康复医学科

（二）尿路管理在日本50年代脊髓损伤者90%死于肾脏并发症。60年代，国外慢性期脊髓损伤者的死因中肾衰仍占50%－60%。自1966年起开始沿用新的早期全身管理，在急性期采用无菌间歇导尿，慢性期普及自我导尿。最近在日本严重的尿路并发症已不复存在，并与健康者无异。无菌间歇导尿是由Stoke-Mandeville医院于1964年开始，现在已被公认为最好的尿路管理的技术方法。对脊髓损伤患者，要求每年做一次肾盂造影，每年做5－6次尿的检查。在急性期开始无菌间歇导尿，以后采用自我导尿，如此可保持尿路的健康，为回归社会创造了条件。脊髓损伤患者麻痹性膀胱康复的最高理想是恢复到受伤以前的状态，达到这种可能的先决条件是完全修复受损的脊髓，但现在的医疗技术还不能使受损的脊髓完全恢复，常残留脊髓器质性病变所致的神经功能不全，但经过训练和泌尿科处理，排尿障碍可以改善，甚至接近正常排尿。脊髓损伤患者通常存在尿失禁和尿潴留等膀胱尿道功能的障碍。为防止感染和恢复膀胱尿道功能平衡，无菌间歇导尿术是最好的优先选用的方法，其优点是：（1）对尿道无长期刺激；（2）降低感染和膀胱输尿管反流的发生；（3）阴茎阴囊并发症少；（4）加强膀胱功能训练，防止膀胱挛缩；（5）逼尿肌反射可早期恢复；（6）不影响物理治疗、作业治疗等康复功能训练；（7）心理上对患者有利；（8）为进行性生活创造条件；（9）减轻植物神经反射障碍。无菌间歇导尿对截瘫患者的适应范围是广泛的，除严重泌尿感染、发烧、尿道畸形、梗阻、尿道炎，挛缩膀胱贮尿低于300毫升和明显输尿管反流者，凡有尿失禁，尿潴留、无症状含菌尿及残余尿量多于100毫升者均可采用此法。常规每4－6小时导尿一次，根据尿量及时调整限水量和导尿间隙，保证尿量不超过500毫升，并要经常对患者进行有关间歇导尿意义和注意事项的教育，使每个患者都能明确饮水量和排尿、导尿时间的关系，自觉控制饮水量，白天平均每小时饮125－200毫升，每日大约在2000毫升左右。⑹尿路管理与尿路康复原则①急性期(脊髓休克期)尿路管理法在脊髓损伤的尿路管理中，此期是很重要的，如接受了理想的管理，患者数个月内即可正常排尿，以后可能一生中都不发生尿路并发症。否则，脊髓损伤患者多半进入慢性期，并有慢性尿路感染和各种器质性、功能性病变、结石以及肾功能不全等。Walsh认为这是由于尿路管理不完全所致的严重尿路并发症，并称其为医源性的。这一时期的管理原则是：①减少麻痹性膀胱的过分尿潴留； ②避免尿路感染，感染时要早期治疗； ③尽量早期开始膀胱训练，不放置导尿管等异物。为此，摆在脊髓损伤工作者面前的重大课题是在急性期设法避免外部细菌进入尿道，以阻止脊髓损伤患者尿路并发症的恶性循环。按此目的，较为理想的方法是无菌间歇导尿法。据Walsh报道，按此法处理出院后男性患者82.6%尿路保持无菌，几乎没有泌尿系统并发症，引起世界脊髓损伤治疗界的震惊。无菌间歇导尿是脊髓损伤后半年内理想的尿路管理法。因此，强调脊髓损伤的尿路管理，正是强调预防为主的方针。无菌间歇导尿法 入院时如有尿闭就应立即在下腹部及外阴部备皮，有留置导尿管者将管拔掉。用洗必泰液消毒脐下部、阴部、双侧大腿内侧，戴手套在阴茎部铺洞巾，阴茎与外尿道口处再次消毒。用高锰酸钾水冲洗尿道后，在导尿管前端涂灭菌甘油，缓缓插入尿道口，达膀胱后令患者增加腹压，术者在消毒巾上轻轻压迫膀胱帮助排尿。排完尿后用0.1%肾上腺素液或2%硼酸水液冲洗膀胱3－4次，膀胱空虚后注入抗菌素，拔去导尿管。以上操作用于伤后尿闭，按一次排尿在500－700毫升的标准调整导尿次数。通常，在脊髓休克期(特别是在上部胸髓以上的脊髓损伤者)，盲目地给水也是不利的，此时尿量应保持在1200－1500毫升/日，一日可行2－3次无菌间歇导尿。受伤数日后，全身症状稳定，即使临床上还处于脊髓休克期，也要令患者增加腹压，用手压膀胱或医务人员帮助适当地压迫膀胱，试图自主排尿。最初可能仅有数滴尿液，但可以此作为开端。无菌间歇导尿法的最大优点是早期进行膀胱功能训练，膀胱反射要比麻痹区内皮肤感觉和各种反射恢复得快，特别是不完全损伤者在受伤后4－5日就可自行排尿，十几天就能除掉导尿管，过去的留置导尿管至少要放置1－2个月。②恢复期(亚急性期)尿路管理患者脱离脊髓休克期前后就能通过腹压、手压迫而缓缓排尿，因此，此期尿路管理的重点是导掉不能主动排除的残余尿液。残余尿在300毫升以下每天导尿两次，100毫升以下每天一次，50毫升以下就可停止导尿，每周测一次残余尿。进入这一期，膀胱从弛缓性无力膀胱变为自律膀胱，麻痹膀胱的最大恢复力即在此期，如果此时忽略膀胱训练，错过此期，患者的膀胱就会停止在不完全恢复的阶段，到了慢性期就可遭致尿路并发症。要及时开始膀胱训练，在排尿时会遇到增加腹压或手法压迫所致膀胱内压和尿道外括约肌抵抗力之间平衡的问题，膀胱虽没有充分的收缩力但也能排尿，如果等到各种反射恢复后才开始膀胱训练则为时就晚了。在此期，膀胱训练亦有采用膀胱电刺激法排尿者，这是正规的康复。③慢性期(固定期)尿路管理脊髓损伤患者的膀胱训练在恢复期就应完成，进入慢性期后患者可以脱离泌尿科治疗，只需一年复查一次尿路情况即可。定期检查时应避免诱发尿路感染，尽量避免插入经尿道的导尿管。尿路形态学检查最理想的是静脉肾盂造影。注入造影剂20－30分钟膀胱即可显影，并可了解膀胱颈和尿道情况。尽量自主排尿，根据残留的造影剂了解残余尿量。尿检查也应测量自然排尿，尽可能少用导尿管。尿外观上要注意颜色、有无混浊及臭味。恶臭尿是残余尿多的证据，是尿素分解产生氨的结果。尿的pH为5.5－6.5，呈弱酸性，如果尿的pH>6.5则呈碱性，此时要尽量摄取酸性食品(高蛋白)，限制碱性食品(特别是柑桔类)和炭酸饮料。投与蛋氨酸、NH4C1等尿酸化剂可防止尿路感染，即使尿检查结果证实为感染尿也无必要立即给予抗菌素，而应先用上述酸化剂或在残留尿多时投以副交感神经刺激剂，以改善尿环境。如果尿检结果无改善，则要长期使用磺胺制剂或短期使用抗菌素。

肩手综合征（shoulder-hand syndrome SHS）又称反射性交感神经营养不良(reflex sympathetic dystrophy RSD)。是指患者患手突然浮肿疼痛及肩关节疼痛，并使手功能受限。因疼痛较重并发孪缩，成为康复的阻碍因素。该综合征常发生于脑卒中后1～3月内，发生率约为12.5％～70％，发生率的差异可能与诊断标准不同有关。引起肩手综合征的疾病：脑卒中，心梗，颈椎病，上肢外伤，截瘫，肺疾病，肩关节疾病，还有原因不明者。它可以是原发的，但也可由不同因素促发，如轻微的周围神经损伤及中枢神经障碍，急性中风和脊髓损伤，内分泌疾病和心肌梗塞都可引起RSD。RSD是引起残疾的主要原因，它通常影响一个肢体，但也可影响多个肢体或身体的任何部分，仅有1/5的病人能够完全恢复以前的活动。 【发病原因】 目前认为无论病因为何，均影响自律交感神经，造成末梢神经血管障碍。潜在的其他因素：在压迫下腕关节被牵拉并掌屈、过度牵拉，输液时液体渗入手部组织内、手受到意外的小伤害等因素有关。1腕关节异常屈曲 在CVA后，上肢异常协同运动，曲腕屈指是典型的症状。患者长时间卧床或坐在轮椅上，未注意到手臂长时间放在体侧，腕被迫处于屈曲位；许多患者早期出现对患肢的忽略症，不能注意到手何时已处于不利地位。忽略症的患者可能有实际上的感觉丧失。腕被迫屈曲影响手静脉回流。手上的大部分静脉淋巴回流都在手背面。ＲＳＤ的早期，手的水肿也以手背为主。腕关节屈曲阻碍静脉回流似乎是偏瘫后引起ＲＳＤ最常见的原发因素。2对手关节的过度牵拉 治疗师可能在无意之中使患者的手做过度活动，以致造成关节及其周围结构的损伤。如：鼓励患者用伸展的患臂负重（治疗师可帮助患者伸肘），然后让患者尽可能地向患侧转移重心，这样可使腕关节更加背伸，若活动过猛或以不受控制的方式进行，腕背伸就会超过正常范围。3手部小的意外损伤 感觉缺失或疏忽时，很易损伤手；向偏瘫侧摔倒而损伤手；不注意接触热盘子、香烟或热水瓶时而被烫伤；患手可能被卷入轮椅的轮子而损伤手。这些手的损伤将导致手的水肿。4输液时液体渗漏至手背组织内.【临床表现】第Ⅰ期（早期）：①患手骤然出现肿胀 水肿以手背明显，包括掌指关节和手指。皮肤皱纹消失，水肿处柔软膨隆，向近端止于腕关节。手的颜色发生变化，呈粉色或淡紫色，尤其是患臂垂于体侧时更明显，手湿热，有时呈潮湿状，指甲较健侧白或无光泽。②关节活动度受限 手被动旋后受限，并常感腕部疼痛；碗背伸受限，当被动增加背伸活动度时及做手负重活动时均可出现疼痛；掌指关节屈曲明显受限，看不见骨性隆凸；手指外展严重受阻，双手越来越难以叉握到一起；近端指间关节强直肿大，只能微屈，也不能完全伸直，若被动屈曲，则出现疼痛；远端指间关节伸直位，不能或只能微屈，若被动屈曲，则出现疼痛并受限。 第Ⅱ期（后期）：若早期没有进行正确的治疗，症状会越来越明显，疼痛加重，直至不能忍受任何对手和手指的压力。X线检查可出现骨质的变化。在背侧腕骨连接区的中部，出现明显坚硬的隆凸。 第Ⅲ期（末期或后遗症期）：未治疗的手变成固定的典型畸形，水肿和疼痛可完全消失，但关节活动度则永久丧失。【治疗】出现水肿、疼痛和运动受限时，就立即予以治疗，效果最佳。即使在数月之后，若仍有上述表现，治疗仍然有效。一旦发生实变，手的大小、颜色已恢复正常，将很难改变手的挛缩。有效的治疗是应强调病人的信任及放松和关节活动度的练习。对RSD患者的残损、残疾和残障的关系进行了研究，认为疼痛是引起残疾和残障最主要的原因。治疗的主要目标就是尽快减轻水肿，然后是疼痛和僵硬，必须把手的状况作为急症处理（一）良肢位的摆放：要求任何体位时都应避免腕关节的屈曲，保证腕关节尽可能处于背伸位。①仰卧位：患侧上肢适当外展外旋，避免上肢受压；②患侧在下卧位时：使患侧上肢前伸，掌心向上腕关节轻度背伸③健侧卧位：胸前放一个软枕，患侧上肢放在上面，注意垫起手腕部，保持腕关节的背伸④坐位：无论是坐在床上或坐在轮椅上都始终保持患侧上肢置于前面的桌子上可以在臂下放置一个软枕，防止腕关节屈曲，绝不能让患侧上肢悬垂于轮椅外。也可用矫形夹板达到此目的。制作夹板的原则是，支持腕关节于适度的背伸位，其远端不能妨碍掌指关节屈曲，因此夹板顶端应在掌远横纹的近侧，并从第一向第五掌指关节适当倾斜，拇指活动不受影响。夹板应持续用到水肿和疼痛消失，手的颜色恢复正常。戴夹板的同时也应进行自助活动，以保持肩的活动度。（二）肩吊带的应用 早期应适当应用肩吊带，以防肩关节脱位，并应防止肩关节的过度牵拉。（三）运动疗法 尽早的开始主动被动活动，必须十分轻柔且无疼痛，当疼痛和水肿减轻后再增加活动量。小心进行肩关节被动运动可防止出现肩痛；手和手指的被动运动也应非常轻柔，以不至于引起疼痛；腕掌部问题常伴随前臂旋后功能的丧失，治疗师在治疗中尽可能地在无痛范围内做前臂旋后运动。所有这些运动都可在患者仰卧位、上举上肢以利于静脉回流的情况下进行。由于治疗师担心产生手挛缩，往往在治疗手肿胀时太积极进行被动活动。在这种情况下，该治疗宁少勿多。水肿消退，疼痛减轻后，关节活动度很快恢复。肌肉收缩为减轻水肿提供了很好的泵作用。在疼痛和水肿消除之前，不要做伸肘负重的练习，这些活动可能促成本综合征的发生，并可引起疼痛，使这种情况持续下去。（四）疼痛和水肿 ①压破性向心缠绕 向心缠绕手指被证明是一种简单、安全和非常有效的治疗周围性水肿的方法。具体方法是：用一直径1～2mm的线绳由远端向近端缠绕拇指，然后是其他手指，缠绕开始于指夹处做成一小环，然后快速有力地向近端缠绕至指根部不能再缠为止。缠完后，治疗师立即从指端绳环处迅速拉开缠绕的线绳。将每个手指都缠一便后，开始缠手，同样在掌指关节处作一环，然后由掌指关节向近端缠绕，到达拇指根部时，使拇指内收，把拇掌指关节一并缠绕，直至腕关节。治疗师可从腕关节开始向上缠绕上肢。可教会患者家属操作，以节省治疗时间。②冰疗 能用冰疗时，治疗师将患者的手浸入冰和水混合的桶里，碎冰和水的比例为２：１，这样手较容易浸入，冰的不断融化使水温保持冰冷。将患者的手浸泡三次，两次浸泡之间有短暂的间隔，每次浸泡完后将手举起。治疗师的手应一同浸入，以确定浸泡的耐受时间。也可进行冷热水交替浸泡。先把患手浸泡在冷水中3-5分钟，然后再浸泡在温热水中3-5分钟，反复进行4-5次，以冷水开始—冷水结束，以促进末梢血管收缩、舒张调节的能力，也可以由治疗师加入手法（由远端向近端做挤压、揉进），效果较好。（五）药物治疗 口服药物止痛常用药物有：皮质类固醇激素、二甲硫氧化物、Calcitonin（降钙素）、非甾体类抗炎药、三环抗抑郁药等。糖皮质激素通过抑制前列腺素合成具有抗炎特性和具有膜稳定作用，以及抑制炎性细胞肽的合成和阻滞磷酸脂酶Ａ2活性的作用。局麻药物注射可中断产生疼痛的持续性神经活动，松弛肌肉痉挛，消除伴随的反射性交感神经营养不良症状。神经妥乐平具有镇痛、调节植物神经、改善微循环、调节免疫功能及修复损伤等作用，其镇痛作用是通过激活体内镇痛机构-疼痛下行系统而实现的。另有报道，神经妥乐平对脑卒中患者脑水肿治疗有较好的疗效。（六）手术治疗 星状神经节阻滞治疗和高位胸交感神经切断术。星状神经节由下颈交感神经节和第1胸交感神经节融合而成，位于第7颈椎和第l胸椎之间前外侧，支配头、颈和上肢。阻滞时病人平卧，肩下垫一薄枕，取颈极度后仰卧位。在环状软骨平面摸清第6颈椎横突。术者用二手指将胸锁乳突肌拨向外侧，因颈内动脉和静脉附着于胸锁乳突肌后鞘，故亦被一起推向外侧。用一22G 3.5--4cm长的穿刺针(7号针)，在环状软骨外侧垂直进针，触及第6颈椎横突，将针后退0.3—0.5cm，回抽无血，注人0.25％布比卡因或1％利多卡因(均含肾上腺素10ml)，药液可籍弥散作用而阻滞星状神经节。注药后同侧出现霍纳综合征和手指温度增高，说明阻滞有效。术者用二手指将胸锁乳突肌拨向外侧，因颈内动脉和静脉附着于胸锁乳突肌后鞘，故亦被一起推向外侧。用一22G 3.5--4cm长的穿刺针(7号针)，在环状软骨外侧垂直进针，触及第6颈椎横突，将针后退0.3—0.5cm，回抽无血，注人0.25％布比卡因或1％利多卡因(均含肾上腺素10ml)，药液可籍弥散作用而阻滞星状神经节。注药后同侧出现霍纳综合征和手指温度增高，说明阻滞有效。Horner征表现为阻滞侧瞳孔缩小，眼睑下垂，眼球内陷，眼结膜充血，阻滞侧面部无汗。SGB隔日1次，2周为1个疗程。SB所用药物为康尼克通Ａ40mg，2%利多卡因5ml，神经妥乐平3.6Ｕ，维生素Ｂ122000μｇ，维生素Ｂ6200mg，生理盐水稀释至20ml。SB采用肩胛上神经阻滞、肱二头肌长头结间沟阻滞及痛点阻滞。肩胛上神经阻滞以肩胛冈中点上方1cm为进针点，以针尖探测到肩胛切迹后深刺0.3cm，回抽无血再注药。并发症：①药物误注入血管引起毒性反应；②药液误注入椎管内，引起血压下降，呼吸停止；③气胸；④膈神经麻痹；⑥喉返神经麻痹。（七）中医治疗现状早期宜活血清热、利水止痛，可口服肢伤一方(当归、赤芍、桃仁、红花、黄柏、防风、木通、甘草、生地、乳香等)加用木瓜、海桐皮、连翘等药物。也可用海桐皮汤(海桐皮、透骨草、乳香、没药、当归、川椒、川芎、红花、威灵仙、甘草、防风、白芷)煎汤外洗。或用消瘀止痛药膏(木瓜、栀子、大黄、蒲公英、地鳖虫、乳香、没药共研细末，饴糖或凡士林调敷而成)调敷。针灸治疗 针灸可选肩髃、肩髎、臂臑、曲池、外关、阳池、中渚、八邪等穴位，针用泻法。肿甚可用三棱针点刺井穴或指尖出血以泻热消肿、活血止痛。针用补法，可用温针灸。此期可予按摩治疗，可循经运用揉、拿、摩等手法，可点穴。活动腕手关节时动作宜轻柔。

治疗神经原性膀胱的主要保护肾脏功能，防止肾盂肾炎，肾积水导致慢性肾功能衰竭；其次是改善排尿症状以减轻其生活上的痛苦。治疗的具体措施是采用各种非手术或手术方法减少残余尿量，残余尿量被消除或减至很少（50ml以下）之后可减少尿路并发症。但必须注意，有少数患者虽然残余量很少甚至完全没有，但仍发生肾盂积水、肾盂肾炎、肾功能减退等并发症。因这些患者排尿时逼尿肌收缩强烈，膀胱内压可高达19.72kPa(200cmH2O)以上（正常应在6.9kPa即7cmH2O以下）。这些病员应及早进行治疗，解除下尿路梗阻。 现将几种常用的治疗方法介绍于下：一、非手术疗法1.间歇导尿或连续引流 在脊髓损伤后的脊髓休克期或有大量残余尿或尿潴留者，如肾功能正常，可用间歇导尿术。初时由医护人员操作。如患者全身情况较好，可训练病人自行导尿。间歇导尿在女性较为适宜。如各种手术疗法均无效果，可终生进行自家间歇导尿。如病人全身情况不佳或肾功能有损害，应用留置导尿管连续引流。 2.药物治疗 凡膀胱残余尿量较多的患者，不论是否有尿频、尿急、急迫性尿失禁等逼尿肌反射性亢进的症状，都应首先应用α受体阻滞剂以减少残余尿。如单独应用α受体阻滞剂效果不佳，可同时应用乌拉坦碱、新斯的明等增加膀胱收缩力的药物。对于有逼尿肌反射亢进症状（尿频、尿急、遗尿）而无残余尿或残余的很少的患者可应用抑制膀胱收缩的药物如尿多灵、异搏停、普鲁本辛等。对于有轻度压力性尿失禁而没有残余尿者可应用麻黄素、心得安等促进膀胱颈部和后尿道收缩的药物。对于能功能有损害的患者，应首先采取措施使尿液引流畅通，而不是应用药物改善排尿症状。 3.针灸疗法 针灸治疗糖尿病所致的感觉麻痹性膀胱有较好效果，对于早期病变疗效尤其显著。 4.封闭疗法 此法由Bors所倡用，适用于上运动神经元病变（逼尿肌反射亢进）。对于运动神经元病变（逼尿肌无反射）效果不佳。封闭后效果良好者，残余尿量显著减少，排尿症状明显好转。少数患者在封闭1次之后，效果能维持数月至1年之久。这些患者只需定期进行土产，无需采用手术。封闭疗法按下列次序进行：①粘膜封闭：用导尿管排空膀胱，注入0.25%潘妥卡因溶液90ml，10～20分钟后排出。②双侧阴部神经阻滞。③选择性骶神经阻滞：每次阻滞S2～4中的一对骶神经。如无效果，可作S2和S4和S4联合阻滞。 5.膀胱训练和扩张 对尿频、尿急症状严重，无残余尿或残余量很少者可采用此法治疗。嘱患者白天定时饮水，每小时饮200ml。将排尿间隔时间尽力延长，使膀胱容易逐步扩大。二、手术治疗手术治疗一般在非手术疗法无效并在神经病变稳定后进行。如具备4道程或6道程尿流动力学检查仪者，通过检查结果，明确功能性下尿路梗阻的部位和性质后进行手术，解除梗阻。1.手术原则 ①泌尿系有机械性梗阻者（如前列腺增生），应先去除机械性梗阻。②逼尿肌无反射患者，首先考虑经尿道膀胱颈部切开。③逼尿肌反射亢进患者，或逼尿肌括约肌功能协同失调者，如阴部神经阻滞仅有短暂效果，可作经尿道外括约肌切开或切除术。④逼尿肌反射亢进患者，如选择性骶神经阻滞有短暂效果，可行相应的骶神经无水酒精注射或相应的骶神经根切断术。⑤剧烈的尿频尿急症状（急迫性排尿综合征），无残余尿或残余尿量很少，经药物治疗、封闭疗法、膀胱训练和扩张均无效果者可考虑行膀胱神经剥脱术或经膀胱镜用无水酒精或6%石炭酸注射膀胱底部两旁的盆神经。⑥逼尿肌反射亢线患者，如各种封闭疗法均无效果，作膀胱颈部切开术。⑦后尿道全长切开术：此术只适用于男性，使患者的尿道内括约肌均失去控制膀胱内尿液外流的功能，造成无阻力性尿失禁，尿液引流畅通。患者需终生用阴茎套及集尿袋收集尿液。采用这种手术后，尿路感染等并发症降至1%以下。其缺点为病人在生活上较不方便。 2.后尿道全长切开术及尿流改道指征 ①经非手术及手术治疗后仍有进行性肾功能减退，肾积水或不能控制的肾肾炎。②经非手术及手术治疗后仍有严重的排尿症状。③肾功能已有严重损害或慢性肾功能衰竭者。 在上述情况，尿道保留导致管对女性病人是一种良好的处理方法。 3.无阻力性尿失禁（无残余尿的严重尿失禁）的处理 男性患者可用阴茎夹或集尿袋，女性患者可用尿道夹或作尿流改道手术。有条件者可考虑行人工尿道括约肌装置。神经原性膀胱患者经过治疗达到较好的效果后，仍需长期定期随访每年应行残余尿测定、尿培养、肾功能检查及静脉尿路造影1～2次，以观察有无排尿功能减退及尿路并发症。