许多医药说明书、广告或科普读物,将坐骨神经痛作为一种病,与腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、急性腰扭伤、慢性腰肌劳损等病相提并论。我们骨科专业人员认为:这不但不严谨,还会对患者产生误导,因而有必要为它“正名”。 坐骨神经是人体内最长的一根神经,从脊髓腰段的神经根发出,由臀部的梨状肌下方穿出,分布于大腿后方以及小腿、足部,指挥肌肉运动,传导皮肤感觉。正常人左右两侧各有一根。人体五个腰椎中,以下面的第四、五腰椎负担最重,活动度最大,容易发生退变老化。长期劳损或突然扭伤,可使腰椎间盘向侧后方突出。腰椎间盘突出后,压迫坐骨神经根,引起充血、水肿以至粘连等病理变化。突出的一侧腰部疼痛,经臀部向大腿后方放射,直到小腿和足部,有时还有麻木,咳嗽时加重。这种症状就是坐骨神经痛。它如同发热一样,只是一种症状。腰椎间盘突出症或腰椎管狭窄症等病理变化是引起坐骨神经痛的原因,正如引起发热的原因是感冒、肺炎或脑膜炎等等一样。引起坐骨神经痛的原因虽多,但其中最为常见的,是腰椎间盘突出症,且多为第4~5腰椎间盘或第5腰椎~骶骨间的椎间盘突出。因而,在绝大多数情况下,坐骨神经痛可能就是腰椎间盘突出症。在骨科门诊,我们发现:除了腰椎间盘突出可以引起坐骨神经痛以外,还有不少疾病也可以引起这种症状。比较常见的有腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症、梨状肌综合征、强直性脊柱炎和腰椎管肿瘤等等。但有些时候,有些非正规医院、非骨科专业的医师对于有坐骨神经痛症状的患者,匆匆下一个“坐骨神经痛”的诊断后就盲目对症治疗,而不去追究深层的病理原因来对因治疗,其实是不科学的,也是不负责任的。所以病人到医院就诊骨科时,骨科医师应该亲手为病人作详细的体格检查,并辅助以X线片、CT、MRI(核磁共振)等,对病情作出合理的病理学诊断,才能做到对因治疗,真正消除患者痛苦。 需要指出的是:腰椎间盘突出症并不见得一定表现为坐骨神经痛。人体共有五个腰椎,与此相对应,有五对腰神经根,部分第4腰神经根、第5腰神经根与第1、2、3骶神经根组成坐骨神经,而第2、3神经根和第4腰神经部分纤维,只参与组成分布于大腿前方的股神经,不参加坐骨神经组成,因而第1~2或第2~3或第3~4腰椎间盘突出症,可能引起股神经受压迫的症状。通常表现为抬腿无力,大腿前方或内侧皮肤感觉迟钝;还有些腰5~骶1椎间盘突出病人,并无坐骨神经痛。有的发病早期或整个发病过程可能仅表现为腰痛,还有的表现为间歇性跛行,走几百米路,就觉得下肢酸胀无力,必须休息或弯腰下蹲一会儿才能继续行走;有的病人仅感到肢体发凉;个别严重的出现瘫痪,下肢不能活动,大小便失禁。本文系曹飞医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
骨质疏松症是一种以骨量降低、骨微结构破坏、骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病(世界卫生组织,WHO,1994年)。美国国立卫生研究院(NIH,2001年)提出,骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病,骨强度包括骨密度和骨质量。骨质疏松症可分为原发性骨质疏松症和继发性骨质疏松症。骨质疏松性骨折(脆性骨折)指患骨质疏松症后,因骨密度和骨质量下降导致骨强度减低,受到轻微暴力甚至在日常活动中即可发生的骨折,属病理性骨折,是骨质疏松症最严重的后果。常见的骨折部位是脊柱、髋部、桡骨远端和肱骨近端。骨质疏松性骨折的特点及治疗的难点:①骨质疏松症患者罹患骨折并卧床后,将发生快速骨丢失,会加重骨质疏松症;②骨折部位骨量低,骨质量差,多为粉碎性骨折,复位困难,不易达到满意效果;③内固定治疗稳定性差,内固定物及植入物易松动、脱出,植骨易吸收;④骨折愈合过程缓慢,恢复时间长,易发生骨折延迟愈合甚至不愈合;⑤其他部位发生再骨折的风险明显增大;⑥多见于老年人,常伴发其他器官或系统的疾病,全身状况差,治疗时易发生并发症,增加治疗的复杂性与风险性;⑦致残率、致死率较高,严重威胁老年人的身心健康、生活质量和寿命;因此,骨质疏松性骨折的治疗有别于一般的创伤性骨折,既要重视骨折本身的治疗,也要积极治疗骨质疏松症。骨质疏松性骨折女性多见,60岁以上人群多发。多为轻微外伤(指平地或身体重心高度跌倒所引起的损伤)或没有明显外伤史,甚至在日常活动中也可发生。临床特征有:骨折的一般表现;骨折的特有表现;X线检查可确定骨折的部位、类型、移位方向和程度,对骨折诊断和治疗具有重要价值。X线片除有骨折的特殊表现外,还有骨质疏松的表现,如骨密度降低、骨小梁稀疏、骨皮质变薄、骨髓腔扩大等。CT能够准确显示骨折粉碎的程度,并能显示椎管内压迫情况,三维成像技术能清晰显示关节内或关节周围骨折,MRI对于发现隐匿性骨折以及鉴别新鲜和陈旧性骨折具有重要意义。拟诊为骨质疏松性骨折的患者有条件可行骨密度检查。双能X线吸收法(DXA)是目前国际公认的骨密度检查方法。参照WHO推荐的诊断标准,DXA测定:骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值不足1个标准偏差属正常(T值≥-1.0SD);降低1~2.5个标准偏差之间为骨量低下(骨量减少,-2.5D复位、固定、功能锻炼和抗骨质疏松治疗是治疗骨质疏松性骨折的基本原则,理想的治疗是上述四者的有机结合。在尽可能不加重局部血运障碍的前提下将骨折复位,在骨折牢固固定的前提下尽可能不妨碍肢体活动,早期进行功能锻炼,使骨折愈合和功能恢复均达到比较理想的结果。同时合理使用抗骨质疏松药物,以避免骨质疏松加重或发生再骨折。因骨质疏松性骨折多见于老年人,故其整复和固定应以方法简便、安全有效为原则,以尽早恢复伤前生活质量为目的,应尽量选择创伤小、对关节功能影响少的方法,不应强求骨折的解剖复位,而应着重于功能恢复和组织修复。对于确需手术者,要充分考虑骨质疏松性骨折骨质量差、愈合缓慢等不同于一般创伤性骨折的特点,可酌情采取以下措施:①使用特殊内固定器材,如锁定加压钢板、粗螺纹的螺钉、膨胀型髓内钉、具有特殊涂层材料的器械等;②使用应力遮挡较少的器材,减少骨量的进一步丢失;③采用特殊的内固定技术,如螺钉固定时穿过双侧骨皮质,增加把持力;④采用内固定强化技术,如螺钉周围使用骨水泥、膨胀器及生物材料强化;⑤骨缺损严重者,可考虑采用自体或异体骨移植以及生物材(骨水泥、硫酸钙等)充填;⑥视骨折的牢固程度,酌情选用外固定。外固定应可靠,有足够的时间,尽可能减少对骨折临近关节的固定。骨质疏松性骨折患者的康复治疗既要遵循一般骨折术后的康复规律,又要考虑到该类患者骨质量差、内固定不牢固及骨折愈合缓慢的特点。强调早期进行肌肉的主动和被动锻炼,尽早活动未固定的关节,尽量减少卧床时间。骨质疏松性骨折常见于脊柱、髋部。脊柱是骨质疏松性骨折最常见的部位,其中约85%有疼痛症状,其余15%可无症状。脊柱胸腰段的骨质疏松性骨折约占整个脊柱骨折的90%。脊柱骨质疏松性骨折主要包括椎体压缩骨折和椎体爆裂骨折,往往外伤较轻,或无明显外伤史,易漏诊或误诊为腰背肌劳损。诊断主要依靠患者的年龄、病史和影像学检查,其中外伤后胸背部疼痛、身高降低、脊柱侧弯或脊柱后凸、X线平片显示骨小梁稀疏、骨皮质变薄、椎体楔形变、双凹变形等是诊断的主要依据。骨密度测定通常采用DXA法,可以确定骨质疏松的程度。CT扫描可以确定骨折类型、椎体破坏程度以及椎管内压迫情况,MRI检查可以确定骨折是否为新鲜骨折以及显示神经压迫的状况。椎体爆裂骨折若无神经压迫症状者,可采取非手术治疗,主要措施为卧床休息2-3周,然后支具外固定3个月。椎体爆裂骨折若伴有神经压迫症状者,可手术行神经减压、骨折复位、内固定及融合治疗。椎体压缩骨折应根据具体情况合理选择非手术或手术治疗。若椎体压缩程度较小(高度丢失小于1/3)、疼痛不剧烈者,可采取非手术治疗。对于椎体压缩程度明显(高度丢失大于1/3)、椎体后壁没有破坏,或为多节段骨折、疼痛明显、经保守治疗效果不明显者,可以考虑微创手术治疗。经皮椎体成形术和后凸成形术是目前建议采取的微创手术治疗措施,可达到减轻疼痛、稳定脊椎、恢复脊柱生理弧度和早期活动等目的。经皮椎体成形术和后凸成形术,应在X线密切监视下进行,手术医生必须经过正规培训,手术技术规范化,避免发生骨水泥渗漏等主要并发症。对于多椎体压缩骨折,需根据临床具体情况选择治疗节段。髋部骨质疏松性骨折主要包括股骨颈骨折和股骨转子间骨折,其特点是骨折不愈合率高、股骨头坏死率高、致畸致残率高、康复缓慢、病死率高。根据患者具体情况可以采取非手术或手术治疗。如果患者骨折移位不明显或为嵌插骨折、或一般情况较差而无法耐受手术,可以采用非手术治疗。非手术治疗包括卧床、牵引(骨牵引或皮牵引)、支具固定、预防感染、营养支持等治疗措施。在非手术治疗期间,要严密观察病情变化,及时调整肢体位置和牵引重量,采取综合措施防治呼吸系统、泌尿系统感染和褥疮等并发症。手术治疗包括外固定架、内固定、人工关节置换(人工股骨头置换、人工全髋关节置换)等。对股骨颈骨折,GardenⅠ、Ⅱ型骨折多采用经皮多枚空心加压螺钉内固定,GardenⅢ、Ⅳ型骨折愈合率低,股骨头坏死率高,内固定疗效不确切,对年龄较大者可考虑人工股骨头置换或人工全髋关节置换。至于是选择人工股骨头置换还是人工全髋关节置换,主要根据患者的年龄、全身状况、预期寿命、髋臼有无破坏而定。对高龄、全身情况较差、预期寿命不长、髋臼基本完整,可考虑行人工股骨头置换,可缩短手术时间,减少出血,且高龄患者术后活动较少,基本能满足日常生活的要求,否则可行人工全髋关节置换。对股骨转子间骨折,可切开复位内固定。内固定包括髓内固定和髓外固定,髓内固定系统包括Gamma钉、股骨近端髓内钉(PFN)、股骨重建钉等,髓外固定系统包括动力髋螺钉(DHS)、动力髁螺钉(DCS)、锁定加压钢板(LCP)、髋部解剖钢板等。可根据患者具体情况及术者经验选择髓内或髓外固定。对于骨质量较差的患者而言,髓内固定更符合生物力学的要求。如患者系多发伤或全身情况较差,不能承受较大手术,可在局麻下进行闭合复位,外固定架固定,固定后患者可早期进行功能锻炼。不推荐将人工股骨头置换或人工全髋关节置换术作为股骨转子间骨折治疗的首选方案。对于股骨转子间骨折为陈旧性骨折或同时伴有髋关节疾病,可考虑人工股骨头置换或人工全髋关节置换术。在骨质疏松性骨折外科治疗的同时,特别强调积极治疗骨质疏松症。基本骨营养补充剂,钙剂摄入可减缓骨量丢失,改善骨矿化。用于治疗骨质疏松症时,应与其他药物联合使用。维生素D缺乏可导致继发性甲状旁腺功能亢进,骨吸收加剧,从而引起或加重骨质疏松。摄入适量维生素D有利于钙在胃肠道的吸收,促进骨形成,增强肌肉力量和平衡能力。骨质疏松性骨折源于骨质疏松症,因此采用有效药物治疗骨质疏松症是治疗骨质疏松性骨折的必要基础。骨折后抗骨质疏松用药建议:1.骨质疏松性骨折的早期,由于骨吸收增强,卧床和制动又导致骨量进一步丢失,因此宜选用抑制骨吸收药物。降钙素能够提高骨密度、改善骨质量、增强骨的生物力学性能,对降低骨质疏松性骨折发生率有明显作用。早期应用降钙素既可以止痛,又能改善或防止急性骨丢失,可作为高转换型骨质疏松症患者腰背痛(特别是椎体急性骨折时)的首选治疗药物。常规剂量对骨质疏松性骨折的修复与重建未见不良影响。2.合理使用钙剂,钙吸收主要在肠道,故钙剂补充以口服效佳。3.活性维生素D3不仅能够促进骨形成和骨矿化,增加骨量,降低再骨折的风险,而且有助于增强肌力、提高神经肌肉协调性,防止跌倒倾向。4.双膦酸盐可提高腰椎和髋部骨密度,降低骨折风险及骨折后患者死亡率。但有研究表明双膦酸盐可以影响骨痂改建的质量,因此骨质疏松性骨折早期应用双膦酸盐制剂目前尚有争论。5.SERMs在提高骨密度、降低骨质疏松性骨折发生率方面有良好疗效,但有研究表明SERMs可增加卧床病人下肢静脉血栓的风险,因此骨折后卧床病人慎用。有静脉栓塞病史及血栓倾向者(如长期卧床、久坐)禁用。自我预防措施有:戒烟限酒,适度控制体重,坚持日常适度肌力锻炼及全身平衡性与协调性锻炼,适当户外活动,增加日照,采取防止跌倒的各种措施,预防性正确用药。
1 调整生活方式 富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食; 注意适当户外活动, 有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗; 避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物等; 采取防止跌倒的各种措施: 如注意增加跌倒危险的疾病和药物,自身和环境的保护措施 。 2 骨健康基本补充剂 钙剂: 成人每日钙摄入推荐量800 mg (元素钙量) ,绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1 000 mg。我国老年人平均每日从饮食中获钙约400 mg,故平均每日应补充的元素钙量为500 mg ~600mg。钙摄入可减缓骨的丢失, 改善骨矿化,也常与其它治疗骨质疏松药物合用以提高疗效。目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。钙剂选择要考虑其安全性和有效性。 vit D 及其代谢物: 有利于钙在胃肠道的吸收。vit D缺乏可导致继发性甲状旁腺功能亢进,增加骨的吸收,可引起或加重骨质疏松。有研究表明补充vit D 能增加老年人肌肉力量和平衡能力, 因此降低了跌倒的危险,进而降低骨折风险。老年人更适宜选用活性vit D, 必须在骨质疏松和有关专科医师指导下应用。骨化三醇剂量为0. 25 ~0. 5 μ g /d; α - 骨化醇为0. 25 ~1. 0μ g /d; 25 (OH ) D3 20 ~ 40μg /d,临床应用时应注意个体差异和安全性,定期监测血钙和尿钙,酌情调整剂量。 3 药物治疗 双膦酸盐类:有效抑制破骨细胞活性降低骨转换,可明显提高腰椎和髋部骨密度, 降低椎体及髋部等部位骨折发生的危险。应用时应根据各种制剂的特点, 严格遵照正确的用药方法(如阿伦膦酸钠应在早晨空腹时以200 m l清水送服,服药后30 m in 内不能平卧和进食) , 极少数患者发生药物返流或发生食道溃疡。故有食道炎、活动性胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用。目前临床上应用的每周服用一次的双膦酸盐类制剂(每片剂量为70 mg的福善美)服用更方便,对消化道刺激更小,有效且安全。 降钙素类: 能抑制破骨细胞的生物活性,可预防骨量丢失并增加骨量,能降低骨质疏松患者的椎体骨折发生率。降钙素类药物的另一突出特点是能明显缓解骨痛, 对骨质疏松性骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛以及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有效, 因而也是有疼痛症状的骨质疏松症治疗方案的首选。降钙素类制剂应用疗程要视病情及患者的其它条件而定。 选择性雌激素受体调节剂 : 有效抑制破骨细胞活性, 降低骨转换至妇女绝经前水平。临床试验表明,雷诺昔芬能阻止骨丢失,增加骨密度,明显降低椎体骨折发生率,是预防和治疗绝经后妇女骨质疏松的有效药物。该药只用于女性患者,其特点是选择性地作用于雌激素的靶器官,对乳房和子宫内膜无不良作用,能降低雌激素受体阳性浸润性乳癌的发生率,不增加子宫内膜增生及子宫内膜癌的危险。少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症状。潮热症状严重的围绝经期妇女暂时不宜用。国外研究显示该药轻度增加静脉栓塞的危险性, 故有静脉栓塞病史及有血栓倾向者如长期卧床和长时间乘坐飞机期间禁用。 雌激素类: 此类药物只能用于女性患者。雌激素类药物能抑制骨转换阻止骨丢失。临床研究已充分证明雌激素或雌孕激素补充疗法能降低骨质疏松性骨折的发生危险, 是防治绝经后骨质疏松的有效措施。基于对激素补充治疗利与弊的全面评估, 建议激素补充治疗。 中药: 经临床证明有效的中成药亦可按病情选用。 植物雌激素:尚无证据表明目前的植物雌激素制剂对治疗骨质疏松有效。
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