ICU

血液净化技术在急危重病人抢救中的应用一、血液净化疗法的起源与发展血液净化（bloodpurification）是把患者血液引至体外并通过一种净化装置，除去其中某些致病物质净化血液达到治疗疾病的目的。它主要包括血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附、腹膜透析等。从第二次世界大战期间，加拿大的Murray和De1more研制成功第一台人工肾机，并于l946年用于临床治疗肾衰患者以来，血液净化技术得到快速发展。目前血液净化疗法已不单纯用于治疗急慢性肾衰患者，在急危重患者的抢救治疗中已得到重视与推广应用。二、血液灌流在急性重症药物和毒物中诊毒中的应用血液灌流（hemoperfusion，HP）是将患者的血液引出体外，经过灌流器（主要组成为活性炭吸附剂），通过吸附剂的吸附作用，清除外源性和内源性毒物，以达到净化目的。HP的应用为临床急症抢救药物、毒物中毒，开辟新途径。HP能够清除的药物和毒物如下：巴比妥类：阿米妥、仲丁巴米妥、环已巴米妥、速可眠、硫苯妥钠、戊稀巴比妥。非巴比妥催眠镇静药：阿达林（二乙溴乙酰脲）水合氯醛、氯丙嗪。安定类：苯海拉明、乙氯成烯炔醇、导眠能、安定、安眠酮。解热镇痛、抗风湿药:扑热息痛、阿斯匹林、秋水仙碱、丙氧吩（镇痛入冬青油、保泰松、水杨酸类。抗菌抗癌药：阿霉素、氨苄青霉素、卡氮芥、氯霉素、氯喹、克林霉素、苯丙讽、庆大霉素、雷米封、甲氨碟吟、噻苯哒唑（驱虫药）。抗抑郁药：阿米替林、丙眯嗪、三环类抗抑郁药。植物药、动物药、除草剂、杀虫剂：鹅膏菌索、氯丹（杀虫入有机磷、毒伞素等。心血管药：地高辛、硫氮酮、双异丙毗胺、美多心安、普鲁卡因胺、奎尼丁。其它：氨茶碱、甲氰眯呱、氟乙酰胺、苯环己哌啶、酚类、兔臼树脂、茶碱。溶剂、气体：四氯化碳、环氧乙烷、三氯乙醇。对于上述药物和毒物中毒，HP治疗的特指主要掌握以下几点：1）尽管积极抢救，病情仍然进行性加重。2）严重中毒伴有低血压、低体温、低血氧、心力衰竭和呼吸衰竭。3）伴有严重肝、肾等解毒脏器的功能障碍。4）具有产生代谢障碍和延缓效应的药物中毒。5）伴有中度脑功能不全或昏迷的病人。6）中毒后出现严重并发症，如肺炎、急性肾衰。HP对神经安定药如巴比妥或安定类中毒抢救效果最为满意，应首选。最近有报告，HP抢救河豚鱼中毒，血液灌流加血液透析治疗金属、重金属中毒如汞、铅。三、血浆置换在急危重病人抢救中的应用血浆置换（PlasmaexchangePE）是应用膜式和离心式的血浆分离器，将患者自身的血浆分离弃除，输入体内新的血浆或替代品。通过血浆置换可以排出体内致病因子，排除血浆中的异常免疫成分，恢复血浆因子功能，调节免疫系统功能。目前血浆置换疗法已用于治疗急进性肾小球肾炎和各种重症或难治性自身免疫性疾患。据文献报道，PE治疗的疾病有以下数种：1．有确切疗效的疾病高粘滞综合症、肺出血肾炎综合症、重症肌无力及其危象、风湿病冷球蛋白血症，输血后紫瘢血友病（有抗Ⅷ因子抗体），A、B、O血型不合的骨髓移植、TTP。2．疗效不肯定的疾病免疫性血小板减少性紫瘢、自身免疫性溶血性贫血、急进性肾小球肾炎、急性感染性多发性神经根炎，肾移植术后急性排异、红斑狼疮、狼疮性肾炎。3．有待证实的疾病恶性肿瘤、多发性硬化、天疱疮、家族性高胆固醇血症、多发性肉芽肿、Rh致敏妊娠溶血、类风湿性关节炎、药物和毒物中毒、肝昏迷。近期有报道，血浆置换用于治疗重金属中毒，急性肝功能衰竭等均有明显治疗效果。四、连续性肾脏替代治疗与急重症病人的救治连续性肾脏替代治疗（Continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）是指缓慢、连续清除水和溶质的治疗方式。是近10年才兴起的一门新的血液净化技术，包括动静脉缓慢连续超滤（AVSCUF）、连续性动静脉血液滤过（CAVH）、连续性动静脉血液透析滤过（CAVHDF）、连续性静脉血液透析（CAVHD），随着中心静脉留置双腔导管的应用普及，又衍生出静静脉的连续透析滤过技性术（CVVH）。CRRT技术由于采用了持续的操作方法；加大体外循环中的血流量，使用高通量性、生物相容性好的滤器，配备大量的置换液，设置精确的液体平衡系统。使它具备了：①稳定的血流动力学；②持续稳定的控制氮质血症及电解质和水盐代谢；②能够不断清除循环中存在的毒素和中分子物质；④按需要提供营养补充等一系列优点。为重症患者的救治提供了非常重要、患者赖以生存的内稳态的平衡，即使在低血压的条件下也能应用，同时创造了良好的营养支持条件。因此，目前在国外急重症病人的抢救中已普遍得到使用。使重危患者的救治水平得到一定程度地提高。CRRT在临床上的应用，最初是为了提高重症肾衰患者的救治效果，随后又推广至各种临床上常见的危重病例的抢救，已是当今危重患者主要治疗措施之一，与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要。1、急性肾功能衰竭（ARF）伴有心血管功能障碍，脑水肿及高分解代谢。CRRT能缓慢和等渗性清除液体，使容量负荷纠正，左室充盈压逐渐降低。同时能清除具有心血管活性的中大分子炎症介质改善心功能，CRRT血流动力学稳定，可进一步保护脑灌注压，是重症ARF伴脑水肿患者首选方法。CRRT可以完全和充分调控液体平衡，能耐受全部胃肠外营养的所需剂量。对ARf并发高分解代谢患者能极好地控制代谢异常。2、多脏器衰竭综合症（MODS）CRRT能清除TNFα，IL-l，IL-6，IL-8，从而延缓这此因子导致的多赃器功能损伤。CRRT还可以清除心肌抑制因子，继而阻止补体活化。因而适应于MODS和成人呼吸窘迫综合症（ARDS）病人。3、全身性炎症反应综合症（SIRS）CRRT能很好的清除炎症介质，如LPSTNF-α，DAF，C3a，Csa，IL—l，IL一6，IL-8，已适应于SIRS病人。包括：急性胰腺炎，尤其重症坏死性胰腺炎，败血症休克及重症烧伤病人的治疗。．4、急性肝功能衰竭和肝移植由于CRRT能将滤过、吸附置换、营养、肝外辅助治疗装置串联，能清除大量与肝病相关的毒素，可用于暴发性性肝衰竭，肝移植术中、术后的辅助治疗即“人工肝支持系统”。5、充血性心力衰竭CRRT能迅速恢复液体平衡效应，使血管紧张索，去甲肾上腺索和醛固酮水中上升，纠正低钠血症，从而打断恶性循环，清除肺水肿或全身性水肿，恢复对利尿剂的反应性。同时能降低外周血管阻力和提高心脏指数，因此CRRT能治疗急性心衰伴严重水肿，急性肺水肿，肝功能衰竭或肾病综合症具有无法控制的水肿等。6、药物、毒物中毒及其它CRRT强大的滤过清除作用，在临床治疗上得到发挥，除多种药物中毒外，还被用于重金属毒物的中毒，和其它疾病如严重的乳酸性酸性中毒，挤压伤综合症，急性溶血、高热，中暑等。总之，随着血液净化技术的不断提高和完善，血液净化已从以往单纯治疗急慢性肾衰，扩展到临床上多种急危重症病人的抢救。CRRT将各种血液净化手段，有机地结合在一起，克服传统血液净化方法的缺点，使传统的血液透析或血液净化概念发展成为一系列危重症疾病的救治的医疗技术。并将在急危重症病人的抢救中发挥日益重大的作用

失眠的文化本质特征失眠是一个文化的现象，美国三分之一都处于失眠的烦恼中，因为失眠不少的人热衷于夜生活，所以失眠让我们体验更多的生活、娱乐与激情。失眠是个文化疾病，在不发达地区，偏僻，信息不通，缺少娱乐资源，人们自然的按照日出而作，日落而息的生活规律，很少的人会失眠。也因为这样的生活，几千年来，人类集体无意识中储存了一种跟随自然节律的睡眠模式。但城市化改变了这种模式，我们在灯火通明的城市里跟自然的距离远了，我们看不到日落，也没有星星，我们的睡眠当然也迟迟不来。在这个世界上，最直接、最便宜、最有效的治疗失眠的方式就是逃避文明社会，丢掉手机，放弃电视，不用电器和照明，没有茶、咖啡、热可可，也没有音乐和书籍，只有一盏晃晃悠悠的烛光，在深山雾气包裹和星光微阑下，躺在硬的木板和草席上，接受大自然的催眠，相信睡眠很快会来。个案案例：男，五十五岁，失眠三十五年，晚晚睡不好，一直接受医院的治疗，但收效甚微。二十岁前他倒头就着，从没有睡眠的困难。原来他出身农村，十八岁参军，二十岁调到中南海当警卫员，开始失眠。随着他的职务越高，失眠越重，当他当了警卫队长的时候，每天只能睡着可怜的四个小时。他的失眠是个伪失眠，医生用不恰当的观念让他为睡眠痛苦了三十五年，并服用了大量的各式各样的安眠剂浪费了他的钱，伤害了他的记忆和肝。我对他说你的失眠是一种职业的警觉，类似警犬，所以你的职业能力比所有的同事要高，晋升也快。他不信，嗤笑我，半年后退伍回到湖南老家小镇，睡眠神奇的好了，写信来说信了。聪明人睡眠少有一个哲人说，如果一天少睡两小时，你就多活了十年。传说伟大的人或勤奋的民族都是睡眠少的人群。精力旺盛的人睡眠减少，可以有两个解释，一是他们不需要那么多睡眠，因为大脑分泌的神经激素多，足以保持人的意识清醒和情绪的饱满。所以他们富于创造性。科学家、文学家、艺术家（音乐、绘画）、政治家常常是彻夜不眠的人，他们的睡眠不完全受昼夜节律的影响。如果接受这样的解释，那么睡眠多的人比睡眠少的人可能比较懒，缺少创造力，也少些生活的激情。第二种解释是人类对睡眠的需求有很大的个体特异性，医学把人的睡眠分成长睡眠型：每天需要9-10小时睡眠；中睡眠型：7-8小时；短睡眠型：5-6小时。统计学表明大多数人是中睡眠型，老人、孩子、智障的人、神经缺陷的人、无所事事的和懒汉多是长睡眠的，这样的人要不缺少足够的能量，要不就是缺少对生活的激情。不过有些滑稽的是压力过大的人、抑郁的人，焦虑的人是少睡眠的，可这些人并没有激情。不过看看这些人的一个共同特点就是神经性兴奋，一个人把生活的激情转移到对身体的关注，他失去睡眠的同时也失去了生命创造力。如果把这些兴奋投注到外部世界，他的疾病好了，睡眠也改善。实际上，抱怨睡眠不好的我们不是睡得太少而是睡得太多。不要管你睡多少个小时，看看自己在床上辗转反侧，不能入眠，就知道身体还不想睡得时候，意志让我们躺在床上浪费生命。身体对睡眠的需要是不由我们对睡眠的理解而改变，有些时候，健康的观念正好是制造不健康的杀手。很多人并不需要那么多睡眠，但观念告诉他必须睡多久身体才能如何如何，结果花很多时间辗转床上等待睡眠姗姗迟来，心里的懊丧自不必说，睡眠的质量也因情绪的干扰而减低。如果再叠加医生的推波助澜，自己就跟睡眠干上了，失眠症、吃药是理所当然。心理学坚信失眠后的疲乏、难受、头晕很多是自我暗示出来的。如果敢于勇敢的假定自己只需要五个小时的睡眠，那么你睡了六小时，你会感觉精神抖擞。如果假定自己需要八小时睡眠，只睡了六小时，你感觉萎靡不振。如果一个短睡眠的人和一个长睡眠的人结婚，那么，他们的睡眠总是不能同步，短睡眠的人往往会认为自己失眠，长睡眠的人也许会认为自己嗜睡，其实他们都是正常的。睡眠的难解之谜人类有两个有关睡眠的问题没有解决，第一个问题就是人类为什么需要睡眠？睡眠的真正意义在哪？不知道！科学说哺乳动物需要睡眠或冬眠是因为他要节约热量。资源不够的时候，吃不饱，睡觉可以来解决。现在人类的睡眠也是进化的惯性所致。当我们的物质足够丰富的时候，身体携带的遗传信息还要慢慢的改变，睡眠就依然如故。如果认为这个观点是对的，那么人类的睡眠只会一天天减少，不会增多。睡眠的确能帮助人的肌体得到休息，睡觉抑制人对食物的贪婪，不让摄入太多能量，减轻身体的负担。有人病了，睡眠时间自然增多了，肌体不必承受太多的新陈代谢，不再运动与思考，疾病得以康复。第二个问题是为什么要做梦？抱怨自己失眠的人，其实并不失眠。大部分失眠实际上是在睡眠感觉缺失，睡着了但感觉自己醒着。睡眠分两个阶段，从轻度睡眠（半睡半醒），中度睡眠（睡着但易醒），到深度睡眠（睡得像死狗），这是非做梦睡眠（NREM）。然后是做梦睡眠（REM），伴随眼睛的不自主运动。两个阶段交替出现，前者占整个睡眠的60-70%，后者占30-40%。做梦睡眠是很重要的，有研究说做梦是一种惊醒。深睡眠的时候，人的心律会减慢，慢得不能再慢，人的体温会低，低得不能再低，那个时候，你生命处于危险的边界，稍稍一冻、一饿、一闷人就死了。做梦让心率加快，肌肉收缩，体温就上升，人就解脱了危险。这就是古代人曾把睡眠看成是死去，灵魂出窍的原因。由于不知道自己是否还会醒来，古代人睡前充满虔诚，整理好自己的衣物，彼此留下必要的托付才去入睡。作为做梦的副产品，腺体分泌，大脑神经活动，肾排尿，肠道蠕动，肌肉新陈代谢，白日的记忆也得到梳理和储存。很多人抱怨自己整晚都在做梦，其实，这是不可能的。有的人对梦不关心，所以不容易觉察自己做梦，有的人在意梦，内在监视系统就时时提醒他在做梦。心理学有一种“孵梦”的技术，把你渴望得到梦的启示的事摆在床边，睡前细细阅读然后睡去，早上醒来先别动，拿起这纸想想，昨夜相关的梦就会在大脑里浮现。再也不要抱怨梦了，你为什么还活着，就是因为你还能做梦，有一天你真不做梦了，离死也就不远了。睡眠的自我调节人对睡眠的喜好（味道）很像人对食物的胃口，正如我们并不知道该吃多少一样，人们也不知道自己该睡多少。行为学理论认为睡眠是一种习得性行为，睡多久，如何睡是从小被父母、环境、睡眠观念培养出来的。那么我们可以通过对睡眠管理来重塑自己的睡眠模型，找到自己对睡眠的真实需要。1，睡眠管理方法：睡眠记录：每天上床时间、睡着时间、醒来时间、起床时间。 组织环境：为改善睡眠做环境的调整，比如声、光、设置闹钟、早起的运动等。实施：减掉入睡时间，比如昨天入睡用了一小时，就推迟一小时上床。但起床时间不能改变，客观上就是缩短了人在床上的时间。每天重复相同的减法，直到倒头在十五分钟内就能入睡。 保持一周，由于早起时间也随着提前上床而前提，你的睡眠相对减少，第二天的睡意到来会越来越早，只到把入睡调节到你希望的时间段。这时停止你晨起的闹钟，看自己在什么时候自然醒，这时的睡眠是代表你身体的真实需要，也找到最适合你的睡眠节律。2，自我催眠自我催眠是一种方法简单，便利的自我导眠方法，它的目的是帮助人放松，入静，使大脑进入自然的睡眠状态。另一方面，由于集中了心智，对睡眠的焦虑自然减轻，转移了人对失眠的关注。自我催眠可以重复做，直到睡意来临。方法：音乐治疗常常用来作为放松治疗的媒介，抒缓的音乐让人放松，心情平缓，有助入睡。也可以想象面前有一束玫瑰，深深的闻它的香味，慢慢的呼吸，也能起到催眠暗示作用。方法一，自由瞑想十分钟（如海洋，沙滩，天空，草原）做全身肌肉放松训练，然后用一根绳吊一个圆型饰品，让它像钟摆一样摇晃。眼睛跟随它的摇晃，慢慢的感觉眼睛很累，直到眼皮下垂，入静入睡。方法二，自由瞑想十分钟，做全身肌肉放松训练，用一个图钉钉在墙上，与平躺时眼睛的水平夹角为45度。用眼睛看那颗图钉，想象它是一个很深的洞，努力看进去它，慢慢的感觉眼睛很累，直到眼皮下垂，入静入睡。两者可以交替进行。3，模拟自然在睡房你模拟大自然，让身心回到远古时代，也抵抗城市的喧嚣和文化的侵扰。房间里绝对不能有电视，电话，音乐器材，也没有书籍和杂志。让灯光在一种暮鼓晨钟似的环境中悄悄变暗（晚上）或悄悄变强（早晨），轻和的风慢慢流动，带着几丝清凉和潮湿，微曦的星光慢慢显现，寂静，幽暗，床头放一些茅草，为着干草的气息，冥想自己完全、舒适的置身在原野，让睡眠像诗一样充满魅力和享受。醒来的时候，光亮从地平线下慢慢流淌出来，黎明的朝露和隐隐的鸡鸣，让意识慢慢的随着时钟展开，身体会很好的适应醒来。其实，很多时候，并不是我们睡得怎样让我们不舒服，而是我们起的方式让我们的睡眠前功尽弃。慢慢的醒来比让闹钟吵醒，或陡然的起身睡眠的效果会好上一百倍，问题是你有没有这样的意识、权利、物质条件让自己在模拟自然的环境中，像原始人那样从容的睡去和慵懒的醒来呢？！

烟台经济技术开发区医院 滨州医学院教学医院王吉梁、甄明清（264006）1.临床资料患者，男性，40岁，于2007年8月因风湿性关节炎自服乌头碱泡制药酒约70ml，随后出现四肢麻木，恶心、呕吐，腹痛，大汗，同时伴有咽喉部发紧、不适，心悸，无明显胸闷、憋气、胸痛，急来我院急诊科观察治疗。查体T36.7C，P140次/分，R20次/分，Bp103/60mmHg，神志清，精神萎靡，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，无罗音，心音强弱不等，心律绝对不齐，心率约140次/分，脉率少于心率。心电图示多源性心律失常。 急查心肌酶谱显示肌酸激酶、肌酸激酶同功酶、乳酸脱氢酶均明显增高。给予监测生命体征、洗胃清除毒物、导泻阻止药酒吸收、抗心律失常、稳定血压和对症处理。 30分钟后病人突然出现意识丧失，全身抽搐，牙关紧闭，心电监护示心室纤颤，立即给予胸外心脏按压，2分钟后意识恢复，继续给予利多卡因、胺碘酮抗心律失常等药物处理。20小时后，病情稳定，建议继续观察，病人拒绝治疗，强行离院。2讨论 2.1乌头碱是附子、川芎、草乌、一枝蒿、落地金钱、搜山虎等乌头类 植物所含有毒成分，口服0.2 mg即可中毒，口服3~4 m g即可致死〔1〕。其死亡原因主要是各种心律失常和心源性休克，最主要的是多源性室性心律失常，尤其是泡制的药酒更加速吸收。2.2其毒性作用机理主要是：（1）过度兴奋迷走神经，具体表现为表现为出汗、流涎、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、心动过缓、血压下降、瞳孔缩小及肺水肿。（2）周围神经损害，多为口、舌及全身麻木、紧束感。（3）通过兴奋迷走神经从而降低窦房结自律性，异位起搏点自律性升高导致各种心律失常，尤其是致命性多源性室性心律失常，其次为房性早搏和不定型室内传导阻滞，亦有房早、Ⅱ度房室传导阻滞、束支传导阻滞，心房颤动偶见。 严重的心律失常可以导致阿斯氏综合征发作和心脏骤停。（4）直接损害心肌细胞。2.3急性乌头碱中毒的主要抢救措施是洗胃、导泻、补液加速毒物排出、阻止吸收。最关键是根据临床心律失常类型来应用有效的抗心律失常药物。糖皮质激素能缓解乌头碱对心肌细胞的直接毒性作用，另外可稳定细胞膜，可消除异位节律，改善传导，宜尽早使用，以静脉推注为宜。陈永平〔2〕报道维持心率在65-90次/分为宜，本病例心率在140次/分时已出现多源性心律失常，作者认为心率维持在80-100次/分为宜，以免诱发心律失常。有报道称应及早用阿托品，但作者认为应具体根据病人心律失常的类型、心率的快慢来具体决定是否应用和应用剂量。另外应加强心电监护，及时对症处理，可以有效提高抢救成功率。参考文献 ［1］李云霞，顾风云．急性乌头碱中毒2例〔Ｊ〕．中国中西医结合急救杂志，1 995，2(1)：30.［2］ 陈永平，林美爱.急性乌头碱中毒患者的急救护理9例［J］.中国实用护理杂志，2004，20（4）：35.