鼻饲管又叫胃管,是一种肠内营养方式,一般会从一侧鼻孔插入向下直达患者胃部。鼻饲管适用于短期内不能经口进食的患者,比如认知障碍、昏迷或意识障碍导致患者不知道吃东西,吞咽功能障碍不能顺利咽下食团,咽喉部或食管癌症患者不能经口进食的情况等。脑血管病患者留置鼻饲管,主要原因是由于发病后患者意识障碍,不能摄入营养物质或吞咽功能障碍进食有呛咳,为了防止患者营养不良或呛咳误吸导致肺部感染,而进行的一种支持治疗,这样的进食方式,既能保证患者的均衡营养,又不致于使患者的胃肠道因为长期不进食产生各种功能障碍,是一种临床上比较常用的饮食方案。那么脑血管病患者什么情况下可以拔除胃管呢?这时候就要分情况了,如果是因为短暂意识丧失导致的不能进食情况,待患者意识恢复,进少量水(20-30ml)没有呛咳或隐性误吸,就可以开始小量经口进食,2天左右的时间逐步过渡到一日三餐全部经口进食;如果是因为吞咽障碍吞咽呛咳,导致误吸,就要进行专业的康复锻炼,尤其以环咽肌失迟缓的患者,不经过系统正规的康复训练是很难以有好转的。临床上评估患者是否可以拔管的检查有哪些呢?主要有饮水实验、吞咽功能吞钡造影检查、喉镜检查,以及唇-口腔-吞咽功能评估、咳嗽能力评估等,其中最常用的是饮水试验和进食功能综合评估,经过综合评价,各项测试通过后,方能逐渐经口进食。带鼻饲管主要有两大问题,一是容易误吸产生吸入性肺炎,所以喂食时一定要缓慢,餐后保持半卧位半小时;二是影响患美观,容易产生患抗拒心理。总结:鼻饲管的存在很好的保证了患者的营养状况,为患者的身体功能恢复提供了饮食方面的保障,在患者进食功能逐渐恢复的过程中,应尽快拔除鼻饲管,恢复经口进食。
上次和大家分享的案例是一位老年女性患者,这次是一位老年男性,两人的态度完全相反,关于老年女性患者的情况,可以翻看文章“分享一例成功拔除鼻饲管患者的病例”。本次分享的案例:患者男性,67岁,病程4月余,脑梗死、右侧大脑中动脉闭塞、M1段取栓术后,曾经有严重的肺部感染,并因此于ICU住院治疗,由于康复治疗跟进不及时,全身肌肉严重萎缩。发病后留置鼻饲管,在我科经过一段时间的吞咽功能锻炼后,患者逐渐能够进食浓流质食物,但饮水呛咳,可以用豆浆辅助喝药片,但不能喝胶囊。锻炼一段时间后评估患者情况,进食固体食物及稀流质时无明显呛咳及误吸,喝豆浆、牛奶没有呛咳,喝水略微呛咳,接下来的计划是拔除鼻饲管,每天用医用增稠剂将水增稠到豆浆的浓度后再喝,用药尽量不用胶囊制剂,全部使用片剂。患者对胃管非常依赖,第1次计划拔除胃管的时候,患者表示了深深的忧虑和拒绝:“胃管是我的保障,没了(胃管)感觉跟没了保障似的”,因此拔胃管的计划暂缓了1周,后来第2次、第3次找患者谈,仍然表示深深的担忧,患者的家属则比较积极,强调“强制拔除”胃管。经过反复和患者聊进食的问题,终于患者点头了,说要试试看。选择了在某一天上午进行拔管,由于之前已经进行了足够时间的进食训练,中午吃饭的时候,他吃得和平时一样,只是很小心,虽然全程并没有误吸和呛咳,但患者还是战战兢兢的把一顿午饭吃完了。我们告诉他,他自己吃饭没有什么问题,这次试着拔胃管效果挺好的,经过接下来几天的观察,患者自己对经口进食逐渐建立了信心,现在患者进食没有明显的问题,每天喝水通过增稠剂增稠到豆浆的浓度,也能保证一定的饮水量。总结这两个成功拔除鼻饲管的案例,半球损伤患者的吞咽功能障碍,通过系统的康复训练,能够逐步获得改善;吞咽功能的训练应及早进行,包括了吞咽功能的全面评估和针对性的训练,尽快开始对口颜面、舌等运动肌肉的练习,以尽快拔除胃管,减少因胃管导致的误吸的风险,还要全面关注患者的口腔、进食习惯、营养均衡等问题。
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