麻醉科、手术室

患者：腰椎间盘突出症患者什么时候需要手术治疗？新乡市第二人民医院麻醉科张杰：首先需要明确诊断，然后再考虑治疗！您给的病情描述过于简单~以前有没有做过什么检查和治疗？腿痛有没有伴有麻木症状？根据您提供的症状，可以考虑腰椎病变，最好能亲自找医生检查一下，看看腰痛腿痛的部位，程度，伴随症状，肌力和神经反射的改变。必要的时候做一下腰椎CT或核磁，是否有椎间盘的突出、钙化和椎管的狭窄，以及程度如何，及对脊髓和神经根的关系。明确诊断以后，治疗才有更好的针对性！祝您早日康复！患者：谢谢大夫，您的回复很全面，我父亲就是腰痛带动右腿膝盖疼痛，但是并没有卧床不起。我们会尽快做检查的，对了我父亲前几年前腰部受过伤。患者：如果要是检查是椎间盘突出，是不是需要做手术新乡市第二人民医院麻醉科张杰：腰椎间盘突出症80%的患者是不需要手术治疗的。但是在下列情况，患者需要手术治疗。 1.伴有神经性的大小便障碍者。对于这种病例，应尽快手术处理，不可拖延过久。 2.经过长时间的严格的非手术治疗，症状无缓解，严重影响工作和生活者。 3.急性外伤引起的腰椎间盘突出症，造影证实有充盈缺损，并表现有严重神经压迫 症状者。 4.症状明显，保守治疗无效，造影证实有骨刺或髓核脱落形成的充盈缺损。 5.症状较重，病程较长，非手术治疗后经常发作，患者因长期腰腿痛折磨而不愿接受非手术治疗者。

国际疼痛研究学会(international association for the study of pain, IASP)提出“疼痛是不愉快的感觉和情绪的感受，与现有和潜在的组织损伤有关”； 美国加利福尼亚大学解剖和生理学教授巴斯鲍姆在1999年维也纳第九届世界疼痛大会上提出了一个重要的新观念：疼痛是一种疾病，而不仅仅是一种症状，这标志着疼痛研究和治疗进入了新纪元。现代疼痛治疗中神经阻滞治疗(neural blockade therapy)是指在末稍的脑、脊神经（或神经节）、交感神经节等神经内或神经附近注入药物或以物理的方法阻断神经传导功能。随着医疗仪器的改进、新药物的研制成功、特别是疼痛机制研究的进展，在现代疼痛治疗中神经阻滞疗法发挥着越来越重要的作用，成为现代疼痛治疗中的一种重要武器。 1诊断性神经阻滞的临床应用进展 神经阻滞在一定程度上克服了全身用药带来的较大副作用、手术治疗中可能出现的并发症等缺点，已广泛应用于疼痛治疗，成为疼痛科治疗方法的主体，并且在许多病例中有利于疼痛的正确诊断或预后的判定。 诊断性神经阻滞原理：进行诊断性神经阻滞的前提是对所有适合于进行神经阻滞的病人进行诊断所必要的详细病历记录、查体、临床病理检查、放射学检查，若能做心理学评价更好。用上述方法也难以确定疼痛原因时，可考虑进行诊断性神经阻滞。其原理为顺序应用安慰剂(placebo)或不同浓度的局麻药阻滞脊神经不同纤维，产生仅阻滞交感神经或感觉神经或运动神经现象，达到诊断心因性、外周性或中枢性神经来源性疼痛的目的。 在注入药物前、注入后5min，用针作感觉实验，用皮肤温度探针测温，并用交感性电流反应(sympathogalvanic response )检查交感神经功能状态。一般用0.9%生理盐水首次注入安慰剂，如果获得止痛效果，则评价病人为"安慰剂反应者"，但须注意器质性病变所致的疼痛中，约30%～35%具有安慰剂效果，当然安慰剂效应是一过性的。若获长期止痛效果者，则属于心理性疼痛的可能性很大。 低浓度局麻药进行疼痛部位感觉神经阻滞状态。用针刺皮肤确认感觉消失后疼痛消失，则可断定这是躯体神经来源性疼痛，治疗可选用末梢神经阻滞。 感觉神经阻滞也得不到止痛效果时，可再次注入高浓度局麻药，完全阻断运动神经。如果用此法可获止痛效果，则可认为这是躯体神经来源性疼痛，宜选用末梢神经阻滞。如果躯体神经虽被完全阻滞也得不到止痛效果，则可认为疼痛原因位于比阻滞部位更高的中枢侧，此时则末梢神经阻滞、末梢部手术均为无效。用上述方法达不到止痛效果，常见于中枢神经障碍、大脑化假病、心理性疼痛。 2治疗性神经阻滞 2.1阻滞治痛作用机理 ①感觉神经阻断消除疼痛的恶性循环。局部疼痛经感觉神经传入脊髓，反射性引起交感兴奋，导致血管收缩，组织缺氧代谢异常，使局部的病损不易修复，同时产生致痛物质，使疼痛加重，形成恶性循环。神经阻滞后阻断了恶性循环，局部血液循环改善，疼痛可明显减轻。有时原发性疼痛的病因可能已去除，但恶性循环仍残留，神经阻滞治疗就可一次阻滞，疼痛治愈。②肌松作用：疼痛多伴肌肉保护性痉挛性收缩，长期疼痛使局部肌肉长期挛缩、僵硬，加以血管收缩缺血，甚至产生肌筋膜炎样的改变，阻滞治疗可使疼痛消除，肌肉立即松驰，血循环改善，在数小时后就可使症状明显改善。③改善局部循环：交感神经阻滞和阻断疼痛引起的恶性循环，可使局部血流增加，除直接治疗某些血管性疾病外尚有消炎作用。④促使局部组织修复：由于肌肉松驰，改善血循环，局部损伤易修复，特别是肌肉和肌腱部位。⑤抗炎作用：慢性疼痛多为无菌性炎症引起，除交感神经阻滞有抗炎作用，局部用少量皮质激素，也是有效的消炎药物。⑥心理因素：慢性疼痛引起的心理障碍，情绪不稳，烦燥，苦闷，加重了局部疼痛，阻滞疗法后疼痛立即消除或明显减轻，心情也会愉快，增加治病的信心和对医生的信赖。2.2阻滞疗法的目的 ①镇痛：是阻滞疗法的主要目的。②预防：带状疱疹早期交感神经阻滞，可预防带状疱疹后遗症，肢体残端神经阻滞预防断端痛和幻觉痛。③破坏性神经阻滞：用纯酒精、酚甘油等破坏性药物注射使末梢神经损坏，产生永久或较长期的止痛作用。④诊断性阻滞：交感神经阻滞后看疗效，决定手术的适应症，神经阻滞决定疼痛的原因和有关的神经。 2.3常用阻滞药 2.3.1 局麻药 利多卡因：持续时间1～2h，应用较少；布比卡因作用时间持续5～7h，常选用，常用浓度为0.125%～0.25%，少数情况也也可选用普鲁卡因。 2.3.2 肾上腺皮质激素 应用的主要目的是消炎、消肿、松驰组织粘连，也有镇痛作用。 常用药：醋酸曲安舒松（去炎松－A、确炎舒松－A）：注入体内数小时生效，经1～2天达局部最大效应，吸收慢，局部可维持1～2周，每次用量20mg，间隔7天，用药5～6次为一疗程，两个疗程间隔宜在1个月以上，局部组织有轻度刺激，为常用药。 醋酸氢化泼尼松（强的松龙）：每次用量25～50mg,1周1次，1疗程为3次，对组织有较强刺激，少数可引起组织坏死，继发感染，混悬液不用或少用，水溶液或乳剂可考虑应用。 地塞米松：用于急性扭伤，早期肿胀出现前应用，局部很快吸收，因而在局部作用时间短，对组织无刺激。 利美达松（limethason）：地塞米松的长效乳状制剂，每1ml含地塞米松2.5mg，局部持续作用时间两周，因脂质体被炎性病灶血细胞吞噬起作用，因而产生作用于病灶，对靶器官有趋向性，用量少，作用强，对局部组织刺激轻。得宝松（二丙酸倍他松, diprospan）：起效快，局部持续作用1个月，局部组织刺激轻，比氢化考地松消炎作用大15倍。每次用1ml（1.5mg），有镇痛作用，硬膜外或痛点注射，可不加局麻药1次即愈。2.3. 3 维生素类 这类药也是慢性疼痛阻滞治疗常用药。维生素B1缺乏时神经痛和肌肉痛。局部应用可能有减轻神经痛和肌肉痛作用，但因对组织刺激强及少数发生过敏性休克现已少用。维生素B6催化谷氨酸变成r－氨基丁酸（GABA），为中枢性抑制氨基酸，用于硬膜外注入治疗腰腿痛。维生素B12可维持中枢和外周髓鞘神经纤维功能的正常，用于外周神经炎，常规用于硬膜外注入，有人认为有镇痛作用和抗神经炎作用，用量每次0.1mg。2.3.4 其他 无水酒精局部注射0.5-1ml。美兰对末梢神经有暂时可逆的损坏作用，应用浓度0.2%～1%。吗啡1～2mg硬膜外注入，镇痛时间较长。但有潴留，恶心、呕吐、皮肤骚痒和呼吸抑制的副作用。慢性疼痛较少应用，以住院应用较安全，中药活血药物如丹参等。2.4 配方与使用方法 可单独用局麻药，但多数为局麻药加维生素B类药和激素制剂，我们使用的配方为0.225%布比卡因生理盐水溶液100ml内加去炎松－A：50mg，维生素B12：0.5mg，每次用量10～20ml。该配方特点为激素用量少，10ml内含5mg去炎松，相当于每天用氢化考地松3mg，对皮质激素应用有禁忌症的病人仍可安全应用。以上混合液可进行局部注射、神经阻滞和硬膜外注射。3常用阻滞方法3.1局部阻滞（痛点注射） 是最常用也很有效的阻滞方法。在行局部阻滞时应做到： “点面结合”。多为骨关节表面肌肉或韧带附着处痛，药物不是仅阻滞一点，而是疼痛的面，不应用一点注射大量药物扩散阻滞法，而应用针寻找疼痛的范围，给以完全阻滞。点线结合，是肌肉丰富部位疼痛，阻滞注意由浅入深，在穿刺线注药才会阻滞彻底。手感与针感相结合，通常局部阻滞应有明显的压痛点，针刺到病损部有明显的酸胀感，注药效果明显，二者缺一都会影响效果。3.2神经干阻滞 常用于三叉神经痛和带状疱疹后遗症,需注意： ① 定位准确，掌握要领，尽量做到每次阻滞成功； ② 注意安全，减少并发症； ③ 注意无菌操作，以防感染； ④ 损坏性神经阻滞，尽量减少阻滞范围，以免使感觉缺损范围广，带来不适； ⑤ 避免针刺入神经，进针要慢，一旦碰到神经，病人诉异感将针稍退再注药，防止产生强的触电感，损伤神经产生反射性交感神经萎缩症。3.3 交感神经阻滞 常做颈星状神经节阻滞和胸腰交感神经阻滞，注意并发症的防治。3.4 硬膜外腔注射 是治疗腰腿痛的重要方法。可单次注入，也可持续滴注，要注药后不影响下肢活动，不使血压下降，门诊病人注药后观察10～20min，可行动自如。关键是局麻药的用药浓度，通常用每10ml含 0.1%～0.125%。 4神经阻滞技术重要进展 4.1病人自控镇痛技术（patient-controlled analgesia, PCA）用于术后急性疼痛及分娩镇痛及癌性疼痛 4.1.1 手术后疼痛 治疗的目标是通过镇痛作用而实现减少术后并发症、促进病人康复、提高手术治疗效果。PCA技术是利用计算机技术与医学紧密结合而产生的一种微电脑镇痛，它由麻醉医师预先设定好程序和安全限量的止痛药，病人自己通过一个易于操作的按压扭，间断控制需要的镇痛药，以迅速达到术后缓解或解除疼痛的目的。上世纪九十年代中后期进入中国。给药途径根据病人情况可选择经静脉（PCIA）、硬膜外（PCEA）或 皮下（PCSA）。 PCA的主要优点是给药符合镇痛药物的药代动力学原理，更容易维持最低有效镇痛药浓度；止痛药的使用可真正做到及时、迅速，基本解决了病人对止痛药需求的个体差异；有利于病人在任何时刻、不同疼痛强度下获得最佳止痛效果；减轻了疼痛所致的不良反应，如应激、心肌缺血、肺不张及延迟功能锻炼。PCA所使用的药物主要是阿片类药物和局部麻醉剂。临床上多为低浓度局麻药（如0.125%布比卡因）复合小剂量阿片类药物（如芬太尼、吗啡、苏芬太尼）。 新型局麻药罗哌卡因由于其低浓度（0.1%～0.2%）下表现出明显的感觉神经和运动神经阻滞分离的特点，在术后镇痛中具有特殊的意义。近年来提出了“可行走的硬膜外镇痛”概念，以使病人在获得满意镇痛的同时又不影响下肢运动，能够及早下床活动。常用的配方为0.1%罗哌卡因加吗啡或芬太尼。值得提出的是小儿术后镇痛问题。术后剧痛对小儿精神打击更大，不利于其心理健康发展，尤其是对反复多次接受矫形手术的患儿。有专家认为5岁以上小儿都可考虑进行术后镇痛治疗。 4.1.2 分娩过程中的疼痛 来源于子宫的收缩与阴道的扩张。镇痛要求既不影响产妇宫缩，不延长产程，又要确保胎儿的生命安全。PCEA法满足了以上要求。具体作法是 ： ① 产妇进入规律性宫缩（宫口开张3～5cm左右），进行常规的硬膜外穿刺，腰2～3或腰3～4间隙，头向置管3.5cm。 ② 穿刺成功后给1%利多卡因2～3ml，观察5min无脊麻醉现象后，继续给药将麻醉平面控制在T10以下 。然后开启镇痛泵。常用配方为0.125%布比卡因（或0.1%布比卡因加0.0016%芬太尼共60Ml。 ③ 进入第二产程见到胎头时，将产床头端提升30·，再给一次首剂量8ml。目的是把药集中在会阴部，使缝合时无疼痛。胎儿娩出后不再给药。 4.1.3 癌性疼痛 可减少全身性止痛药或辅助药的用量，减轻白天的嗜睡倾向，在需要镇痛时即可自行用药，缩短疼痛至获得镇痛时间，提高痛症病人的生活质量，也可减轻病人家庭的负担。必要时可将导管等装置埋置皮下。国内有硬膜外腔带管351 天的报道2。药物方面，除常用的阿片类外，亦可选用氯胺酮及N型钙通道阻断剂ziconotide。4.2 冷冻、射频热凝神经阻滞用于慢性疼痛Prithvi R认为，当疼痛超过3个月，有必要寻找一种新的疼痛治疗方法以达到长时间镇痛的目的。如硬膜外自控镇痛技术、可植入性药物释放系统(药泵)、脊髓和周围神经刺激、射频治疗和冷冻治疗等。 4.2.1神经冷冻疗法 冷冻神经阻滞是利用冷冻探头产生极低温度(-80℃～-100℃)，低温生物效应使相应部位的神经末梢髓鞘变性而失去传导功能而达到止痛目的。优点：产生可复性病变，很少发生神经炎，设备费用较射频神经松解术少。缺点：产生暂时神经阻滞，需重复进行冷损伤；冷探头较大，经皮的过程会不舒服；阻滞的成功在很大程度上有赖于冰球与神经的贴近程度。陈建文等认为脊神经后支冷冻治疗腰背痛以腰肌劳损和小关节紊乱症疗效最好。4.2.2 射频热凝损伤 射频热凝疗法是利用可控温度作用于神经节、干、根等部位，利用不同神经纤维对温度耐受的差异性，选择性地阻断传导痛觉的Aδ、C纤维而达到既缓解疼痛又保留局部触觉的目的。（传导痛觉的无髓鞘细纤维(Aδ、C)在70℃～75℃时发生变性，而传导触觉的有髓鞘粗纤维(Aβ)则能耐受更高的温度）。与化学性神经破坏疗法相比，其具有如下特点：①损伤灶的大小可被精确控制；②可精确监测损伤温度；③借助于电刺激试验和阻抗监测可准确放置穿刺针；④大多数操作可在轻度镇静或局麻下完成。⑤多数热凝损伤灶可迅速恢复，残留症状较少；⑥正确操作下，并发症及副作用发生率低；⑦如疼痛症状复发，可重复进行射频热凝治疗。缺点：设备昂贵；操作人员需经过培训及具备一定的工作经验。射频热凝半月神经节、颈腰脊神经后支、肋间神经可分别治疗三叉神经痛、颈性头痛、腰背痛、肋间神经痛。射频热凝小关节神经切断术用于颈、腰痛治疗亦取得了较好效果。 5展望21世纪临床疼痛医学的神经阻滞术将有更大的进步，其主要表现在： ① 技术要求更精确，神经刺激器将广泛用于神经定位，深部位神经阻滞应在X光下施术，尤其是胸、腹腔神经节阻滞和损毁术，以保证提高效果和质量。 ② 硬膜外腔阻滞减少；椎间孔阻滞逐渐推广，前者的并发症和后者的局部治疗观点被不断认识，因此椎间孔阻滞被推崇并派生出"恻隐窝、椎旁"等阻滞技术，从而将代替部分硬膜外阻滞术。 ③ 星状神经节阻滞被推荐为21世纪的主要治疗方法，随着临床研究和实践，其适应范围将继续扩大。 ④ 交感神经阻滞日益受到重视。

首先应区别“正常”与“异常”的疼痛。健康个体在日常感觉体验中可能有上千次疼痛。如：肌肉丰富的颈、肩、小腿较持续的钝痛，臂和腿的锐痛。此种所谓“正常”的疼痛可发生于任何年龄，历时短暂，一般无需治疗。只有当疼痛的强度、时程及其发生的场合等，已成为疾病的一部分，甚至是主要的临床表现时，才有必要查明其病因、发病机理等。首先让病人将其疼痛的有关资料详细描述，并作恰当的提问。 诊断总则 一、疼痛的部位 由浅表损害致痛时，其病因常显而易见。若为躯体深部结构或内脏致痛时，病人往往描述为其脊髓节段相应躯体部模糊不清的疼痛。例如：上腹或剑突下疼痛或背痛时，人们应寻找T6～8脊髓节段支配区结构的病变，包括：食管、胃、十二指肠、胆管、上腹膜后结构，和这些区域的躯体深部组织；同时也应考虑T6以上或T8以下所支配脏器病变之可能。 二、促发和缓解疼痛的因素 与呼吸、吞咽和排便有关的疼痛，应想到呼吸道，食管和下胃肠道的病变，活动后几分钟开始而休息后缓解的疼痛，提示缺血和神经机制。进食几小时后发生，进食或用碱性药物后能缓解的疼痛，提示胃和十二指肠粘膜受到刺激。由某种运动或体位而诱发或缓解的疼痛，为运动系统(骨骼、肌肉、韧带）疾病。因咳嗽、喷嚏和用力而加重的疼痛，常源于神经根或韧带结构。 三、疼痛的性质、时间和强度特征 最好是让病人自已选用适当的字眼来描述其疼痛的性质和强度等。 四、疼痛起病形成 疼痛强度几乎于起病后立即达最高峰，提示组织破裂。壁间主动脉瘤破裂的疼痛即为其例，疼痛突然而严重，于几秒或几分钟内达最高峰，有时凭此可与心肌梗死所致的胸痛相鉴别。溃疡病穿孔有时可致类似的疼痛发作。 五、疼痛的时限 心绞痛持续时间很少短于2～3min者，可能长于10～15min。溃疡病疼痛可持续1至数小时，除非用药物或进食使之缓解。 六、疼痛发作的时间 这对一过性疼痛病人来讲很重要，因它可精确计时。如溃疡病病人的疼痛与其前一次进食间的间期。关节炎常在较长时间不活动后开始活动时疼痛明显。骨转移癌的疼痛多于夜间较重。 上述疼痛的特征应综合起来考虑，才能确定其病变的部位和发病机理。应思考什么致痛及什么使疼痛缓解等。我们所收集资料的准确性，有赖于我们提问的技巧，和回答问题的病人的观察、记忆和表达等能力。 不可能设计一套固定的问题来解决所有疼痛之诊疗。医生应根据病人的主诉，随机应变地提问，必将为疼痛的诊疗提供关键性线索。 治疗总则 疼痛的治疗总则为明确诊断，并尽可能去除病因；提高痛阈；减慢神经传导速度，包括针对某些与传导疼痛有关的神经介质之处理；以及尽可能减弱乃至消除疼痛刺激对疼痛感受器的作用。 一、非麻醉性止痛药 （一）作用范围 非麻醉性止痛药治疗周围性（源于皮肤、骨骼、肌肉和关节的）疼痛有效，能止痛而不影响意识。 （二）作用机理 前列腺素刺激伤害感受性神经末梢而致痛，水杨酸类及其他非类固醇性消炎药能抑制前列腺素的合成而起止痛作用，但对其他伤害性、传导疼痛的神经介质，如缓激肽和组胺等，无作用。 （三）制剂及用法 可用阿司匹林，每次300～600mg，每4～6h一次，或乙氨酚（Tylenol），每次650mg，每4～6h一次，或非那西丁，每次600mg，每3～4h一次。将此三种成分以不同比例相配，或再加咖啡因，即成市售止痛成药。 （四）副作用 所有非类固醇性消炎药物均有胃肠道刺激和致变态反应等副作用。乙氨酚则无消化不良、胃肠道出血和血小板凝集抑制等阿司匹林的副作用，故较为安全；且于许多情况下更有效。 （五）药物相互作用 阿司匹林和乙氨酚合用的止痛作用并不比单用强。但其任一种与可待因合用，则比单用可待因有效。 二、轻度麻醉药 若用上列药物治疗无效，则需急用（5～7天）轻度麻醉药，如可待因、氧可酮（Oxycodone）。其止痛效果稍好些，但短期内有成瘾的危险性。心肌梗死、肺梗死、胆绞痛和肾绞痛常需用更有效的麻醉剂。 三、恶痛的治疗 中枢和周围神经系统损害可致不易控制的剧痛，如丘脑综合征、灼性神经痛、幻肢痛和疱疹后神经痛等。这些恶痛的发生机理是由于丧失了对痛觉传导和感受和正常抑制，或者由于在中枢传导途径形成了异常兴奋。 近年开始研究加强对痛觉传导通路的抑制来治疗恶痛。强刺激粗纤维能减轻疼痛。在灼性神经痛病人的损伤近端，以其电压不引起运动效应和疼痛的单向波刺激神经2～3min，可使疼痛缓解。把10％盐水注射到下肢幻肢痛病人的腰椎棘突间韧带，在发生牵涉到正常侧下肢的放射痛同时，幻肢渐出现麻木而疼痛中止，可持续24～36h。重复注射均有效。