一.前沿学术综述梅毒在全球已有五百多年的传播历史,是苍白螺旋体引起的一种慢性全身系统性性传播疾病,居世界卫生组织估计,全世界每年新发成人梅毒约为1200万例,主要分布在发展中国家,我国近年来梅毒发病率显著上升,年增长率约20%-30%,潜伏梅毒和胎传梅毒报告数明显增多,且主要分布在长江流域、珠江三角洲、京津地区以及少数民族相对集中的新疆、青海和内蒙古地区。目前对梅毒在人体内的免疫机制了解尚不多,在一期梅毒的皮损中发现有中性粒细胞和T淋巴细胞,同时在硬下疳形成后可在血液中检测出特异性抗体,说明一期梅毒有细胞免疫和体液免疫应答。二期梅毒时的免疫是受抑制的状态,可能是巨噬细胞暂时性地增加了前列腺素E2分泌量,抑制了IL-2产生,此时螺旋体增殖,梅毒螺旋体抗体滴度上升。三期梅毒时可能存在对梅毒抗原的迟发性超敏反应,损害的组织相提示了可能存在Toll样受体介导。进来国内外也有不少Toll样受体在梅毒免疫中发挥作用的报导。目前梅毒的检测主要是分为组织及体液中的梅毒螺旋体检测和血清试验,前者包括暗视野显微镜检测、免疫荧光染色、银染色等,后者则包括非特异性抗体试验(VDRL、USR、TRUST、RPR)和梅毒螺旋体特异性抗体试验(FAT-ABS、TPHA、TPPA、TP-ELISA)。现在也有使用PCR检测的方法,特异性和敏感性均较血清试验高。近年来,随着梅毒发病率的增长,胎传梅毒的发病率也在不断增加,因此对胎传梅毒的诊断和预防非常重要。有研究显示通过检测母体TP-IgM来预测胎传梅毒患病风险要优于RPR。超声检测也有助于判断胎儿是否受感染,在孕20周后超声可检测出感染胎儿头皮水肿、肝脾肿大、胎盘增厚、羊水过多等改变。梅毒治疗的首选药物依然是长效青霉素,对青霉素过敏者使用的药物包括红霉素、多西环素、四环素。上述药物的缺点是不能透过血脑屏障,头孢曲松作为第三代头孢菌素类抗生素,可透过血脑屏障,不仅对早期梅毒有治疗作用,对神经梅毒也有治疗作用,近几年,众多研究认为头孢曲松可以作为各期梅毒安全有效的治疗措施。妊娠梅毒禁用四环素和多西环素,由于妊娠7周梅毒螺旋体就可以通过胎盘,但妊娠5个月前可以不发生胎儿感染,所以在妊娠初3个月和末3个月的治疗可有效预防胎儿感染梅毒,非青霉素治疗的效果欠佳,所生婴儿应用青霉素补治。妊娠期治疗后应每月复查非梅毒螺旋体特异性抗体试验的滴度以评价疗效。 梅毒治疗后随访过程中出现的血清固定是复杂并且难以解释的问题,可能与治疗不规范、病程长、神经梅毒、再感染和机体免疫状态有关,有研究表明血清固定患者体内存在严重免疫失衡及免疫抑制,主要表现为T细胞亚群、NK细胞以及细胞因子分泌的紊乱,从而导致机体对TP抗原的特异性迟发型超敏反应的反应强度降低,TP清除率下降,造成了TP潜伏体内形成长期慢性感染。梅毒合并HIV感染症状往往多不典型,只有1/3二期梅毒病例符合未合并HIV感染的梅毒症状。眼梅毒的发生率10%,心血管梅毒的发生率10%,神经梅毒的发生率23.5%,都远远高于未合并感染的梅毒病例。单用苄星青霉素治疗合并HIV感染的梅毒患者失败风险较高,青霉素与头孢曲松联合治疗的疗效可能较好,但目前研究病例数有限。二.临床问题1.梅毒在何时传染性最强? 未经治疗的梅毒患者在感染后1年内最具传染性,其皮肤和粘膜表面含有大量的梅毒螺旋体,在一次完整的性行为过程中,梅毒的半数感染量(ID50)约是50条螺旋体,故与一期和二期梅毒患者一次性行为后的感染率约为30%。潜伏期的梅毒可以通过输血传播,但一般不通过性行为传播。梅毒病程超过2年,性行为一般也不传播,但仍可以通过胎盘传染给胎儿,病程越长,传染给胎儿的几率也越低,病程超过8年,胎传梅毒的几率已很低。2.妊娠梅毒如果青霉素过敏怎么办? 因为妊娠期梅毒青霉素治疗是预防胎儿感染的最重要手段,在妊娠3个月的时候可以考虑使用红霉素0.5g,一日四次口服,连续14日的方法治疗,但因为红霉素对胎传梅毒的预防效果甚差,所以建议每月复查非梅毒异性抗体试验,做超声检查排除胎儿感染梅毒畸形,并在妊娠7月的时候使用头孢曲松治疗,尽管部分人群可能存在与青霉素的交叉过敏,但头孢曲松的疗效明显优于红霉素,风险也明显小于青霉素。3.妊娠合并梅毒需要剖宫产吗? 因为梅毒螺旋体7周即可通过胎盘,经过规范治疗的胎儿大多不会出现胎传梅毒,因此剖宫产并不减少胎传梅毒的感染率。但对于已发生胎传梅毒的胎儿,往往会出现早产、胎盘早剥、宫内缺氧等不良妊娠过程,所以发生这些情况则往往需要以剖宫产结束妊娠。4.妊娠梅毒孕妇分娩出梅毒抗体阳性婴儿怎么办? 如果母亲经过及时正规的治疗,婴儿梅毒特异性抗体阳性并不代表感染梅毒,在非特异性抗体阴性的情况下只需要定期随访,梅毒特异性抗体往往在半年至一年内转阴;非螺旋体抗体阳性并且不高于母亲2个稀释度的婴儿,可给予青霉素预防治疗并每月复查一次,连续8个月,如抗体转阴且未出现先天梅毒临床表现则可停止随访。无论母亲有无及时正规治疗,婴儿非特异性抗体试验滴度高于母亲2个稀释度,或随访期间滴度逐渐上升,或出现先天梅毒的临床表现,应立即予以青霉素治疗。5. 梅毒患者治疗后血清固定应如何治疗? 梅毒患者在治疗后非特异性抗体试验长时间维持在一定滴度水平,不升高也不降低2个稀释度即为血清固定。可能与以下因素有关,未经正规足量的治疗、神经梅毒、晚期梅毒、自身的免疫因素。发生了患者血清固定,如果治疗非青霉素,则使用青霉素治疗并随访,如已经青霉素治疗过则延长随访时间至3年,必要时进行脑脊液检查排除神经梅毒。6. 梅毒患者治疗后血清复发怎么办? 梅毒患者治疗后非特异性抗体滴度持续性降低后又升高2个稀释度就考虑血清复发,可能的因素是螺旋体对治疗药物不敏感、神经梅毒、合并HIV感染及再感染。不是青霉素治疗的首先改用青霉素足量治疗,同时排除感染HIV,详细询问患者是否可能是再感染并要求其性伴同时治疗,对青霉素治疗后且无再感染可能的患者需进行脑脊液检查排除神经梅毒。 7.如何判定患者是否有神经梅毒? 神经梅毒分为无症状型、脑膜血管型、脊髓痨和麻痹性痴呆,无症状型往往仅有脑脊液异常而无临床症状,其他类型的神经性梅毒往往表现出相应症状。脑脊液检测是诊断神经梅毒的最重要手段,脑脊液VDRL要比RPR准确性高,VDRL阳性即可诊断神经梅毒,但VDRL阴性也不能排除神经梅毒,如果VDRL阴性,根据脑脊液中淋巴单核细胞比例增高,也需考虑神经梅毒的可能,对该类病人进行正规的神经梅毒治疗常可以达到很好的疗效。
一. 前沿学术综述 尖锐湿疣是由人乳头瘤病毒(HPV)引起,HPV是最小的DNA病毒,耐干燥,可长期保存,目前已经检测出100多个亚型,发现其中34个亚型与尖锐湿疣有关,最主要的尖锐湿疣相关亚型15个,包括6、11、16、18、30、31、32、42、43、44、51、52、53、54、55,最常见的有6、11、16、18,人体是HPV唯一的自然宿主,HPV只能在人体存活的组织细胞内繁殖,无法在体外的组织培养和细胞培养中生长,也不能在实验动物中接种生长。 尖锐湿疣的免疫机制尚未阐明,目前认为细胞免疫的缺陷在尖锐湿疣的复发过程中起着重要作用。因为尖锐湿疣在妊娠期女性往往表现为生长迅速、复发率高,因此也有人认为雌激素在尖锐湿疣发生过程中起了重要作用。 尖锐湿疣的临床表现多样,分经典型、扁平型、丘疹型和角化型,其中经典型与HPV6、11有关,常呈毛刺样或菜花样表现,扁平型以HPV16、18为主,角化型与HPV6有关,尖锐湿疣在男性好发于冠状沟、龟头、包皮、系带、尿道、肛门和阴囊,在女性好发于大小阴唇、处女膜残端、尿道口、下联合、子宫颈、阴道壁、肛周和阴阜等部位,主要通过性接触传播,但在男性非同性恋人群的肛周尖锐湿疣并非性传播,而是因为局部皮肤罹患基础疾病易于HPV接种而感染。 尖锐湿疣的检测方法较多,醋酸白试验是最简便易行的鉴别方法,但由于对增生活跃组织都较敏感,假阳性率和假阴性率均较高,只能作为辅助手段。组织学检测和免疫荧光检测诊断尖锐湿疣准确率高,是目前医疗机构确诊尖锐湿疣较普遍的方法。 尖锐湿疣的治疗方法包括局部药物治疗、局部物理治疗和免疫调节治疗,尽管方法很多,但均不能有效的控制复发,这不仅与亚临床感染和潜伏感染有关,也和机体的免疫力降低有关,其中HPV16最易复发,尤其是肛周、尿道口、宫颈口等部位的皮损极易复发。因为尖锐湿疣复发的特点,临床医生也从多方面寻找防止复发的方法,免疫调节治疗已经成为防止尖锐湿疣复发的热点研究,根据尖锐湿疣的部位和分型,结合不同的治疗方法,是提高治愈率的重要手段。目前HPV疫苗的研制也取得了一些进展,包括VLP疫苗和DNA疫苗,已证实可对机体刺激产生特异性体液免疫和细胞免疫,有可能成为尖锐湿疣的预防和治疗新途径。二. 临床问题1 不典型的尖锐湿疣有哪些,如何诊断?不典型的尖锐湿疣主要有扁平型、丘疹型和角化型,扁平型为斑疹或隆起皮面呈斑丘疹,往往线状排列;丘疹型为圆顶丘疹,可以融合;角化型表面粗糙,有时和寻常疣相似。不典型皮损用醋酸白试验并不准确,除根据个人经验外,可以取标本进行组织学及免疫荧光检查,有条件的可以做PCR检测并分型。2 为什么女性尖锐湿疣在妊娠期会复发频繁和生长加速? 第一是由于女性妊娠期免疫平衡的改变,妊娠期细胞免疫向体液免疫转变,细胞免疫功能下降,而细胞免疫缺陷在尖锐湿疣的复发过程中起着重要作用;第二,有研究认为妊娠期雌激素水平上升是尖锐湿疣复发的重要因素,但因为相关研究尚不多,而且尖锐湿疣的免疫机制研究也不透彻,所以有待进一步的研究。3 尖锐湿疣的具体分型治疗是怎样的? 如果疣体数量少、体积小,可以采用药物治疗;如果数量多或体积较大则考虑在去除角质的前提下行激光等物理治疗;对于扁平型尖锐湿疣冷冻治疗和外用免疫调节药物效果较好;尿道、肛管、阴道内的疣体建议物理治疗加外用免疫调节药物治疗;对于频繁复发者可考虑系统使用免疫调节药物,增强细胞免疫功能;现在光动力治疗因其对亚临床病灶的治疗作用,尖锐湿疣治疗后的复发率较低,对频繁复发者、肛周、尿道等区域以及扁平型尖锐湿疣都可以考虑使用光动力治疗。4.妊娠期尖锐湿疣如何处理? 妊娠合并尖锐湿疣时,疣体增长的速度会较非妊娠人群更迅速,但除非形成巨大型尖锐湿疣压迫胎儿,一般不会造成胎儿感染,而不恰当的治疗却可能导致胎儿流产,而且因为妊娠期的免疫状态,尖锐湿疣的复发也较频繁,往往达不到预期的治疗效果,增加了流产的风险,所以尽量避免大面积药物使用或者大面积激光治疗,生产时可以选择剖宫产以避免胎儿感染。5.肛管尖锐湿疣的治疗? 肛管尖锐湿疣的治疗比较困难,首先要排除是否合并HIV感染,如果感染HIV则必须在抗病毒和提高免疫的基础上再治疗才能取得疗效,同时必须治疗如痔疮或者肛周湿疹等疾病,在此前提下,CO2激光常难以达到满意的效果,必须联合使用局部药物,如咪喹莫特乳膏等,有条件的可以联合光动力治疗,对于较大的疣体可以外科切除。肛管的暴露尤为重要,可以行两点肛门括约肌麻醉达到尽量暴露肛管的目的。
一:概述尖锐湿疣是人类乳头瘤病毒(HPV)引起的一种性传播疾病,多在外生殖器黏膜附近,也可以生长在肛门附近。肛门尖锐湿疣可表现为肛门及肛周皮肤或直肠内的赘生物,常多发,生长速度快,易复发。肛门尖锐湿疣可以由生殖器部位的尖锐湿疣蔓延而来,也可以单独发生。单独发生的尖锐湿疣多数由于发生肛交行为感染,少数患者可因接触不干净的卫浴用品等感染,肛周基础病如痔疮、湿疹、肛裂等都可以增加感染尖锐湿疣的风险。二:诊断尖锐湿疣的诊断应结合临床表现,醋酸白试验及组织病理等,其中组织病理是金标准。因为肛门尖锐湿疣常缺少自觉症状,患者容易忽视,但依然有很多指示性的特征,如大便易出血,且混有白色分泌物,手触肛门皮肤皱褶增多或有赘生物。有风险行为的患者一定要注意体检,排除肛门尖锐湿疣的可能。三:治疗肛门尖锐湿疣的治疗方法主要是物理治疗、药物治疗及免疫调节,二氧化碳激光是最主要的物理治疗途径,见效快,疗效好,但单独使用常易复发。外用药物种类繁多,可以腐蚀疣体,使用简单,但效果较慢,对较大疣体无效,同时易损伤正常皮肤;免疫调节药物主要是用于改善患者体质,减少疣体复发。光动力治疗是近年来一种有效的治疗手段,可以作为肛门内尖锐湿疣的辅助治疗手段。肛门尖锐湿疣偶有出现癌变的情况,转变为巨大尖锐湿疣,需要手术切除及病理检查,必要时尚需联合放疗及上述防复发治疗。四:尖锐湿疣与AIDSAIDS患者合并肛门尖锐湿疣较常见,往往患者的复发与免疫功能的破坏有着直接关系,CD4T淋巴细胞大于400治疗效果接近正常人群,复发率不高;CD4T淋巴细胞介于200-400之间则复发率明显高于常人;CD4T淋巴细胞低于200则治疗很难根治,亟待抗病毒后免疫功能重建;因此该类患者在常规治疗的基础上加强免疫增强治疗非常重要。