1 范围本指南规定了食管癌的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。本指南适用于地市级、县级具备相应资质的医疗机构(二级)及其医务人员对食管癌的诊断和治疗。2 术语和定义 下列术语和定义适用于本指南2.1 食管癌 esophageal cancer 从下咽到食管胃结合部之间食管上皮来源的癌。2.1.1 食管鳞状细胞癌 squamous cell carcinoma of the esophagus 食管鳞状细胞分化的恶性上皮性肿瘤。2.1.2 食管腺癌 adenocarcinoma of the esophagus 主要起源于食管下1/3的Barrett粘膜的腺管状分化的恶性上皮性肿瘤,偶尔起源于上段食管的异位胃粘膜,或粘膜和粘膜下腺体。2.2 早期食管癌 early stage esophageal cancer 指局限于食管粘膜和粘膜下层的肿瘤,不伴淋巴结转移,包括原位癌、粘膜内癌和粘膜下癌。2.3 Barrett食管 Barrett esophagus 指食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所代替。2.4 食管的癌前疾病和癌前病变 癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑症、食管憩室、食管失弛缓症、返流性食管炎和食管良性狭窄。癌前病变指鳞状上皮不典型增生,包括轻度、中度和重度不典型增生。3 规范化诊治流程3.1 食管癌诊断与治疗的一般流程图1 食管癌规范化诊疗流程4诊断依据4.1 高危因素 食管癌高发区, 年龄在40岁以上,有肿瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或癌前病变者是食管癌的高危人群。4.2 症状 吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛,或明显的吞咽困难等,考虑有食管癌的可能,应进一步检查。吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛一般是早期食管癌的症状,而出现明显的吞咽困难一般提示食管病变为进展期。 临床诊断为食管癌的病人出现胸痛、咳嗽、发热等,应考虑有食管穿孔的可能。4.3 体征4.3.1 大多数食管癌病人无明显相关阳性体征。4.3.2 临床诊断为食管癌的病人近期出现头痛、恶心或其他神经系统症状和体征,骨痛,肝肿大,皮下结节,颈部淋巴结肿大等提示远处转移的可能。4.4 辅助检查4.4.1 血液生化检查: 对于食管癌,目前无特异性血液生化检查。食管癌病人血液碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能,血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能。4.4.2 影像学检查:a)食管造影检查:是可疑食管癌患者影像学诊断的首选,应尽可能采用低张双对比方法。对隐伏型等早期食管癌无明确食管造影阳性征象者应进行食管镜检查,对食管造影提示有外侵可能者应进行胸部CT检查。b)CT检查:胸部CT检查目前主要用于食管癌临床分期、确定治疗方案和治疗后随访,增强扫描有利于提高诊断准确率。CT能够观察肿瘤外侵范围,T分期的准确率较高,可以帮助临床判断肿瘤切除的可能性及制订放疗计划;对有远处转移者,可以避免不必要的探查术。c)超声检查:主要用于发现腹部脏器、腹部及颈部淋巴结有无转移。d)MRI和PET-CT:均不作为常规应用, 需要时到上级医院进一步检查。MRI和PET-CT有助于鉴别放化疗后肿瘤未控、复发和瘢痕组织;PET检查还能发现胸部以外更多的远处转移。4.4.3 其它检查:内镜检查:是食管癌诊断中最重要的手段之一,对于食管癌的定性定位诊断和手术方案的选择有重要的作用。对拟行手术治疗的患者必需的常规检查项目。此外,内镜检查前必须充分准备,建议应用去泡剂和去粘液剂,仔细观察各部位,采集图片,对可疑部位应用碘染色和放大技术进一步观察,进行指示性活检,这是提高早期食管癌检出率的关键。提高食管癌的发现率,是现阶段降低食管癌死亡率的重要手段之一。5 食管癌的分段、分类和分期5.1食管癌的分段:采用美国癌症联合会(AJCC)2009分段标准5.1.1颈段食管:上接下咽,向下至胸骨切迹平面的胸廓入口,内镜检查距门齿15一<20 cm。5.1.2胸上段食管:上自胸廓入口,下至奇静脉弓下缘水平,内镜检查距门齿20一<25 cm。5.1.3胸中段食管:上自奇静脉弓下缘,下至下肺静脉水平,内镜检查距门齿25一<30 cm。5.1.4胸下段食管:上自下肺静脉水平,向下终于胃,内镜检查距门齿30-40cm5.1.5食管胃交界:凡肿瘤中心位于食管下段、食管胃交界及胃近端5cm,并已侵犯食管下段或食管胃交界者,均按食管腺癌TNM分期标准进行分期;胃近端5 cm内发生的腺癌未侵犯食管胃交界者,可称为贲门癌,连同胃其他部位发生的肿瘤,皆按胃癌TNM分期标准进行分期。5.2 食管癌的分类5.2.1 食管癌的大体分型 早期食管癌:包括隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。 中晚期食管癌:包括髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型和腔内型。5.2.2 WHO食管癌组织学分类WHO食管癌组织学分类(2000)上皮性肿瘤 Epithelial tumours鳞状细胞乳头状瘤 Squamous cell papilloma上皮内瘤变 Intraepithelial neoplasia 鳞状上皮 Squamous 腺上皮(腺瘤) Glandular(adenoma)癌 Carcinoma 鳞状细胞癌 Squamous cell carcinoma疣状(鳞状细胞)癌 Verrucous (squamous)carconoma基底鳞状细胞癌 Basaloid squamous cell carcinoma梭形细胞(鳞状细胞)癌 spindle cell (squamous)carconoma腺癌 Adenocarcinoma腺鳞癌 Adenosquamous carcinoma粘液表皮样癌 Mucoepidermoid carcinoma腺样囊性癌 Adenoid cystic carcinoma小细胞癌 Small cell carcinoma未分化癌 Undifferentiated carcinoma其他 Others类癌 Carcinoid tumor非上皮性肿瘤腺癌Non-epithelial tumors平滑肌瘤 Leiomyoma脂肪瘤 Lipoma颗粒细胞瘤 Granular cell tumor胃肠间质瘤 Gastrointestinal stromal tumor良性 benign不确定,恶性倾向 uncertain malignant potential恶性 malignant平滑肌肉瘤 Leiomyosarcoma横纹肌肉瘤 RhabdomyosarcomaKaposi肉瘤 Kaposi sarcoma恶性黑色素瘤 Malignant melanoma其他 others继发性肿瘤8052/08070/38051/38083/38074/38140/38560/38430/38200/38041/38020/38240/38890/08850/09580/08936/18936/08936/18936/38890/38900/30140/35.3 食管癌的分期5.3.1 治疗前分期:目前主要应用CT和超声内镜进行分期,具体见食管癌的影像检查。5.3.2治疗后分期:目前食管癌的分期采用美国癌症联合会(AJCC)公布的2009年食管癌国际分期:食管癌TNM分期中T、N、M的定义(AJCC 2009)1.T分期标准——原发肿瘤Tx:原发肿瘤不能确定;To:无原发肿瘤证据;Tis:重度不典型增生;T1:肿瘤侵犯黏膜固有层、黏膜肌层或黏膜下层;Tla:肿瘤侵犯黏膜固有层或黏膜肌层;T1b:肿瘤侵犯黏膜下层;T2:肿瘤侵犯食管肌层;T3:肿瘤侵犯食管纤维膜;T4:肿瘤侵犯食管周围结构;T4a:肿瘤侵犯胸膜、心包或膈肌,可手术切除;T4b:肿瘤侵犯其他邻近结构,如主动脉、椎体、气管等,不能手术切除。2.N分期标准——区域淋巴结Nx:区域淋巴结转移不能确定;NO:无区域淋巴结转移;NI:l-2枚区域淋巴结转移;N2:3-6枚区域淋巴结转移;N3:≥7枚区域淋巴结转移。注:必须将转移淋巴结数目与清扫淋巴结总数一并记录。3.M分期标准——远处转移M0:无远处转移;M1:有远处转移。4.G分期标准——肿瘤分化程度Gx:分化程度不能确定;Gl:高分化癌;G2:中分化癌;G3:低分化癌;G4:未分化癌。食管癌的国际TNM分期(AJCC 2009) 表1。食管鳞状细胞癌及其他非腺癌TNM分期TNM 分期 T分期 N分期 M分期 G分期 肿瘤部位0期 Tis N0 M0 G1,X 任何部位ⅠA期 T1 N0 M0 G1,X 任何部位ⅠB期 T1 N0 M0 G2-3 任何部位 T2-3 N0 M0 G1,X 下段,XⅡA期 T2-3 N0 M0 G1,X 中、上段 T2-3 N0 M0 G2-3 下段,XⅡB期 T2-3 N0 M0 G2-3 中、上段 T1-2 N1 M0 任何级别 任何部位ⅢA期 T1-2 N2 M0 任何级别 任何部位 T3 N1 M0 任何级别 任何部位 T4a N0 M0 任何级别 任何部位ⅢB期 T3 N2 M0 任何级别 任何部位ⅢC期 T4a N1-2 M0 任何级别 任何部位 T4b 任何级别 M0 任何级别 任何部位 任何级别 N3 M0 任何级别 任何部位Ⅳ 期 任何级别 任何级别 M1 任何级别 任何部位注:肿瘤部位按肿瘤上缘在食管的位置界定;x指未记载肿瘤部位 表2食管腺癌TNM分期TNM 分期 T分期 N分期 M分期 G分期0期 Tis N0 M0 G1,XⅠA期 T1 N0 M0 G1-2,XⅠB期 T1 N0 M0 G3 T2 N0 M0 G1-2,XⅡA期 T2 N0 M0 G3ⅡB期 T3 N0 M0 任何级别 T1-2 N1 M0 任何级别ⅢA期 T1-2 N2 M0 任何级别 T3 N1 M0 任何级别 T4a N0 M0 任何级别ⅢB期 T3 N2 M0 任何级别ⅢC期 T4a N1-2 M0 任何级别 T4b 任何级别 M0 任何级别 任何级别 N3 M0 任何级别Ⅳ 期 任何级别 任何级别 M1 任何级别注:肿瘤部位按肿瘤上缘在食管的位置界定;X指未记载肿瘤部位6 诊断6.1 临床诊断根据临床症状、体征及影像学检查,符合下列之一者可作为临床诊断a)吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛或出现明显的吞咽困难,食管造影发现食管粘膜局限性增粗、局部管壁僵硬、充盈缺损或龛影等表现。b)吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛或出现明显的吞咽困难,胸部CT检查发现食管管壁的环形增厚或不规则增厚。临床诊断食管癌病例需经病理学检查确诊。6.2 病理诊断根据临床症状、体征及影像学检查,经细胞学或组织病理学检查,符合下列之一者可诊断为食管癌。a)纤维食管镜检查刷片细胞学或活检阳性。b)临床诊断为食管癌,食管外病变(锁骨上淋巴结、皮肤结节)经活检或细胞学检查明确诊断者。7 鉴别诊断7.1 食管良性狭窄:食管化学性烧伤或返流性食管炎引起的瘢痕狭窄。前者以儿童及年轻人较多,一般有误服强酸或强碱的历史,后者病变一般位于食管下段,常伴有食管裂孔疝或先天性短食管。鉴别主要靠食管镜及活检。7.2 贲门痉挛:主要症状为吞咽困难,病程长,间歇性发作,病人平均年龄较轻,食管造影有典型的改变。7.3 食管憩室:食管中段的憩室常有吞咽障碍、胸骨后疼痛等症状,而吞咽困难较少。食管憩室有发生癌变的机会,因此在诊断食管憩室的时候应避免漏诊。7.4 食管结核:少见,可有吞咽困难,影像学表现为食管粘膜破坏,鉴别主要靠食管镜及活检。7.5 食管其他肿瘤:以平滑肌瘤常见,一般症状较轻,X线检查表现为“涂抹征”,进一步鉴别主要依靠食管镜检查,一般不取活检。食管其他恶性肿瘤如食管肉瘤,临床表现不易与食管癌鉴别,鉴别诊断依靠X线检查和食管镜检查。7.6 其他:如功能性吞咽困难,重症肌无力,食管功能性痉挛以及食管外压迫,均须根据患者病史、症状、体征以及X线检查和食管镜检查来鉴别。8 治疗8.1 治疗原则 临床上应采取综合治疗的原则。即根据病人的机体状况,肿瘤的病理类型、侵犯范围(病期)和发展趋向,有计划地、合理地应用现有的治疗手段,以期最大幅度地根治、控制肿瘤和提高治愈率,改善病人的生活质量。对拟行放、化疗的病人,应做Karnofsky或ECOG评分(见附录C)。食管癌的治疗主要分为手术治疗、放射治疗和化学治疗。8.2 手术治疗8.2.1 手术治疗原则 在任一非急诊手术治疗前,应根据诊断要求完成必要的影像学等辅助检查,并对食管癌进行c-TNM分期,以便于制订全面、合理和个体化的治疗方案。应由以胸外科为主要专业的外科医师来决定手术切除的可能性和制订手术方案。尽量做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除。 根据患者的病情、合并症、肿瘤的部位以及术者的技术能力决定手术方式。 经胸食管癌切除是目前常规的手术方法。 胃是最常替代食管的器官,其他可以选择的器官有结肠和空肠(对术者有准入要求)。食管癌完全性切除手术应常规行区域淋巴结切除,并标明位置送病理学检查,应最少切除11个淋巴结以进行准确的分期。8.2.2 下列情况可行手术治疗(手术适应证):a)Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期食管癌。b)食管癌放疗后复发,无远处转移,一般情况能耐受手术者。8.2.3 下列情况不应进行手术治疗(手术禁忌证):a)诊断明确的Ⅳ期、部分Ⅲ期(侵及主动脉及气管的T4病变)食管癌患者。b)心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病,不能耐受手术者。8.3 放射治疗(如无放疗条件可转入上级医院) 食管癌放疗包括根治性放疗、同步放化疗、姑息性放疗、术前和术后放疗等。8.3.1 原则a)应在外科、放疗科、肿瘤内科共同研究和/或讨论后决定食管癌患者的治疗方案。b)除急诊情况外,应在治疗前完成必要的辅助检查和全面的治疗计划。c)对于可能治愈的患者,治疗休息期间也应予以细心的监测和积极的支持治疗。d)术后放疗设计应参考患者手术病理报告和手术记录。e)同步放化疗时剂量为50~50.4Gy(1.8~2Gy/天)。单纯放疗国内习惯使用剂量为60-70Gy/6-7周。8.3.2 治疗效果 放射治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准(见附录D)。8.3.3 防护 采用常规的放疗技术,应注意对肺、肾、心脏和脊髓的保护,以避免对它们的严重放射性损伤。急性放射性肺损伤及急性食管炎参照RTOG分级标准(见附录E)。8.3.4 三维适形放疗技术(3DCRT)是目前较先进的放疗技术。如条件允许可用于食管癌患者,并用CT机来进行放疗计划的设计,确认和实施。8.4 化学治疗 食管癌化疗分为姑息性化疗、新辅助化疗(术前)、辅助化疗(术后)。8.4.1 原则a)必须掌握临床适应证。b)必须强调治疗方案的规范化和个体化。8.4.2 治疗效果 化学治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准(见附录D)。8.4.3 常用方案 对于食管鳞癌:DDP+5Fu(顺铂加氟尿嘧啶)是最常用的化疗方案,其他可选择的有:DDP+ TXT(顺铂加多西紫杉醇)DDP+ PTX(顺铂加紫杉醇)Oxaliplatin+5Fu(奥沙利铂加氟尿嘧啶) 对于食管腺癌,常用的方案是:ECF方案(表阿霉素加顺铂加氟尿嘧啶)8.5 食管癌分期治疗模式:a) Ⅰ期: 首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者,可行根治性放疗。完全性切除的Ⅰ期食管癌,术后不行辅助放疗或化疗。内镜下粘膜切除仅限于粘膜癌,而粘膜下癌应该行标准食管癌切除术。b)Ⅱ期: 首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者,可行根治性放疗。完全性切除的T2N0M0,术后不行辅助放疗或化疗。对于完全性切除的T3N0M0和T1-2N1M0患者,术后行辅助放疗可能提高5年生存率。对于食管鳞癌,不推荐术后化疗。对于食管腺癌,可以选择术后辅助化疗。c)Ⅲ期 对于T3N1-3M0和部分T4N0-3M0(侵及心包、膈肌和胸膜)患者,目前仍首选手术治疗,有条件的医院可以开展新辅助放化疗(含铂方案的化疗联合放射治疗)的研究,与单一手术相比,术前同步放化疗可能提高患者的总生存率。与单纯手术相比较,不推荐术前化疗,术前放疗并不能改善生存率。但是对于术前检查发现肿瘤外侵明显,外科手术不易彻底切除的食管癌,通过术前放疗可以增加切除率。 对于不能手术的Ⅲ期患者,目前的标准治疗是放射治疗,有条件的医院可以开展同步放化疗的研究(含铂方案的化疗联合放射治疗)。 对于以上Ⅲ期患者,术后行辅助放疗可能提高5年生存率。对于食管鳞癌,不推荐术后化疗。建议病人对于食管腺癌,可以选择术后辅助化疗。d)Ⅳ期 以姑息治疗为主要手段,能直接化疗者;首选化疗,治疗目的为延长生命,提高生活质量。 姑息治疗主要包括内镜治疗(包括食管扩张、食管支架等治疗)和止痛对症治疗。 化疗方案参见化学治疗部分。9 随访对于新发食管癌患者应建立完整病案和相关资料档案,治疗后定期随访和进行相应检查。治疗后头两年每4个月1次,两年后每6个月1次,直到4年,以后每年1次。
1 肝细胞癌的监测和筛查 对高危人群进行监测和筛查是早期发现、早期治疗肝癌的前提和基础,3个共识都十分强调HCC的早期筛查和早期监测,均以循证医学证据作为依据,可信度较高。目前高危人群的选择主要根据年龄、肝炎病毒(HBV、HCV)感染/携带、肝癌家族史、肝硬化、酗酒等几个方面进行判断。一般而言,对于≥40岁的男性、具有HBV和(或)HCV感染或肝硬化者、嗜酒可归为高危人群,而AASLD指南将亚裔>50岁的女性HBV携带者也列为高危人群,APASL则认为HBV DNA载量高(>104拷贝/ml)HCC发生率更高,对于高危人群一般是每隔6个月进行一次检查。对于筛查指标的看法比较一致,主要包括血清甲胎蛋白(AFP)和肝脏超声检查两项。2 肝细胞癌的诊断肝癌诊断标准包括病理学诊断标准和临床诊断标准。诊断方法包括血清肿瘤标志物(AFP)检测、影像学检查(包括超声显像、CT、MRI和DSA血管造影等)以及病理组织学检查(主要是肝组织活检)。在国际上应用AASLD的诊断流程较多,以占位<1 cm,1~2 cm和>2cm对肿物和诊断流程进行区分,着重强调早期诊断。 2.1 实验室诊断方法 目前我国肝癌的定性诊断仍以检测血清AFP为主:(1)在我国,60%以上的肝癌病例的血清AFP>400 μg/L;(2)目前还没有其它血清标志物的特异性可与AFP相媲美;(3)AFP检测较少依赖影像学设备和新技术。而AASLD和APASL指南均认为尽管AFP特异性和灵敏度相对较低,不建议单独作为诊断指标,但是与其它诊断方法联合应用仍有助于肝癌的诊断。APASL建议AFP用于HCC诊断的界限值为200 μg/L。 2.2 影像学诊断方法 2.2.1 超声检查 超声检查作为一种非侵入性检查,其操作简单、直观、费用低廉,我国肝癌共识建议用于筛选及治疗后随访,超声造影也可用于小肝癌的鉴别诊断。AASLD和APASL指南则认为普通超声检查只用于筛选检测,不是确诊的检查。但APASL指南认为超声造影的敏感性与动态CT或MRI相仿,可用于HCC诊断。 2.2.2 增强CT或MRI 由于肝癌是富血供肿瘤,其供血主要来源于肝动脉,而正常肝组织供血主要来源于门静脉,如果超声发现肝脏占位,或者血清AFP升高,推荐进一步行增强CT、MRI或者超声造影检查,以明确占位性质。APASL指南认为检查呈现典型的血管模式,也就是动脉相增强,门静脉相消退,则不论肿瘤大小,通过影像学可诊断典型的HCC,而AASLD指南则推荐超声筛选发现的>1 cm结节,使用CT扫描或动态对比增强MRI进一步调查,如呈现典型的血管模式即可诊断为HCC。对于结果不典型或血管影像不典型,三种共识/指南均建议使用其他的影像模式行对比增强研究,而AASLD指南建议还可进一步行病灶活组织检查。如活组织检查为阴性,病灶应通过影像学每间隔6个月随访,直至结节消失、增大或呈现HCC诊断特征。如病灶增大但仍无典型的HCC改变,推荐重复活组织检查。APASL 指南则强调增强CT及磁共振中富血供及少血供结节的不同诊断流程,尤其是超顺磁性氧化铁(SPIO)MRI及超声造影在少血供肝细胞癌中的诊断价值。 2.2.3 选择性肝动脉造影 选择性肝动脉造影是侵入性检查,同时进行化疗和碘油栓塞还具有治疗作用,可以明确显示肝脏小病灶及其血供情况,适用于其他检查后仍未能确诊的患者。3 肝细胞癌的治疗 原发性肝癌的治疗涉及外科、内科、介入、放射等诸多学科,需要多学科共同探讨,为患者选择最合适的治疗方案。治疗方法大致包括手术(肝切除术、肝移植和姑息治疗手术)、非手术治疗(局部治疗、动脉化疗栓塞、化疗、放疗、生物治疗以及分子靶向治疗)。 3.1 手术切除 对于非肝硬化或有肝硬化但肝储备功能仍维持良好、单发病灶,外科手术切除仍是首选治疗手段。AASLD指南认为如患者无肝硬化,或有肝硬化但肝储备功能仍维持良好、胆红素正常和肝静脉压力梯度10 mm Hg,则单一病灶应予以外科切除术。APASL指南则认为局限于肝脏,解剖方便,并有满意的肝功能储备的单一或多病灶HCC,肝切除术是一线根治性治疗。我国肝癌患者多伴有肝硬化,不规则局部切除术可最大限度保留正常肝组织,有利于术后恢复,从而显著提高肝癌切除率,降低手术死亡率,其远期疗效也与规则性切除相仿。AASLD及APASL指南也认为局部切除术是早期肝癌合并肝硬化患者可选的治疗方法。AASLD指南不建议肝癌手术切除前后行辅助治疗。 3.2 肝移植术 AASLD指南建议符合米兰标准(单个肿瘤直径≤5 cm或多发肿瘤少于3个且最大直径≤3 cm)的HCC患者,肝移植是首选根治方法。而亚太APASL指南则推荐符合米兰标准的Child-Pugh C级肝硬化患者首选肝移植。在我国,肝移植仅作为补充治疗方案,用于无法手术切除、不能进行射频、微波和肝动脉化疗栓塞(TACE)治疗的或肝功能不能耐受的肝癌患者。对于肝移植的适应证,国内尚无统一标准,主要在Milan标准和UCSF标准基础上进一步扩大指征,提出多个移植标准,如:上海复旦标准、杭州标准,可能更符合我国的国情和患者的实际情况,尚待在循证医学基础上取得更广泛的共识。 3.3 肝动脉化疗栓塞 TACE主要适用于不能切除的中晚期肝癌,特别是以右叶为主或多发病灶、或术后复发而不能手术切除者。对于肿瘤过大或者多发病灶无法切除而无血管浸润或肝外播散的非手术HCC患者,美国、亚太及我国的共识/指南均推荐TACE作为一线非根治性治疗。我国指南对于不能根治切除的肝癌经多次TACE治疗后,如肿瘤明显缩小,虽大部分已坏死,但仍可能有癌细胞存活,应积极争取及时手术切除,使患者获得根治的机会。对于疑为非根治性切除肝癌术后预防性TACE可进一步清除肝内可能残存的肝癌细胞,降低复发高峰期的复发率。但TACE对播散卫星灶和门静脉癌栓的疗效有限,更难控制病灶的远处转移,且不能阻断肝癌的发生。 3.4 局部消融治疗、无水乙醇注射 主要适用于单个肿瘤直径5 cm以下、或直径3 cm以下不超过3个病灶、无血管或胆管侵犯、无远处转移的早期患者。目前不推荐对5 cm以上的病灶单纯施行局部消融治疗。无水乙醇注射(PEI)已在临床广泛应用,适用于肿瘤位于肝门部大血管、胆囊或胃肠附近,全身情况较差或切除术后复发不能耐受手术的患者。AASLD指南认为射频消融的坏死效应在各种大小的肿瘤更可预见,而且对大肿瘤的疗效明显优于乙醇注射治疗。 3.5 放射治疗 对于全身情况较好,肝功能基本正常的局限性肿瘤(主要位于右肝),部分病例可获根治。对肿瘤较大或发生转移者,有一定姑息疗效。病情较重者可用以缓解症状,如肝门区肿瘤或胆管压迫所致的阻塞性黄疸、骨转移引起的剧痛等。 3.6 生物治疗与分子靶向治疗 近年尤为引人注目的是索拉非尼对肝癌的治疗作用。欧美和亚太地区进行的大规模多中心、前瞻性、随机双盲、安慰剂对照治疗晚期HCC的Ⅲ期临床研究结果均证实,索拉非尼能明显延长HCC患者的生存期。美国食品药品管理局(FDA)和我国食品药品监督管理局(SFDA)先后批准索拉非尼用于治疗无法手术切除或远处转移的HCC。AASLD指南认为对于不能从手术切除、肝移植、消融或TACE中受益并仍有较好肝脏储备功能的患者,推荐索拉非尼作为一线治疗选择。APASL指南推荐不适宜局部治疗以及有Child-Pugh A级肝功能的晚期(门静脉浸润或肝外播散)患者,首选使用索拉非尼治疗。