李永财
主任医师 教授
科主任
神经外科陈宽
主任医师 副教授
3.5
神经外科马东明
主任医师 副教授
3.5
神经外科刘青云
主任医师 副教授
3.4
神经外科夏建学
主任医师
3.4
神经外科张吉云
主任医师
3.4
神经外科兰茂升
主任医师
3.4
神经外科白雅林
副主任医师
3.3
神经外科杨云振
副主任医师
3.3
神经外科陈岗
副主任医师
3.3
方占海
副主任医师
3.3
神经外科刘带林
主治医师
3.3
神经外科高阳
主治医师
3.3
神经外科许世辉
主治医师
3.3
神经外科李敏
主治医师
3.3
神经外科杜安东
主治医师
3.3
神经外科蒯涛
主治医师
3.3
神经外科兰彦平
主治医师
3.3
神经外科丁晨哲
主治医师
3.3
神经外科马毅哲
医师
3.3
别鹏飞
医师
3.3
神经外科刘爱华
主任医师 教授
3.0
颈动脉闭塞性疾病是卒中的重要危险因素和病因。20世纪五十年代,医学专家成功地完成了第一例颈动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy,CEA)以预防脑梗塞。此后,颈动脉内膜剥脱术就成为预防脑梗塞的一种标准手术。该术可在全身麻醉、区域阻滞或局部浸润麻醉下进行。本文仅针对CEA的全身麻醉加以介绍。 一、患者基本情况 男性,62岁,慢性病程。 主诉:发作性右上肢麻木伴言语不利3月余。 现病史:患者3月前无明显诱因突发右上肢麻木伴言语不清,持续约2分钟,发作时头晕,意识清楚,无恶心呕吐等不适。就诊于当地医院行保守治疗后出院。2月前再次发作,症状同前,持续约5分钟。就诊于当地医院后行颈部血管彩超示左侧颈动脉狭窄。 既往史:高血压20年,规律服药。体检发现肥厚性心肌病10年,无胸闷、胸痛、头晕、黑矇、晕厥等不适,具体治疗不详。 个人史:吸烟20年,20支/天,已戒烟。 体格检查:血压130/75mmHg,体温36.7℃;一般状况好,神清语利。双肺呼吸音稍粗,未闻及干湿性啰音。心率54bpm,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢不肿,四肢肌力正常。ASA分级:Ⅱ级。 实验室检查:cTnI 0.12 μg/L (0 ~ 0.3 μg/L); 血糖5.18mmol/L (3.9-6.1mmol/L); LDL、TG正常。 辅助检查: 心电图:窦性心动过缓(54bpm)。 胸片:两肺纹理增多增重分布紊乱,右上肺条片影,心影大。 超声心动图:符合非梗阻性肥厚性心肌病表现。 颈部血管超声:双侧颈动脉多发斑块形成;左侧颈内动脉起始处狭窄,狭窄率>70%。 头颅CTA:左侧大脑前动脉A1 段明显纤细狭窄,左侧大脑后动脉环池段不规则狭窄。 弓上CTA:弓上各主动脉多发斑块及狭窄。 二、手术指征 绝对指征: 6个月内1次或多次短暂性脑缺血发作,且颈动脉狭窄度≥70% 相对指征: 有症状性狭窄度处于50~69% 无症状性颈动脉狭窄度≥70% 无症状性颈动脉狭窄度小于70%,但血管造影或其他检查提示狭窄病变处于不稳定状态 根据AHA发布的CEA指南,该患者6个月内多次短暂性脑缺血发作,且颈动脉狭窄度≥70%,是行颈动脉内膜剥脱术的绝对指征。 三、手术方式 充分暴露颈内、颈外和颈总动脉后,暂时阻断三条动脉血流,沿长轴纵行切开分叉处,剥除颈动脉内膜及斑块,最后缝合即可。 一侧颈内动脉供应同侧额叶、颞叶、顶叶和基底节等大脑半球前3/5部分的血流,术中阻断时,如何保证充足的脑灌注压是麻醉关键。 四、麻醉前评估及麻醉计划 (一)病变评估 3月内发作2次,最近一次发作在2月前 无脑梗病史,无后遗症 病变位于左侧颈内动脉起始处,狭窄率大于70% 侧支循环 Willis环交通情况 (二)患者评估 1、循环系统: 进行CEA手术的患者常伴有全身动脉多发的狭窄和斑块形成,容易合并心血管系统疾病,如冠心病、高血压等。术前应详细了解患者循环系统相关疾病危险程度和控制情况,评估患者心功能。 1)高血压:高血压病史20年,最高160/100mmHg,规律服用氨氯地平、美托洛尔,平素血压120-130/70-80mmHg。无头晕、头痛、视物模糊、胸闷等。 高血压2级 高危 术中目标血压: ①阻断前:基础血压 ②阻断后: 一般维持在基础血压110-120%左右 参考电生理监测 参考阻断时间(一般
颅脑损伤病人若无吞咽困难和其他伴随症状,可给以正常的饮食。如有吞咽困难者,可进半流质或软食,如面条、粥、蛋糕等。菜做得要细,如肉要吃肉糜,鱼要去骨,菜要切得细小。颅脑损伤的病人一般不需要忌口。 1 通过鼻胃管用注射器分次灌注,或用输液管插入瓶中,间断分次或连续不断滴注,均采用非要素饮食。 灌注每2—3小时一次,每次200—250ml,每日总量500—2000ml或遵医嘱,饮食温度38度—40度,每次鼻饲后用50ml生理盐水冲洗管道。 2 重型颅脑损伤患者术后3—5天为肠道适应阶段,选用米汤和10%糖水,每日6餐,早、中、晚用米汤,上、下午用糖水,晚上再用一次糖水。 3 伤后一周,呼吸循环机能逐步稳定,肠道机能逐步适应,外用静脉营养逐步减量,肠道内营养逐步加量,配方为半汤,牛奶加豆浆、去油肉汤、鸡蛋、麻油、黄豆、胡萝卜、番茄等。黄豆不易多,以免引起膨胀,均制成桨状。 4 伤后10—14天为疾病恢复期,生命体征基本稳定,但由于长时间意识,肢体功能障碍,气管切开,往往出现一系列的并发症,如肺部感染、高热,神经功能紊乱,使蛋白质热量大量消耗引起严重的营养障碍,须供给高蛋白,高热量,高维生素饮食,配方为以上基础上加鱼,肉,羊肝,植物油等,加热捣碎制成均浆状,并酌情添加维生素和微量元素。 颅脑损伤后的饮食
动脉瘤弹簧圈栓塞治疗后的随访检查: 1、MRA(CE); 2、MRI(3D-TOF); 3、头部单纯X照相; 4、DSA。 注明: 1、对于弹簧圈栓塞后的动脉瘤,不建议使用CTA复查,应为弹簧圈在CT下伪影很大,足以模糊动脉瘤复发的影像。 2、目前临床经验已经表明,弹簧圈和辅助栓塞支架可以进行3.0T核磁扫描,其磁性和产热性不会造成人体危害。 随访方法: 1、经典的MRA:可以发现2mm程度的动脉瘤腔复发。 注意:MRA无动脉瘤再发而DSA发现复发动脉瘤的情况出现率为6-14%。 2、3D-TOF image的MRI:也能够有效发现动脉瘤复发,而且一些文献报道其评价效果优于MRA。 注意:MRI影像中,Coil是Low intensity,血栓化动脉瘤内的血栓是High intensity。 3、头部单纯X照相:能够发现Coil的移动和变形,通常使用正位,侧位和汤位3个方向的图像进行评价。 注意:随访X照相的角度应该保持前后一致,否则可能错误判断coil的变形和移位。 随访时间: 1、MRI:术后1周,6个月,1年,此后每年复查; 2、头部单纯X照相:术后6个月,1年,此后每年复查; 3、如果上述2种随访方法发现异常,则立刻DSA复查;如果上述2种随访检查无异常,则术后1年复查DSA,此后不必每年DSA复查。