普外科

什么是多发性大动脉炎？多发性大动脉炎是是一种较常见的自身免疫性疾病。由于炎症使动脉产生狭窄或闭塞导致病变部位远端的器官组织缺血或坏死而引起相关症状。 大动脉炎的形成原因是什么？本病病因不甚清楚，可能由于感染、中毒、药物等因素作用于机体，引起自身免疫功能失调，使大动脉壁具有抗原性，机体的免疫活性细胞与该自身抗原接触后产生抗大动脉抗体，与大动脉壁发生抗原抗体反应形成免疫复合物，沉积于大动脉壁而发生自身免疫性炎症性病理改变。 大动脉炎的发病率如何？世界各地均有发病，欧美少见，亚洲人常见，尤其日本、印度和中国多见，好发于年轻女性，俗称东方美女病，男女之比为1：8。发病年龄以30岁以下居多(占89％)，儿童期发病占7.5％．多在10岁以后，发病年龄高峰在20－30岁。病程可长达20年以上，呈慢性进行性改变。 大动脉炎的临床分期是什么？根据病情将本病分为3期。1．急性期(活动期) 见于疾病早期或慢性炎症期的再发活动期，主要表现为全身症状：发热、倦怠无力、盗汗、食欲减退、体重减轻、肌肉或(和)关节疼痛、病变血管痛、结节性红斑等。实验室检查有白细胞增高，抗“O”与α1或γ球蛋白值升高，血沉快，CRP阳性，抗主动脉抗体效价增高。可持续数周至数月。早期尚未形成动脉狭窄与缺血症状时容易误诊为其他疾病，如风湿热、心肌炎等，有时误诊10余年，直至出现明显动脉狭窄所引起的组织器官缺血症状或体征时方来就诊，往往已是慢性炎症期，此期若同时伴有以上全身症状和实验室检查阳性结果，则提示患者已是慢性炎症期的再发活动期，说明病情在进展。 2．迁延期(缓解期) 当急性期症状消失后，动脉壁的抗原抗体反应性炎症仍在缓慢进行，呈长期慢性炎症反应期阶段。实验室阳性所见亦可恢复正常。病程中活动期与缓解期反复交替存在。此期主要表现为缺血症状与体征，其缺血征取决于受累血管部位和病变程度及侧支循环代偿情况。3．稳定期(瘢痕期) 疾病活动症状消失，受累动脉壁瘢痕纤维化，导致管腔不可逆的狭窄或闭塞。临床表现因受累动脉部位不同及狭窄程度而有较大差异，主要表现为缺血征，轻者可正常生存，重者可出现心、脑、肾等重要脏器功能衰竭而死亡。 大动脉炎有什么临床表现？临床表现呈多样性，轻者可无症状，重者可危及生命。临床表现与病变部位及病程不同时期有关。1、肾动脉型肾动脉狭窄导致肾缺血而产生一系列肾性高血压的症状及体征。一般降压药效果难以控制，严重时可产生高血压危象，表现为头痛、头晕、血压骤然升高、视物不清、眼底出血、恶心呕吐，听诊腹部或背部常可听到杂音。2、头臂型。当颈总动脉、无名动脉产生狭窄或闭塞时，可导致脑部缺血症状，可有耳鸣、视物模糊，头昏、头疼、记忆力减退、嗜睡或失眠、多梦等。也可有短暂性脑缺血性发作如眩晕、黑朦，重者可有发作性昏厥甚至偏瘫昏迷，少数患者有视力下降、偏盲、复视，甚至突发性失明。当无名动脉或锁骨下动脉受累时，则出现上肢血供不足的症状，开始时可有脉搏减弱，或单纯表现为无脉症。血压测不出或明显降低，严重者有明显缺血症状如手指发凉、酸麻、乏力，上肢肌肉萎缩。3、胸腹主动脉型该型患者的病变大多导致胸腹主动脉的狭窄或闭塞。临床上主要表现为头颈、上肢的高血压及下肢供血不足的症状，如头昏、头痛、心悸、下肢发凉、行走后双下肢酸麻无力、间歇性跛行等。严重者可因脊髓供血不足在下肢活动后产生大小便失禁或下肢暂时性无力而跌倒。可继发肾缺血性高血压。用通常的降压药不能奏效。严重者因主动脉血反流出现主动脉瓣关闭不全，甚至可出现心力衰竭。4、混合型 混合型的患者其血管受累的范围较广，在临床表现上可同时出现上述头臂型、胸腹主动脉型或（和）肾动脉型的症状及体征。其中肾动脉同时受累者最多。症状和体征也常较严重。5．肺动脉型肺动脉型病期长，发展较缓慢．出现的症状较轻而且较晚。可有肺动脉高压(轻-中度)的表现如：心悸、气短等。患者的症状与病变部位侧支循环的建立、狭窄程度、进展的快慢、病期以及有否血栓等有关。6、冠脉型冠脉型临床表现为心肌缺血或心梗，需与动脉硬化引起的心肌缺血及心梗相鉴别。 大动脉炎的检查检验方式和阳性指标有那些？目前没有诊断大动脉炎的特异性指标。只能通过一些非特异性检查方法来诊断大动脉炎。1、血液检查：可有贫血、白细胞增高，血沉、CRP、γ球蛋白、抗“O”、抗主动脉抗体等5项检查结果增高，此可作为活动期判定指标。少数病例出现抗核抗体阳性，类风湿因子阳性，IgA和IgM增加C3下降。稳定期抗主动脉抗体阴性。2．尿与肾功能检查：少数患者尿蛋白阳性，当肾动脉病变严重时可出现肾功能减退，血清肌酐和尿素氮水平增高，肾脏B超可示肾脏萎缩。肾图检查可见病变侧肾脏有缺血性改变。3．心电图：可有心室肥大，ST-T改变，心律失常等改变。 4．超声心动图：可见辨膜损害，心肌肥厚，心脏扩大。5．彩色超声多普勒显像图：可以检查动脉直径、流速、流量及管壁增厚与狭窄的部位，腔内血栓赘生物等。是常用的首选非创伤性检查方法。6．胸部平片：轻者可无异常所见，重者可见主动脉结突出，降主动脉内收，动脉壁不规则，狭窄动脉前部可见动脉扩张或动脉瘤。主动脉壁钙化。心脏扩大中约50％患者为左室扩大。7．动脉造影：动脉造影表现动脉管腔呈粗细不均或比较均匀的向心性狭窄或闭塞，主动脉分支病变多侵犯近心端开口部，降主动脉可广泛或局限狭窄，冠状动脉入口处狭窄，肺动脉呈多发性狭窄．故可确定病变部位、范围、程度，具有确诊价值。8．增强CT是一种敏感性高的非创伤性检查方法，能分层显示内脏的形态、病理特点、器官的血流、组织的灌注情况等。9．眼底检查：颈动脉受累者眼部缺血，眼底改变的发生率为8％一12％。 大动脉炎的治疗方法和原则是什么？治疗方法包括内科保守治疗和外科手术治疗。外科手术方式包括传统开刀手术方式和腔内治疗方式。治疗原则主要是根据病情和临床症状进行对症治疗。通过控制病情活动与进展，采用药物与手术治疗，以改善组织缺血状态，防治并发症，争取良好预后。 大动脉炎内科治疗的时机和方法是什么？大动脉炎活动期或早期患者，原则上不应该手术治疗，应该应用激素类等药物治疗直至病情稳定。药物治疗包括类固醇激素(甾体类激素)、免疫抑制剂、抗凝、扩血管、降压等药物。合并有结核等感染性疾病时给予抗感染治疗。到目前为止血沉仍是观察大动脉炎的主要化验指标，如血沉尚未正常时，应尽量先采用保守治疗。 大动脉炎外科手术治疗的时机和原则是什么？大动脉炎外科手术治疗时机应选择在稳定期进行，一般在病变稳定后半年至一年后进行，患者体温恢复正常，化验检查包括红细胞沉降率、白细胞计数、IgG均应正常。但是如果出现重要脏器血液供应障碍，如不及时改善病变远端血液供应将出现重要脏器不可逆缺血坏死或危及患者生命时，外科手术将不得不进行，但术后结果常常不理想。手术治疗的原则是重建动脉，改善远端血液供应。多采用病变远、近端正常动脉旁路转流术，一般不游离病变部，吻合口均在正常动脉组织，效果相对较好。 腔内方法治疗大动脉炎有什么优势？近年来，国内外介入治疗巳较广泛地应用于多发性大动脉炎，包括经皮腔内血管成形术、支架植入术。该方法具有微创、简单、易行及可多次反复应用，尤其适用于年龄较小患者，对于球囊扩张后复发狭窄的大动脉炎患者可行支架植入术。治疗效果与狭窄长度有关，短者比长者疗效好。对于急性期不宜开刀手术的患者可反复腔内治疗改善远端血供，待病变稳定后行开刀手术治疗。 大动脉炎手术后需要继续服药吗，如果需要应当怎样规范服药？大动脉炎手术不是去除了病因，而仅仅是治疗了由于炎症导致的血液供应障碍。由于大动脉炎患者的病情常常是活动期与稳定期交替出现，手术治疗之后患者仍然可出现动脉炎的活动期，因此术后内科药物的治疗与手术的远期疗效是息息相关的。服药原则根据患者动脉炎的活动情况来定的。对于稳定期患者，口服药物主要为抗血小板、抗凝、扩血管、改善循环为主。而对于再次出现活动期患者则按照活动期治疗原则口服药物治疗。 大动脉炎手术后需要定期到医院体检吗？大动脉炎患者手术后定期到医院复查和体检是非常必要的，不仅应当定期了解手术桥血管或放置支架的通畅情况以便出现问题及时处理，还应当监控大动脉炎的进展情况达到控制病情的目的。定期复查的时间为术后3月、6月、一年、两年和五年随访，检查项目包括血沉、免疫学指标和治疗部位动脉血管的通畅情况，常用检查血管的方法包括血管彩超、CT血管成像、磁共振血管成像和血管造影。 大动脉炎术后的病人，在生活上需要注意什么？术后患者生活要有规律，适应四季变化。如春、夏、秋天气暖和，宜早起到室外散步、做操、打太极拳等相对较缓和的运动，同时要注意劳逸结合。冬季天气寒冷应注意保暖。愤怒、忧愁、焦虑、怂伤、惊吓等情绪均可引起病情变化，所以要保持健康的精神状态，乐观良好的稳定情绪，以提高抗病能力。正确对待家庭、生活、工作，适时的进行自我心理调整，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，使药物长期发挥最大效能。经常自我监测脉搏、血压，观察治疗效果。如有异常及时与医生取得联系，以便尽快诊治，及早康复，防止发生脑梗死、脑出血等合并症。出院后定期复查。在医生指导下用药，坚持合理治疗，防止病情迁延，坚持下去会有很好的预后。

什么是肾动脉狭窄，其病因是什么？ 答：肾动脉狭窄（RAS）指的是各种原因引起的单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄，它是继发性高血压的最常见原因之一。肾动脉狭窄的原因复杂，可为先天性，也可由大动脉炎、动脉粥样硬化、动脉壁发育异常引起。20世纪90年代前，大动脉炎是我国肾动脉狭窄的首位病因。近十几年来，动脉粥样硬化已取代大动脉炎成为目前RAS的首要病因。肾动脉狭窄可发生在肾动脉主干或分支。由于肾动脉狭窄，使狭窄部位前、后血压产生明显的差异，导致肾缺血，从而刺激了人体内肾素分泌增多，激活肾素一血管紧张素一醛固酮系统，进而引起高血压。动脉粥样硬化——多发生在老年病人。纤维肌性发育不良——青年人多见，西方国家亦多见。大动脉炎——青年女性多见。其他少见原因有：先天性肾动脉发育不良、肾动脉瘤、肾动脉栓塞、肾动静脉瘘、创伤或手术引起的肾动脉损伤。通常，儿童病者多为先天性异常，青壮年多为肾动脉炎或纤维肌性增生，老年则多为肾动脉粥样硬化性。肾动脉狭窄不治疗会有什么后果？答：（1）肾血管性高血压高血压是肾动脉狭窄的主要临床表现，肾血管性高血压是继发性高血压的第二大病因。特点是高血压顽固，普通降压药物难控制。（2）肾脏萎缩肾脏萎缩是肾动脉狭窄的直接后果。出现肾脏萎缩的患者多表现为进展性肾功能不全。（3）终末期肾病（ESRD）有研究分析了近20年因ESRD最终接受透析治疗共计683例患者，其中83例（12%）被诊断为由RAS引起。但根据目前资料尚无法完全界定RAS对ESRD的影响。（4）反复发作的肺水肿肾动脉狭窄患者可能突发或出现“反复发作”的肺水肿。重度双侧或单侧RAS患者可能表现为容量负荷过重。单侧RAS患者也可能因为血管紧张素介导的血管收缩可引起左室后负荷的增加，发生肺水肿。（5）心血管事件RAS患者心血管事件风险较高，原因可能是全身动脉粥样硬化较重。严重RAS患者由于体内血管紧张素Ⅱ水平较高，导致周围动脉血管收缩，可诱发冠状动脉缺血。（6）无症状肾动脉狭窄肾动脉狭窄的患者还可表现为无任何临床症状，而是在接受冠状动脉造影和外周血管造影的过程中发现存在肾动脉狭窄病变。与无肾动脉狭窄的人群相比，无症状肾动脉狭窄患者的预后较差，其预后与狭窄的程度相关。有研究发现，心导管术中偶然发现的无症状性、重度RAS（≥75%）的4年生存率为57%，而非重度RAS患者为89%。 为什么肾动脉狭窄会引起高血压?答：因为在我们的肾脏内存在着一个调节血压的“信号”系统-"肾素-血管紧张素-醛固酮系统"，这个系统是保护肾脏的，在人体血压下降时，肾脏的血流减少，这个系统会发出信号使血压升高，维持肾脏的血流量。血管紧张素可使全身的微动脉收缩，外周血管的阻力增加，从而使血压升高，而醛固酮增多导致血容量增加，也会使血压升高。而当肾动脉狭窄时，肾脏的血流减少了，这个调节系统同样认为是由于血压下降造成的，同样被激活使血压升高，从而导致了肾动脉狭窄患者的高血压。这种高血压是顽固性的，难以用药物控制。这种由于肾动脉狭窄导致肾缺血引起的高血压，临床上称为肾血管性高血压。而到了疾病后期血浆肾素水平降低，高血压的机制为双肾功能受损肾小球滤过率下降、水钠潴留为主。为什么有的肾动脉狭窄的患者之前并没有发现明显的高血压呢?答：我们之前说过，部分肾动脉狭窄的患者可无特异的临床表现，还有部分由于肾动脉粥样硬化导致肾动脉狭窄的患者可不出现高血压，而呈现缺血性肾脏病，逐渐导致肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化。临床表现为肾功能进行性减退（肾小管浓缩功能损伤出现早，患者夜尿多，尿比重及渗透压减低；而后肾小球功能受损，患者内生肌酐清除率下降，血清肌酐增高），轻度尿异常（轻度蛋白尿、少量红细胞及管型）及肾的体积渐进缩小（两肾大小常不对称）等。如何早期诊断肾动脉狭窄呢？出现什么情况提示有肾动脉狭窄的可能？答：肾动脉狭窄一般发病隐袭，而且有逐渐加重的倾向，一旦出现症状往往已经到了晚期，因此，必须在发生不可逆的肾功能损害之前就明确诊断。由于肾动脉狭窄引起的高血压和原发性高血压临床症状没有什么区别，诊断主要依靠高度的警惕。因此当发现一些临床线索时应及时想到存在本病的可能，出现以下几种情况可能提示有RAS（1）以下几种高血压表现：①30岁之前出现高血压，或55岁之后出现严重高血压；②急进性高血压（既往可控制的高血压突然出现持续性恶化）；③顽固性高血压（当联合应用足量的包括利尿剂在内的3种降压药物时，仍旧难以达到目标血压）；④恶性高血压（合并有急性靶器官损伤的高血压，如急性肾功能衰竭、急性心力衰竭或新发的视神经或其他脑神经病变及III~IV的视网膜病变等）；（2）当应用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂类（ARB）药物出现新发的氮质血症或肾功能恶化（血肌酐升高大于50%），或老年人出现不易解释的肾功能减退；（3）存在难以解释的肾萎缩；（4）突然出现的肺水肿；（5）腹部可以听到血管杂音；（6）B超等检查发现双肾大小明显不对称；（7）伴发其他血管疾病，如冠心病、颈动脉狭窄或下肢动脉狭窄等。肾动脉狭窄的临床表现是什么？答：1、 肾血管性高血压肾动脉狭窄的患者大多没有高血压病家族史，它的特点是高血压进展迅速，并且血压不易控制。舒张压增高明显（常超过110—120mmHg），可表现为恶性高血压（血压急骤升高，舒张压持续大于130 mmHg，并有头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿、甚至突然失明，癫痫病大发作，持续蛋白尿、血尿与管型尿）。2、 腹、腰部杂音约50%的病人可以在脐上2~7cm、左右各2.5cm处听到收缩期杂音。3、 原发病表现由动脉粥样硬化或大动脉炎引起者，常有原发病表现，前者多发生在老年人，可出现脑卒中、冠心病、外周动脉硬化及眼底改变；后者多为青年女性，可出现发热、关节痛、无脉等表现。4、 其他：部分病人有高醛固酮血症（导致低钾血症）、轻度尿异常、肾功能受损（缺血性肾脏病）。怀疑肾动脉狭窄的病人需要做哪些检查？答：肾动脉狭窄的病人常需做以下检查：1、常规检查 包括血常规，尿常规，大便常规和血生化检查。贫血常常是肾功能不全的表现，要想到肾动脉狭窄的可能，血肌酐、内生肌酐清除率是最常用的判断肾功能的指标。低血钾是继发性醛固酮增多症的表现。 2 影像学检查 (1)双肾动脉超声：B超发现两肾长径相差大于1.5cm以上时常可说明小肾一侧有肾动脉狭窄可能。彩色多普勒超声能观察肾动脉主干及肾内血流变化。与造影比较，其敏感性高达84％~98％，特异性92％~99％。还可以用来测量肾动脉阻力指数，指数的增高提示肾小动脉硬化或肾小球硬化。还可以判断肾动脉再血管化后的效果。(2)肾图(3)血浆肾素—血管紧张素系统检查及肾素激发试验：并不是诊断肾动脉狭窄所必需的，但是一些内分泌检查在某些情况下有时是非常有用的。(4)肾动脉CT 和/或核磁共振：CT、MRI检查肾动脉可发现狭窄部位及程度。(5)肾动脉造影：最有诊断价值（金指标）。可以明确病变部位、范围、严重程度、侧枝循环形成情况，并可造影同时进行治疗。动脉粥样硬化病变多在肾动脉起始部位及腹主动脉。大动脉炎病变多在降主动脉和肾动脉近端1/3段。纤维肌性发育不良病变多在肾动脉远端1/3段及其初级分支。肾动脉狭窄的治疗包括哪些方面？答：肾动脉狭窄的治疗目的为降压，更重要的是保存肾功能。包括：1、内科药物治疗：不能改善患肾缺血，仅能帮助控制高血压。但降压可以预防因高血压引起的并发症，如脑出血，高血压脑病，急性肾功能衰竭，主动脉夹层等。在这种情况下迅速降压是非常重要的。而平时的高血压治疗也是不可忽视的，ACEI类药物和钙拮抗剂可以有效控制RAS患者的高血压，并延缓肾脏疾病的进展。ACE抑制剂、ARB可以有效治疗单侧RAS引起的高血压。β阻滞剂是治疗RAS所致高血压的有效药物。利尿剂也可以使RAS患者的血压降至目标水平。2、血运重建治疗：肾动脉狭窄的外科治疗方法可分为两大类，即经腹肾动脉重建手术和经皮腔内肾动脉成形术。无论哪种治疗，目的都是使狭窄的肾动脉变通畅，使肾脏的血流量恢复到正常水平，使肾脏内的血压调节系统不再释放使血压升高的“信号”，从而降低患者的血压。（1）经皮腔内肾动脉成形术。是通过在大腿根部的股动脉穿刺，将带有球囊的导管插入狭窄的肾动脉，然后用造影剂充胀球囊，由内而外扩张狭窄的肾动脉到正常口径，此法尤适用于纤维肌性发育不良患者。由于动脉粥样硬化及大动脉炎患者在扩张术后易发生再狭窄使治疗失败，故这些患者可以在扩张术后放置血管支架，以防止术后的狭窄。这种手术1978年由一名瑞典医生发明，具有创伤小，安全性大，术后恢复快等优点，如今已在全世界广泛应用，成为治疗肾动脉狭窄的首选方法。腔内治疗的适应证腔内治疗适用于：①有显著血流动力学异常、合并下述情况的RAS患者：急进性高血压、顽固性高血压、恶性高血压、合并不明原因单侧肾脏缩小的高血压以及不耐受药物治疗的高血压；②合并进展性慢性肾脏疾病的双侧RAS或孤立肾的RAS患者；③有显著血流动力学意义的RAS患者以及合并RAS的不明原因、复发性充血性心力衰竭或不明原因的突发肺水肿患者；④合并不稳定性心绞痛的、有血流动力学意义的RAS患者。经皮腔内肾动脉成形术有一些无法克服的缺点，比如：手术成功率较低、狭窄的复发率较高等，有一些患者因为造影剂过敏、髂动脉扭曲等原因无法进行该手术，这时就不得不求助于传统的经腹肾动脉重建手术，包括：腹主动脉-肾动脉旁路术、肾动脉内膜切除术、肾动脉狭窄段切除对端吻合术、自身肾移植术使病肾获得血供，无法进行上述治疗时可考虑切除病肾。腹主动脉-肾动脉旁路术，也就是我们平时所说的肾动脉"搭桥"手术，这种手术方法是从患者的大腿上取一段大隐静脉，一端与患者的腹主动脉吻合，另一端绕过肾动脉的狭窄段吻合在患者的肾动脉上，这样腹主动脉血流绕道流入肾脏解决了患者的肾脏缺血。这种手术方法的缺点是创伤比较大，但治疗效果是非常可靠的，还可用于治疗不适合经皮腔内肾动脉成形术的患者。

什么是血栓闭塞性脉管炎？ 血栓闭塞性脉管炎是一种累及血管的炎症和慢性闭塞性疾病，主要侵袭四肢，尤其是下肢的中、小动、静脉。极少数发生于脑、心、消化道等处的血管。我国各地均有发病，但以黄河以北地区为多