鹿洪亭
主任医师 副教授
科主任
小儿外科杨传民
主任医师 教授
3.7
小儿外科王千
主任医师 教授
3.3
小儿外科张勇
副主任医师 讲师
3.1
小儿外科牛晓光
副主任医师
3.1
小儿外科祁泳波
主任医师
3.1
小儿外科宋华
副主任医师
3.1
小儿泌尿科高强
副主任医师
3.1
小儿外科郝发宝
主治医师
3.0
小儿外科姜先敏
主任医师
3.0
李维宇
医师
3.0
小儿外科张晋绥
副主任医师
3.0
小儿外科张强
副主任医师 讲师
3.0
小儿外科郭立明
副主任医师
3.0
小儿外科赵庆凯
医师
2.8
小儿外科薛媛
医师
2.8
小儿外科蒋志慧
医师
2.8
小儿外科徐升
医师
2.8
小儿外科公红磊
医师
2.8
小儿外科杨萍
医师
2.8
腹腔镜两孔法阑尾切除术Experienceoflaparoscopicpull—throughappendectomy阑尾病变属于外科中常见疾病,随着社会的进步,腹腔镜技术在临床中越来越普遍,腹腔镜阑尾切除术(laparoscopicappendectomy,LA)开展的也越来越多,三孔法腹腔镜阑尾切除已成为较为安全、可靠的治疗方法。为了追求最小创伤和最好效果,作者对部分患儿实施两孔法腹腔镜阑尾切除术,最大限度地减小了手术创伤,对腹腔的干扰降低,术后胃肠道功能恢复快,平均住院日也明显缩短,有效降低术后切口感染、肠粘连、肠梗阻等并发症发生率。手术方法:腹腔镜两孔法阑尾切除术:患儿均采用静脉复合麻醉,采取头低脚高位,两孔法选择脐轮下缘切开皮肤10mm,由切口处以45°插入气腹针,注入生理盐水,若生理盐水顺利注入,证明穿刺成功,建立人工气腹,注入CO2,压力不高于12mmHg。直视下插入10mm套管针,麦氏点切口5mm,直视下插入5mm的套管。沿结肠带找到阑尾,查看阑尾是否与周围组织有粘连,剥离粘连部位,将阑尾头部拉入套管内,排空腹腔气体,使其腹部松弛,将阑尾和套管提出腹腔,结扎阑尾动脉,切断结扎阑尾。重新建立气腹,将阑尾残端放入腹腔内,排空腹腔CO2气体,将切口缝合。讨论两孔法腹腔镜阑尾切除术,手术操作简单,易于掌握。目前经自然腔道内镜手术与经脐人路内镜手术是较热门的手术话题,但这两种手术方式在设备以及技术水平要求上都较高,特别是经自然腔道手术,对手术器械有特殊要求,并且手术操作需要经胃、阴道等自然腔道,大部分患者在心理上还难以接受,因此推广难度较大。两孔法腹腔镜阑尾切除术,只需简单的腹腔镜器械,借用腹腔镜对腹腔探查的广泛性、直观性,对于寻找困难的阑尾,如后位或异位阑尾等,更是大大缩短了手术时间。但主要的手术操作,均是在直视下完成,因此,即便是低年资的外科医生,只要掌握腹腔镜基本技术,也易于掌握,较之纯粹的腹腔镜手术,学习曲线短,易于推广。两孔法腹腔镜拖出式阑尾切除术适于体态瘦小、腹壁薄、阑尾系膜长、炎症轻、无粘连及阑尾位置正常的患者,肥胖患者腹壁较厚,阑尾提出困难,且术后切口易感染,不宜采用此种手术方式。手术过程中操作一定要轻柔,特别是腹腔镜下探查回盲部、阑尾充血水肿明显者,用力过大易造成阑尾断裂,或阑尾系膜撕裂出血。术后阑尾拖出孔道注意消毒处理,避免孔道感染。两孔法腹腔镜阑尾切除术,对于病例的选择,略显单一,但对于有熟练操作经验的腹腔镜外科医生,可适当放宽手术适应症。手术操作困难时,在左侧麦氏点位置增加一个操作孔道,即可转为单纯的腹腔镜阑尾切除术,进行腹腔镜下缝合、打结、分粘、安放引流管等操作,降低手术风险,遇确实在腹腔镜下难以完成的病例,腹腔镜探查后,果断中转开腹手术。
超微小切口治疗小儿腹股沟斜疝鹿洪亭张恒瑜李富江段于河苏南(青岛大学医学院附属医院小儿外科,山东青岛266003)【摘要】目的评价超微创小切口治疗小儿腹股沟斜疝的临床效果。方法采用下腹部微创小切口治疗小儿腹股沟斜疝197例,年龄7个月~3岁,平均2.6岁。结果手术过程均顺利,手术时间9~25min,平均19min,术后2~3d出院197例中无1例复发,无切口感染、精索扭转及睾丸萎缩等并发症,切口瘢痕较小,美容效果好。结论本术式有很多的优点,操作简单,切口超小,无瘢痕,产生的疼痛轻,造成的损伤小,患者的恢复很快,手术的时间和住院的时间都很短,花费的费用比较低,该手术疗效可靠,而且很安全,手术治疗后很少出现并发症,该病的复发率低等,在临床上很值得进行推广运用。【关键词】超微小切口;微创;儿童;腹股沟斜疝腹股沟疝腹股沟疝是小儿外科常见病之一,多为先天性疾病,男孩多见,右侧较左侧多见,多数在两岁以内发病,主要表现为腹股沟区可回纳的无痛性包块。其原因是因为胚胎期形成的腹膜鞘状突未闭所致,如果不治疗,疝囊会逐渐增大,加重腹股沟管的缺损,而且患儿年龄越小,嵌顿的机会越大,因此应尽早手术,我科自2007年至2013年采用下腹部超微小横切口治疗小儿腹股沟斜疝197例,效果满意,现报道如下。1资料与方法1.1一般资料本组患儿共197例,年龄7月至3岁,平均2.6岁,男,190例,女,7例。单侧180例,其中左侧25例,右侧155例,双侧17例。嵌顿疝3例。1.2手术方法氯胺酮麻醉成功后,患儿取仰卧位,术区碘伏消毒铺单,垂直于外环口的方向沿着皮纹横形作切一个长约0.6~1.0cm的横向切口,沿着皮肤、皮下组织的顺序进行依次切开后,使用止血钳来交替的撑开患者的皮下组织达腹外斜肌部位,再用蚊式血管钳提起腹外斜肌腱膜,切开腹外斜肌腱膜,露出外环口,找到精索的位置,在精索的内侧找到疝束,如果疝囊较大且通向阴囊则需将横断疝囊,游离疝囊至颈部,如疝囊较小则不用横断直接将疝囊游离至颈部,将疝囊展开用小圆针、4号线在疝囊颈部作高位内荷包缝扎,再结扎一道,剪去多余的疝囊。如内环口过大者,可修补1~2针。外环口较大者,也应缝合1~2针,使之能容纳食指尖即可。彻底止血,查无活动性出血,清点纱布、器械无误,此时应检查睾丸是否在阴囊内,如果不在应将睾丸放回到阴囊。将腹外斜肌筋膜缝合1针,在皮下层缝1~2针,组织胶水粘合皮肤。手术后不使用使用抗生素。2手术的结果手术的过程都非常的顺利,进行手术的时间9~25min,平均19min,手术当天麻醉清醒后可进流食。当日可下床活动,正常进食。术后2~3d出院。术后随访时间为半年~7年,期间无1例复发。无阴囊肿胀病例,无切口感染、精索扭转及睾丸萎缩等并发症,切口瘢痕极小,几乎看不见瘢痕,美容效果好。3讨论小儿腹股沟斜疝是是小儿外科的常见病,多发病,是由先天性发育异常的原因所导致的。胚胎在发育时,腹膜在腹股沟的部位由内向外形成一个袋状的突出,被称为腹膜鞘状突,鞘状突沿着连接睾丸与阴囊底部的睾丸引带向下降。随着鞘状突的下降睾丸下降到达阴囊内。在正常发育的过程中,在出生前后的时间段鞘状突逐渐变得萎缩闭塞,附着在睾丸上的腹膜鞘状突没有发生闭塞,形成了睾丸固有的鞘膜腔,不再与腹膜腔相通。如果发育出现异常,腹膜鞘状突仍然保持开放或者部分开放而没有闭塞,在某些诱因的影响下,如咳嗽、哭吵、便秘等情况时,腹腔的内容物进入到里面,这样就形成了先天性的腹股沟斜疝。腹股沟斜疝发病的主要原因是腹膜鞘状突没有闭塞,加上咳嗽、哭吵、便秘等方面的因素导致患者的腹压增大,导致疾病发生。6个月以上婴幼儿腹股沟斜疝自愈机会很少,因此均需手术治疗。以前大部分医院采用腹股沟横纹切口,长3~5cm,这种手术方法具有损伤大,出血多,手术时间长,瘢痕明显,易损伤髂腹下神经,髂腹股沟神经等缺点。小儿腹股沟管短平,内外环基本重叠,因此可应用直达疝囊的横切口行疝囊高位结扎术。结合本组病例笔者得到了下面的体会:①既往报道的小切口治疗小儿疝,手术切口均报道长约1.0-1.5cm,作者在国内首次提出超微小切口概念,做到了0.6-1.0cm行疝囊高位结扎术。②年龄要求最好3岁以下,体型不太肥胖患儿。③本术式入路简单,组织损伤少,不破坏腹股沟管原有结构,因此不易损伤髂腹下神经及髂腹股沟神经。术后瘢痕极小,3月后后几乎看不出,手术的时间以及住院的时间都很短,费用低,治疗的效果安全可靠,而且并发症少,复发率低,在临床上值得进行广泛的应用,符合微创要求。④但该手术对术者要求高,要求术者高度熟悉腹股沟管解剖,要求1次就能找到疝囊并提出切口。 常规的平行于腹股沟管人路的疝囊高位结扎手术因其耗时、损伤较大、并发症较多、复发率较高等因素,逐渐被微创手术所取代。以腹腔镜为代表的微创技术又因通常需要在腹部穿刺3个孔,即使只有一个孔的改进手术,仍需要进入腹腔操作,增加手术风险,并且需要完善的操作器械,治疗费用较高,同时要求术者熟练掌握腹腔镜操作技术,推广有一定的难度。超微小切口微创技术用于小儿腹股沟疝的诊治,对患者和家属来讲是“微创瘢痕小”,手术过程中对身体的打击小、破坏较小,不需要剥离精索,这样可以避免破坏腹股沟管的解剖结构对腹壁下血管、输精管以及精索血管的损害,手术的疼痛感相对较轻、没有局部的牵扯感、恢复时间较短、复发率较低,减轻患儿痛苦,以超微小切口微创方法代替传统手术运用于儿童腹股沟疝的诊治,有利于患儿及家属。
目的:探讨两孔法腹腔镜下小儿精索静脉曲张高位结扎术的疗效和可行性。方法:采用两孔法腹腔镜下行精索静脉曲张高位结扎术治疗16例小儿精索静脉曲张,观察术中、术后疗效。结果:16例手术均获成功,无并发症,手术时间25~40min,术后住院3~5日,术后随访6~24个月,无1例复发。结论:两孔法腹腔镜精索静脉曲张高位结扎术创伤小、疗效好、恢复快、美容效果好、安全可行,值得在小儿外科临床进行推广。关键词:腹腔镜;精索静脉曲张;高位结扎;两孔法精索静脉曲张(varicocele,VC)是指因精索静脉回流受阻或瓣膜失效、血流淤积而造成精索蔓状静脉丛血管扩张、迂曲和变长[1]。青春期前小儿很少出现,从10岁左右开始,发病率上升,约为4.1%~16.2%。主要临床表现为阴囊坠胀不适、疼痛和成年后男性不育症,早期诊断并给予及时的治疗,可以有效逆转睾丸发育障碍,改善精液质量,降低成年后不育的发生率[2、3]。精索静脉高位结扎术是治疗精索静脉曲张的有效方法之一,传统腹腔镜手术一般采用三或四孔法手术,2010年7月~2011年6月我科行两孔法腹腔镜下精索静脉高位结扎术治疗小儿精索静脉曲张16例,疗效满意,现报道如下。资料与方法临床资料患者共16例,年龄8~15岁,平均10.6岁,左侧14例,双侧2例,病史3~14月,平均7.5个月。体检均可见阴囊肿大,阴囊内可触及成串、成团或蚯蚓样扭曲扩张的蔓状精索静脉丛,Ⅱ度5例,Ⅲ度11例。术前查阴囊B超提示左侧或双侧精索静脉明显扩张,血管内径2.1~3.2mm,平均2.4mm,均有血液返流信号,排除继发性精索静脉曲张。患儿述阴囊有坠胀不适感,逐渐加重,平卧休息后症状减轻,直立行走或运动时症状加重。手术方法全身麻醉,平卧位,臀部垫高,头低脚高位20~30°,术侧抬高15~30°,选择脐部下缘弧形切口长约5mm,布氏巾钳提拉切口,置入气腹针,建立CO2人工气腹,气腹压力10~12mmHg,拔出气腹针,原切口插入5mmTrocar套管,置入30°腹腔镜,观察腹腔内脏器及双侧精索内静脉,排除肠道损伤及腹壁下出血。腹腔镜引导下在脐与耻骨联合连线中间取5mm纵行切口,插入5mmTrocar,建立操作通道,牵拉肠管显露术野,在内环口上方透过腹膜可清晰看到走向头侧的精索血管和入盆腔的输精管。更换操作剪刀,在距内环口3~5cm处沿精索血管表面"T"形剪开侧腹膜约2cm,游离精索血管,可见搏动的精索动脉,游离精索内静脉2~3cm,用2枚Hemolok双重阻断,分离时注意保护与精索内静脉伴行的精索动脉,腹腔镜下观察创面无渗血,侧腹膜可不作处理,探查无遗漏的精索静脉后结束手术。排空腹内CO2气体,依次退出操作钳和腹腔镜,组织胶水粘合切口。随访术后随访6~24月,随访内容包括切口愈合情况,曲张静脉消失情况,有无复发及有无睾丸萎缩等并发症发生。结果16例患儿手术均获成功,手术时间25~40min,平均28min;术中无出血、无输精管损伤、腹膜后血肿等,术后切口疼痛及腹部疼痛轻,术后1天可下地活动;无发热、切口感染,无皮下及阴囊气肿,无阴囊血肿。术后3~5d出院,平均住院3.8d;出院时静脉曲张均有明显减轻,其中13例症状消失,2例症状减轻,1例出现左上肢麻木感,观察1天后明显减轻,术后全获随访6~24月,平均12月。随访期间均无复发,阴囊肿块均明显缩小或消失,无附睾炎、睾丸萎缩等并发症发生。讨论小儿精索静脉曲张临床上并不少见,一般都发生在左侧,约占80%~98%,两侧者不足20%,单纯发生于右侧极少见。青春期前小儿很少出现,从10岁左右开始,发病率上升,国外文献统计青少年精索静脉曲张的患病率约4.1%~16.2%[4]。国内相关的文献报道青少年精索静脉曲张患病率为8.5%一19.8%[5-6]。其中小于10岁的患病率为1%,11~19岁之间的青少年患病率为11%[7]。精索静脉曲张可分为两种类型:原发性和继发性。精索静脉曲张患者由于阴囊内迂曲静脉团块压迫动脉使其血流减少,静脉回流不畅,血液滞留,肾上腺和肾静脉内有害的代谢物质反流,再加上局部温度升高,睾丸组织CO2堆积,局部长期处于缺氧状态,儿茶酚胺、血内皮质醇、前列腺素的浓度增加均可影响睾丸的生精能力[8]。吴荣德[9]等研究发现,在儿童期及青春前期精索静脉曲张已对睾丸组织产生损害,睾丸的生精细胞和支持细胞均已出现明显的病理变化,且这种变化将随着患儿年龄的增长及患病程度的加重而更加明显,最终会影响到右侧睾丸,治疗越早其预后越好。2011年欧洲小儿泌尿外科指南推荐的青少年精索静脉曲张的手术指征是[10]:①与精索静脉曲张有关的睾丸体积缩小;②导致睾丸局部环境的改变而影响生育;③双侧明显精索静脉曲张;④精液质量异常(青春后期);⑤对促黄体激素释放激素激发试验超常反应的精索静脉曲张;⑥精索静脉曲张症状严重者。传统治疗方法为开放手术,主要有经腹股沟路径和经腹膜后路径,由于传统开放手术创伤大,复发率高,可达7-35%,平均14.97%,逐渐被临床摈弃。腹腔镜下精索静脉高位结扎术创伤小、恢复快,已经被广泛应用于临床中,手术方法包括保留精索动脉的Ivanissevich术式以及高位精索血管结扎的Palomo术式,腹腔镜下精索静脉高位结扎术自1990年应用于临床,大多采用三孔或四孔法操作。我们采用的是保留精索动脉的Ivanissevich术式,全部采用2个5mm穿刺孔,一孔放置腹腔镜,一孔用于操作,均顺利完成手术,本组16例患儿手术中无出血,无精索动脉、输精管以及腹腔脏器损伤等并发症,术后无阴囊血肿、附睾炎、睾丸萎缩等并发症。我们的体会是,两孔法腹腔镜手术的优势在于:①手术创伤小,切口美观,不损伤肌肉和血管,对于双侧病变,这种优势更明显。本组腹腔镜中有2例为双侧,仅需要2个孔就可以完成手术,而开放手术则需两处切口,术后瘢痕较大,影响美观。②手术视野清晰,术中操作简单,进入腹腔后,精索静脉清晰可见,加之腹腔镜有放大作用,动脉、静脉及输精管分辨清楚,不需解剖提睾肌,仅需打开后腹膜、游离精索静脉,结扎位置较高,不会损伤输精管及其动脉,可减少其他组织的副损伤,避免术后睾丸萎缩的发生[11-13],Hemolok双重结扎,不必切断血管,出血量极少,若为双侧更显示了其优越性。③手术时间短,减少术中术后并发症,术后恢复快,且对于开放手术失败者、曾行腹股沟区手术者,更应选择腹腔镜手术。④两孔腹腔镜较单孔腹腔镜操作简便,不需要专门单孔腹腔镜操作器械,成本低廉,易于学习,更适于目前中国国情;较三孔、四孔腹腔镜创伤更小,瘢痕更少,更美观。我们主张在较熟练的腹腔镜技术基础上开展小儿精索静脉曲张腹腔镜手术,手术将更安全,更有效。总之,两孔法腹腔镜精索静脉曲张高位结扎术创伤小、疗效好、恢复快、安全可行,易于为临床医生掌握,值得小儿外科临床推广。参考文献1GargolloPC,DiamondDA.Currentmanagementoftheadolescentvaricocele.CurrUrolRep,2009,10(2):144-152.2SalehRT,AgarwalA,OderM,etal.Incidenceofvaricoceleandadolescents:Apopulationbasedstudyon1200youngbulgarianmales.Abstracts,2002,78(3):S68.3赵斌,吴荣德,于启海,等.儿童精索静脉曲张患病情况的调查[J].中华小儿外科杂志2005,3,26(3):132-134.4StavropoulosNE,Mihailidisl,HastazerisK.Varicoceleinschoolboys[J].ArchAndro,2002,48:187-192.5梁朝朝,王克笑,陈家应,等.男性青少年精索静脉曲张的流行病学研究[J].安徽医科大学学报,1996,31:27-29.6关超,刘峰.青少年精索静脉曲张的调查分析[J].中国学校卫生,1999,20:260.7AkbayE,CayanS,BorukE,etal.Theprevalenceofvaricoceleandthevaricocele-relatedtesticularatrophyinTurkishchildrenandadolescents[J].BJUInt,2000,86:490-493.8HagoodPG,MehanDJ,WorischeckJH,etal.Laparoscopicvaricocelectomy:Preliminaryreportofanewtechnique[J].JUrol,1992,1471:73-76.9吴荣德,郭宗远,高英茂,等.儿童精索静脉曲张的睾丸病理组织学研究[J].中华泌尿外科杂志,1996,17(7):428-431.10TekgülS,RiedmillerH,GerharzE,etal.Guidelinesonpaediatricurology[M].Netherlands:EAU,2011:23-25.11赵兵,翟文裕,于文庆.腹腔镜下精索内静脉高位结扎治疗精索内静脉曲张的应用[J].中国内镜杂志,2006,12(2):197-198.12廖桂榕,邓洪辉,蓝吉斌,等.小儿腹腔镜治疗儿童精索静脉曲张[J].微创医学,2006,14:308-309.13张秩男,张中喜,樊长河.经腹腔镜治疗小儿精索静脉曲张[J].中原医刊,2004,31(20):18.