1、华法林是什么? 是香豆素类抗凝剂的一种,在体内有对抗维生素K的作用。可以抑制维生素K参与的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的在肝脏的合成。 2、哪些患者需要华法林抗凝治疗? 在省立医院心外科应用华法林抗凝治疗最多的就是心脏瓣膜置换术后的患者,当然还有一些患者,如房颤,深静脉血栓,肺动脉栓塞,静脉系统植入了人工血管(如全腔静脉-肺动脉吻合术),周围动脉植入人工血管,心肌梗死合并巨大室壁瘤有心室内血栓形成可能,抗磷脂抗体综合征也在接受华法林抗凝治疗。 3、我要服用华法林多久? 对于换瓣术的患者,如果植入的是机械瓣,需终生抗凝;如植入的是生物瓣,一般要求抗凝3个月;若合并心房纤颤,则无论是机械瓣还是生物瓣都需要长期抗凝。 4、我的抗凝强度多少才合适? 美国心脏病协会在其瓣膜疾病的外科治疗指南中建议,主动脉瓣位使用双叶瓣或Medtronic-Hall倾碟瓣的病人,其INR应保持在2.0-3.0;使用其他倾碟瓣或球笼瓣(第一代瓣膜,国内早已不用)的病人,其INR应保持在2.5-3.5。所有二尖瓣位使用机械瓣的病人,无论瓣膜种类,INR应保持在2.5-3.5。主动脉瓣位使用机械瓣的病人,如果有高危因素,如有血栓史、房颤、高凝状态或左心室功能不良等,INR亦应达2.5-3.5。但国内学者对中国人群做了大量的研究,发现国人即使在稍低的抗凝条件下也不增加血栓栓塞的风险,反而在抗凝过程中出现出血时间稍多。根据个人的经验,对心脏外科换瓣术后的抗凝治疗建议如下:单纯行主动脉瓣机械瓣置换的患者,INR应该保持在1.5-2.0;单纯行二尖瓣或主动脉瓣加二尖瓣机械瓣,INR应该保持在1.8-2.5;单纯三尖瓣机械瓣置换,INR应该保持在2.0-2.5。生物瓣置换但合并房颤,或者无瓣膜病单纯房颤,其INR应该保持在1.8-2.3。没有房颤的病人,使用生物瓣,或者在二尖瓣、三尖瓣位植入瓣膜成形环,手术后半年内必须进行华法林抗凝治疗,INR应该保持在1.5-2.0。总得来说主动脉瓣置换、二尖瓣置换、三尖瓣置换抗凝要求依次略增高;瓣膜成形换、生物瓣、机械瓣抗凝要求依次略增高;房颤的患者抗凝要求略高于非房颤患者。 5、如何进行抗凝剂量调节? 在患者住院期间,医生都会隔天或者每日对患者进行抽血检查,并根据凝血酶原时间/国际标准化比值(PT/INR)为患者进行调整华法林剂量。对一些较大的单位,如我们省立医院,还可以进行华法林基因监测,这样就可以更加个体化的进行华法林初始化的剂量选择及指导之后的抗凝。大多数患者在出院前可以达到一个相对稳定、合适的INR值。告知患者出院时口服华法林用量及当前INR值。 出院当天患者即按照主管医生交代的华法林剂量继续抗凝,一般建议每日固定时间服药,尽量避免与其他药物、食物同食服用,我们建议每晚8点左右服用,这样形成习惯不容易忘记,这里说的固定时间也不是说正好就必须8点服用,前后几小时是不影响的。 目前市面上的华法林基本上有两种,一种是国产华法林,白色糖衣片剂,每片2.5 mg。它的优点是来源稳定,价格低廉(每盒80片,20元),缺点是准确分割困难,药物均一度稍差。第二种是进口的芬兰Orion公司生产的华法林 (Warfarin) 。这个品牌有多种剂量的片剂,中国市场上目前销售的是蓝色的3 mg片剂。此药的优点是容易被准确分割,药物的均一性好,缺点是来源不稳定,国内很多城市无法买到,价格略高(每盒100片,50元)。建议长期口服其中一种,不要随意的变换厂家,并且备好一定存量的药物,以防断货,如确实需要变换厂家,一定要记住是“剂量”一致,而不是“片数”一致,并且在更换厂家之后的短期内进行较多次的INR检测(因为更换厂家之后发生出血意外的并不少见)。 出院3个月内建议每周至少进行一次INR检测(因为这时候还不太稳定),3-6月时改2周1次,6月-1年时1月1次,1年后1月1次至终生;对于那些3个月、半年甚至几年都不进行INR检测的患者,是要进行严肃的批评的,这是对生命的极度的不负责任,即使生命属于你个人。INR监测在大多数地区都是挺方便的,几乎所有的县医院甚至乡镇医院都可以检测,价格也不算昂贵,在我们省立医院约12元。 在拿到检测结果后,报告单上会明确标出INR的数值(如INR:1.90),这样就可以根据它来调整华法林用量了。一般情况下以四分之一片为单位进行加量或者减量,比方说二尖瓣机械瓣置换术的INR要求为1.8~2.5,口服1片华法林的情况下,此次INR:1.9Z正好在这个范围里面,那么就不需要调整剂量了,继续按照原来的剂量抗凝;如此次INR为1.4,那么从当天晚上开始口服1片+四分之一片=1.25片;如此次INR为2.8,那么当天晚上开始口服1-四分之一片=0.75片;对于INR大于3.0的情况,当天晚上停用华法林,第二天再次化验,进行调整;对于INR大于4.0的情况,因为有自发性出血的风险,最好在医院注射5-10mg维生素K进行拮抗,第二天再次化验,进行调整。以上是比较客观的根据数值调整。稍有经验的医生及患者就知道,调整华法林剂量常常还要结合INR的变化趋势,如果INR在持续的上升或者下降趋势,虽然INR在正常范围内也要调整剂量。这些学习起来并不难,几次化验下来就会掌握了。当然,当你无法判断时别忘了可以咨询你的医生。 6、出现哪些情况要警惕华法林过量或不足? 华法林过量或不足无外呼就是出血或者栓塞。 以下情况提示华法林可能过量:新出现的刷牙时出血或牙龈自发出血;新出现的鼻出血;新出现的小便出血;新出现的大便出血;皮肤轻碰后出现瘀斑;突发的四肢活动、言语障碍;平素月经少而突然增多或延长。这些都只是个信号,这时候应该去医院检查INR及相应专科,分清是因为服用华法林过量引起的还是本身相应泌尿系、消化道、牙科、神经科等疾病引起。华法林不足引起的栓塞表现有:突发的胸闷、气促、甚至咯血、晕厥(卡瓣),肢体活动、言语障碍(脑栓塞),肢体疼痛(肢体动脉栓塞),腹痛(腹腔动脉栓塞)。 7、漏服了怎么办? 不要紧!偶尔漏了一天,一般不建议将漏服的剂量在后一天“补上”。如果漏服多日,应立即重新开始抗凝治疗,开头1、2天可适当加量,更重要的是要同时严密监测(一周2、3次)INR变化直至达标。 8、华法林抗凝的影响因素? 人的因素:作用于人体受很多因素的影响,如个人的体重、体质、身体疾病状况等。体重大华法林需要量一般较大;体质就要提到人体的两个重要的酶 (VKORC1和CYP29C),不同的基因类型和类型组合,会导致病人对华法林的敏感性和代谢速度存在明显的差异,继而造成病人在华法林维持剂量和目标抗凝强度上的差异;疾病状况如肝功能不全的患者华法林代谢相对会变慢,可能需相应减量。 食物因素:大量进食富含维生素K的食物肯定是会对华法林产生影响的,切切的说是减弱它的作用;主要有蔬菜、水果啦,但是不可避免,也无需太在意;但是要避免一段时间疯狂吃蔬菜、水果,过一段又每天鱼呀、肉呀就可以啦。另外,芒果、鱼油、葡萄柚、蔓越橘(小红莓)、丹参、龟苓膏、葫芦巴籽可以增强华法林的抗凝作用。 药物因素:药物的相互影响非常复杂,总得分为两类,一类增强华法林作用,一类减弱。在临床工作中,增强华法林作用的药物比较有多,也比价有体会,对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸钠等解热镇痛消炎药,包括百服宁、泰诺林等,是常用的减轻感冒症状、止痛等药物,很多感冒药中都含有此类成分;抗心律失常药物胺碘酮具有很明显的增强华法林作用;广谱抗生素也具有类似作用。第二类可以减弱华法林抗凝作用的药物比较少,除了含有维生素K的制剂外,常用的有利巴韦林,利福平,消胆胺,卡马西平,巴比妥类和美沙拉嗪。 9、华法林抗凝期间要做其他部位手术怎么办? 首先,手术前评估该手术出现因口服华法林而出血的风险有多大,再评估因停用华法林而出现栓塞的风险有多大,相互比较,决定是否要停用华法林。如一些较浅表组织,血供不那么丰富、创面小的组织,如拔牙、浅表清创等,容易通过压迫等止血,即使出血也危害不那么大的手术,就不一定要停用华法林了。那么对于那些大手术,如颅脑手术、胸、腹、盆等深部组织手术,有时出血就很不乐观了。对于这些出血容许度低的手术,建议手术前3-5天开始停用华法林,改用低分子肝素替代,一般为3075U每12小时一次,手术前12小时停用,术后根据手术区出血停止后开始应用低分子肝素3075U每12小时一次,同时开始服用华法林,监测INR达到目标值,再停用低分子肝素。当然如果遇到急诊手术的,就只能临时用维生素K了。 10、华法林抗凝期间怀孕、生孩子相关问题? 目前还没有权威的临床试验结果来知道妊娠期抗凝治疗。无论采用华法林还是低分子肝素抗凝,都要监测抗凝强度以防抗凝不足。由于妊娠期血容量和体重增加,抗凝药的剂量也要适当调整。一项对976例妇女1234次妊娠的回顾性研究表明,大出血并发率约2.5%,大多发生在分娩时。机械瓣术后妊娠期全程采用华法林抗凝治疗对孕妇的保护租用最佳(血栓栓塞的危险为3.9%,死亡危险性为1.8%),但胎儿死亡率则高达30%(包括自然流产,死产及新生儿死亡)。胎儿华法林综合征的发生率为6%(包括鼻发育不良和骨点彩),怀孕6-12周应用华法林抗凝胎儿的死亡率比应用低分子肝素抗凝要高2倍。妊娠前3个月采用肝素抗凝者,孕妇发生血栓栓塞及死亡的危险比华法林高两倍以上(分别为9.2%和4.2%)。妊娠期采用滴定法将肝素剂量调整到治疗性部分凝血活酶时间的孕妇发生血栓栓塞及死亡的危险性最高(25%和7%)。长期应用肝素抗凝治疗还可导致孕妇发生肝素相关性血小板减少和骨质疏松症。低分子肝素已被成功应用于治疗妊娠期深静脉血栓形成。孕妇发生肝素相关性血小板减少和骨质疏松症的危险小于普通肝素,而且可能对胎儿比较安全。但人工瓣膜置换术后妊娠期全程使用低分子肝素抗凝的有效性的研究资料比较少,伴房颤的妊娠期瓣膜病患者应用低分子肝素治疗的临床资料也较少。欧洲和北美指南强调妊娠期全程口服抗凝药物INR达到2.0~3.0以对孕妇起到最佳的保护作用。妊娠前3月采用肝素抗凝对孕妇的保护不足。近来多数人推荐妊娠13周后可使用普通肝素或者低分子肝素抗凝,并监测激活因子X的抗体水平以达到治疗要求,以防不正规的使用肝素肝素造成抗凝不足或对胎儿造成危害。(以上这段引自《心脏外科学》第849页,朱晓东、张宝仁主编,人民卫生出版社,2007年)
Q:机械瓣和生物瓣有什么区别?应该怎么选? 心瓣膜置换手术使用机械瓣还是生物瓣,区别较大。严格地说,我们所说的生物瓣专指带支架的生物瓣,区别于无支架的生物瓣;所使用的机械瓣绝大多数为双叶瓣,很少使用碟型瓣。就全世界各年龄段患者的整体效果而言,使用生物瓣和使用机械瓣的患者,远期生存率没有太大差异,这两种瓣膜各有优缺点。 机械瓣耐久性好,但是患者术后需要终身吃抗凝药。抗凝药必须吃合适,吃得不够可能长血栓,吃多了可能发生内出血。假如患者有抗凝禁忌症,例如消化道系统出血、血液系统疾病或者没有条件进行凝血酶原检查,那么就不适合换机械瓣。 生物瓣的优点是患者术后只需抗凝治疗半年,但是,使用生物瓣面临的最大问题是瓣膜耐久性差,瓣膜损毁后患者只能再次手术换瓣。生物瓣并非适用于所有患者。因为慢性肾功能不全会导致血磷和血钙代谢异常,加速生物瓣的损毁,因此慢性肾功能不全的患者不适宜使用生物瓣;年轻人血钙代谢活跃,会导致生物瓣耐久性较差,因此也不建议年轻患者使用。现在发现部分糖尿病患者,特别是需要接受胰岛素治疗的糖尿病患者,使用生物瓣的耐久性比没有糖尿病的患者更差。 值得一提的是,国际上的权威指南和国内的研究都证实,接受生物瓣的患者,如果术后是房颤心律,都应该接受华法林抗凝。那种“用了生物瓣就不用抗凝了”的观点是错误的。国内换瓣患者术前合并房颤的比例高,术后恢复正常心律的比例低,换生物瓣就必须重视这个问题。 Q:换生物瓣可以维持多长时间? 使用生物瓣置换二尖瓣后的维持时间因人而异,原因有两方面。 第一,生物瓣由生物材料制成,而生物材料无法做到一模一样。生物材料就像一棵杨树上的叶子,有些叶子长得非常结实,有些叶子长得不结实。制作生物瓣的生物材料取自猪或牛,没有一模一样的两头猪,也没有一模一样的两头牛,因此没有一模一样的两个生物瓣。这种情况在机械瓣中就不会发生,一条生产线生产的第1个机械瓣和第10000个机械瓣可以做到一模一样。所以我们说,生物材料的均一性很差。虽然采用猪心制作人工心脏瓣膜的过程中严格把控质量,一百个猪心只能制成十几个人工瓣膜,但即便如此,生物瓣的质量也无法像机械瓣一样均一。 第二,人和人是不一样的,不一样的人就会产生不一样的结果。假如一位75岁的患者置换生物瓣,15年后生物瓣坏损的可能性只有5%;但如果是一位35岁的年轻患者,15年后生物瓣坏损的可能性可能达到50%~60%,差距非常明显。如果患者有血钙、血糖代谢异常,甚至需要使用胰岛素,那么生物瓣使用年限可能大打折扣。 Q:换生物瓣之后再次换瓣手术还是必须选择生物瓣吗? 二尖瓣病变第二次换瓣选择哪种瓣膜,取决于患者的病情,假如患者第一次手术时没有房颤,生物瓣损毁后需要第二次手术时已经出现房颤,这种情况下再使用生物瓣毫无意义。二尖瓣病变第一次换瓣使用的瓣膜种类不影响第二次换瓣的选择,二者可以没有任何关系。第二次使用哪种瓣膜主要依据患者的意愿、医生的建议,以及是否需要接受抗凝治疗、有无房颤等因素决定。目前为止没有任何一种瓣膜是理想的,都存在各自的优缺点。 Q:二次换瓣手术有风险吗? 由于存在心包粘连、需要锯开胸骨等原因,第二次二尖瓣手术的风险大于初次手术,但大得不多。我个人的结果是,初次心脏瓣膜手术的总死亡率为1.0%,再次瓣膜手术的死亡率为3.5%。 第二次多瓣膜替换的患者风险较大,比如第一次进行了主动脉瓣和二尖瓣的生物瓣置换,第二次手术需要把两个生物瓣全换掉,那么二次手术的难度和风险均会明显高于初次换双瓣手术。 Q:医生建议我用生物瓣,我不想接受二次手术,可以选择机械瓣吗? 二尖瓣换瓣手术选择哪种瓣膜的权利在患者手中,医生只有建议的权利,没有替患者做决定的权利。作为患者应该听取医生的建议,但是最终选择什么瓣膜应该由患者决定。对于医生来讲,也要清楚地知道,使用什么瓣膜的最终决定权在患者手里。 Q:生物瓣是不是比机械瓣更贵?效果更好吗? 目前国内生物瓣的价格大概分3档,分别是2万多、4万多、6万多。机械瓣价格大约1.5~2万。因为生物瓣是纯手工生产,所以从价格上讲,生物瓣比机械瓣贵,但效果上没有太大差距。 需要提醒大家注意的是,假如您的主动脉瓣瓣环大小是19或21毫米,特别是19毫米时,由于19毫米、21毫米带支架生物瓣的有效瓣口面积比最好的人工机械瓣要小,因此使用这种小号的生物瓣后效果不好。对于这类患者,选择无支架的生物瓣(手术操作更复杂)或大口径的机械瓣,比选择带支架的生物瓣更好。 Q:国产的瓣膜和进口的瓣膜有什么差别呢? 我个人认为,国产瓣膜和进口瓣膜差距就像咱们的汽车,如果说你就想买一辆车开,不想花太多钱,完全可以买一辆国产车,如果想要豪华舒适,就买个进口车。国产瓣膜和进口瓣膜确实存在差距,但是效果上的差距没有价格上的差距那么大。
是不是所有患者都适合冠脉搭桥手术? 冠脉搭桥手术是在病变血管的远端找一个靶点,移植一根新的血管过去,按照国际标准,要求靶点的直径在1.5mm以上(或2.0mm)。原因有两点,第一是操作上的需求,血管越细,把两根血管吻合在一起的难度越大;第二是术后的血管通畅程度,由于用来移植的静脉或乳内动脉直径都偏粗,如果靶点血管太细,两者不匹配,血流速度偏慢,久而久之血管里面会长血栓或者发生病变,即使移植上去,远期效果也不好。 对于心肌已经坏死了的患者,即使进行冠脉搭桥手术使血管再通了,对患者也没有太多意义,这类手术反而是一种创伤。 对于单纯因心肌缺血导致心功能很差的患者,如果通过存活心肌检查发现心肌是活的,这类患者做了冠脉搭桥手术后,效果是比较好的。但是,对于心肌已经坏死或纤维化的患者来说,手术的帮助不大。所以不是所有患者都能做冠脉搭桥手术。 搭桥手术和放支架都不是为了解除病变的狭窄,主要的目的是改善心肌供血。改善心肌供血的前提条件有两点,第一,一定是存在心肌缺血;第二,供血的对象是活的心肌细胞,如果心肌细胞已经坏死了,这个操作也没有用了。 急性心梗以后可以马上进行冠脉搭桥手术吗? 冠心病分成三类。第一类是劳累后才发作,或是药物能够控制的稳定性心绞痛,这类患者适合做冠脉搭桥手术。第二类是急性冠脉综合征,心电图发现ST段没有抬高,但是患者有持续性心绞痛,心肌有一定的坏死,心肌酶检查有相应改变。第三类是急性透皮性心肌梗死,心电图提示ST段抬高,心肌已经发生坏死。 过去认为发生了急性心梗的患者,要尽可能在6小时以内完成搭桥手术,但是目前并不主张进行急诊手术,而是主张稳定住病情,择期手术,原因有两点: ①这类患者能否从冠脉搭桥手术中受益,并没有明确的结论; ②发生急性透皮性心梗的患者进行冠脉搭桥手术的死亡率非常高。有文献报道发生急性心梗3天内手术死亡率在10%以上,3天后手术死亡率会降到10%以下。即使这样,手术死亡率仍然很高。但是,如果病情稳定4周以后再做手术,手术死亡率与常规手术相近。 有的急性心梗患者需要进行急诊搭桥手术,比如患者不能放支架、存在持续性心绞痛、顽固性心律失常,或者心肌缺血坏死导致的室间隔穿孔、二尖瓣乳头肌断裂,或是心梗发生1周左右出现心脏破裂,这些情况会造成患者血压无法维持、血液循环受到影响,危及患者生命,需要考虑进行急诊搭桥手术,挽救患者的生命。 70岁以上的患者做冠脉搭桥手术,获益是否大于风险? 70岁以下的患者手术风险相对较小,70岁以上风险显著增大。 对于需要进行冠脉搭桥手术的70岁以上的患者,我们认为只要术前进行全面的筛查,包括脑血管、呼吸功能、胃肠道、腹腔脏器等等,是可以把风险降到合理水平的,即使对于80岁的患者也一样。如果没有明确的手术禁忌证,这类患者可以很安全地完成手术。