的应用、开放、研究的热情大大超过了胃肠内营养。l 但随着胃肠外营养支持方法的日趋完善,近10年来发现营养给人途径明显影响创伤后病人的恢复。特别是认识到肠道屏障对机体的重要性质,人们对胃肠内营养有了新的认识,胃肠内营养在营养支持上占主导地位。l 目前大量临床和实践研究证明,创伤后早期应用胃肠内营养比之于胃肠外营养可减少代谢应激和严重全身感染的发生率,可降低腹腔内及肺感染。创伤程度越重,早期胃肠内营养获得好处越多。l 胃肠外营养不仅有较多严重全身感染发生率,而且价高,导致免疫紊乱,从而加重了创伤和感染后的炎症反应。因而,越来越多应用胃肠内营养支持成为当前临床治疗的趋向。l 然而这种趋向不可能导致胃肠外营养应用的无限减少乃至废弃。139.肠道细菌移位的概念如何?l 寄生于肠道的肠道微生物及其毒素越过肠道粘膜进人正常是无菌的粘膜组织和肠壁内、肠系膜淋巴结、门静脉及其他远隔脏器或系统的过程为细菌移位。l 机体在休克早期,当血流动力学指标如血压、脉搏和输出量以及血氧尚正常时(休克代偿期),内脏血流量,尤其肠道粘膜血供首先受累,肠粘膜氧饱和度下降。现可用肠道测压装置测定胃肠粘膜内pH判定粘膜缺氧程度、肠粘膜缺氧致粘膜损伤,进而细菌移位,激发机体反应,细菌移位数量大、机体免疫力低、机体反应失控时导致MOF。140.肠道细菌移位的预防和治疗有哪些?l 严重创伤时,迅速纠正休克,减少肠粘膜缺血时间,尽早清创,正确处理伤口,防止继发感染。l 尽早发现和控制体内感染灶,及早引流脓肿,避免全身感染。合理使用抗生素,手术期抗生素应在术后短期内停止,抗菌谱应尽可能窄,针对性强l 监测粘膜内 pH,尽早发现粘膜缺氧一旦粘膜酸中毒就应尽早纠正。l 营养支持对增强粘膜抗损伤能力及修复能力极为重要。141.肠外营养对胃肠道粘膜形态的改变影响如何?l 长期禁食或人工胃肠支持可导致小肠粘膜明显萎缩及肠功能减退。l 经肠营养能维持部分小肠切除后的动物剩余肠管的代偿性增生反应,而静脉营养组剩余肠管却发生明显的粘膜萎缩。l 静脉营养组与经肠营养组比较,但静脉营养组剩余肠管重量(每单位长度)、肠粘膜重量、蛋白质含量、绒毛高度及小肠腺厚度(反映细胞分化活度)、DNA含量(反映细胞体积)、双糖酶活性等均显著降低。l 肠外营养期间,由于消除了胃肠道内食物对胃肠道粘膜的直接营养作用,明显减少了胃肠道激素的分泌及消化液的分泌,这些改变均与人工胃肠支持期间,胃肠粘膜萎缩的发生有密切关系。l 肠外营养对消化道形态和功能的抑制作用多是可逆的,经肠营养成自然饮食能明显地促进消化道形态与功能的恢复l 当恢复普通饮食前,先进食高热量、高蛋白质的流质饮食,有助于加快胃肠功能与形态的恢复。142.肠外营养中脂肪作用如何?l 静脉输注脂肪有两方面作用:l 作为必需脂肪酸来源,这些脂肪酸机体无法合成l 作为能量来源,l 一般不主张脂肪热量多于总热量的50%。l 过高循环水平的脂粒可导致急性腹痛或急性胰腺炎、肺灌注异常、脂解酶减少及凝血系统紊乱。151.对危重病人进行营养支持时;如何降低危重病人的分解代谢?l 改变人体对应激的反应 l 提供特殊营养素l 生长因子的使用改变人体对应激的反应 提供特殊营养素:谷氨酸、精氨酸、支链氨基酸。l 在健康人体中,谷氨酸是一种含量非常丰富的氨基酸。l 在危重病人的分解代谢中,人体内对谷氨酸的需要量大大超过正常人体健康时所需量,l 在进食减少或病情危重应激时则骨骼肌的细胞内氨基酸池的谷氨酸浓度很快下降。l 在分解代谢的病人中,谷氨酸主要从骨骼中排出。l 肾脏:谷氨酸可以提供胺,协助排出H+l 胃肠:作为小肠和结肠的能氧化的燃料。l 支持快速增生的组织像纤维细胞的形成等。l 可以改善氮平衡和增强多聚核糖体的合成。l 精氨酸能增强淋巴细胞和T一细胞的功能,是生长激素、催乳素、胰岛素、致高血糖素等强有力的促分泌剂。加速伤口愈合,改善免疫反应等现象。支链氨基酸可刺激胰岛素的分泌,为骨骼肌的能源,支链氨基酸在肝病昏迷中有治疗作用。