贺亚宁 王志勇 马菊妹 胡娇娣 张圣姣内镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)是近几年来新兴的治疗消化道早癌或癌前病变的内镜微创治疗技术,具有创伤小、疗效好、恢复快等特点。它被运用于消化道早癌、癌前病变(如胃肠息肉、侧向发育型肿瘤、上皮内瘤变等)、黏膜下肿瘤(如间质瘤)的诊断和治疗。通过ESD可一次性切除直径大于2 cm 的消化道病变,提供完整的病理学组织,达到根治的效果,是消化内镜领域一项前沿技术[1.2]。不仅要求内镜治疗医生具备熟练的操作技能和丰富的内镜治疗经验,对护理工作也提出了更高要求,现将护理体会总结如下。1.资料与方法1.1、病例选择:选取2010年10月~2012年12月我院住院的经诊断符合消化道早期癌及癌前病变者45例。全部患者在行ESD前行内镜,染色内镜,超声内镜及组织病理等确诊为(T1期)肿瘤或癌前病变(如腺瘤,炎性息肉,低-高级别内瘤变);并经B超、增强CT或MRI未见重要脏器转移灶。1.2.方法1.2.1.手术设备和器械内镜及相关器械包括Olympus GIF-H260电子胃镜,Pentax, EC-3870MK电子肠镜系统,Pentax超声内镜(EG-3630U),透明帽(MH-597),IT刀(insulation-tipped knife),钩形电刀(hooking knife),ERBE,ICC-200,高频电切装置并配备APC-300氩离子凝固器和OlympusNM-200L-0432注射针,FD-410LR热活检钳,HX-600-135金属止血夹,圈套器,亚甲蓝。1.2.2.手术方法:内镜下治疗有内镜治疗经验丰富的高级职称医师完成,术前常规内镜检查,染色内镜了解腺管开口类型、超声内镜明确解剖层次。按照标记、黏膜下注射、预切开、环周切开、黏膜下剥离的步骤行内镜黏膜下剥离术切除病灶。首先应用APC于病灶边缘0.5~25px进行电凝标记。黏膜下注射:注射液体采用含亚甲蓝和肾上腺素的生理盐水。于病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射,每点约2ml可以重复注射直至病灶明显抬起。若病变侵犯到黏膜下层,则注射生理盐水后不会明显抬起,应停止ESD术选择手术治疗;切开病变外侧缘黏膜:应用Hook刀沿病灶边缘标记点切开黏膜;剥离病变:应用Hook刀或IT刀于病灶下方对黏膜下层进行剥离,剥离中反复黏膜下注射,始终保持剥离层次在黏膜下层进行剥离术切除病灶。回收标本后全部送病理学检查。再次进镜观察切除后创面有无活动性出血、穿孔等,并确认是否有病灶残留;创面处理:切除病灶后对于创面可见的小血管应用热活检钳及氩离子血浆凝固术(argon plasm a coagu lation,APC)凝固治疗。2.结果2.1.内镜下治疗情况:共有45例患者入本组研究,病例中男20例,女25例;平均年龄53.6岁(21~80岁)。成功完成内镜下ESD43例,成功率为95.6%,手术时间30~186(中位数65)min,2例结肠病变侵犯到固有肌层、注射生理盐水后病灶无抬举征、停止ESD术中转外科手术治疗。32例2个月后内镜随访、创面愈合,11例3-6个月内镜随访,均未见局部病灶残留或复发,平均随访期3.6个月。住院时间5~15d(平均6.5d)。2.2.并发症情况:所有入组病例发生术中出血3例,术后24~72h迟发性出血2例,均通过氩气刀电凝、热活检钳、金属夹夹闭等方法好转;发生胃,直肠穿孔各1例,通过金属夹夹闭穿孔和术后禁食、胃肠减压等保守治疗后痊愈。作者单位:750004 宁夏民航局救援中心(贺亚宁),杭州师范大学附属医院消化科(王志勇 马菊妹 胡娇娣 张圣姣)2.3.内镜下切除标本病理诊断:内镜下切除标本长径:1.2~3.2cm,平均2.2cm。病灶完整大块切除率92.6%(39/43例),43例中原发性食管恶性黑色素瘤1例,Barrett食管高级别内瘤变1例,食管黏膜内癌1例,胃原位癌1例,胃类癌1例,胃黏膜内癌3例,胃高级别内瘤变3例,胃低级别内瘤变4例,胃息肉并低级别内瘤变2例,胃腺瘤2例,结直肠内癌3例,锯齿状腺瘤并低级别内瘤变3例,侧向发育型腺瘤3例,管状腺瘤并高级别内瘤变3例,绒毛状腺瘤并高级别内瘤变2例,管状低级别内瘤变5例,绒毛状腺瘤并低级别内瘤变3例、腺瘤性息肉2例。3.护理3.1、术前护理3.1.1、心理护理 由于患者及家属不了解ESD治疗的性质和方法,担心治疗效果,再加上对疾病本身认知程度不高,术前往往表现出紧张、焦虑、恐惧的心理状态。因此,护理人员应耐心细致了解患者心理状态及对疾病的认知程度,术前向患者介绍疾病的相关知识、手术的目的、安全性、基本过程、治疗效果及可能出现的并发症,介绍成功案例,根据患者的心理问题做相应的心理辅导,消除患者紧张焦虑心理,增强患者治疗疾病的信心,使患者更好的配合ESD治疗。 3.1.2、术前评估及检查 了解患者既往病史、麻醉史、过敏史、无严重心肺疾病、熟悉患者病历,明确病变部位、性质。是否有操作禁忌证,如正在服用抗凝剂,应停药1周。术前常规进行心电图、血常规、出凝血时间、肝肾功能、胸片等检查。术前查血型备血以备急用。操作前应与患者或家属签治疗同意书,告知术中、术后可能出现的并发症。本组45例患者均无手术禁忌证。3.1.3、禁食禁烟 术前患者至少要空腹8h以上。体质虚弱者,体质虚弱者,可给以静脉营养;术前1d禁止吸烟,以免检查时因咳嗽影响插管,还可减少胃酸分泌,便于医生观察。3.1.4、术前用药 为了消除患者紧张情绪,减少胃液分泌及胃肠道蠕动,驱除胃内泡沫,使图像更清晰,给予患者2%利多卡因胶浆10ml口服、地西泮10mg静推和654-2 10mg肌注,部分患者采用静脉麻醉。3.2、术中护理患者取左侧卧位,给予持续低流量吸氧,心电、血氧饱和度监测,及时清除口鼻腔分泌物,保持呼吸道通畅,放好牙垫,缓慢静脉注射丙泊酚,待患者睫毛反射及吞咽动作消失、全身肌肉松弛后协助医生开始插管,边行ESD边观察。术中严密观察患者呼吸、心率、血氧饱和度等生命体征的变化。护理人员应熟悉手术步骤,积极配合医生进行内镜手术。一名护士负责进镜和扶镜,另一名护士负责设备模式切换与调节、器械传递、操作配合等。注射充分、操作精细、镜身稳定是减少出血和穿孔等并发症的关键[3]。如出现出血、穿孔等突发情况,应沉着冷静,积极配合医生治疗。备好湿盐水纱布,及时清理焦痂,保证有效的止血。术中出血先用1∶10000冰去甲肾上腺盐水喷洒,出血未止可给予肾上腺素盐水黏膜下注射、电凝、APC、钛夹夹闭等处理。术毕取下牙垫,置患者于苏醒室观察15~60 min,等待完全清醒后方可护送到病房。3.3、术后护理 ESD治疗结束后,患者需要严格卧床休息,做好舒适护理, 保持环境的整洁、舒适、做好患者的生活护理。术后常规禁食1天,流质饮食3天,创面大者适当延长禁食时间。指导患者行ESD治疗24小时后进食米汤、清淡菜汤等温凉流质饮食,3天后可进食稀粥、烂面条、鸡蛋羹等半流饮食,逐渐过渡到软食直至正常饮食,少量多餐,避免粗糙坚硬的食物。有动脉硬化、高血压者要积极控制血压。遵医嘱给予抑酸剂、止血和营养支持治疗。3.4、并发症的护理3.4.1、腹痛腹胀 腹痛主要因治疗时形成溃疡引起,可给予质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂治疗,腹胀与操作时注气较多有关,本组腹痛腹胀13例,予胃肠减压治疗。3.4.2 出血 出血是最常见的并发症,(1)术中出血,ESD治疗中会发生不同程度的出血,通过止血处理而不影响操作。(2)术后出血,ESD治疗后出血多发生在2h至10天,其发生率比EMR高。严密观察患者意识状态、面色、血压、心率,观察呕吐物、大便的颜色、性状和量,并详细记录,注意有无活动性出血征象。一旦出现活动性出血,应立即建立2条以上静脉通道,遵医嘱及时予输液输血维持有效血容量等处理,必要时行内镜下止血治疗及外科手术治疗。本组术后24~72h迟发性出血2例,均通过氩气刀电凝、热活检钳、金属夹夹闭等方法好转。3.4.3、穿孔 (1)术中穿孔,在进行黏膜下剥离时发生,剥离过程中可反复粘膜下注射,使病灶与肌层分离,以降低穿孔的几率。微小穿孔应迅速使用钛夹闭锁穿孔部位,一旦发生较大穿孔时,应根据不同情况终止ESD,积极做好外科手术的各项准备[3]。(2)迟发性穿孔,主要由于穿透性烧灼引起。及时发现穿孔和正确处理是取得良好效果的关键,护理人员要重视患者的主诉,严密观察患者排便情况和腹部体征、会阴部和颈部有无皮下气肿,必要时腹部X线平片和腹部CT平扫确诊,必要时行外科手术治疗。对于无需外科手术的穿孔,根据医嘱给予禁食、胃肠减压、应用抗生素、静脉营养治疗,本组发生胃,直肠穿孔各1例,采用保守治疗成功。3.5、出院指导 根据患者的不同情况制定出院指导。注意休息、2周内要避免较重的体力劳动。嘱患者在治疗后1周内进食流质、半流质、易消化的食物,避免粗糙食物,忌烟酒。出院后遵医嘱继续服用抑酸剂和胃黏膜保护剂。病理确诊为癌和高级别内瘤变者分别在1、3、6、12个月时进行内镜随访并进行组织活检,如有病灶残留应予再次切除,以后每年复查胃镜,向患者讲解定期复查胃镜的重要性。4.小结ESD是在EMR基础上发展而来的新型治疗方法,人体各个部位的解剖结构不同,因此消化道各部位ESD的适应证也有不同。认为ESD治疗消化道早期肿瘤的适应证为无淋巴及血行浸润、转移,无论病灶位置及大小,均能应用ESD切除[4]。在日本,ESD已被确立为上消化道早期肿瘤内镜切除的标准方法。ESD具有的优势:①个体化治疗,针对性强。②可以在不手术的情况下通过ESD获得完整的组织病理标本。③一次性完整切除率高,明显减少了肿瘤的残留和复发。④同一病人可接受多次ESD治疗,同时一次也可以进行多部位治疗。但ESD操作技术要求高、并发症多,不仅要求内镜治疗医生具备熟练的操作技能和丰富的内镜治疗经验,对护理工作也提出了更高要求。我们的体会是:(1)术前与患者有良好的沟通,征得患者及家属的理解;(2)做好充分的术前准备,认真仔细检查内镜及器械,保证术中正常使用,熟练配合,及时发现并处理ESD并发症;(3)术后密切观察病情变化,加强饮食指导,对促进患者康复,提高ESD治疗效果,具有重要意义。⑷防治出血、穿孔等并发症,定期复查胃镜和定期随访。[参考文献][1] Sakurazawa N.kato S.FujitaI.et al,Supportive techniques and devices for endoscipcsubmucosal dissection of gastriccancer.World J Gastrointest Endosc,2012,4:231-235[2] XU LH,JUN BO Q,LIU GEN G,et al.Treatment of gastricepithelial tumours by endoscopic submucosal dissection using aninsulated-tip diathermic knife[J]. Can J Gastroenterol,2011,25(2):97-101.[3] 姚礼庆,周平红.内镜黏膜下剥离术[M].上海:复旦大学出版社,2009.[4] 欧希龙,孙为豪,曹大中等,内镜下黏膜切除术治疗消化道早期癌和癌前病变[J],中华胃肠外科杂志,2006,9(6):488-490.
结肠镜检查能够显著提高大肠疾病的检出率,近年来我国大肠疾病有不断升高的趋势,在临床上推广普及运用结肠镜检查,尤其是结肠镜单人操作技术对大肠疾病的早期诊断及治疗有着重要的意义。我国大陆结肠镜检查始于1973年,1977年周殿元教授总结出:“少充气、循腔进镜结合滑进、去弯取直结合结圈、急弯变慢弯、锐角变钝角”的插镜基本原则及“找腔、跟腔、滑进、定位、钩拉、旋转、防攀”等基本功。进镜达回盲部成功率至1979年已达98.5%,每例平均检查时间仅10分钟的国际先进水平[1]。此后,结肠镜检查在我国不断普及。一、 结肠镜单人操作法结肠镜检查技术可以分为两种, 一是在我国广泛采用的双人操作法(two men method);是指术者左手持肠镜角度操作部,左右手调节角度旋钮,助手右手握住镜身并负责插镜。由于大多采用双人操作法,使得患者在进行结肠镜检查时痛苦大,并发症也不在少数,并且在患者中造成恐惧心理,使得一些患者即使有症状也不愿接受检查,从而延误了疾病的早期治疗。另一方法为单人操作法(one man method);是由美国学者Waye [2],Shinya [3]于七十年代后期先后创立的方法,也是近年来在国外被广泛采用的结肠镜检查技术。这一方法在对患者进行结肠镜检查过程中,检查者为一个人,用其左手控制角度、送气/水、吸引,同时用右手插入及旋转内镜,遵照不使肠管过度伸展的原则,通常是一边进行肠管的短缩化一边进行插入。单人操作法历经20余年的实践, 不断改进并逐步完善了操作理论及技巧,操作方法已臻成熟。随着结肠镜的结构、性能的不断改进,以及放大内镜的临床应用,单人操作法的推广应用日显重要,其主要原因有二:(1) 放大内镜的应用要求操作更为精细,尤其是对微小病变的观察,要求术者具备高超的操作准确性,使镜头尽可能贴近病变,以观察病变的微细结构。在这种技术的要求下,只有单人操作才有可能达到。而双人操作则由于两人的配合难以十分准确, 所以很难达到精细观察的目的;(2) 单人操作由于操作手感明确,可以避免粗暴动作,病人痛苦小,安全程度高。由于上述原因,欧美国家早已全面推广;在日本,80年代初在几位热心单人操作法先驱者的推广下,克服各种阻力[4], 目前近95%的内镜医师采用单人操作法。而在我国,尽管1982年美国学者Waye和日本学者冈本平次(Shinya式单人操作法)先后来我国表演单人操作法;然而迄今为止单人操作法在我国仍未推广,仅有少数医院在应用,直至目前仍约有90%以上的内镜医师采用的都是双人操作法,只有10%不到的医师采用单人操作法。但随着近年来国际及国内内镜会议上不断安排单人操作法示范表演, 工藤進英又多次来华推广。2000年4月,有广州南方医院消化内镜中心举办的国家级继续教育项目“结肠镜单人操作高级研修班”作为序幕,国内结肠镜单人操作法开始起步和发展,此后,南方医院每年举行1-2期“结肠镜单人操作高级研修班”,姜泊在国内讲学达60余次,并多次在全国学术会议上进行结肠镜单人操作法表演,目前处于全国领先水平,在国内具有一定影响[5]。查阅中国期刊全文数据库1996-2006年有关结肠镜单人操作的文章仅13篇。另外目前在某些医疗机构又出现了提倡麻醉下进行结肠镜检查,这一方面增加了患者的费用,又使相关的并发症的发生率增加。麻醉下患者不能保持要求的体位和变换体位的不便是事实。结肠镜的应用和发展与插入方法改进密切相关,近年来出现双人操作改为单人操作的趋势,插入过程更为协调和安全[6]。因此,广大内镜医师已认识到单人操作法的优越性,推广单人操作法势在必行。二、 结肠镜单人操作技术与技巧在结肠镜插入过程中,保持结肠镜镜身呈相对直线状态,避免使肠管伸展,在缩短肠管的同时推进内镜,这是结肠镜得以顺利插入的基本要领。这于日本工藤進英“轴保持短缩法”是一致的[7]。单人操作法是取直镜身最有利的方法,工藤進英更认为轴保持短缩法是除非一人操作便不能进行的技术。王巧民等[11]认为取直镜身的关键是处理好几个弯曲部(直乙结肠、乙降结肠移行部;结肠脾区、肝区)的镜身通过; 姜作者单位: 杭州市第二人民医院消化科(杭州师范大学医学院附属医院)310015泊等以工藤進英的《结肠镜插入法—从初学者到熟练者》[7]一书为蓝本,结合他们的实践体会[8]介绍其基本技术如下。一)肠镜单人操作的基本技术 ^tT^ ,剅p禃p?(一)操作的基本姿势; ?1.病人左侧卧位,医生站在其身后。2.左手与胸平行,右手距肛门20~30Cm,用拇指与食指握镜。(二)缩短肠管与取直镜身: 孀缒?醻蚊 在内镜插入过程中,保持内镜镜身呈相对直线状态,避免使肠管伸展,在缩短肠管的同时推进内镜,这是结肠镜得以顺利插入的基本要领。一般而言,在肠管充分短缩的情况下,结肠镜端到达结肠各弯曲部时内镜插入的长度分别为:直肠-乙状结肠交界375px,乙状结肠-降结肠交界750px,结肠脾曲1000px,结肠肝曲1250px~1500px ,回盲部1750px左右。在单人操作法插镜的整个过程中,应避免结肠镜插入过长,通过各弯曲部时能达到上述的适当距离,则说明整个的插入过程肠管都得到短缩、结肠镜都处于取直状态,此乃理想的操作境界。 (三)内镜的自由感:内镜操作的自由感是指在肠镜操作过程中,当右手的动作准确地传递到内镜前端时的一种内镜操作时的感觉,轻微地前后移动来确定内镜的自由感。通过内镜的自由感可以确认镜身是否保持了直线状态。还可使用蛇行滑行技术,保持自由感尤为重要。(四)Jiggling技术(快速往返进退内镜): J?(碸?B 通过轻微地前后移动来确认内镜的自由感,同时还可以调整一些轻度弯曲和扭曲。而运用Jiggling技术可以使冗长的肠管缩短和直线化。其操作要领是:将内镜退回数厘米,消除肠管的过度伸展,在这种状态下,前后迅速移动内镜,通过反复操作使肠管得以收缩套叠在取直的镜身上。此方法适用于任何将肠管缩短、直线化的情况,但必须抽出肠内过多的气体,使肠管恢复柔软和收缩功能。e(五)回转复位:向右旋转180度,向左180度,可复盖360度范围,旋转和角度操作相配合,再大的弯也能通过,要注意:旋转操作就好象操作汽车方向盘一样,需要注意的是旋转后要立刻转回一些。 >?(六)右手握持内镜距离适当:握持镜身的位置距肛门不宜过近。应保持在距肛门20~750px左右的地方,这样便于保持镜身的直线状态。另外,还有一个好处就是可以以肛门为支点利用杠杆原理,这样不需要用很大的力,就可以轻松地移动内镜的前端。如果握持内镜的位置距离肛门过近,内镜则难以旋转。 n?A??? 二)单人操作法的插入技巧 渐蓏B懓X (一)保持适当距离::适当保持肠管壁与内镜前端之间的距离极为重要,是内镜插入的先决条件。(二)旋转镜身与角度的协调操作; 调角度钮内镜前端向上或向下,再旋转镜身,前端便可以左右转动。1.乙状结肠:向上打角度、向右转镜身、稍向后拉;2.从脾曲→横结肠:因肠腔位于左侧,向上调角度,向左转镜身,稍后拉;3.旋转度与角度关系:左侧卧位(1)不旋转镜身,向上打角度,前端转向患者右侧。(2)向右侧转,经腹壁侧转向左侧。(3)向左旋转,从背部转向左侧。(4)直乙移行部:肠道走势,从直肠转到背部再通向左侧。插入手法:从中间状态向上打角度,并向左旋转90度(便进入直乙移行部),再向左转90度(插入乙状结肠)。(三)吸引:当插入内镜时通过吸引来减少肠腔的气体量,常使肠管向肛侧收缩,形成相对的插入是重要的操作之一。通过吸气可以使锐角变为钝角。(四)变换体位与手法推压: 郪崉鬦?= 多数情况下,患者始终以左侧卧位姿势将内镜插到盲肠。但是,如果SD结肠移行部、脾曲、肝曲等部位的弯曲程度很锐时,更换患者的卧姿常会十分奏效。它可以利用重力作用改变肠管的走行方向,使内镜的插入操作顺利进行。一般规律:1.到达脾曲之前--左侧卧位。2.脾曲至横结肠中央--右侧卧位,3.横结肠中央至升结肠末端--左侧卧位。4.升结肠末端至盲肠--左侧或仰卧。必要时,在相应部位手法推压。 u2 大肠镜检查的关键是如何插镜及作出诊断,只有将大肠镜送达到回盲部或回肠未段,才能对大肠疾病进行有效诊断,故插镜技术就显得十分重要。一个成功的大肠镜检查应该是使患者无痛苦或痛苦小,速度快,无并发症及时得到明确诊断。单人操作法术者右手可随时感觉插镜的阻力,控制进退镜,达到取直镜身,缩短肠管,顺利,快速,安全,低痛进行肠镜操作。一项美国研究显示18913例结肠镜检中穿孔发生率为0.04-0.17%[9] 。工藤進英所在的医院从未发生过穿孔的并发症[7]。国内外报道单人操作回盲部到达率为97.2%-99.3%[10.11].安徽省医院王巧民等报道[12]7592例肠镜单人操作检查中,有7405例插入回盲部,插至回盲部的成功率为97.5%,其中4054例插至回肠末端5-40CM,占53.4%; 肠镜单人插入操作成功率为99.3%(7540/7592);一般进镜70CM左右即可到达回盲部。操作熟练者达回盲部的平均时间为12min;徐美章等报道[13]插镜成功1754例,患者反应:基本无腹痛或轻度腹痛1562例;中度腹痛但可进镜193例;明显腹痛需停止进镜77例。无肠穿孔等并发症的发生。总之,我国结肠镜插入方法长期一直沿用传统的双人操作法,接受单人操作需要一定的时间和过程。应有多家像南方医院培养结肠镜单人操作技术的基地,致力于在全国推广结肠镜单人操作法;我国的内镜专业学会应加大对推广结肠镜单人操作的力度;绝大多数内镜医师至今对结肠镜单人操作技术的优越性认识不足。笔者认为部分开始从事内镜的医师可一开始就练习结肠镜单人操作;结肠镜单人操作技术安全简便,患者痛苦小,耐受性高,成功率高,必将成为一种新的潮流在我国逐渐兴起和发展。参考文献 c]瓄o鮔 1.周殿元.提高纤维结肠镜插入成功率的体会.中华内科杂志,1979,18(3)180-1832. Hunt RH & Waye JD. Colonoscopy.Chapman and Hall.London,1981 ? 傗3 .Shinya H. Colonoscopy.Igakushoin,Tokyo,1982,48-59 >?F啶F? 4. 武藤徹一郎, 丸山亚一, 工藤進英,他.<< span="">座谈会>大腸内視镜检查法—手技お中心どして.胃と肠,1988,23(9):943-970 缚扫綞L 5.刘思德 姜泊 周殿元. 我国结肠镜诊疗技术进展.第一届全球华人消化内镜学术大会资料汇编(壹),2005.116.徐富星. 结肠镜临床应用近况. 中华消化内镜杂志,1992,6:318 7. 工藤進英. 大腸内視镜插入法—ビギナ-からベテランまで,医学書院,東京.第1版,1997:18-79 戠8. 周殿元,徐富星. 纤维结肠镜临床应用.上海:上海科技出版社,1987F?9.Wallace MB, Vaughan JA,Cottoon PB,et al.Benchmarking colonoscopy performance using a common prospective multi-centrer endoscopic datebase. Gastroentest Endosc,2000,51:AB7410.Nnelson DB, McQuaid KR, Bond JH, et al. Procedual success and complication of large-scale scareening colonoscopy. Gastroentest Endosc,2002,55:307-31411.郭强 李娅琳 龙 灵。结肠镜单人操作法的临床应用。云南医药。1999,20:26512.王巧民 郑邦海 贾勇等. 结肠镜单人操作技术临床应用与评价.中华消化内镜杂志,2003,20(6)405-40613.徐美章 施红. 结肠镜单人操作法的特殊手法运用. 中华消化内镜杂志,2004,21(3):204
王志勇 李丽 李之印 黄妙珍 倪全红 王仲略 缺血性肠病是由于各种原因引起的肠道血流灌注不良所致的肠壁缺血性疾病。此病临床少见,近几年来由于心血管疾病及糖尿病发病率的不断上升。饮食习惯的改变以及对该病的进一步认识和警觉, 缺血性肠病的发病率也在不断增加。本病以腹痛,便血为主要临床表现,易与某些下消化道疾病混淆,常易误诊,漏诊。我院2001年1月至2004年12月经B超,CT,腹腔动脉造影,手术,结肠镜,结合黏膜活检病理,临床表现及既往病史诊断14例缺血性肠病。现总结分析报告如下:1临床资料:男性8例,女性6例,年龄49~80岁,平均年龄61岁,病程2天~2月。本组14例,其中缺血性结肠炎11例, 缺血性小肠炎3例;病程:2例为2天,3例为7天,4例为14天,2例为1月,3例为2月;临床表现:(1) 腹疼,14例均表现有腹痛,其中10例为剧烈的腹痛,4例进食后腹痛明显加重,6例腹痛在便血后可缓解。(2)便血,14例均在突发的腹痛后(5~24小时)便血,为暗红色血便或血水样便,血与大便相混。(3)呕血,1例小肠缺血性疾病患者,除剧烈腹痛,便血,还表现为呕血,血性腹水,不全肠梗阻。(4)伴随症状,2例低热,(37.4~38℃),无明显的恶性,呕吐,4例伴腹泻。查体:3例小肠缺血性疾病患者,表现为全腹压痛,肌紧张,反跳痛,其中1例 血性腹水,不全肠梗阻,血淀粉酶升高,10例表现左侧腹及左下腹压痛,1例表现为双下腹压痛,1例左下腹可触及包块,贫血4例,白细胞升高5例。既往史:合并高血压,冠心病等心血管疾病7例,糖尿病1例。2结果:结肠镜检查:发病部位:小肠3例,11例缺血性结肠炎位于左半结肠,其中左半结肠1例,降结肠4例,结肠脾区1例,降结肠及乙状结肠3例, 直肠2例。内镜表现:(1)轻度,病变区黏膜较多点状,片状出血斑,或暗紫红色淤血斑点,呈局部,阶段性或弥慢性分布。(2)病变广泛分布整个左半结肠且病变严重,尤其有溃疡形成者,酷似溃疡性结肠炎。(3)坏死型或狭窄型易于结肠癌混淆,表现局部或阶段性黏膜增厚,隆起,充血水肿明显, 暗紫红色淤血斑,肠腔狭窄。本组表现轻型4例,表现为溃疡性结肠炎型5例, 表现坏死型或狭窄型2例;3例缺血性小肠炎患者表现为急腹症型,剧烈腹痛, 便血。其中1例腹痛,呕血,便血,先行胃镜检查见胃腔积血,黏膜糜烂,病变进一步进展出现血性腹水,血淀粉酶升高,不全肠梗阻,外科剖腹探查见肠系膜静脉血栓形成,肠管坏死行部分肠管切除术。病理检查结果:黏膜充血水肿,灶性出血,炎性细胞浸润,黏膜表层上皮变性,坏死,糜烂,固有膜及黏膜下层可见中小血管内血栓或微血栓形成,个别患者见肉牙组织形成。讨论:本病是由于肠供血不足而产生的病变,临床将缺血性肠病分为急性型和慢性型两种[1]。该病早期症状无特异性,根据病情选择适当的检查,早期诊断,早期扩血管治疗。1病变的主要特征:(1)多见于50岁以上的中老年患者,多伴有老年性血管硬化病变是主要原因,如冠心病,高血压,某些全身性病变及血管病如糖尿病,肝硬化,老年患者的血液高凝状态,近年报告由非甾体抗炎药所介导的结肠损伤或溃疡的报道也在增多。该病多位于结肠脾区,降结肠,和乙状结肠,因该处血供较差。(2)主要症状为腹痛,体征与其腹痛程度不相符,是其特点,典型表现为突发的左下腹痉挛性痛,继而在24小时内排黑变或血便,腹胀,体检左下腹压痛,腹膜刺激征,肛门指征见血迹,血供改善后腹痛症状消失,急性结肠缺血多为一过性,可逆行改变,少数可发生急性肠壁坏死,穿孔或持续性结肠出血。临床亚急性结肠缺血常见,其腹痛和出血程度较轻,多2~4周缓解而不在复发。慢性型发作可持续数月或数年。急性肠系膜上动脉血栓形成,根据肠缺血发生速度可将其分为急性和慢性肠缺血两类:其表现取决受累肠管的范围,程度,持续时间,吻合支丰富程度与可能形成的侧枝循环状况,肠道血管病可分为三大类;慢性的缺血综合征,如腹肠绞痛,腹腔动脉压迫综合征。急性肠缺血综合征:肠系膜上动脉血栓和栓塞和缺血性结肠炎。其它:肠系膜上动脉压迫综合征,血管炎,肠道血管发育不良,Dieulafoys。(3)辅助检查:腹部B超为早期诊断手段,可提示小肠壁弥漫或不规则增厚,肠管扩张,腹腔积液,Doppler血管超声可提示肠系膜血管血流情况。腹腔动脉血管造影可提供病变部位,程度,是动脉缺血或是静脉血栓形成。X线检查:腹部平片无特殊性改变,主要是排除其他腹部疾患。钡灌肠:典型改变为特征性指压痕,其它如肠痉挛性收缩,肠袋消失,肠壁增厚,狭窄变细,呈棘状改变[2]。有人认为CT对肠系膜血栓形成有一定诊断价值[3]。(4)结肠镜下表现:结肠镜检查最好在发病后48小时内进行,病变部位结肠黏膜充血,水肿,出血,不规则大片或小片状出血,及多处新鲜淤血斑,大小不等溃疡,有的出现阶段性暗紫色淤血现象,病变可发生在结肠的任何部位,以结肠脾区为多,病变部位与正常肠段分界清楚是缺血性肠病重要特征[4]。急性型应与溃疡性结肠炎及克罗恩病鉴别,慢性型伴肠狭窄者应与结肠癌区别。急性缺血性小肠病变与某些外科急腹症如急性胰腺炎,肠梗阻,消化道出血性疾病鉴别。5:组织病理:病变肠管黏膜可见斑片状坏死和不规则散在溃疡,黏膜下明显充血,水肿,出血[5]。慢性型改变为肠壁限局性增厚,黏膜萎缩,黏膜下及肌层结缔组织增多,纤维化。肠壁组织有血管炎,血栓形成及血管栓塞。2本组病变特点:以中老年患者为多,大多有心血管病变。以突发剧烈腹痛起病,伴血便。腹痛不典型,且未出现鲜血便,临床属于轻型缺血性肠病变。有4例结肠镜下病变位于结肠脾区及降结肠,与正常肠段分界清晰,诊断为缺血性肠病变。5例与溃疡性结肠炎难以鉴别。2例病变在直肠和乙状结肠,黏膜充血水肿,淤斑增厚,肠腔变窄腹部触及包块,与结肠癌难以鉴别。3例腹痛剧烈,持续,伴便血,淀粉酶升高,血型腹水与重症胰腺炎难以鉴别,其中1例腹痛,便血伴呕血,行胃镜检查见胃腔鲜血,黏膜糜烂,剖腹手术证实为急性肠系膜静脉血栓形成。对50岁以上的中老年人,出现不明原因腹痛,血便,腹泻及腹部危象者均应考虑本病,适当选择检查以协助诊断,结合肠镜下表现,尽量深取黏膜活检病理,并与病理科医师做好交流和沟通,达成共识。积极处理对于减轻缺血性肠病损害是极其重要的,及时给予改善全身及肠道血液循环的治疗如扩血管药物,罂粟硷,丹参等。急性肠系膜动脉血栓形成予胃肠减压,静脉补液,输血,抗生素,经导管立即罂粟硷30~60㎎/h加生理盐水静滴,改善血流,可避免肠切除或减少切除范围,急性肠系膜动脉血栓同时积极治疗原发病,去除易感因素如糖尿病,高血压,冠心病等,可使病变逆转或阻止疾病发展至严重阶段,避免严重并发症的发生。临床上要进一步加深对本病的认识,提高警惕,避免误诊和漏诊。参考文献:1、Bradbury MS ,Kavanagh PV, Bechtald RE,et al. Mesentic venous thrombosis:diagnosis and noninvasive imaging Radiographics. 2002. 22. 57-5414.2、陈灏珠等. 实用内科学. 人民卫生出版社, 2001年10月第11版第43次印刷 1804-1805.3、林三仁 傅贤波主译.现代胃肠疾病诊断与治疗, 北京:人民卫生出版社,2000.131-138.4、常虹 周丽雅 吕愈敏.缺血性肠病22例临床分析,中国微创外科杂志,2003,3(3)238-240.5、吕英志 王晓宁 孙立斌. 轻型缺血性肠炎的内镜与病理,中华消化内镜杂志,2004,21(4)126-1271.
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