吴恙
主任医师 教授
骨科主任
骨科杨骐宁
主任医师 副教授
3.7
骨科施铁军
主任医师
3.5
骨科赵巍
主任医师
3.5
骨科林平
主任医师
3.5
骨科倪东亮
主任医师
3.5
骨科汪志明
主任医师
3.5
骨科马华膺
副主任医师 副教授
3.5
骨科李兴中
主治医师 讲师
3.4
骨科童鑫
副主任医师
3.4
姜丹生
副主任医师
3.4
骨科朱铭兴
副主任医师
3.4
骨科马安军
副主任医师
3.4
骨科叶泌谦
副主任医师
3.4
骨科傅驰
副主任医师
3.4
骨科魏军成
副主任医师
3.4
骨科吴咏军
副主任医师
3.4
骨科汤旭日
副主任医师
3.4
骨科成浩
主治医师
3.4
骨科吴裕平
主治医师
3.4
赵有顺
主治医师
3.4
骨科王天宝
主治医师
3.4
骨科周勇伟
医师
3.3
骨科傅蔚聪
医师
3.3
骨科李晓飞
医师
3.3
骨科陈仁盛
医师
3.3
中医骨科李焘
主治医师
3.4
中医骨科冯激波
主治医师
3.2
很多家长不理解,为何在特发性脊柱侧弯的各种治疗方法中,观察也被称为一种保守治疗方法?如何理解这个问题?让我们来打一个比方。譬如说,你的孩子学走路,一开始的时候你是扶着他的,但等到一定时候,你知道他已经可以独立行走的时候,你会放开手,在旁边看着他,一旦发现他要摔倒,就马上伸出手去扶他。请问,这里的“看着”是不是你在行使监护人的职责?你看着他,并不是不管他。同样的,特发性脊柱侧弯的观察治疗,也有两个基本前提:1、定期复查,一般是6-9月,这就是医生密切地“看着”他;2、医生需要有专业的知识,能“发现孩子要摔倒的时候会及时伸手扶住他”,也就是知道什么时候需要调整干预措施。让我们再来打一个比方。一般的感冒,医生会嘱咐你多喝水、多休息,这算不算是一种治疗方案呢?当然,这是一种治疗方案,只有你继发上呼吸道感染的时候,才需要服用抗生素。因为普通的感冒是一种自限性疾病,你好好休息,多喝水,过几天人体就可以自己调整过来。轻中度的特发性脊柱侧弯采取观察治疗,是因为这一类侧弯的自然史决定的,很多病人并不进展或者进展较慢,而支具治疗、手术治疗是有代价的。在初步确定你的孩子的侧弯进展可能相对较小的时候,通过一段时间的密切观察,来了解它的发展速度,才能制订个体化的治疗方案。当然,孩子在不同的阶段,由于身体的发育速度不同,侧弯的进展速度也不同。孩子在0-5岁和青春期是两个快速生长的阶段,需要更加密切的观察。根据美国著名脊柱畸形专家Lonstein及其团队的研究,他们观察了侧弯度数在5-29°的一组大宗青少年病例,病人随访到骨骼发育成熟或者证实侧弯明显进展为止,结果发现23.2%的侧弯发生进展,但仅18%需要治疗,需要手术治疗者仅1%。这个研究给我们的启示是:特发性脊柱侧弯要早发现、早治疗,但76.8%的轻度脊柱侧弯是不进展的,那我们怎么来确认这部分病例是不进展的呢?那就是所谓的观察治疗,一般6-9月复查一次,拍摄站立位全脊柱正(侧)位X线片来确认侧弯是否具有进展性。那剩下的23.2%的病人,也只有18%(指的是占总数,而非23.2%)需要治疗,仅1%需要手术治疗。按照推论,这组病例中大约17%的病人需要支具治疗。我们以Lonstein教授的这组病例为例,可以得出轻度特发性脊柱侧弯治疗的选择比例从多到少分别为观察、支具治疗、手术治疗。当然,随着侧弯严重程度的增加,支具治疗、手术治疗的比例会逐渐增多。任何疾病的合理治疗,离不开对该疾病自然史的研究。Weinstein等通过45-50年的长期随访研究表明青少年特发性脊柱侧弯(发病年龄在10-18岁)的患者不会显著增加死亡率,胸弯大于80度可能导致心肺问题。Weinstein在文章中总结道,“未经治疗的迟发性脊柱侧弯患者在50年后随访时,生活能力和社会功能都处在较高水平,除了背痛及外观问题,很少导致身体机能障碍。”Weinstein教授在这项卓越的研究中的结论表明,青少年特发性脊柱侧弯总体上是一种相对良性的疾病,任何的治疗方法要权衡利弊,医生要尽量确定你的干预要优于自然史的发展,所以支具治疗、手术治疗应该在一定程度的观察治疗后实施,除非你很确定支具治疗、手术治疗的优越性要明显超过其弊端。这里需要说明一下,早发性脊柱侧弯的治疗原则和迟发性脊柱侧弯是不一样的。早发性脊柱侧弯指的是发病年龄在10岁以前(也有学者认为是5岁之前)的脊柱侧弯,包括婴幼儿型特发性脊柱侧弯、先天性脊柱侧弯、神经肌肉型脊柱侧弯、综合征性脊柱侧弯等,这一类侧弯更容易影响患儿的心肺功能、甚至造成肺动脉高压、心功能衰竭影响预期寿命;更容易发展成为严重脊柱侧弯,导致神经压迫、甚至瘫痪。而迟发性脊柱侧弯大部分属于青少年特发性脊柱侧弯,适用于Weinstein的研究结论。总体上,特发性脊柱侧弯的保守治疗目标是患者在骨骼发育成熟时胸椎侧弯的Cobb角不超过40°,腰椎侧弯不超过35°。当然,这也是一个原则性的目标,具体仍需要个体化的分析,与家长和孩子共同决策、权衡利弊,以制定最合适、代价较小的治疗方案。参考文献:1、张文智. 青少年特发性脊柱侧凸保守治疗新进展.2、Pehrsson K, Larsson S, Oden A, Nachemson A: Long-term follow- up of patients with untreated scoliosis: A study of mortality, causes of death, and symptoms.Spine1992, 17:1091-1096.3、Weinstein SL, Dolan LA, Spratt KF, Peterson KK, Spoonamore MJ, Ponseti IV: Health and function of patients with untreated idi- opathic scoliosis: A 50 year natural history study.JAMA2003, 289:559-567.4、Up-to-date:Adolescent idiopathic scoliosis: Treatment and prognosis.5、KH Bridwel, RL DeWald.脊柱外科学:青少年特发性脊柱侧弯手术指征和预后.转自 北京协和医院 脊柱外科 余可谊 副教授
椎间孔镜手术是当前最先进的脊柱微创手术,对于椎间盘脱出、大部分游离及钙化,部分椎间孔、椎管狭窄等有着立竿见影的效果,并且创口小,只有不到8mm,对脊柱的骨骼及韧带损伤极小,绝大部分情况下几乎没有损伤,不会影响脊柱的稳定性。越来越多的受到患者的欢迎,成为脊柱手术的热点及方向,随着技术的进一步发展,它的适应症范围还会进一步的扩大,可以解决更多的问题。但是作为普通人来讲,对于这种微创手术还要进行客观的了解与认识,以便可以进行正确的选择与应用。椎间孔镜属于内窥镜技术在脊柱领域的应用,1999年由美国 Anthony Yeung 教授首创,2002 年德国脊柱外科学会主席 Thomas Hoog Land(汤姆.胡兰德)教授在前面基础上予以发展,其创新性的Thessys手术技术和相关的改进器械得到国际脊柱领域专家的广泛认同,在已经有超过千例手术的成功经验后才开始向全世界推广,2007年进入中国。经过近十年的推广应用,椎间孔镜设备和技术已经大大普及。国内的此类器械以德国进口的为主,有Joimax、Maxmore、Think等5、6种品牌,也有国产品牌的器械。我们先了解下椎间孔镜手术的基本情况:椎间孔镜技术是将一个配备有灯光、成像及工作通道的孔镜系统经病人身体侧方或者侧后经椎间孔放置于突出的椎间盘部位,在内窥镜直视下,可以清楚地看到突出的髓核、受压的神经根、硬膜囊和增生的骨组织,然后使用各类抓钳经孔径的工作通道摘除突出髓核组织、绞除部分增生的上关节突骨质、切除部分增厚的黄韧带,扩大狭窄的神经根管,从而直接解除神经根的压迫,同时可对病变部位进行持续灌洗消炎,运用射频电极修补纤维环,消融神经致敏组织,阻断环状(窦椎)神经分支,解除患者软组织的疼痛。如下图所示,是椎间孔镜的工作通道、主镜、髓核钳的前端,是手术器械的直接工作的部分。工作套管外径7.5mm,内径6.3mm,手术第一个阶段就是通过一系列的步骤,及适当的路径,把工作套管的斜口,精确的放置到椎间盘髓核突出的部位。然后椎间孔镜主镜就可以通过工作套管方便的到达需要手术的病变部位。这一步很关键,一般来讲,能够正确的将工作套管放置到最适合手术的位置,手术就算完成50%了。手术时一般患者趴着或者侧卧,穿刺、放置工作通道时要结合透视成像的C型臂来进行,经过一系列严格步骤来保证穿刺及放置工作套管的精确性。这时,大夫的手要暴露在X射线下,会受到一定的射线辐射。椎间孔镜主镜的前端,有的是斜的,有的是直的。前端面有工作通道,一般直径是3.7mm,有两个小孔是灌注通道,还有一个小圆,集成了灯光源和摄像头。灌注通道分别是生理盐水的进出口,灌注的生理盐水可以冲洗掉出血和手术中一些小的碎片组织,同时让光源及摄像头表面保持干净,使视野图像清晰。髓核钳可以从工作通道到达椎间盘突出的部位,把突出的髓核取出去。取完以后,将低温消融的双极射频电极,从工作通道伸到椎间盘纤维环破口处,将破损的纤维环修复。最后一般经过臭氧消毒处理,取出器械,缝合伤口,一般就缝一针,贴个创可贴。手术就完成了。椎间孔镜手术,依据特定设计的穿刺路径,避开椎骨,达到椎间孔的安全三角区,使用了C型臂透视下的精确穿刺定位,逐层扩张的多级工作套管,可以把穿刺针的穿刺路径逐步扩张,直到能把7.5mm直径的工作套管放置到手术目标位置。椎间孔镜主镜设计精巧,集成了灌注孔、照明、摄像、工作通道等功能,结合髓核钳、双极射频消融系统、臭氧发生器及注射系统,精准地完成了椎间盘等相关手术,达到了手术过程对椎骨、韧带、肌肉等损伤最小的的目标。一套椎间孔镜手术系统,包括:灯光系统,摄像系统,灌注系统,双极射频系统,臭氧系统,手术器械等。任何手术过程都会有风险及并发症,椎间孔镜手术也不例外。常见的并发症有以下方面:1、术中并发症:出血、损伤神经、撕裂硬膜、手术节段错误、器械断裂;2、术后并发症:神经损伤、感染、突出物摘除残留、髓核再突出、椎管内血肿、腰大肌血肿、终板炎、术后腰椎不稳、术后腰背痛、肌筋膜炎;3、神经损伤:临床表现:感觉迟钝或者痛觉过敏,下肢肌力下降,反射减弱。当然,医护人员会对在手术前对患者进行必要的教育及练习,提前预防术中并发症,并且在术后对患者进行康复教育让患者积极配合,进行及时合理的康复治疗来预防、减少及处理各种并发症。随着椎间孔镜手术的广泛的应用,临床中积累的经验越来越丰富,器械的技术也在不断地进步,椎间孔镜手术的适应症范围也越来越扩大,能够解决的问题也将越来越多。现在椎间孔镜比较成熟的手术适应症有以下几种:1、腰椎间盘突出症状严重,腿痛重于腰痛,经6个月严格的保守治疗无效或已造成急性神经功能障碍者,包括旁中央型、外侧型的突出、破裂、游离的椎间盘,最佳适应症为单节段的外侧型突出;2、中央型椎间盘突出合并马尾神经损害,如大小便功能障碍,CT显示椎间盘或后纵韧带无明显钙化者;3、反复发作,病程时间长、突出物有钙化的、保守治疗6个月无效的椎间盘突出;4 、患者要求接受椎间孔镜手术并愿意承担穿刺失败需转行的开放手术风险者。由于椎间孔镜手术的技术学习曲线陡峭,难以学习及掌握,对于医生的技术要求比较高,所以各医院虽然手术的设备及器械都是差不多的,但技术水平的发展是不平衡的,对于进行椎管狭窄、骨质增生、多节段手术等难度较高的手术,建议选技术过硬的医生。国内公认的技术专家有第三军医大学附属新桥医院骨科周跃教授、解放军总医院骨科张西峰教授等、山东省立医院疼痛科宋文阁、陕西杨凌区示范医院疼痛科卫凌等等。 椎间孔镜手术的特点决定了其很受病人的欢迎,技术好的手术专家,手术排的很满,每天的工作量非常大,非常的辛苦。有的医生长期劳累身体健康往往受到影响,甚至有的专家劳累过度累出问题突发心脏病。因为立人医学认识几个专家,知道这个情况,希望病人看病时要相互的理解。椎间孔镜手术也经常作为一种新技术的服务手段成为医院广告宣传亮点,以民营医院为主。现实中有个别医院往往有扩大适应症范围的情况,经常会把影像上突出或者脱出很大症状并不严重,或者症状严重不会造成神经损伤的,还没有经过6个月的严格非手术治疗的患者,进行手术。有些医院对于手术前非手术治疗的时间要求一般在3个月,有的是6到8周,而不是国内外学术界公认的6个月持续正规的保守治疗。立人医学之前发表过一篇《椎间盘突出治疗的“秘密”》,明确说过对于脱出及游离的椎间盘突出,有相当一部分人体可以吸收的,所以得了椎间盘突出,先进行正规的非手术治疗2-6个月是很有必要的,如果没有效果的话再考虑做椎间孔镜手术,这样比较保险也不会后悔。椎间孔镜手术完成后,病人的症状一般会迅速消除,但手术只是去掉了神经的压迫,腰椎的基本情况并没有改变,比如腰肌劳损、腰椎曲度变直等,很容易复发,所以一定要注意术后的休息、康复,甚至要进行相应的物理治疗,而真正的康复。搜狐 赵立敏
一)直腿抬高训练防止神经根瘢痕粘连及静脉血栓形成二)腰背肌功能锻炼(恢复正常的腰背肌功能,防止长时间卧床肌肉费用性萎缩等)三)佩戴腰围适当下地活动(避免长时间卧床的各种并发症及不适感,争取早期恢复正常生活与工作)四)不同姿势椎间盘压力不同(压力越大,复发可能性越大,注意术后姿势尽可能减少复发几率,但不要过度担心复发而长期卧床,毕竟复发几率还是非常低的)
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