中医对于“血尿”的认识多认为该病多为感受外邪,或肝郁化火,或劳郁体虚,或久病,导致火热熏灼、迫血妄行、或气虚不摄、血溢脉外,发为尿血。叶任高认为,该病多由于素体阴虚、邪热伤阴、情志过极,郁而化热伤阴、灼伤肾络而出现血尿。多为虚实夹杂,且以热、瘀、湿等邪相关,阴虚为本,病情复杂。现代医学对该病的认识亦为有限, 且无明确的治疗手段及药物,该病的病程长,且单纯采用中医或西医的治疗都极为局限,中西医结合治疗疗效较单纯中医或西医的治疗更明显,西医常规预防和控制感染、保护肾脏功能、严禁使用损害肾脏的药物,部分专家学者认为在不影响肾功能的情况下多不积极进行治疗,即便治疗亦多采用抗凝、扩血管药物和适当选用激素、免疫抑制剂等治疗;中医的活血化瘀、清热凉血、滋阴补肾等疗法不仅可以加强西医的抗凝、扩血管效果,对于提高机体免疫力,防治感染的发生和保护肾功能、减少激素及免疫抑制剂的不良反应方面均有不错的疗效。现代药理学研究表明,中药对于肾脏功能均有保护功能,如生地黄有止血和促进造血细胞生成的作用,可增加细胞免疫功能,促进网状内皮系统的吞噬功能;丹皮具有增强免疫力,改善肾血流量的作用。中西医结合治疗不仅能够促进纤溶、抗变态反应性炎症,还可以扩张肾血管,提高肾血流量,改善微循环,减少肾脏的病理损害,提高机体的免疫功能,其临床疗效是从多层次、多途径、多环节进行调节,对“血尿”有确切的疗效。中医与西医对于本病的认识,缺乏目前现代医学的科学解释,多以假说形式存在;中医历代对于本病并无明确的证候判别及系统学说存在;以至于对于该病的证候判别与辩证论治未得统一规范化。西医缺乏明确的治疗药物,中医的治疗手段尚处探索阶段,中西医结合治疗虽得到临床验证但各种治疗手段及药物未缺乏明确的当代医学论证;许多中药的药理情况及复方后的药理情况不明,是否存在肾毒性药物机制不明。经临床经验统计,仍有4%—12%的顽固性“血尿”患者,中西医结合治疗仍然取不得明显疗效。中医可辨证分为肝肾阴虚,气阴两虚,脾肾气虚三型,以阴虚型最常见。 本病临床以阴虚内热型最为常见, 常用二至丸合小蓟饮子加减。药用:生地12g,女贞子l5g,小蓟3O~60g,蒲黄炭、藕节各12g,丹皮、山栀各10g,竹叶l2g,白茅根3Og,旱莲草15g,地骨皮12g。滋阴勿忘化淤,阴虚挟瘀,久治不愈且有淤血征象加丹参l5g,川芎6g,当归12g,红花5g,赤芍12g以活血化瘀止 血。叶老认为,所用白茅根、小蓟以鲜为佳,用量宜大3o~60g,女贞子、旱莲草 滋阴补肾为必用之品;活血化淤还可选用益母草、泽兰叶、马鞭草、三七粉冲服,其适应症为:长期慢性镜下血尿,“久病入络”,“久病多瘀”,使用常规辨证论治效果不佳者;确有瘀血征象者,如唇舌紫黯,舌有淤斑或淤点,肌肤甲错等症状;尿中有凝血块者;病史中有过早使用止血固涩之品而尿改变长久不愈者。根据经验,上述4项具其一者皆可使用活血化瘀止血药,其中藏红花1~3g焗服治疗肾小球病变明显优于川红花。 隐匿性肾炎血尿虽以阴虚内热为常见,但久病可致气阴两虚。常用大补元煎加减。药用太子参30g,生地、地骨皮各12g,怀山药、枸杞子各15g,当归、丹皮、地榆各12g。叶老认为太子参其味甘性平,具有益气之功,兼有生津之效,而无刚燥伤阴之弊,与党参相配能加重益气之力,与沙参相伍能增强滋阴之功,如此则气阴两补,本型基本上不用黄芪,以避其温燥,免致血尿加重,若用人参亦勿用红参之温,不利于血尿病情,而用生晒参或西洋参每日3~6g,另煎lOOml分2次口服,并且认为,在血尿止后,仍用气阴双补以善后,长期服用可防复发。病之末,脾肾气虚,常用无比山药饮加减。药用:黄芪15g,党参12g,山药、菟丝子、枸杞子各15g,当归12g,桑寄生15g,茜草、白术各12g,三七粉3~6g(冲服),芡实、金樱子各12g。叶老认为对于此型,正虚为本,治疗尤应重视培补脾肾,故临床喜用党参、黄芪、熟地、杜仲,尤其是黄芪一味,既能益气摄血,又能增强免疫功能,预防外感诱发和加重病情,故为必用之品,临床运用得当,常有桴鼓之应。
根据慢性肾功能衰竭的临床表现可归属于祖国医学的“关格”、“虚劳”、“癃闭”、“溺毒”、“肾风”、“水肿”等范畴。慢性肾功能衰竭从氮质血症直到尿毒症期,病情处于不断发展的过程中,所以中医分型不是固定不变的,早期多以虚证为主,应以虚论治,而晚期因代谢毒素不能被清除,因而表现为虚实夹杂的复杂证候,标实成为主要矛盾,故临证时动态观察。1、辩证施治,扶正泄浊1)本证5型1.1脾肾气虚型治宜健脾补肾,方选参苓白术散合右归丸加减。药用:人参、茯苓、白术、山药各12g,扁豆9g,薏苡仁、砂仁、肉桂各6g,杜仲9g,枸杞、山茱萸各10g。1.2脾肾阳虚型治宜温补脾肾,方选真武汤加减,药用:茯苓12g、白术9g、附子6g,草果、干姜各10g,大腹皮15g、甘草6g。1.3肝肾阴虚型治宜滋养肝肾,方用六位地黄丸合二至丸加减。药用:熟地12g,山茱萸、山药、泽泻、茯苓、丹皮各6g,女贞子9g、墨旱莲12g。1.4气阴两虚型治宜益气养阴,方选参芪地黄汤加减,药用:人参、黄芪各12g,熟地24g、山茱萸20g,丹皮、茯苓、泽泻各9g。1.5阴阳两虚型治宜阴阳双补,方选地黄饮子或济生肾气丸加减,药用:熟地9g、巴戟天15g、山茱萸、石斛各12g,肉苁蓉10g、制附子6g、五味子9g、肉桂6g、茯苓12g、麦冬10g、甘草3g。2)兼证5型湿浊证:治宜祛湿化浊,方用温脾汤加减。湿热证:治宜清热利湿,方用黄连温胆汤加减。水气证:治宜行气利水,方用实脾饮加减。血瘀证:治宜活血化瘀,方用补阳还五汤加减。浊毒证:治宜泄浊蠲毒,方用通腑降浊汤加减。或者在扶正的基础上,根据病情酌加泄浊、化湿、清热、利水、化瘀、祛风、熄风等药物。2、辨虚实,察阴阳,灵活施治慢性肾功能衰竭肝肾阴虚的病人,舌红并不显著,多数病人舌质淡红,虽口渴多饮但夜尿频多、小便清长,与一般阴虚的临床表现不尽相同。气阴两虚的病人在辩证上也有其特点,除了有阴虚、气虚症状外,不少病人手足心热,但手指或足趾凉,或身有畏寒而手足心热;大使先干后稀;有多汗现象等等。这些特殊的不典型症状,辩证时应加注意。慢性肾功能衰竭常引起口中氨味、恶心呕吐、食欲不振、顽固腹泻等消化道症状,特别是恶心呕吐,使病人不能进食进药,可使病情恶化。因此必须尽快控制。恶心呕吐是脾肾虚损,水湿不化,酿为湿浊化毒,湿毒内蕴又损及脾胃,升降失司所致。如见舌苔白腻,治宜温化降逆,方用小半夏加茯苓汤;如舌苔黄腻,是湿毒化热,治宜苦辛合用、升降并举,方用苏叶黄连汤,均宜多次少量,频频呷服,可使呕恶迅速停止。顽固性的食欲不振,甚至厌食,是因为脾肾阳气受损,无消化纳谷之能,宜振奋脾胃阳气,可以温化健脾,用香砂平胃散或香砂六君子汤;亦可升阳燥湿,用加减羌活除湿汤;如湿毒化热,阻滞气机,宜清化开泄,可用黄连温胆汤。顽固性的腹泻是脾胃升降功能损害的另一表现,可以温中固涩,用理中合桃花汤,或参附四神汤,化热者,亦宜寒热并用,如用连理汤加味治之,可获良效。近十余年来,临床上使用大黄降低血中氮质的报告很多,但停止应用后血中氮质又可上升,长期应用能加重正虚,为防止大黄苦寒伤脾,多肠道给药,能取到良好的疗效。
水肿(肾病综合征)以高度水肿为主要表现,因此可按中医的“水肿”进行辩证论治。一般初起多属邪盛而正气不衰,治疗可以标(水湿)论治;日久则正虚邪实,虚实夹杂,治疗要注意本虚(肺脾肾三脏的虚损),也要注意标实(水湿、湿热夹气滞、夹瘀血)的不同,标本同治,方可取得疗效。1、标本同治、治疗水肿凡水肿初起,病程较短,以面部水肿为甚者,可从肺治,宜宣肺行水,方如越婢加术汤、麻桂五皮饮之类;如是高度水肿,日久不消,在病程中突然合并外感发热或有上感咳嗽者,此时不失时机地运用宜畅肺气佐以渗利之剂,而使尿量突然增多,使全身水肿消退。高度水肿经久补清,属脾肾阳虚者为多,偏脾阳虚者可用实脾饮,偏肾阳虚者可用济生肾气丸,惟在温运渗利的同时必佐木香、槟榔、厚朴、大腹皮、陈皮、沉香之类,以助气化,可使尿量明显增多。而高度水肿,腹水明显,无明显阳虚,又有腹胀者,皆以行气利水效果较好,轻则用大橘皮汤,重则用导水茯苓汤,均可使尿量增加,水肿逐渐消退。2、中西结合,减毒增效对于肾病综合征的治疗,最理想的治疗手段是中西医结合治疗。采用分阶段,分期使用中药综合治疗,个体微调,特别在降低蛋白尿,消除水肿,保护肾功能,显著减轻激素副作用,防止激素依赖,减少反复发作等方面总结出了系统的诊疗常规和有效的方药,提高了临床疗效:①大剂量激素治疗阶段:强的松成人1mg/kg/d,每日晨顿服,疗程8周-12周。近年来我科改用甲基强的松龙40-80mg/d精滴,临床观察缩短了住院日,提高了疗效,副作用少。此阶段常表现为阴虚火旺之证,治宜滋阴降火,方用知柏地黄汤加减:知母、黄柏、生地、山药、栆皮、茯苓、泽泻、丹皮、鳖甲、玄参等养阴清热,减少激素的副作用。 ②激素减量阶段:8周-12周后,每1-2周减原剂量的10%,至20mg/d时注意慢减以防反跳,在激素减量过程中,临床表现常从阴虚向气虚转化,而呈现气阴两虚之证。此期中药需增加益气补肾之品,以利激素撤减,巩固疗效,如逐步加用:太子参、黄芪、杜仲、川断等。 ③维持治疗阶段:最小有效剂量作为维持量,再服0.5-1年,此期重在预防复发,成人重在温肾,中药加益气养阴,滋补脾肾之品,如加用黄芪、太子参、生地、枸杞、菟丝子、补骨脂、肉苁蓉等。 3、“久病入洛”,活血化瘀 肾综患者病程较长,“久病入洛”,可使患者气血运行不畅,且患者多有水肿,水肿日久,水气停积于经脉,可使肾络痹阻,瘀血内生。同时患者高度水肿,血脂高,处于一种高凝状态。因此必须加用活血化瘀中药,常用药物有川芎、桃仁、红花、地龙、全虫、丹参、泽兰、大黄等。4、固表护卫,预防感冒对于肾病综合征患者,常因为上呼吸道感染而使病情复发加重,因此,让患者注意预防感冒是一个极为重要的环节。若患者素体比较虚弱,容易出现感冒,则在辩证用药的同时加用玉屏风散以固表护卫,预防感冒。
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