2017-03-27神经精神界导读:焦虑、抑郁与躯体化症状在综合医院相当普遍,如何快速识别并运用有效手段进行干预成为综合医院医生必须面对和迫切需要解决的问题。中华医学会神经病学分会神经心理学与行为神经病学组组织相关专家按照循证医学原则,参考美国精神病联合会、加拿大焦虑障碍协会、美国临床肿瘤学会等专业学会制定的最新指南,结合我国的临床实践,形成《综合医院焦虑、抑郁与躯体化症状诊断治疗的专家共识》,发表在了最新一期的《中华神经科杂志》上,以下为共识节选。失眠、疼痛、乏力、全身不适、异常感觉及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖系统自主神经功能失调症状是焦虑、抑郁与躯体化患者的常见躯体症状和主要就诊原因,情感症状往往被躯体症状掩盖,难以引起重视。综合医院医生不能正确识别处理,造成患者病情迁延,辗转各处就诊,大量消耗医疗资源,损害社会功能,甚至加剧医患矛盾。如何快速识别焦虑、抑郁与躯体化症状并运用有效手段进行干预成为综合医院医生必须面对和迫切需要解决的问题。为此,中华医学会神经病学分会神经心理学与行为神经病学组组织相关专家按照循证医学原则,参考美国精神病联合会、加拿大焦虑障碍协会、美国临床肿瘤学会等专业学会制定的最新指南,结合我国综合医院焦虑、抑郁与躯体化症状诊断治疗的临床实践,形成本共识,以期为广大综合医院临床医生提供借鉴与帮助。综合医院医生应该了解焦虑、抑郁与躯体化症状在综合医院可单独或混合存在,或与躯体疾病同时出现,需要识别主要的临床相,是否达到障碍之程度以及与躯体疾病的关系。临床较多见以下几种情况:(1)躯体疾病伴发的焦虑、抑郁或躯体化状态,并未达到"障碍"疾病诊断标准,可能与躯体疾病产生的心理社会反应或治疗等有关.(2)同时符合躯体疾病与焦虑障碍、抑郁障碍、躯体形式障碍中一种或多种的共病情况也很多见.(3)仅符合焦虑状态、抑郁状态或躯体化症状,并无明确躯体疾病.(4)有些疾病本身发病机制涉及情绪相关脑区、神经递质、激素等改变,诱发焦虑、抑郁、躯体化症状,如脑血管疾病、帕金森病、甲状腺功能减退等。综合医院医生需要注意对不同情况做出区分和处理。焦虑、抑郁与躯体化症状在综合医院的特点焦虑、抑郁、躯体化症状患者除情感、认知症状外,多伴有全身症状或多个系统自主神经功能失调症状,大多会以不同躯体不适主诉出现在综合医院不同临床科室,可独立或与躯体疾病共同出现。如就诊神经科患者常主诉头痛、头晕、睡眠障碍、疲倦、无力、感觉异常、震颤等;就诊心血管科患者常表现为心慌、胸闷、胸痛、血压升高、心律失常或急性发作性心悸、胸闷、呼吸困难、大汗、强烈的恐惧感、濒死感等,常被误诊为冠心病急性发作;就诊消化科患者常表现为上腹疼痛、饱胀、恶心、反酸、消化不良、腹泻等。患者大多关注其躯体症状所致的痛苦及其不良后果,一般并不主动诉及情绪体验。慢性躯体疾病、慢性疼痛、有心理社会事件者、围绝经期女性等更容易出现此类症状。综合医院患者躯体疾病伴发或共病焦虑、抑郁与躯体化较为常见,如:神经系统疾病中脑卒中、帕金森病、癫痫、痴呆、多发性硬化等,心血管疾病中冠心病、高血压、心律失常等,消化系统疾病中消化性溃疡、非糜烂性反流病、反流性食管炎、功能性消化不良、肠易激综合征等,内分泌系统疾病中糖尿病、甲状腺功能亢进、肥胖症等,呼吸系统支气管哮喘、慢性阻塞性肺病等,泌尿系统慢性前列腺炎、性功能障碍等。此外,ICU、围手术期患者,女性绝经、妊娠、分娩期间和癌症患者均易出现明显的焦虑、抑郁与躯体化症状。由于面部神经复杂、感觉敏感,耳鼻喉科患者躯体化症状出现比例较高。某些抗精神病药物、抗癫痫药物、抗结核药物、降压药、糖皮质激素等在治疗过程中也可引起焦虑抑郁。焦虑、抑郁与躯体化症状易与某些躯体疾病本身症状混淆,应注意鉴别。如卒中后的情感淡漠、被动、反应迟钝、激越、意志减退等既可能是抑郁症状,也可能是卒中后神经功能缺损的表现;面部表情减少、呆板、运动迟缓以及震颤、不安、失眠和自主神经失调等抑郁焦虑症状易与帕金森病本身症状相混淆。甲状腺功能亢进患者常表现为情绪不稳、紧张、敏感、心烦、急躁、易激惹伴有心率增快、气短、大汗淋漓、怕热等,与焦虑症状极为类似。甲状腺功能减退症患者常表现为情绪低落、木讷、思维迟缓、缺乏活力等,应鉴别有无抑郁。综合医院焦虑、抑郁与躯体化的临床表现、评估与诊断正确诊断焦虑、抑郁与躯体化,应首先明确有无躯体疾病,如症状不能完全由躯体疾病解释,应进一步询问有无生活事件、创伤等心理社会因素、精神障碍既往史、家族史、人格偏离、精神活性物质或药物使用等线索,关注患者有无躯体症状以外的情感和心理症状。应用量表等简便、快速的测量工具,对可疑症状者进行筛查及严重程度评估。本共识疾病诊断标准参考《疾病和有关健康问题的国际统计分类第10版》(ICD-10)。焦虑的临床表现、筛查评估与诊断焦虑症状的临床表现焦虑患者常以失眠、疼痛、头昏、头晕、乏力、出汗等全身症状及心悸、胸闷、呼吸困难、喉部鼻腔堵塞感、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、尿频、尿急等自主神经功能失调症状就诊综合医院,而情感症状和心理行为症状往往被忽视,是识别的重要线索。焦虑的情感症状表现为与处境不相符的紧张不安、过分担心、心烦、害怕或恐惧、易怒等;焦虑的心理行为症状常见坐立不安、搓手顿足、颤抖、身体发紧僵硬、深长呼吸、经常叹气、反复询问、言语急促、过度要求医师给予安慰或保证、警觉性和敏感性增高、注意力难集中等。焦虑的筛查与评估推荐使用简便易操作的"90秒4问题询问法"快速初步筛查焦虑,若4个问题2项或以上阳性,则需进一步临床评估。广泛性焦虑筛查量表(GAD-7)适合广泛性焦虑快速评估,焦虑自评量表(SAS)、状态-特质焦虑问卷(STAI)、综合性医院焦虑抑郁量表(HADS)等自评问卷适合各种类型焦虑快速评估;有测评人员及条件的医院可选用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)等他评量表。如量表评估程度为中度以上,建议进一步疾病诊断明确是否符合焦虑障碍及判断相应的焦虑障碍类型。焦虑的诊断对患者生活和社会功能造成明显影响的中度以上焦虑可诊断为焦虑状态,但综合医院医生需要有能力识别焦虑的种类,是否达障碍程度以便做出正确的处理。焦虑障碍中广泛性焦虑(持续6个月以上,大多数时间存在无明确焦虑对象或固定内容的恐慌、运动性紧张、自主神经活动亢进等)、惊恐障碍(严重焦虑的反复发作,不局限于任何特定的情境或环境,具有不可预测性,伴强烈的恐惧感、失控感或濒死感,发作时间短暂)、恐怖性焦虑障碍(针对特殊物体或情境的强烈的惧怕)等类型常见于综合医院。推荐意见:过分担心、害怕、烦躁、坐立不安、失眠、颤抖、身体发紧僵硬等情感行为症状是综合医院医生识别焦虑症状的重要线索。推荐"90秒4问题询问法"和GAD-7等用于综合医院焦虑快速筛查与评估。抑郁的临床表现、筛查评估与诊断抑郁症状的临床表现抑郁患者常以精力不足或疲劳感、食欲下降、胃肠功能紊乱、体重减轻、失眠、疼痛、周身不适、性功能下降等躯体症状就诊综合医院。接触时可发现患者面容愁苦、唉声叹气、情感脆弱易哭泣、言语减少、语速缓慢、反应迟钝、注意力难以集中,患者自觉情绪高兴不起来、无愉快感、对以往喜好的事物与活动不再感兴趣、对前途丧失信心、悲观失望、自我评价低、自卑自责,严重者有消极念头或行为。抑郁的筛查与评估推荐使用PHQ-2即患者健康问卷抑郁量表(PHQ-9)的前两项,或抑郁的"90秒4问题询问法"快速初步筛查抑郁。若PHQ-2量表2项均为阳性或"90秒4问题询问法"4项均为阳性,则需进行进一步临床评估。有自伤/自杀观念或行为者均需进行进一步抑郁评估与疾病诊断。美国心脏协会(2008)和美国临床肿瘤协会(2014)等多个专业协会以及DSM-5均推荐PHQ-9量表用于综合科抑郁症状的严重程度评估。另外也可选用量表条目更为详细的Zung抑郁自评量表(SDS)、贝克抑郁自评量表(BDI)、综合性医院焦虑抑郁量表(HADS)等自评问卷,有测评人员及条件的可选用汉密尔顿抑郁量表(HAMD-17)等他评量表。对量表评估中度以上抑郁建议进一步疾病诊断明确是否符合抑郁障碍诊断标准。抑郁的诊断对患者生活和社会功能造成影响的中度以上抑郁均可诊断为抑郁状态,但临床医生需要有能力识别是否达抑郁障碍程度以便做出转诊精神科等正确的处理。心境低落、兴趣和愉悦感丧失、精力不济或疲劳感是抑郁的三大典型症状。注意力下降、自我评价降低、自责自罪观念和无价值感、悲观、自伤/自杀观念或行为、睡眠障碍、食欲下降等是抑郁的常见症状。如存在至少两条典型症状和至少两条常见症状,病程超过2周,排除其他精神疾病,无躁狂或轻躁狂发作史,则已达到抑郁障碍诊断标准。推荐意见:情绪低落、兴趣和愉悦感丧失、精力不足或疲劳感以及自伤或自杀观念/行为是综合医院医生识别抑郁的重要线索。综合医院以轻中度抑郁多见,症状多不典型,反复出现的躯体症状和自主神经紊乱症状往往掩盖抑郁症状,称为"隐匿型抑郁",应注意鉴别。推荐PHQ-2、"90秒4问题询问法"、PHQ-9等用于综合医院抑郁快速筛查与评估。躯体化的临床表现、评估与诊断躯体化症状的临床表现躯体化症状临床表现多种多样,变化多端,多涉及多个系统多种症状。常见有头、腹、背、关节、四肢、直肠等疼痛症状;打嗝、反酸、恶心、腹痛、腹胀、食欲下降、腹泻、便秘等胃肠道症状;吞咽困难、抽搐、抽动、失眠、步态不稳、视物模糊或复视、瘫痪或肌无力、失聪等假性神经系统症状;性冷淡、勃起或射精功能障碍等性症状;痒、烧灼感、刺痛、麻木感、酸痛等异常的皮肤感觉症状;心跳快、呼吸不畅、咽部异物感、喉头或胸部紧缩感、疲劳、无力、睡眠障碍、体重减轻等其他症状。除躯体症状外,躯体化存在对无器质性基础的躯体症状持续高水平的焦虑、灾难化解释及过度疾病归因等不恰当思维,消耗过度的时间和精力在求医问诊上,造成一定程度的社会功能损害。躯体化的快速筛查与评估推荐使用15项患者健康问卷(PHQ-15)快速筛查躯体化症状及评估严重程度。该量表简便易操作,DSM-5专门推荐。国内学者自编躯体化症状自评量表(SSS)也可用于评估躯体化症状。躯体化的诊断对患者生活和社会功能造成影响的中度以上躯体化均可诊断为躯体化(或躯体化症状),躯体化症状达到疾病的严重程度称为躯体形式障碍(DSM-5称为躯体症状障碍)。其中比较严重的类型称为躯体化障碍,表现为存在各式各样、变化多端的躯体症状至少2年,且未发现任何可解释症状的躯体疾病,不断拒绝多名医生关于其症状没有躯体疾病的忠告与保证,症状及行为造成一定程度的社会和家庭功能损害;如果躯体主诉具有多样性、变异性和持续性,但又不足以构成躯体化障碍的典型临床相,则可诊断未分化的躯体形式障碍。躯体形式障碍还有疑病障碍、躯体形式的自主功能紊乱、持续的躯体形式的疼痛障碍等形式。目前DSM-5主张把以上一些亚型分类合并和简化为一个诊断即躯体症状障碍。推荐意见:存在对躯体症状持续过度的焦虑、不恰当思维,症状涉及多个系统,反复就医,由此造成社会功能缺损是综合医院医生识别躯体化的重要线索。躯体化常伴有焦虑或抑郁症状,但多不典型。推荐PHQ-15、SSS等用于综合医院躯体化快速筛查与评估。综合医院焦虑、抑郁与躯体化的治疗本共识的治疗推荐参考了美国精神病联合会、加拿大焦虑障碍协会、美国临床肿瘤学会等制定的国际指南并结合国内临床实践及专家充分讨论,供临床医生参考。证据类别为:Ⅰ级证据——基于多个随机对照实验(RCT)的荟萃分析或至少两项随机安慰剂对照研究;Ⅱ级证据——至少一项纳入安慰剂或活性对照的RCT研究;Ⅲ级证据——基于样本量足够的非随机对照研究或队列研究;Ⅳ级证据——基于病例分析或专家意见。推荐强度为:A级推荐:基于循证医学Ⅰ级证据或获得大多数认可的Ⅱ级证据和高度一致专家共识;B级推荐:基于循证医学Ⅱ级证据和专家共识;C级推荐:基于循证医学Ⅲ级证据和专家共识;D级推荐:基于循证医学Ⅳ级证据和专家共识。总体目标治疗的总体目标是尽可能缓解或消除焦虑、抑郁与躯体化症状,降低对躯体疾病影响,提高治疗依从性,预防症状复发,提高生活质量,维持良好社会功能。分为以下几种情况:(1)焦虑、抑郁与躯体化与躯体疾病应激或治疗等有关,应尽快控制症状,病情稳定后可考虑逐步减药或停药;(2)慢性躯体疾病伴发焦虑、抑郁与躯体化症状应促使症状持续缓解,防止症状波动发展为慢性化,在急性期控制症状后还需要继续巩固治疗;(3)焦虑、抑郁等达到"障碍"标准应按照急性期、巩固期、维持期及停药期全病程治疗观察。治疗原则综合医院非精神科医师应认识到焦虑、抑郁与躯体化既与躯体疾病有关,又与患者人格特征、认知特点、应对方式、应激事件、社会支持、经济状况等社会心理因素有关,应考虑综合性治疗策略。症状较轻者可给予健康教育和心理支持;程度较重、伴有严重失眠、精神痛苦显著、严重影响躯体疾病治疗或康复、共病药物滥用、既往有发作史等,应考虑药物治疗或药物联合心理治疗及物理治疗,必要时请精神科医师会诊或转诊;重度抑郁发作、复发性或难治性抑郁、双相情感障碍的抑郁发作、存在自杀风险、伴有精神病性症状或妊娠期、产后妇女的严重抑郁、严重躯体形式障碍患者,应请精神科医师会诊或转诊。药物治疗(略)心理及物理治疗心理治疗认知行为疗法(CBT)、支持性心理治疗、放松训练对轻中度焦虑有很好的效果。对那些不宜药物治疗的患者,如儿童、妊娠或计划怀孕、哺乳妇女,心理治疗应属首选。对恐怖性焦虑障碍,心理治疗应作为一线治疗选择。对中重度焦虑患者推荐药物联用心理治疗(Ⅰ级证据/A级推荐)。CBT、行为治疗与人际心理治疗(IPT)等对抑郁有效。针对中重度抑郁、对抗抑郁药部分应答或存在用药依从性问题的患者,推荐抗抑郁药联合心理治疗(Ⅰ级证据/A级推荐)。CBT、简短的心理动力治疗和集体心理行为治疗等对躯体化患者症状的减轻和就医次数的减少都有很好的效果,动机访谈和建立良好的医患关系是躯体化心理治疗的关键。物理治疗重复经颅磁刺激(rTMS)单独治疗或与SSRIs联合可有效治疗抑郁障碍(Ⅰ级证据/A级推荐)和广泛性焦虑症(Ⅲ级证据/C级推荐)。无抽搐电休克(MECT)治疗重性抑郁障碍的疗效已得到充分验证(Ⅰ级证据/A级推荐),MECT仅应由专业的精神科医师和麻醉科医师操作。锻炼疗法可与药物联合治疗轻到中度抑郁(Ⅰ级证据/A级推荐)。迷走神经刺激对药物治疗应答不良的广泛性焦虑症患者可能有效(Ⅲ级证据/C级推荐)。音乐疗法、冥想疗法、瑜伽和放松疗法对改善躯体疾病患者的抑郁情绪有积极作用。推荐意见:推荐CBT或CBT联合药物治疗用于各种类型焦虑、抑郁、躯体化治疗。rTMS、锻炼、音乐、放松疗法等也可辅助治疗。焦虑、抑郁与躯体化症状诊断治疗流程图以上内容摘自:中华医学会神经病学分会神经心理学与行为神经病学组.综合医院焦虑、抑郁与躯体化症状诊断治疗的专家共识.中华神经科杂志.2016,49(12):908-917.
非常高兴走进湖北省中医院精神心理科主任医师肖代齐教授的个人网站,尤其是对精神心理学科的中医见解感悟深刻,颇受启发。今日冒昧采集前辈卓文与同道学习分享,在此衷心感谢肖教授的知识和智慧! 强迫症即强迫性神经症(Obsessive-Compulsive Neurosis),是以强迫观念和强迫行为为主要临床相的一类神经症。临床特征是起源于自我,患者意识到强迫观念、强迫意向和强迫行为是不必要的,但患者不能控制,由于患者的自知力完好,常为这些强迫症状苦恼和不安。强迫症的形式多样难以概全。 我国12个地区(1982年)神经症流行病学调查资料显示,强迫症的患病率为0.3‰。国外有资料显示,估计普通人群患病率为0.5‰。发病年龄多在16-30岁之间。男女患病率相近,其中脑力劳动者居多。 本病中医学无相应的病名,历代文献亦无具体论述。但《内经》有云:“肝为将军之官,谋虑出焉。”“胆为中正之官,决断出焉。”本病病变关乎谋虑决断,故《内经》之论揭示了本病病变所在,对于指导临床治疗具有重要意义。【病因病理】一、西医病因病理1.遗传因素 该症有一定的家族遗传倾向。作为一种遗传特征的红细胞(ABO)血型,与强迫症关联的研究发现,强迫症有较高的A型发生率和较低的O型发生率。2.心理社会因素 作为一种诱发因素,在正常人偶尔也有强迫观念,但不持续。只有在心理与社会因素影响下被强化才持续存在,如工作环境的变化、重大责任、过分要求严格、处境困难、担心意外或家庭不和、性生活困难、怀孕、分娩造成的紧张,加上患者谨小慎微、优柔寡断,遇事犹豫不决、缺乏自信、忧心忡忡,而促法强迫症状。3.生化因素:五羟色胺(5-HT)能神经的功能减弱,用增加五羟色胺神经递质的药,可以治疗强迫症。4.器质性因素 临床上昏睡性脑炎、颞叶挫伤、癫痫的病人可见强迫症状。而外科治疗显示切除尾神经束边缘脑白质对改善强迫症状有效,提示与上述部位的功能有关。此外,个性特征在发病中也有很重要的作用,这类病人往往有做事古板、井井有条、过于严肃等特点。二、中医病因病机中医学认为,本病的发生与情志因素或体质的衰弱密切相关。肝主谋虑,胆主决断,病变脏腑多涉及肝胆。本病的发生多为平素胆怯之人,复为情志所伤,以致肝胆谋虑失职,气血失和而为气、火、痰、瘀、虚之变,临床特点主要表现为多虑而犹豫不决。【临床表现】一、强迫观念(一) 强迫性怀疑(Obsessive Doubt):指对已经完成的事情仍不能放心,常见反复怀疑已经锁住的门锁,或担心曾经多次粘好的信封是否粘住,是否贴邮票等,或反复清点钞票认为没有点清楚,反复检查所做的题目以为有错误,反复怀疑医生的处方剂量是否适量,是否会延误病情等等。明知已经做的很好,仍然要怀疑。(二) 强迫性回忆(Obsessive Reminiscence):对于既往的事件、经历,反复的回忆,患者明知道回忆无实际意义,没有必要,但无法摆脱,萦绕不去,如回忆自己过去讲过的话,是否恰当,或后悔过去已经说过的话,并反复回忆。(三) 强迫性穷思竭虑 (Obsessive Ruminations):思索一些无实际意义的问题如“地球为什么取名叫地球”“人为什么分男女”“姐姐为什么比我年龄大”对这些问题无休止的思索。(四) 强迫性对立思维(Obsessive Contradictory Ideas):患者脑海中经常想一些对立的思想。如看到写在墙上的标语“和谐”,立即想到“矛盾”;看见“愉快”就想到“悲伤”等相反的概念。(五)攻击性强迫观念(Aggressivity obsessive besetment):害怕伤害自己或伤害别人,怕使用甚至怕看见刀一类的物品,怕使用茶具,害怕自己在里面投毒;害怕说出侮辱性的语言,害怕做出令人尴尬的事情,害怕不小心伤害别人。(六)污染性强迫(Obsessive of contamination):关注或厌恶身体的排泄物或分泌物(如大小便、鼻涕、唾液),怕脏物、细菌,过分关注环境污染物、家庭用品、动物、粘性东西,担心受到污染使别人患病。(七)性强迫(Sexual obsessive):被禁止的可能不正常的性方面的思想,难以控制的性想象或性冲动,内容涉及同性恋或乱伦,或指向他人的性行为冲动,如害怕自己的性器官与傍边行人的性器官接触或插入(男女都可发生)……。害怕说出有违伦理的话。二、强迫意向及动作(一) 强迫意向(Obsessive Intention):指当患者做事时出现相反的意愿。如某律师每上法庭就忍不住想说出对自己当事人不利的理由,但又知道不能说。因此引起恐惧和焦虑,因此就回避上法庭做辩护律师。又如一个青年女子抱着自己的孩子就想摔下楼去,这是违反她自己的意愿,使她非常痛苦。(二) 强迫性洗涤(Obsessive Washings):指患者总担心自己的手没洗净而患传染病,只要一接触物体就要洗手,明知道手已经洗净,没必要再洗,但无法控制,甚者将手洗破仍然无法阻止自己的行为,为此患者痛苦不已。(三) 强迫性计数(Obsessive Count):表现为不可控制的计数欲望。如见到路旁的树木就开始计数,每当数错一个就得重新开始查数,否则感到烦躁,难以克制。(四) 购物癖(spending speech):指发至内心的见物就想购买,经常付诸行动而无法控制,譬如将许多无用的东西买来放在家里,越堆越多无法处理。(五) 强迫性仪式动作(Obsessive Ritrals):指患者总是要做一个固定的程序动作才能心安理得,否则就会焦虑不安。如某学生进教室门槛时总得先停下来,继而立正,才进教室,只有这样心里才会舒服。有一天由于时间较紧跑入教室,坐下后如坐针毡,就借口上厕所出教室后,再重复上述动作后进入教室才安心学习。上述症状中以强迫观念最多见,强迫行为多系为减轻强迫观念引起的焦虑而采取的顺应行为。患者体验到观念系来自于自我,意识到强迫症状是异常的,但欲罢不能。病程迁延的患者可表现为以仪式化动作为主,而精神痛苦减轻,但此时社会功能受损。强迫症病人常伴有抑郁、焦虑以及其它神经症症状,但都是继发于强迫症状的。【诊断与鉴别诊断】一、诊断要点(一)西医诊断要点临床上以典型强迫症状为核心,且迫切要求治疗者一般诊断不难。诊断标准详见中国精神障碍分类与诊断标准(第三版),但在慢性病例,患者在试图对抗强迫症状失败之后,易形成适应病态体验的行为方式,此时求治要求并不十分迫切。(二)中医诊断要点辨病位:本病病位主要涉及肝、胆、心等脏腑。在肝胆者常表现心神不守之心悸失眠等。辨病性:本病有虚有实,虚者多为阴血不足,心神失养;实者多为气滞、火热、痰浊、瘀血阻扰肝胆气机,谋断失职。二、鉴别诊断由于强迫症状可以出现在多种精神疾患中,临床上需与以下疾病相鉴别:(一)恐惧症和焦虑症 恐惧症、焦虑症和强迫症均可存在有焦虑症状。恐惧症的对象来自于外界客观现实;有洁癖的强迫症患者也可有回避行为,但强迫观念和行为常起源于患者内心的主观体验,其回避与强迫怀疑和强迫担心有关。(二)抑郁症 抑郁症患20%可伴发强迫症状,有时强迫症状可以掩盖抑郁症状。但抑郁症的患者出现的强迫症状往往较轻,患者多无积极的抗强迫的愿望。而强迫症患者也可有抑郁情绪,鉴别主要是识别哪些症状为原发性的。(三)精神分裂症 精神分裂症可出现强迫症状,但往往没有相应的痛苦体验,无主动克制或摆脱的愿望,无主动的治疗要求,且强迫症状内容多荒谬离奇,无自知力。精神检查可发现精神分裂症的症状。值得注意的是某些抗精神病药物可以诱发强迫症,需要鉴别。(四)脑器质性精神障碍 发病年龄较晚的患者诊断应慎重,要注意排除中枢神经系统的器质性病变,特别是基底节病变,可出现强迫症状。此时主要根据有无神经系统的体征及相关辅助检查如头颅CT或磁共振MRI进行鉴别。【治疗】一、治疗原则西医治疗以药物治疗和心理治疗联合应用。中医治疗以辨证论治为指导,治以肝胆,随症变通。临床尤当辨清病性之气、火、痰、瘀、虚,方不失偏颇。二、西医治疗(一)药物治疗 目前临床上主要采用的三环类药物,氯米帕明(clomipramine)最为常用。用法:每日用量为150mg~300mg,分2次服。一般2~3周开始显效, 由小剂量逐渐加量,10天左右加到治疗量。维持治疗4~6周左右无效者可考虑换药或合用其他药物,一般治疗时间不短于3~6个月。选择性五羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)类的氟西汀、帕罗西汀剂量都在40~200毫克/日、氟伏沙明、舍曲林、西酞普兰和艾司西酞普兰用于治疗强迫症,也是要较大剂量一般都超过治疗抑郁症的一倍。其疗效较三环类好,副作用也较少。此外,若强迫症伴有焦虑情绪者可适当合并苯二氮卓类药物,如阿普唑仑;对难治性强迫症,可合用苯妥英钠、卡马西平或锂盐等心境稳定剂,可能会取得一定疗效。(二)心理治疗 主要采用解释性心里治疗。心理治疗的目的是,提高患者对自己的个性缺陷和所患疾病的客观认识,以减轻患者因疾病所致的精神负担和焦虑情绪,让患者认识到这种疾病的病程多是迁延的,丢掉精神包袱以减轻不安全感;学习合理的应对方式,提高战胜疾病的信心。同时也可以让提高家属对该病的认识,与患者共同努力帮助患者治愈疾病。行为治疗、认知治疗均可用于强迫症。其中行为治疗的系统脱敏疗法和厌恶治疗均可采用,如前者通过逐渐减少患者重复行为的次数和时间。后者临床上以弹击手臂的方法治疗强迫观念。其他疗法有:森田疗法、疏导心理疗法、认识领悟法,还有生物反馈治疗。 三、中医治疗(一)辨证论治1、胆郁痰扰证候 情绪低沉,恐惧多疑,易惊多梦,头昏呆滞,幻想,胸闷口苦,舌苔腻,脉弦滑。治法 清热化痰,温胆安神。方药 温胆汤(《三因极一病证方论》)加减 半夏、云苓、陈皮、甘草、枳实、竹茹、生龙齿、远志、石菖蒲。痰热甚者加胆南星、黄连;血瘀者加桃仁。2、气郁血瘀证候 情志抑郁,多疑善虑,不安易怒,恶梦纷纭,两胁窜痛,遇怒益甚,嗳气泛酸,舌有瘀斑,脉弦涩。治法 疏肝利胆,理气活血。方药 逍遥散(《太平惠民和剂局方》)加减 柴胡、赤芍、当归、香附、白术、淡竹叶、茯苓、麦芽、枳实、莱菔子、薄荷、石菖蒲。情志抑郁甚者加合欢皮、郁金;血瘀甚者加桃仁、红花;有热象者加栀子、丹皮。3、肝胆湿热证候 情绪躁动,烦躁不已,穷思极虑,联想不断,喜怒无常,面红口苦,胁肋胀满,舌边尖红,脉弦数。治法 清肝利胆,泻火安神。方药 龙胆泻肝汤(《医方集解》)加减 龙胆草、柴胡、丹皮、栀子、当归、郁金、黄芩、木通。阴虚者加沙参、麦冬、生地、枸杞子;痰热盛者加生铁落饮、胆南星。4、瘀血阻窍证候 多疑善虑,联想不断,面色黧黑,肌肤甲错,或有徵瘕积聚,闭经,舌有瘀斑,脉沉涩。治法 活血化瘀,开窍通络。方药 通窍活血汤(《医林改错》)加减 赤芍、川芎、桃仁、红花、水蛭、石菖蒲、麝香、生姜、大枣、老葱、黄酒。徵瘕加三棱、莪术、姜黄等。5、虚火扰神证候 心悸,失眠多梦,精神紧张,胸闷不舒,五心烦热,咽干口燥,盗汗,舌红少津,脉细数。治法 滋阴清热,养心安神。方药 天王补心丹(《摄生秘剖》)加减 生地,五味子、当归身、天门冬、麦门冬、柏子仁、酸枣仁、人参、玄参、丹参、茯苓、远志、桔梗。精神失常加石菖蒲、龙齿;气郁不舒加郁金。(二)针灸治疗1.体针:根据病症取相应穴。①情绪不稳、烦躁、失眠为主者,取阳陵泉、太冲、三阴交等;②情绪低落、烦闷、多疑为主者,取支沟、期门、脾俞等;③精神不振、思虑、胆怯为主者,取内关、神门等;④情绪不稳,烦躁易怒、惊恐为主者,取肾俞、太溪、三阴交等。2.耳针:取穴:神门、交感、心、肝、肾、皮质下。每次选2~3穴,每日或隔日针刺,或耳穴埋针,或用王不留行籽穴位贴压。【预防、调护与预后】注意心理卫生,努力学习对付各种压力的积极方法和技巧,增强自信,不回避困难,培养敢于承受艰苦和挫折的心理品质,是预防和调护的关健。强迫症部分患者能在一年内缓解。病情超过一年者,病程通常是持续波动的,可达数年甚至终生。另有部分人表现为间歇性发作,可持续半年至两年之后完全缓解,只有突发应激事件才可能复发。病程短,有明显环境因素,生活环境较好,社会适应能力较强,强迫性人格特征不突出者预后较好;伴有强迫人格特征及持续遭遇较多生活事件的患者预后较差。
下面引用颜文伟教授网站的一篇文章文章来源:http://wenweiyan.xieyi.com/case/880 供自己和来访者、同行、病人及家属自己研读。以下是我几十年治疗精神疾病的经验,提供全国同道参考:如果是诊断明确的精神分裂症:(1)初发病例,有希望完全治愈。不要怕胖,不要怕药贵,实际上短期应用奥氮平,是当前最有效的治疗方法,也是最价廉的方法,一般只要二三千元,就可以解决问题。有不少病例,从利培酮开始,换用喹硫平,再换阿立哌唑,又换齐拉西酮,最后换用奥氮平,才解决问题。可以这么说,如果奥氮平治疗无效,再换别的药,也没有什么用了。所以,抓紧时机,按以下方法治疗:奥氮平可以一步到位,不必逐步加量。先每晚服用10mg,共2天。看看除了嗜睡之外,有没有其他特殊反应。如果没有,就可以从第3天起,每晚20mg、一次服用。这样,晚上睡得好,白天不瞌睡。继续治疗2周。如果见效,幻觉、妄想减轻或消失,便继续巩固2-3周。如未见效,增加剂量到每晚30mg,继续2周。如果见效,幻觉、妄想减轻或消失,便继续巩固2-3周。此后,可以每2周试减5mg;摸着石头过河。如果症状复现,可再返回原剂量。就如此......直至减到每晚5mg时,可以选择两种维持方法:一是,长期服用奥氮平5mg(或2.5mg)维持。另一方法是,在此时加用五氟利多,二者重叠2周,作为‘交接班’,2周以后就停用奥氮平,而五氟利多就一直用下去。短期应用奥氮平,可能出现的副反应有:1)嗜睡:一开始嗜睡可能较重,不必理会,只要起床较慢,以防直立性低血压;几天后,会逐步适应。2)个别患者可能有‘静坐不能’(注),此时可以服用苯海索(安坦),每日2次,每次1片;也可以临时服用心得安10mg或20mg。一般很容易解决。3)食欲增加:应该尽量控制饮食,就可以预防体重增加。奥氮平与氯氮平相似,一般不会产生明显的类帕金森症副反应。(注:静坐不能是抗精神病药常见的副反应,并不是‘没有目的地走来走去’。患者自己对于静坐不能,有充分的自知,他会主诉自己感到坐立不安,觉得‘站也不对、坐也不好’,‘横也不好、竖也不对’,心里似乎有‘十八个吊桶、七上八下’。有时,站在那里,像‘踏步踏’那样,左脚、右脚,轮流地换个不停。有时,会诉说‘心里痒’、‘骨头痒’,被医生误认为躯体幻觉。)五氟利多的服用方法有三,以第3种服法最好,一点副反应都没有;但是千万不要‘每周顿服1片(20mg)’:1)每周2次,每次半片(即10mg);2)隔天1次,每次四分之一片(即5mg);3)把20mg一片五氟利多磨成粉,分成7或8份,用纸分包,每天口服1包。我为什么选用五氟利多作为长期维持用药呢?因为它没有嗜睡作用、不会增加体重、不会增高血糖、不会增高血脂、特别是不会诱发强迫,而且价廉,每月药费仅需5元。有的医生说,五氟利多是淘汰了的老药,副反应严重,不敢应用。其实,这是服用方法的问题。如果不是每周顿服1片(20mg),而按照上述方法分次服用,就不会出现‘静坐不能’。很多病例就靠这么一点点药、维持正常生活和工作十几年,什么副反应都没有。应该说,只要老老实实地用五氟利多作为维持的,全都不会复发。在我的上千病例中,也有少数几例复发了的;但并不是药效问题,而是药片实际上被病人含在嘴里、伺机吐掉了。所以,我一般都建议病家把药片磨碎,让病人一下子吞服,不准他把药含在嘴里。当然,五氟利多与其他抗精神病药一样,也有极少数患者(在上千例里,我遇到过三、四例)服用后会出现抑郁,那就应该加用氟西汀等抗抑郁药。(2)如果是病程多年、屡治未愈的病例,也可以试一试以上治疗方法,但是希望不太大。如果没有做过电疗,可以试一试MECT。应该说,MECT没有什么不良反应,仅在治疗后2-3月内、记忆较差,但在3个月内肯定可以完全恢复正常。建议患者在治疗前,把存折等密码、预先写下,以免麻烦。(3)如果应用奥氮平治疗,剂量加到每晚20或30mg,仍未见效,而又不愿意做MECT,可以尝试合并用药。我认为,应用奥氮平时,不宜并用那些与它药理作用相似的氯氮平、利培酮、喹硫平、或齐拉西酮等;因为它们是同类,不可能起到互补作用。看来,奥氮平可以与不同类的抗精神病药合并应用,例如氟哌啶醇、舒必利、五氟利多;它们有互补的可能。我有一些病例,在并用五氟利多后,症状明显好转。(4)如果并用了MECT,症状仍然没有完全消失,还没有完全解决问题的话,只能实事求是,面对现实,采用药物维持的方法。药物种类因人而异,可以用少量奥氮平、或氯氮平、或其他第2代抗精神病药,再加五氟利多维持。对于他们,因为自知力恢复得不够充分,家属必须督促他们服药。除了五氟利多外,阿立哌唑、或舒必利,都可用以维持。但是女病人不宜采用舒必利、或氨磺必利,因为它们有影响月经和生育的可能。有的病人已经应用小剂量氯氮平维持,情况良好,看来也不必更换。(5)有的患者经过治疗后,自知力虽然已经恢复,而幻听、妄想却仍然没有完全消失;此时,可以采取‘和平共处’的态度。我有一些病例,就是这样,带着一点点幻听,正常地工作和生活。有一患者,经过治疗,认为被父亲陷害的妄想虽然没有完全消失,但已能自愿服药,正常地生活和工作;在谈到该妄想时,表示“可以与父亲和平共处,以前的事情不再追究”。如果是抑郁症:及早应用抗抑郁药。哪一种药都可以,关键是:1)剂量到位,1片不够的话,就用2片;就像吃饭,1碗吃不饱,不要犹豫,就吃2碗。2)挑选副反应最少的药物。3)至少服用6月以上,一年更好,可以预防复发。我的习惯是应用氟西汀,并非它是最好的、唯一的;只因为它是最‘老牌’的;全世界已有七千万人吃过,事实证明它比较安全、副反应极少、有实效、又价廉。我不相信,某某药起效快,某某药起效慢。实际上,抗抑郁药的药理作用很快就发生了,那么,为什么要延迟一段时间之后,病情才会好转呢?那决定于机体的恢复过程;恢复过程有快有慢,因人而异。由此看来,起效快慢,并不在于药,而在于人。我发现:有的病例用这一种药,需要3周见效;第2次复发,换用所谓起效快的另一种药,也是3周见效。我认为,千万不要把利培酮、奥氮平、喹硫平等药当作‘增效剂’来治疗抑郁症。其实,适得其反,它们都会引发‘药源性抑郁’!如果用氟西汀,每天40mg,仍未见效,可以加用米氮平,先试每晚半片,如果没有什么不良反应,可以加到每晚1片。如果再不见效,可以换用SNRI类,或在氟西汀基础上、加用马普替林或瑞波西汀。实在难治的抑郁症,可以并用MECT治疗。如果是躁狂抑郁症(双相):如今,有些医生往往一听到‘冲动’、‘发脾气’,就认为是‘兴奋’,就诊断‘双相’;其实并非如此。如果是双相,应该是周期性的表现:情绪抑郁一、二周,恢复正常,后来出现情绪高涨一、二周,....;当然,周期可能有长有短,程度可能有轻有重,但是‘周期性’是必须的特征。更为重要的是,在两次发作之间,应该没有任何症状残留,而且具有充分自知。如果的确是真正的‘双相’,那就应该用碳酸锂、丙戊酸钠、或卡马西平治疗。丙戊酸钠,一般每日2次,每次0.4克(即2片);维持量每日至少3片。碳酸锂的服药片数与丙戊酸钠相似,更可按照血锂浓度、来决定用药剂量。对于躁狂抑郁症,可能要终身服药,以防复发。如果情绪过于兴奋、实在无法控制时(因为碳酸锂或丙戊酸钠等药‘远水解不得近渴’,必需2周以上才会见效),可以先用氯氮平、奥氮平、利培酮、喹硫平等药,把兴奋情绪压制下去。但是,我认为,它们不可能代替碳酸锂等心境稳定剂,在兴奋得到控制之后,应该及早减量、直至停用。一是尽量避免不必要的副反应(特别是TD),二是可以考验一下‘双相’诊断是否可靠。如果此时单用心境稳定剂而病情不见恶化,可以认定‘双相’的诊断;否则,‘双相’这个诊断就靠不住,很可能还是精神分裂症。顺便提一句,这些所谓‘心境稳定剂’,只适用于躁狂抑郁症(双相)的治疗和复发的预防,并不是对什么情绪都能起到稳定作用,医生和病家都不要误解和乱用。MECT能够加速控制兴奋,但仍需心境稳定剂维持治疗。如果是强迫症:强迫症是很顽固、很难治的疾病,要有耐心。氯米帕明,至少6片以上才有效;它的副反应比较大,往往耐受不了。我认为,还是用氟西汀比较好,没有什么副反应。关键是:1)需要的剂量比较大,至少每天40mg(即2粒),有的需要加到3或4粒,才能见效。有的医生用舍曲林,那就至少要4粒(200mg),甚至更多。2)需要时间较长,往往3-4周才开始见效。见效后,继续治疗下去。至少持续用药一二年,看情况再说;有可能需要终生服药、以防复发。千万不要把利培酮、奥氮平、喹硫平等药当作‘增效剂’来治疗强迫症。其实,适得其反,它们都会引发‘药源性强迫’! 如果已经用过利培酮、奥氮平、喹硫平等药,应该立即停用;否则强迫症不可能好转。就像在服用着氯氮平的时候,就不可能治好强迫症,必须先停用氯氮平一样。如果是难治性病例,可以考虑并用MECT。至于精神外科手术治疗,我是国内尝试用立体定向手术治疗强迫症的第一人,我与某医院神经外科合作,早在1980年代治疗了23例,有18例见效,但是都在3个月之内复发,最后还是服药治疗。为此,我曾与国外专家交流,他们的体会也是如此。所以,我认为目前这种治疗方法还不够成熟。如果是精神分裂症,出现了强迫症状:我认为精神分裂症本身并不含有强迫症状的成分。精神分裂症病人出现强迫,必然都是抗精神病药造成的(注)。氯氮平、利培酮、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮,都会程度不同地诱发强迫症状。出现了强迫症状,必须先停用这些药物,换用不会引发强迫的抗精神病药,如:氟哌啶醇、舒必利、或五氟利多。与此同时,按照强迫症的治疗方法,给予氟西汀,每天40mg,或更多。看来,也得长期服用,几年或更久。(注:精神分裂症与强迫症究竟怎样区分?我认为最重要的是要搞清楚:先有强迫症状呢,还是先有幻觉、妄想等精神病性症状?通过这些年、这么多临床病例的观察,我可以肯定地说:精神分裂症本身并不包括强迫症状。我看过很多国外的精神病学原著。在氯丙嗪上市(1952年)之前,随便哪一本书、哪一篇文章,都从来没有提到过精神分裂症病人有强迫症状表现;不信的话,可以查阅Krapelin、Blueler、或Schneider等人的著作。仅在开始应用氯丙嗪的1950年代之后,人们才发现精神分裂症病人有强迫症状的表现。西安的于清汉老教授,在生前曾为这个问题感到迷惑,写了几篇文章交给我,认为‘精神分裂症竟然会变成强迫症,令人不可思议’。实际上,这些病例都是氯丙嗪之类药物所引起的强迫症。它们的这种作用不太强列,所以例数不多。如今,氯氮平、利培酮等第二代抗精神病药这种诱发强迫症的作用比较强,引发的强迫症病例比比皆是、为人所共知。因此,应该可以作出这么一个结论:精神分裂症本身并不包括强迫症状;如果在病程中出现强迫症状,都是抗精神病药物所诱发。当然也有相反的可能:如果先有强迫症症状多年,后来出现了精神病性症状,如幻觉、妄想,而且够得上诊断标准的话,当然可以作出这么一个诊断:“强迫症患者,罹患了精神分裂症”。因为强迫症患者毕竟也有1%的可能罹患精神分裂症。
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